Form Deteksi Dini Iva-sadanis 3t2b5t

FORM B

CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..

Perkawinan Pasangan …kali Klien …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :……………..

Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya

Tidak

- Menstruasi <12 tahun - Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Sering keputihan - Merokok - Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - Sering konsumsi makanan berlemak - Sering konsumsi makanan berpengawet - Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Pernah Pap smear - Sering berganti pasangan - Riwayat keluarga kanker sebutkan jenis kanker …...……..

Ya Tidak - Kehamilan pertama >35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar :

● Keras

▒ Kenyal

○ Bergerak Tidak bergerak

Payudara Kanan Kulit

Payudara Kiri Normal

Abnormal Kulit Jeruk

Areola/Papilla

Normal

Tidak

Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas

Luka basah

Luka basah

Cairan abnormal dari puting susu

Abnormal Retraksi

Benjolan pada Payudara

Penarikan kulit

Ya

Ukuran ……x…….cm

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan

Ya Tidak

Contoh Peta Serviks

Vulva Vagina Serviks

Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)

Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………

Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)

Anjuran datang segera (bila ada keluhan)

IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker

Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan

Krioterapi (petunjuk diberikan)

Menerima pengobatan yang dianjurkan

Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim

Dirujuk …………………………….

Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75%

Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............

Tanda tangan

tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………)

(……………………….)

(……………………………..)

Form C KARTU DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM................... ... NIK: No : Nama: Umur: Alamat: Tanggal Pemeriksaan: Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Kelainan Payudara lain ................................ Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain.............................. Tindak lanjut Kontrol ulang :

Terapi: ............................................. Dirujuk ke:.............................................. Nama petugas: ............................ No.Kontak person petugas : .............................

Form D

FORMULIR DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : …………….. Bulan : ………….. Hasil Pemeriksaan Payudara No

[1]

Tgl

[2]

No. Reg

[3]

Nama

[4]

Umur

[5]

Alamat

[6]

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Normal

Tumor/ benjolan

Curiga Ca

[7]

[8]

[9]

Dirujuk Kel. Payudara Lain [10]

IVA Positif

IVA Negatif

[11]

[12]

Keterangan

Lesi luas

Curiga Ca

Kel Gin Lain

Papsmear

[13]

[14]

[15]

[16]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL ………………, Kepala Puskesmas …………………… /

………………………………… NIP. …………………………..

[17]

Form E

FORMULIR IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ………………

Bulan : …………..

Provinsi :…………….

Tahun : ………… Alasan Kunjungan Ulang

Pelaksanaan Krio

No

[1]

No. Reg

[2]

Nama

[3]

Alamat

[4]

Umur

[5]

IVA ulang Pra IVA Krio pertama Hari Hari yg (tgl) yang berbeda sama (tgl) Pos Neg [6]

[7]

[8]

[9]

Ada Keluhan

[10]

[11]

IVA Pasca krio 6 bln

IVA Pasca krio 1 thn

Pos

Neg

Pos

Neg

[12]

[13]

[14]

[15]

TOTAL

………………, Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………

Keterangan

[16]

NIP. …………………………..