Form 6x4n4i

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA 2018 - 2020

Foto 3X4

Harap diisi dengan huruf cetak Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi Nama Lengkap

: Eko Nevriansyah

Nama Panggilan

: Eko

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Tempat/Tgl lahir

: Kuala Tungkal/27 Mei 1998

Alamat Lengkap

: Jalan.Panglima H. Saman RT.21 Tungkal 3, Kec. Tungkal Ilir , Kab. Tanjung Jabung Barat

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)

Telepon/Hp No.

: 082380718774

Email

: [email protected]

No KTP

: 1506022705980004

Golongan Darah

:B

Hobby

: IT, Tenis Meja, Membaca dan Kajian

Soft skill

: Desain Grafis dan Public Speaking

Universitas

: Universitas Jambi

Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan ( KIP )

Jurusan

: Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan ( PMIPA )

Semester (saat ini)

:V ( LIMA )

IPK Terakhir

: 3,84

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020

1

B. Data Keluarga Anak ke

: 1 dari 0 Bersaudara

Susunan Keluarga Nama

L/P

Usia

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

Saudara 1 Saudara 2 Saudara 3

Nama Ayah

: HALIPI

Tempat/Tgl. Lahir

: Kuala Tungkal/ 17 Agustus 1969

Agama

: Islam

Alamat Lengkap

: Jalan.Panglima H. Saman RT.21 Tungkal 3, Kec. Tungkal Ilir , Kab. Tanjung Jabung Barat

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)

Telepon/Hp.

: 085268000109

Pekerjaan/Jabatan

: Pedagang

Alamat Kantor/Perusahaan Telepon Kantor No.

: Jalan. Patunas, Kec.Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat : _____________Fax No._____________Email ______________

Penghasilan per bulan

: Rp. 1.250.000,-

Nama Ibu

: Yusmiati

Tempat/Tgl. Lahir

: Kuala Tungkal/07 Desember 1974

Agama

: Islam

Alamat Lengkap

: Jalan.Panglima H. Saman RT.21 Tungkal 3, Kec. Tungkal Ilir , Kab. Tanjung Jabung Barat

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)

Telepon/Hp

: 085269600925

Pekerjaan/Jabatan

: Pedagang

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020

2

Alamat Kantor/Perusahaan Telepon Kantor No.

: Jalan. Patunas, Kec.Tungkal Ilir, Kab. Tanjung Jabung Barat : _____________Fax No.______________ Email_____________

Penghasilan per bulan

: Rp. 500.000,-

Pembayaran listrik per bulan

: Rp. 250.000,-

C. Pendidikan Jenjang

Nama Sekolah

Kota

Dari Tahun s/d Tahun

SD

SD N 18 KUALA TUNGKAL

KUALA TUNGKAL

2004-2010

SMP

MTS N KUALA TUNGKAL

KUALA TUNGKAL

2010-2013

SMA

MAN 1 KUALA TUNGKAL

KUALA TUNGKAL

2013-2016

JAMBI

2016-2020

Universitas UNIVERSITAS JAMBI Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti : NO

Nama Organisasi

Jabatan

Periode

1

HIMAPEMIA

BADAN PENGURUS HARIAN INTI MEDIASI

2

PADUAN SUARA PINANG MASAK UNJA

DESAINER GRAFIS

2016-2018

3

CINEMATOGRAFI UNJA

DESAINER GRAFIS

2016-2018

4

EXIST UNJA

ANGGOTA HRD

2016-2018

5

FORUM STUDI ISLAM FKIP UNJA

DESAINER GRAFIS

2016-2018

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020

2018-2019

3

E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti No

Nama Organisasi

Jabatan

Periode

1

ZONERATION

VICE PRESIDENT

2016-2018

2

ZONERATION

DESAINER GRAFIS

2019-2020

3 4 5

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih No 1 2 3

Nama Prestasi

Tahun

JUARA 1 LOMBA OLIMPIADE POSTER GEBYAR KIMIA JUARA 1 TENIS MEJA TUNGGAL PUTRA PESERTA LOMBA OLIMPIADE KIMIA GEBYAR KIMIA OKSIGEN

Tingkat Prestasi

Penyelenggara

(Nasional, Regional/ Internasional)

HIMAPEMIA

2016

PROVINSI

MAN 1 KUALA TUNGKAL

2016

REGIONAL

HIMAPEMIA

2017

SE-SUMBAGSEL

4 5

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki No

Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing

Sertifikasi/ Nilai/ Score

1

DESAINER GRAFIS

-

2

BAHASA INGGRIS

-

3

BAHASA JEPANG

-

Skala 1 - 10 9 8 5

4 5

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020

4

G. Lain-lain 1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ? Karena beasiswa cimb niaga ini sangat mendukung bagi generasi penerus bangsa untuk mendapatkan pendidikan yang memadai saya menjadi sangat tertarik untuk mewujudkannya. Kemudian saya ingin meringankan beban orang tua saya dalam membayar ukt yang terbilang tinggi dan kurang sesuai dengan pendapat yang orang tua saya dapatkan maka bagi saya beasiswa cimb niaga ini adalah kesempatan emas untuk mengatasi hal tersebut .

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga? Saya mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB NIAGA ini dari status whatsapp salah satu kakak tingkat saya dan juga ada dari beberapa teman yang menshare informasi tersebut melalui instagram pribadi miliknya.

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga? Untuk sekarang cita-cita saya adalah melanjutkan studi S2 saya di jepang dan mengabdi pada negeri ini setelah pulang dari negeri sakura tersebut. Bila ditanya apakah saya bersedia atau tidak saya bersedia jikalau cita-cita saya tidak terwujud dan bekerja di CIMB NIAGA adalah rezeki yang allah swt berikan maka saya tidak kecewa dan bersyukur untuk hal itu .

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Jambi, 04 November 2018

EKO NEVRIANSYAH NIM.A1C116014

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020

5