Ficha De Anamnese Ventosaterapia.docx 3y5h55

FICHA DE ANAMNESE VENTOSATERAPIA Nome:___________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Endereço:___________________________________________________________________________ Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:___________________ E-mail:________________________________________Tel:_______________________________ Dados da Ventosa: Relaxante ____________________________

Estética ________________________ Desportiva ______________________

Terapêutica ___________________________

DLM ___________________________

Outra ________________________________

Produto Utilizado?

Sim

Não

Já realizou ventosa anteriormente?

Sim

Qual? ______________________________________

Não Qual? _________________________________________

Possíveis Contraindicações: Gravidez ?

Sim

Diagnóstico de câncer?

Não Quantos meses?_______________________________________________ Sim

Não

Diagnosticado há quanto tempo?____________________________

Algum parafuso ou plaqueta implantado?

Sim

Realizou alguma cirurgia?

Não

Onde?______________ Qto tempo?_____________________

Não

PA: ____________________________________________

Hipertensão ou hipotensão? Mioma?

Sim

Sim Sim

Não

Onde? ___________________________________

Não Diagnosticado há quanto tempo?__________________________________

Cisto no ovário ou em alguma área?

Sim

Não

Algum tipo de hérnia?

Sim

Não

Marca o?

Sim

Não

Alguma fratura recente?

Sim

Não

Onde? ___________________________________

Algum corte ou machucado?

Sim

Não

Onde? ___________________________________

Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Faz uso de medicamento?

Sim

Realizando algum tipo de tratamento?

Qual ?____________________________________

Sim

Não

Qual?______________________

Não Qual?_________________ Porque?__________________ Sim

Não

Qual? _________________________________

Hábitos: Fuma? Sim Consome bebida alcoólica? Bebe água diariamente? Faz exercícios físicos? Trabalha? Estuda?

Não Sim Sim Sim Sim Sim

Não Não Não Não Não

Qtos copos em média? ____________________________ Qual frequência? _________________________________ Em que?_____________________________________ O que? _________________________________________

Informações Adicionais: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento a ser realizado. Local: _______________________________________________

Data: _______/______/__________

_____________________________________________ do Cliente

TERMO DE ACEITAÇÃO Nome: _______________________________________________________________________ Idade: ___________________________ Data de Nascimento:____/____/____ Celular: (



) __________________

Quais suas principais queixas e sintomas?_______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________



Qual os sintomas e queixas secundária?

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________  Qual é o histórico dessas queixas? ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________[

Você tem ou teve algum dos itens abaixo?  Usa alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não  Pode estar grávida? ( ) Sim ( ) Não Faz atividades físicas? ( ) Sim ou ( ) Não

Eu _______________________________________________________________ declaro estar ciente que o procedimento que será aplicado poderá causar equimoses (manchas roxas) sobre a pele. Estou ciente que não poderei ficar exposta ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui avisado de todas as contraindicações após o tratamento e que devo cumprir com todas elas para que tenha êxito em meu tratamento. Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para que ao fim do tratamento façamos a comparação dos resultados.

Ao ler e compreender o termo você á que está de acordo com todas as informações acima.

_____________ de _____________ de 2019

____________________________________________________ do Cliente