Fisioterapi 2i2v5b

FORMULIR MONITORING HARIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UNIT KERJA : FISIOTERAPI, BULAN:

No 1

Indikator Standar Pelayanan Minimal Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Standar ≤ 50%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

, TAHUN :

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100%

Numerator : Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian tindakan rehabilitasi medik

Denumerator : Jumlah seluruh pasien fisioterapi 3

Kepuasan Pelanggan

> 95 %

28

29

Numerator : Jumlah seluruh pasien fisioterapi, okupasi terapi dan terapi wicara rawat jalan yang berhenti hanya 1 kali terapi

Denumerator : Jumlah seluruh pasien fisioterapi , okupasi terapi dan terapi wicara rawt jalan 2

27

Numerator : Jumlah pasien yang menyatakan puas dan sangat puas

Denumerator : Jumlah seluruh pasien yang menjadi sample

30

31

Jml

Hasil Akhir

FORMULIR REKAPITULASI BULANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UNIT KERJA : FISIOTERAPI, BULAN:

, TAHUN :

No

Indikator Standar Pelayanan Minimal

Standar Numerator Denumerator Hasil Pencapaian

1

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

≤ 50%

2

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100%

3

Kepuasan Pelanggan

> 95 %

Purwokerto, ______________ Penanggungjawab

(___________________)

FORMULIR LAPORAN UNIT KERJA KE KOMITE MUTU UNIT KERJA : FISIOTERAPI, BULAN:

No

Indikator Standar Pelayanan Minimal

Standar

1

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

≤ 50%

2

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100%

3

Kepuasan Pelanggan

> 95 %

Pencapaian

, TAHUN :

GAP

Rencana Tindak Lanjut

Purwokerto, _________________ Ka. Instalasi / Ka. Unit Kerja

(_______________)