Form Pemeriksaan Pestisida 105e1k

PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN (HYGIENE – SANITASI) TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA 1. Nama Toko Penjual Pestisida : 2. A l a m a t 3. Lokasi Distribusi 4. Nama Pemeriksa /NIP

: : :

No

Variabel Penilaian

Bobot

Komponen yang dinilai

1

2

3

4

A

PENGANGKUTAN

1

Wadah

2

Penempatan

B

PENYIMPANAN

1 2

Wadah (asli, label utuh dan jelas) Jauh dari jangkauan anak-anak, makanan, bahan makanan, alatalat makan, sumur dan terkunci. Wadah

3 4 5 6

20

Terjadinya pertukaran udara/ ventilasi Tidak terkena cahaya matahari langsung Tidak terkenan air hujan Terpisah dengan makanan lain.

C

PEMAKAIAN

1

Waktu menyiapkan pestisida memakai alat pelindungdiri Memakai alat khusus untuk kontak dengan pestisida Jauh dari jangkauan anak-anak dan binatang peliharaan Menyemprot searah dengan arah angin Tidak merokok, makan, minum waktu menyemprot Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan minum setelah menyemprot Sisa pestisida, air bekas cuci alatalat tidak mencemari sumber air bersih, saluran air dan kolam ikan Mencuci pakaian dan badan setelah kontak dengan pestisida sampai bersih Wadah bekas pestisida harus ditanam dalam lubang jauh dari sumur

3 4 5 6 7 8 9

a). Tertutup dan kuat b). Terbuka dan tidak kuat a). Terpisah dari makanan dan pakaian bersih b). Tercampur

1 0 1

a). Ya b). Tidak a). Ya b). Tidak a). Tertutup dankuat b). Terbuka dan tidak kuat a). Ya b). Tidak a). Ya b). Tidak a). Ya b). Tidak a). Ya b). Tidak

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

a). b). a). b). a). b). a). b). a). b). a). b).

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

a). Ya b). Tidak

1 0

a). Ya b). Tidak

1 0

a). Ya b). Tidak

1 0

0

30

7

2

Besar Nilai 5

bahan

atau

50

Petugas Sanitarian / Pemeriksa

( Note : Memenuhi Syarat Jika Total score > 560

)

Jumlah Skore 6