Examen Retinopatia De La Prematuridad Y Casos Clinicos 3i1x4b

EXAMEN RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD

1. Defina retinopatía de la prematuridad La retinopatía del prematuro afecta a recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer; el riesgo aumenta si hay otras enfermedades sistémicas asociadas. Se define como una vitreorretinopatía proliferativa periférica de etiología multifactorial, siendo la inmadurez su principal factor de riesgo. Causa una alteración de la vasculogénesis de la retina, que puede alterar su desarrollo normal y causar pérdida total o parcial de la visión. Ello se debe a que la retina nasal suele estar completamente vascularizada después del octavo mes de gestación, mientras que la periferia temporal no lo hace hasta el parto o 1 mes más tarde.

2. Cuál es la población a la cual se dirige el examen oftalmológico en prematuros ( peso y edad gestacional) El examen oftalmológico en prematuros se recomienda con peso menor o igual a 1.500 gramos y/o una edad gestacional 30-32 semanas y conviene explorar sin demora a otros prematuros gravemente enfermos. En cuanto a cribado, la primera exploración del fondo del ojo para valorar la presencia de retinopatía se realiza a la 4ª semana de vida si la edad gestacional fue ≥ 28 semanas y a la 5ª semanas de vida si la edad gestacional fue < 28 semanas

3. ¿Por qué debe realizarse el examen en prematuros? ¿qué grados de incapacidad en el autocuidado pueden tener estos prematuros? Es indispensable el examen oftalmológico en los prematuros ya que tiene mayor riesgo de compromiso de su función visual, entre ellas la retinopatía del prematuro, que puede llevar a varios grados de incapacidad, en grados moderados con recuperación total o parcial de la visión y en casos muy graves puede llegar a la ceguera. Además es importante porque los prematuros se predisponen a otras afecciones como el desarrollo de miopía, estrabismo y déficit visual cerebral. La miopía interfiere con un adecuado desarrollo sicomotor para la edad requiriendo su corrección. En el estrabismo presentan ausencia de desarrollo de la visión binocular al no utilizar el cerebro ambos ojos simultáneamente asociado al riesgo de ambliopía del ojo desviado con mayor frecuencia ya que el cerebro tiende a suprimir esta imagen. El astigmatismo significativo produce mucho desenfoque de la imagen retina requiere la corrección con lentes ópticos en la infancia para prevenir la ambliopía en la cual el ojo nunca aprende a ver realmente nítido porque nunca se enfrenta a imágenes lo suficientemente claras. Todas estas condiciones afectaran la calidad de vida del paciente y dependiendo del grado de severidad llevara a la incapacidad del autocuidado por lo cual es muy importante el examen oftalmológico para la prevención o tratamiento adecuado. 4. Cuáles son los factores de riesgo asociados a la retinopatía de la prematuridad Entre los principales factores de riesgo están:

-

Edad gestacional (<32 semanas) Peso al nacimiento (<1500 gramos) Oxigenoterapia y ventilación mecánica prolongada

Otros factores de riesgo hallados ocasionalmente son: -

Anemia Hemorragia intraventricular Ductus persistente Síndrome de distrés respiratorio Sepsis Apnea Transfusiones sanguíneas frecuentes Esteroides posnatales Surfactante Nutrición parenteral prolongada

5. Quien debe realizar el examen, que gotas se utilizan, para que se utilizan y cuánto tiempo antes del examen deben colocarse las gotas, donde se realiza el examen, que equipo se necesita Se debe realizar el examen ocular por un oftalmólogo experto. En un prematuro, se deben dilatar las pupilas puede ser con ciclopentolato al 0,5% y fenilefrina al 2,5% istrada en dos o tres ocasiones con intervalos de 5 minutos, 60 minutos antes del examen Se instila anestesia tópica con hidroclorato de proparacaína 0,5% 1 a 2 gotas 30 a 60 segundos antes del examen. Se recomienda monitorizar frecuencia cardíaca, respiratoria y presión arterial las 24-48 h siguientes a la exploración. El examen retiniano se realiza en la sala de hospitalización, se necesita un separados de parpados, puede hacerse mediante oftalmoscopia indirecta con una lente de 28 D o una lente panfundoscópica 2.2 de Volk y depresión escleral para movilizar el ojo del bebé, o bien con un retinógrafo de campo amplio con supervisión cuidadosa.

6. Defina la clasificación según estadio zonas y tipos Según localización • Zona I. Grave. Limitada por una circunferencia imaginaria cuyo radio es el doble de la distancia entre la papila y el centro de la mácula. • Zona II. Moderado. Se extiende concéntricamente desde el borde de la zona I, con un radio que va desde el centro de la papila hasta la ora serrata nasal. • Zona III. Leve. Media luna residual temporal por delante de la zona II.

Según estadios • Estadio 1 línea de demarcación • Estadio 2 cresta. • Estadio 3 proliferación fibrovascular extrarretiniana. Puede subdividirse en leve, moderado y grave según la cantidad de tejido fibroso extrarretiniano que infiltre el vítreo. • Estadio 4 desprendimiento de retina parcial. Se divide en extrafoveal (estadio 4A) y foveal (estadio 4B). • Estadio 5. Desprendimiento de retina total. -

La enfermedad «plus»: dilatación y tortuosidad vascular en al menos dos cuadrantes del fondo de ojo posterior. Hay turbidez vítrea y no es posible dilatar la pupila La enfermedad agresiva posterior (enfermedad «rush») es infrecuente, suele evolucionar al estadio 5 en pocos días. Se caracteriza por su localización posterior, enfermedad plus acusada y características de la retinopatía mal definidas.

Según tipología • Tipo 1. Se recomienda empezar el tratamiento antes de 72 h ○ Cualquier estadio de ROP en la zona I si va acompañado de enfermedad plus. ○ Estadio 3 que afecte a cualquier parte de la zona I. ○ Estadio 2 o 3 en la zona II, más enfermedad plus. • Tipo 2. Requiere observación. ○ Estadio 1 o 2 en la zona I sin enfermedad plus. ○ Estadio 3 de ROP en la zona II sin enfermedad plus

7. ¿Hasta cuándo se realiza el seguimiento de los pacientes? Se deben realizar revisiones posteriores al examen retiniano cada 1-3 semanas, según la gravedad de la enfermedad, y se mantendrán hasta que la vascularización retiniana alcance la zona III, es decir hasta que la retina logre su vascularización.

8. Cuál es el tratamiento de los pacientes cuando presentan la retinopatía • Láser diodo transpupilar La ablación con láser de la retina periférica avascular, tiene mejores resultados visuales y anatómicos que la crioterapia • Anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) intravítreos. Se ha usado bevacizumab para el tratamiento Ventaja: comparado con la terapia con láser, reduce la tasa de recurrencia para la ROP en zona I. Desventaja: no se conocen las complicaciones sistémicas y los efectos a largo plazo • La vitrectomía por pars plana: para casos de estadio 4A tiene hasta el 90% de éxito y un mejor resultado visual. Aunque se consiga la reaplicación anatómica en los estadios 4B (60%) y 5 (20%), el pronóstico visual suele ser malo

CASOS CLINICOS OFTALMOLOGÍA

1. ¿Cuáles son los pasos del examen oftalmológico para un médico general? a) Historia clínica completa que incluya antecedentes -Patológicos: énfasis en diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, y enfermedades infecciosas -Quirúrgicos -Farmacológicos -Alérgicos -Familiares -Oftalmológicos: preguntar sobre uso de gafas, qué tipo de defecto de refracción, uso de lentes de o y por cuánto tiempo los usan. Se debe indagar por cirugías oculares y diagnósticos previos b) Pruebas de agudeza visual y evaluación con agujero estenopeico si es necesario c) Examen del campo visual (campos visuales porconfrontación) d) Alineación ocular y movimientos oculares e) Inspección externa f)

Presión intraocular: palpación digital

g) Reflejo rojo h) Fondo de ojo

2. Que es el agujero estenopeico y que me ayuda a diagnosticar El agujero estenopeico es un instrumento de diagnóstico en oftalmología y optometría que consta de uno o varios agujeros de 1 mm de diámetro. Se coloca delante del ojo del paciente mientras el otro se ocluye por completo, esto hace que suprima exceso de la entrada de luz y mejore la agudeza visual ya que permite corregir los defectos de refracción y al hacer que la luz entre únicamente a través del área más central de la pupila. Es decir que es útil para determinar el diagnostico de algún defecto refractivo.

3. En cuanto al nervio óptico defina excavación ,hasta que tamaño es normal , que es el anillo neuroretiniano La papila tiene centralmente una zona más deprimida que constituye la excavación fisiológica que se produce cuando el canal por el que salen las fibras del nervio óptico es mayor que el espacio mínimo que sería necesario. El tamaño de la papila óptica debe tenerse en cuenta para decidir si una excavación (cociente E/P) es normal, y además constituye un indicador pronóstico. La mediana del diámetro vertical normal (en papilas no glaucomatosas) es de 1,5-1,7 mm. El cociente E/P

expresa el diámetro de la excavación como una fracción del diámetro papilar; normalmente se anota el cociente vertical más que el horizontal. Las papilas de pequeño diámetro tienen excavaciones pequeñas y viceversa, solo el 2% de la población tiene un cociente E/P mayor de 0,7. En cualquier individuo, una asimetría de la excavación entre ambos ojos mayor de 0,2 ha de considerarse sospechosa. Cuando la excavación aumenta de tamaño superando un tercio del tamaño total de la papila se considera patológico, puede indicarnos que el paciente cursa con glaucoma. El anillo neuroretiniano es el tejido anaranjado-rosado que se sitúa entre el límite externo de la excavación y el borde de la papila óptica. Es más ancho en la parte inferior, seguido por las zonas superior, nasal y temporal. Nos ayuda a determinar la precisión con la que un disco óptico puede diagnosticarse como normal o glaucomatoso para ello se usa la regla «ISNT», que es muy sensible para detectar el glaucoma, pero poco específica.

4. Defina visión central y visión periférica y cuál es su diferencia

La visión es la capacidad de interpretar la información y el entorno de los efectos de la luz visible (efecto óptico) que llega al ojo. La retina es el órgano encargado de recibir los rayos de luz convirtiéndolos en estímulos nerviosos, para luego conducirlos a través de los axones del nervio óptico al en cerebro. La retina es la capa más interna del ojo y está formada por 10 capas diferenciales. Las únicas células sensibles directamente a la luz son los conos y los bastones. Los conos se concentran en la “mácula”, la parte central de la retina, y necesitan mucha luz para ser estimulados. La “visión central” se da gracias a la macula, que nos permite ver colores y los detalles finos. Los bastones se ubican en las zonas más externas de la retina, excepto la fóvea, y son responsables de la “visión periférica”, se caracterizan porque tienen un umbral de excitación mucho más bajo, es decir que son más sensibles a la luz que los conos. La visión periférica nos permite la visión en blanco y negro, ver durante la noche, o con niveles bajos de luz.

5.

Pte de 24 años quien sufrió trauma en párpado derechos, al día siguiente presenta edema, calor local, dolor y dificultad para realizar apertura ocular. Llega al servicio de salud y usted encuentra AV OD 20/400 OI 20/20 reflejo pupilar aferente positivo para el ojo derecho, compromiso de los movimientos oculares, quemosis y proptosis del ojo derecho. Fondo de ojo difícil de realizar por poca apertura ocular.

a) Cuáles son sus diagnósticos

El reflejo pupilar aferente en el ojo derecho me hace pensar en alteración pupilar debida a la lesión del nervio óptico secundario a un traumatismo ocular. Además por el cuadro clínico puedo pensar en una asociación con un hematoma orbital el cual causa compresión del aporte vascular del nervio óptico, que puede llevar a daños irreversibles en un intervalo de 90 minutos. Cursa con proptosis, dolor intenso, disminución de la visión y quemosis hemorrágica.

b) Cuáles son los dx diferenciales Hemorragias, neuropatía óptica traumática, contusión retiniana, desprendimiento de retina

c) Cuál es el manejo que usted daría a este paciente Inicialmente interconsultar al servicio de oftalmología. Como medidas iniciales verificar que no tenga partículas extrañas, si es posible tomar la presión intraocular, se pueden aplicar medios físicos como hielo para los signos inflamatorios, colocar analgesia, y aplicar esteroides orales a dosis de 1m/kg/día con el fin de reducir la formación de cicatrices. El tratamiento inicial de oftalmología para el hematoma orbital se hace mediante cantolisis lateral y procede después una confirmación mediante imagen para practicar el drenaje quirúrgico. Está indicada también la aplicación de Manitol para disminuir la presión intraocular

6. Pte de 68 años raza blanca quien consulta por cuadro crónico de disminución de la visión y refiere no ver el rostro de las personas, al examen físico usted encuentra AV de 20/ 400 ambos ojos , reflejos normales y biomicroscopia normal, tal fondo de ojo encuentra drusas duras y blandas y hemorragias maculares, como antecedente importante el pte es fumador e hipertenso a. cuál es el dx más probable Degeneración macular relacionada con la edad DMRE. En la cual gradualmente se destruye la visión central y el detalle de las imágenes. La hemorragia macular suele producirse por sangrado desde membranas neovasculares de la degeneración macular asociada a la edad. Se clasifica en humedad y seca, el caso del paciente sería una DMRE seca. Las drusas son depósitos amarillos localizados bajo la retina, están compuestas de lípidos (proteína grasas). La presencia de drusas aumenta el riesgo de que una persona desarrolle la enfermedad. Las drusas "duras" son pequeñas, identificables y alejadas unas de las otras. Las drusas "blandas" son grandes y se agrupan unas con otras; sus bordes no están tan claramente definidos como los bordes de las drusas duras y se asocian a mayor riesgo de desarrollar DMRE. b.

cuales son los antecedentes importantes de este pte

Inicialmente la edad ya que es más común en pacientes mayores de 60 años, y es más frecuente en pacientes hipertensos. El tabaquismo también puede aumentar el riesgo.

c. cuál es el manejo Según el tipo de DMRE humedad o seca se establece el tratamiento Una vez la DMRE seca alcanza la etapa avanzada, no hay en la actualidad ninguna forma de tratamiento para evitar una mayor pérdida de la visión. Sin embargo, las medidas intervención que podrían retardar y posiblemente prevenir que la degeneración macular intermedia continúe su deterioro y pase a la etapa avanzada en la que se produce la pérdida de visión. Se recomienda el uso de: o o o o o o o

500 miligramos de vitamina C 400 unidades internacionales de vitamina E 10 miligramos de luteína 2 miligramos de zeaxantina 80 miligramos de zinc 2 miligramos de cobre Implantación de telescopio en miniatura puede ayudar a las personas a recuperar algo de visión central en la etapa avanzada de la DMRE que está estabilizada.

En la DMRE húmeda puede tratarse con inyecciones de inhibidores de angiogénesis dentro del ojo, con terapia fotodinámica o cirugía láser. Ninguno de estos tratamientos puede curar la DMRE húmeda, pero todos ellos pueden demorar la disminución de la visión o detener su pérdida. Inhibidores de la angiogénesis (inyecciones) ya que bloquean la actividad del factor de crecimiento endotelial (VEGF) entre ellos: EYLEA®, Lucentis® y Macugen®, Avastin®. Se aplican generalmente cada cuatro semanas (Lucentis y Avastin) o cada seis semanas (Macugen). El número real de inyecciones necesarias lo determina el médico, tomando en cuenta el estado de la enfermedad del paciente y la respuesta al tratamiento. d. cuál es el pronostico La enfermedad es de mal pronóstico ya que es progresiva y es la causa más frecuente de pérdida de visión irreversible en personas mayores de 60 años. Sin embargo, las medidas intervención que podrían retardar y posiblemente prevenir que la degeneración macular intermedia continúe su deterioro y pase a la etapa avanzada en la que se produce la pérdida de visión

7. Pte que consulta por cuadro de evolución de 1 día de ojo rojo secreción amarillo verdosa, amanece con las pestañas pegadas, no presenta dolor resto de examen físico y oftalmológico normal

a) cuál es su diagnostico Conjuntivitis bacteriana aguda la cual es una enfermedad común y normalmente auto limitada causada por o directo con secreciones infectadas. Las bacterias aisladas con más frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En la conjuntivitis hay una inflamación de la cubierta

delgada transparente de la parte blanca del ojo (conjuntiva). Entre los síntomas están el enrojecimiento, los parpados a menudo están pegados al despertarse y cuesta trabajo abrirlos, secreción de comienzo agudo.

b) cuál es el manejo Aproximadamente el 60% de los casos se resuelven sin tratamiento en menos de 5 día. Se prescriben antibióticos tópicos, normalmente cuatro veces al día durante no menos de 1 semana, pero a veces con pautas más intensivas, para acelerar la curación y prevenir la reinfección y su transmisión. Entre los antibióticos se puede usar: cloranfenicol, aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos, polimixina B, ácido fusídico y bacitracina. Las conjuntivitis gonocócicas y meningocócica deben tratarse con una quinolona, gentamicina, cloranfenicol o bacitracina cada 1 o 2 h, así como con antibióticos sistémicos La irrigación para eliminar las secreciones puede ser útil en casos hiperpurulentos. Además de las medidas farmacológicas se debe insistir en el correcto lavado de manos, evitar compartir toallas debe suspenderse el uso de lentes de o hasta no menos de 48 h después de la resolución completa de los síntomas, medios físicos con compresas de agua fría en el parpado

8. Pte de 18 años quien consulta por ojo rojo y dolor refiere haber sufrido de trauma ocular con rama de un árbol en ojo derecho la AV de este ojo es de 20/mm y OI 20/20 resto de examen oftalmológico normal, usted le encuentra una lesión blanco en el ojo derecho, en la córnea usted no puede ver el fondo de ojo a. cuál es su diagnostico Abrasión corneal secundaria a trauma ocular en ojo derecho. La abrasión consiste en una rotura del epitelio, que se tiñe bien con fluoresceína b. cuál es el manejo que usted le daría a este paciente -Referencia a oftalmólogo -Calmar el dolor con analgésicos y la inflamación con AINES. -Prevenir infección secundaria y facilitar la reepitelización corneal - Ungüento antibiótico. (cloramfenicol al 1%) - Gotas esteroideas para reducir la inflamación y las posibilidades de formación de una cicatriz. -Ocluir el ojo dañado con un parche. 9. Pte quien presenta disminución súbita de la visión en OD sin dolor consulta y usted encuentra AV de 20/mm en OD Y EN OI 20/40 usted realiza fondo de ojo derecho y usted encuentra una mancha rojo cereza y OI normal A) cuál es su diagnostico Puedo pensar en una obstrucción de la arteria central de la retina que se caracteriza por disminución súbita de la visión y es indolora. Además por los hallazgos en fondo de ojo donde se observa una apariencia blanquecina lechosa, la fóvea tiene un color rojizo, que contrasta con el resto del fondo de ojo, denominado mancha rojo cereza, la columna sanguínea puede estar fragmentada La agudeza visual está muy reducida excepto si una arteria ciliorretiniana que irrigue el área macular preserva la visión central que podría ser el caso de este paciente.

O puede tener una oclusión de la rama retiniana donde la agudeza visual es variable.

c. cuál es el manejo La oclusión arterial retiniana es una urgencia porque causa pérdida visual irreversible a menos que se restablezca la circulación retiniana antes de que se produzca un infarto de la retina por lo cual se debe remitir lo más pronto posible al oftalmólogo. -Se debe colocar al paciente en decúbito supino, ya que puede mejorar la perfusión. -Masaje ocular para colapsar la luz del vaso y provocar cambios bruscos del flujo arterial, mejorando la perfusión y puede desplazar el émbolo o trombo. - Apraclonidina tópica al 1%, timolol al 0,5% y 500 mg de acetazolamida intravenosa para conseguir un descenso más mantenido de la PIO. -Dinitrato de isosorbida sublingual para inducir vasodilatación. -Respirar en una bolsa de papel para elevar el dióxido carbónico en sangre y provocar acidosis respiratoria, lo que podría favorecer la vasodilatación. -Respirar una mezcla con alta concentración de oxígeno (95%) y dióxido de carbono (5%) o «carbógeno» ayuda a mejorar la isquemia y favorecer la vasodilatación -Agentes hiperosmóticos como manitol o glicerol por su posible efecto hipotensor más rápido, así como porque aumentan el volumen intravascular. Por parte de oftalmología se realiza embólisis/embolectomía transluminal con láser de NdYAG o trombólisis.

BIBLIOGRAFIA -

Degeneración Macular: Datos Esenciales. BrightFocus Foundation. 2015

-

Dra. Haydée Martínez, Dr. Roberto Ebner, Dr. Javier Odoriz, Dr. Cristian Luco. Patología del nervio óptico. 2008. Páginas 36-42

-

Dra. Iris Chávez Pardo; Dra. Doris González Varona; Dania Idelisa de Miranda Remedios. Macular degeneration related to age. Artículo de revisión. Revista scielo. 2008

-

Dra. Ximena Katz V. Prematurity and vision. Departamento de Oftalmología, Clínica las Condes.

-

Fátima Camba Longueira, Josep Perapoch López y Nieves Martín Begué. Retinopatía de la prematuridad. Asociación española de pediatría. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología

-

Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Retinopatía del Prematuro (ROP). Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia. Ministerio de salud. Presidencia de la nación. Buenos Aires. 2016.

-

Julián David Ríos Zuluaga; Laura Bettin Torres; Santiago Naranjo Salazar; Jaime Andrés Suárez Clemencia De Vivero Arciniegas. Pautas para el examen oftalmológico. Enfoque para el estudiante de medicina y el médico general. Pontificia Universidad Javeriana.

-

Kanski. Oftalmología clínica. 8va edición. Elsevier. Capítulo 10, 13. Glaucoma. Vasculopatias retinianas. Traumatismos. Páginas: 316, 561-565, 869. Año 2016

-

Zambrano, J. C., Leyva, J. C. Ocular and periocular injuries associated to orbital trauma. Artículo de revisión. Revista scielo. 2007