Form Pengkajian Kebutuhan Transportasi.docx 1e229

1

Nafas Ngorok

2

Tidak ada hembusan nafas dihidung/mulut

3

Pasien dalam keadaan sadar

4

Bibir atau kuku masih tampak bewarna biru

5

Sesak, nafas pendek tersengal -sengal

6

Keringat dingin, tangan atau kaki dingin

7

Nyeri dada, rasa tertekan menjalar ketangan kiri atau dagu

8

Kejang

9

Perdarahan Bila Ya, Lokasi :............................................................................. Jumlah:.............................................................................

10

RSUD Dr. M. ZEIN PAINAN Jalan Dr. A. Rivai – Painan (Kode Pos 25611) Telp. (0756) 21428 Fax. (0756) 21398 Email. [email protected]

Riwayat alergi

NO RM : NAMA : NAMA IBU KANDUNG: (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)

Bila Ya, Penyebab alergi:......................................................... 11

Riwayat pengobatan yang sedang dijalani

12

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Alamat Lokasi

:

No. Telp yang dapat dihubungi: Indikasi Transportasi

:

Tempat Bencana

NO KATEGORI

HAL YANG HARUS DIAMATI

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Y Ya

Tidak

Ya

Ya Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

PENGKAJIAN KEBUTUHAN TRANSPORTASI Lokasi saat ini : TempatKecelakaan

Rumah Sakit

KHUSUS UNTUK PASIEN YANG DI RUMAH SAKIT 1 Diagnosis :

2 Apakah memakai inotropik/ vasopressor Ya Tidak

Bila Ya, Nama inotropik

:

Nama vasopressor:

3 Dirawat diruangan intensif (HCU/ ICU) Ya Tidak

Bila Ya, Sudah berapa lama:......................................................................hari/Minggu/Bulan.

KEBUTUHAN TRANSPORTASI Kursi Roda Ambulance

Brangkar

KRITERIA PENDAMPING PASIEN

Derajat 0 Derajat 1 Pasien yang dapatterpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa dirumah sakit yang dituju: biasa tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat atau paramedis selama tranfer Pasien dengan resiko perburukan kondisi atau pasien sebelumnya menjadi perawatan di High Care Unit (HCU): dimanamembutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan sarana dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis: dapat didampingi oleh perawat, petugas ambulance dan atau dokter selama transfer Derajat 2 Derajat 3 Pasien yang membutuhkan observasi/ intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atauperawatan pasca operasi dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU,harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih dan berpengalaman ( biasanya dokter dan perawat/ paramedis lainnya) Pasien yang membutuhkan pernafasan lanjut (advance respiratory ) atau bantuanpernafasan dasar (Basic respiratory ) atau

Tanda-tanda vital pada saat di pindahkan: Suhu:................0C

Tensi: ...................mmHg

Nadi:................Kali/mnt Pernafasan:........................Kali/mnt Status nyeri:....................... Alergi: Obat Makanan Lain-lain

Petugas pendamping Dokter/ DPJP

Kriteriapendampingpasi en Derajat 0

Perawat

Derajad 1 Derajad 2 Derajad 3

Unit terkait:...... ......

Petugas Ambulanc e

Petugas Pendampin g

Nama lengkap dan tanda tangan

Nama lengkap dan tanda tangan