Form Pelayanan Informasi Obat 1o81m
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Form Pelayanan Informasi Obat as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 165
- Pages: 1
PELAYANAN INFORMASI OBAT Instalasi Farmasi – Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo 6-8 Surabaya – 60286 Jawa Timur – Indonesia Telp. (031) 5501582, 5501789, 5033870 Fax (031) 5501570, 5020453 email : [email protected]
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT Permohonan No. ()
:
Pemohon
:
Nama Pemohon Unit Kerja
: :
Uraian Permohonan
:
Tanggal :
/
/
Jam :
Dokter Farmasis Lain – lain
BBWI
Tenaga Perawatan Asisten Apoteker
Telp.
Latar Belakang Permohonan :
Kondisi Klinis Pasien
: Usia : Fungsi ginjal : Hasil kultur :
Jenis Permohonan
:
Indikasi Farmakoterapi Farmakologi Farmakokinetik Farmakodinamik
Harga Obat Dosis Frekuensi pemberian Saat Pemberian Cara pemberian
Referensi ()
:
Jawaban ()
:
Jawaban diberikan oleh ()
:
Tanggal
:
Catatan
:
/ ()
/
= Diisi oleh tim PIO
( Revisi Agustus 2007 )
Hamil / Menyusui : Fungsi hati :
()
Jam :
Lama pemberian Stabilitas Interaksi obat Kompabilitas ESO
BBWI ()
Perhitungan Farmasi Identifikasi Ketersediaan obat Perundang-undangan Lain-lain
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT Permohonan No. ()
:
Pemohon
:
Nama Pemohon Unit Kerja
: :
Uraian Permohonan
:
Tanggal :
/
/
Jam :
Dokter Farmasis Lain – lain
BBWI
Tenaga Perawatan Asisten Apoteker
Telp.
Latar Belakang Permohonan :
Kondisi Klinis Pasien
: Usia : Fungsi ginjal : Hasil kultur :
Jenis Permohonan
:
Indikasi Farmakoterapi Farmakologi Farmakokinetik Farmakodinamik
Harga Obat Dosis Frekuensi pemberian Saat Pemberian Cara pemberian
Referensi ()
:
Jawaban ()
:
Jawaban diberikan oleh ()
:
Tanggal
:
Catatan
:
/ ()
/
= Diisi oleh tim PIO
( Revisi Agustus 2007 )
Hamil / Menyusui : Fungsi hati :
()
Jam :
Lama pemberian Stabilitas Interaksi obat Kompabilitas ESO
BBWI ()
Perhitungan Farmasi Identifikasi Ketersediaan obat Perundang-undangan Lain-lain
Related Documents c2h70
Form Pelayanan Informasi Obat 1o81m
January 2021 0
Sop Pelayanan Informasi Obat 652r4p
May 2020 20
Spo Pelayanan Informasi Obat 1w5s12
November 2020 0
Sop Pelayanan Informasi Obat 652r4p
April 2020 17
Spo Pio (pelayanan Informasi Obat) 5l6s16
April 2020 24
Panduan Pelayanan Informasi Obat Dan Konseling.docx 1z4c6o
April 2020 16More Documents from "Gaizi Nisma" 565s6
Pencatatan Dan Pelaporan 2013 a3k3j
August 2020 0
Form Pelayanan Informasi Obat 1o81m
January 2021 0
Kumpulan Doa Doa Mustajab Dan Artinya 596d4k
November 2019 106