Ejemplos De Situaciones De Emergencias Medicas Especificas. 646332

Capitulo 12 Ejemplos de situaciones de emergencias medicas especificas. 1. Sincope vasovagal Es la emergencia medica mas común que se ve en la practica dental. Resulta en perdida de la conciencia por una perfusión cerebral inadecuada. Es un reflejo mediado por nervios autónomos que llevan a una extensa vasodilatación en los vasos esplacnico y esqueletal y bradicardia resultando en la disminución de la perfusión cerebral. Es aconsejable tratar a los pacientes propensos al desmayo en posición supina. El síndrome del seno carotideo puede presentarse clínicamente similar, una presión en el cuello de estos pacientes lleva a una reacción vagal que produce el sincope, esto puede progresar a una bradicardia o incluso a un arresto cardiaco. Los signos y síntomas son: el paciente se siente débil y mareado, palidez, sudoración, ritmo cardiaco disminuido, presión sanguínea baja, nausea y/o vómito, perdida de la conciencia. Lo que debemos de hacer en estas situaciones, es acostar al paciente y alzar sus piernas, la recuperación normalmente es rápida, mantener la vía aérea, si la recuperación no es rápida, se debe istrar oxigeno y debe considerarse otra causa de la pérdida de conciencia.

2. Hiperventilación/ Ataque de pánico Es una emergencia que se presenta mas comúnmente de lo que pensamos. Cuando la hiperventilación persiste, puede convertirse en algo angustiante para el paciente. El principal factor desencadenante es la ansiedad. Los signos y síntomas son: ansiedad, mareo, debilidad, parestesia, tetania (espasmos musculares intermitentes), dolor de pecho y/o palpitaciones, falta de aliento. Hay que tratar al paciente de manera calmada y simpatizando con el, hay que excluir otras causas para los síntomas, hay que alentar al paciente a que vuelva a respirar por su cuenta, puede respirar con una bolsa de

papel sobre la boca y nariz, o si no tenemos una, las manos del paciente pueden ser una alternativa.

3. Ataque de asma Es una condición que puede comprometer la vida, y siempre tiene que tomarse en serio. Un ataque puede ser causado por esfuerzo, ansiedad, infección o la exposición a un alérgeno. Es importante al hacer la historia clínica, conocer la severidad de los ataques. Las pistas incluyen los factores causantes, la efectividad de la medicación, la isión al hospital por el asma o el uso sistémico de esteroides. Es importante que estos pacientes traigan su inhalador con ellos, si no lo trajo o no hay un inhalador en el kit de emergencia, el tratamiento deberá diferido. Si el asma se encuentra en una fase severa el tratamiento deberá posponerse. Se deberán evitar los AINEs, a que pueden hacer que el asma empeore. Los signos del asma son: dificultad para respirar, silbidos al respirar, uso de los músculos rios de la respiración, taquicardia. Los signos y síntomas del asma que puede poner en peligro la vida son: cianosis o bajo ritmo respiratorio (menos de 8 respiraciones por minuto), bradicardia, disminución en el nivel de conciencia o confusión. El tratamiento para estas situaciones es: la mayoría de los ataques pueden ser tratados con el inhalador del paciente, usualmente salbutamol, puede repetirse después de 2-3 minutos, si no hay una respuesta rápida o hay características de asma severa, se deberá llamar a la ambulancia, se debe arreglar una consulta medica para pacientes que requieran dosis adicionales del broncodilatador al final del ataque, si el paciente de encuentra angustiado o muestra signos de asma que pone en peligro la vida, se deberá de llevar al hospital urgentemente, se debe de istrar oxigeno mientras se espera para llevarlo al hospital. Si el asma es parte de una reacción anafiláctica generalizada o extrema, se deberá de dar una inyección intramuscular de adrenalina.

4. Dolor de pecho cardiaco

La mayoría de los pacientes que sufren dolor de pecho por una causa cardiaca en la cirugía dental, es probable que tengan una historia de enfermedad cardiaca. La historia es claramente importante, y si el paciente usa medicamentos para controlar una angina que ya se conoce, deben de traerla con ellos o debe de estar lista y a la mano en el kit de emergencia. Igual es importante que el paciente tome su medicamento el día de la cita. El dolor por angina es descrito como aplastante o como una banda apretando el pecho, que puede irradiarse al brazo izquierdo o mandíbula. Hay muchas variaciones. El dolor de infarto al miocardio usualmente es similar al de la angina, pero mas severo, y a comparación de la angina, no será aliviado por GTN. Es caso se angina, el paciente deberá usar GTN en spray, el cual aliviará los síntomas. El tratamiento dental será aplazado para otro día si hay un ataque. El dolor de pecho mas severo siempre pospondrá el tratamiento y se deberá llamar a la ambulancia. Las características que hacen que el dolor de pecho no sea de origen cardiaco son: dolor que dura menos de 30 segundos, pero que es severo, dolor como de puñaladas, bien localizado, submamario, y que continuamente varía de localización. La esofagitis puede producir un dolor retro esternal que empeora al doblarse o acostarse. Dolor musculo esqueletal es generalmente acompañado por sensibilidad a la palpación en la región afectada. Es importante descartar angina e infarto al miocardio en pacientes que se quejan de dolor de pecho. En caso de duda, el dolor se debe de tratar como un dolor cardiaco hasta que se pruebe lo contrario. Los signos y síntomas pueden ser: dolor severo y aplastante, que puede irradiarse a los hombros y brazo, especialmente el brazo izquierdo y la mandíbula, dificultad para respirar, la piel se pone pálida y pegajosa, el pulso se vuelve débil y el paciente puede volverse hipotenso, algunas veces puede haber nausea y vomito. No todos los pacientes encajan en este espectro de signos y síntomas. El tratamiento es: el operados debe estar tranquilo y ser una presencia tranquilizadora,

llamar al número de emergencias, la mayoría de los pacientes será mejor manejarlos sentados, los pacientes que se sientan débil deberán estar acostados, dar 15 L/min de oxigeno, dar GTN en spray sublingual, si no es alérgico, darle 300 mg de aspirina de manera oral para ser masticada, y cuando llegue la ambulancia, decirles que se le dio. Si el paciente ha sido sometido a tratamiento dental quirúrgico, se le debe decir a los paramédicos, por cualquier riesgo significante de hemorragia. Si el paciente no responde, el operador deberá de checar por signos de vida y empezar la resurrección cardio pulmonaria.

5. Convulsiones epilépticas

Usualmente, la historia revelara el echo de que el paciente tiene epilepsia. En la historia debe obtenerse información acerca de la naturaleza de cualquier convulsión, su frecuencia y su grado de control. El tipo y la eficacia de la medicación deberá ser determinada. Los signos y los síntomas varían considerablemente: el paciente puede tener un aura o premonición que una convulsión esta a punto de ocurrir, la fase tónica: perdida de conocimiento, el paciente se vuelve rígido, se cae y se vuelve cianótico, la fase clónica: movimientos bruscos de las extremidades, se puede morder la lengua. Incontinencia urinaria, espuma en la boca. La convulsión por lo general para gradualmente después de unos minutos, pero el paciente puede continuar inconsciente y confundido después que vuelva a ganar la conciencia. Puede presentarse hipoglucemia. En pacientes en los cuales se presente bradicardia marcada, la presión sanguínea puede bajar tanto que cause hipoxia cerebral lo que lleva a un pequeño ajuste. Se deben de dar medicamentos si las convulsiones son prolongadas. Dar midazolam vía oral o intra nasal. Si no hay una respuesta al tratamiento, se debe llamar a la ambulancia.

6. Emergencias diabéticas La historia clínica debe ser usada para evaluar el grado de control que tiene el paciente. Si la historia presenta episodios de hipoglucemia y niveles variados de glucosa

en la sangre, sugiere que el paciente que esta atendiendo la consulta dental, es propenso a desarrollar hipoglucemia. Es sugerido asegurarse que el paciente haya tomado su medicamento y haya comido algo antes de atender la consulta. Es mas común encontrarse con una situación de hipoglucemia que de hiperglucemia. Los signos y síntomas de la hipoglucemia son: temblores, hambre, dolor de cabeza, sudoración, balbuceos al hablar, hormigueo en labios y lengua, agresión o confusión, convulsiones, perdida del conocimiento. El tratamiento es: acostar al paciente, si el paciente esta consiente, darle glucosa oral, si esta inconsciente, darle 1 mg de glucagón intramuscular, buscar ayuda medica. Si no responde al glucagón, se le deberá de dar 20 mL de solución glucosa intravenosa. Una vez que el paciente recobre la conciencia, se le deberá de dar glucosa oral y comida alta en carbohidratos. El principal tratamiento para la hiperglucemia es por re hidratación intravenosa

7. Alergias/ reacciones de hipersensibilidad

La anafilaxis es una reacción de hipersensibilidad tipo I, que involucra la IgE, en la que los antígenos libres se unen a la liberación de péptidos vaso activos e histamina. En la practica odontológica la penicilina y el látex son las causas mas comunes, y raramente los anestésicos locales. Los signos y síntomas son: picazón, rash, eritema, sonrojamiento facial o palidez, edema laríngeo o broncoespasmos que llevan a estridor, jadeos y ronquera. Puede ocurrir un arresto respiratorio que lleve a un arresto cardiaco. Vasodilatación que lleva a una presión baja y colapso, puede progresar a un arresto cardiaco. El tratamiento inicial es: usar el ABCDE para hacer el diagnostico inicial, mantener la vía aérea y respirar, usando oxigeno, restaurar la presión sanguínea acostando al paciente y alzando sus piernas. Si la anafilaxis pone en peligro la vida: ronquera, estridor, cianosis, disnea, somnolencia, confusión o coma, se debe istrar adrenalina, que es lo único que el dentista puede istrar. Muchos pacientes con historia de

anafilaxis traen con ellos un EpiPen, el cual puede ser usado. ANGIOEDEMA Es provocad cuando los mastocitos liberan histamina y otros químicos en la sangre produciendo una hinchazón rápida que puede poner en riesgo la vida si la vía aérea se encuentra involucrada. Puede ser precipitado por sustancias como el látex y la penicilina. También puede ser por herencia, que es causada por activación del complemento resultante de una deficiencia de la inhibición del la enzima C1 esterasa. Usualmente no se presenta hasta la edad adulta. Los suplementos de el inhibidor de la C1 enterasa se debe istrar antes del tratamiento dental en un hospital. Los signos y sitomas son: hichazon alrededor de ojos, labios, garganta y extremidades, edema laríngeo y broncoespasmos.

8. Ahogamiento y aspiración

La prevención es importante. La cuidadosa aspiración en la cavidad oral y la observación minimizan el riesgo. Si se sospecha que el paciente se trago un cuerpo extraño, deben de toser vigorosamente para que la vía aérea quede libre y el objeto salga. Un cuerpo extraño puede llevar a una leve o severa obstrucción de la vía aérea. Los signos generales de ahogamiento son: el ataque ocurre por comer instrumentos dentales o restauraciones, la víctima puede apretar su cuello. El signo de obstrucción leve de la vía aérea es que cuando se le pregunta a la victima si se esta ahogando responda con un si. El signo de obstrucción severa de la vía aérea es que al preguntarle a la víctima si se esta ahogando no pueda contestar y solo asienta con la cabeza. Otros signos pueden ser: que la victima no pueda respirar, los sonidos al respirar sean jadeos, al tratar de toser sea silencioso, la victima este inconsciente. Para evaluar la severidad: si toser es efectivo es una obstrucción de la vía aérea leve, la victima debe seguir tosiendo y hay que checar si la obstrucción se resuelve o la víctima se deteriora. Si el toser es inefectivo, es una obstrucción severa de la vía aérea, si el paciente esta inconsciente se

inicia el R, si la víctima esta consciente, se dan 5 palmadas en la espalda entre los omoplatos con el talón de la mano, y 5 empujes en el abdomen. Si se sospecha que un cuerpo extraño ha sido inhalado, el paciente debe ser referido para una radiografía de pecho, la cual debe ser tomada en dos planos (postero anterior y lateral).

9. Insuficiencia adrenal

Las crisis adrenales pueden ser resultado de una hipofunción adrenocortical que puede resultar en hipotensión, shock y muerte. Puede ser desencadenada por estrés inducido por trauma, cirugía o infección. Es raro cuando sucede como resultado de un tratamiento dental. Si el paciente colapsa, deben ser consideradas otras causas mas probables. Los signos y síntomas son: el paciente pierde la consciencia, pulso rápido, lento o impalpable, la presión sanguínea cae rápidamente. El manejo incluye el uso de hidrocortisona intravenosa y fluidos intravenosos. Al hacer la historia, es importante conocer si el paciente ha usado o usa corticoesteroides. La insuficiencia adrenal aguda a veces puede ser prevenida al istrar de esteroides antes del tratamiento. Procedimientos invasivos o pacientes, pacientes aprehensivos o que sistémicamente no estén bien, se recomienda una dosis de esteroides. Los pacientes con enfermedad de Addison deberán de duplicar la dosis de esteroides antes de tratamiento dental que use anestesia local y continuar así por 24 horas. El tratamiento es: acostar al paciente y alzar sus piernas, asegurarse que la vía aérea se encuentre libre, istrar oxigeno y llamar a la ambulancia.

10.

Ataque cerebro vascular

Puede ser de etiología hemorrágica o embolica, pero clínicamente los efectos son los mismos. No es probable que la situación ocurra en una clínica dental, pero es importante saber los principios básicos. Los signos y síntomas varían dependiendo del sitio del daño cerebral. Puede haber perdida de la consciencia y debilidad en las extremidades en un lado del cuerpo. Un lado de la cara puede estar débil. Un accidente cerebro vascular causa

lesiones de las neuronas motoras superiores, los músculos de la frente o de la expresión fácil no son afectados. El habla puede volverse dificultoso. El tratamiento inicial es: la vía aérea debe mantenerse y se debe llamar a la ambulancia, se debe de dar oxigeno, 15 L/min. Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente por cualquier complicación futura.

11.

Emergencias por anestesia local

La alergia a la anestesia local es rara, pero debe ser tratada como cualquier otro caso de anafilaxis. los signos y síntomas son como los de la anafilaxis. El desmayo asociado a la inyección de anestesia local es mas común y puede ser evitado istrando la anestesia mientras el paciente se encuentra en posición supina. La inyección intravascular de anestesia local puede ser evitada usando una jeringa de aspiración, si esto llegara a ocurrir, puede inducir agitación, somnolencia o confusión que terminará en perdida de la consciencia. El síntoma mas común son las palpitaciones, que usualmente con el tiempo subsidien. Es posible que la anestesia al interactuar con fármacos anti hipertensivos, se produzca hipotensión. En estos casos, es importante que la vía aérea se mantenga libre. Si algún evento cardio vascular se presenta, el tratamiento será pospuesto. Parálisis facial temporal o diplopía (visión doble) puede ocurrir si el agente anestésico es infiltrado cerca del nervio facial. Los efectos van disminuyendo en que los efectos de la anestesia se van acabando. Si las ramas temporal o cigomática del nervio facial se ven afectadas, el paciente no podrá cerrar el ojo la cornea se deberá proteger. ROMPIMIENTO DE LA AGUJA. No es común, pero es una posibilidad. Si la punta de la aguja es visible, se remueve usando fórceps, si no es visible, se le debe informar al paciente y referirlo al cirujano maxilofacial, que el paciente no mueva mucho la mandíbula, asegurarse que el evento se escriba en la nota de evolución. Si la aguja no se saca, puede haber trismus, dolor y disfagia a como la aguja vaya migrando,

si no se sospecha que la aguja pueda migrar, se puede dejar, a menos que haya complicaciones. EMERGENCIAS EN SEDACION Es muy improbable que la sedación intravenosa sea istrada en la clínica dental. Las emergencias son relativamente raras y usualmente se evitan usando una técnica cuidadosa. Las emergencias pueden ser por sobredosis, hipoxia o ambas. Estas situaciones pueden terminar en arresto respiratorio si no son atendidas rápidamente. Durante el tratamiento bajo sedación, los signos vitales deberán ser monitoreados. Manejo: no se debe de someter al paciente a mas agentes sedantes y se debe de istrar oxigeno. Si se sospecha de una sobredosis por el agente sedativo, se puede considerar el uso de un agente que revierta el efecto.

12.

Problemas con la hemostasia

La mayoría de los probables problemas de la hemostasia estarán señalados en la historia clínica, por lo que pueden ser anticipados y prevenidos. Estos problemas pueden ser clasificados en tres grupos: primario, de reacción y secundarios. El primario es la que ocurre al momento de la cirugía, de reacción ocurre unas horas después de la cirugía. Una causa común de la hemorragia de reacción es el elemento de la vasoconstricción cuando la adrenalina empieza a disminuir lo que lleva a la hemorragia. La hemorragia secundaria es la que ocurre unos días después de el procedimiento y la causa mas común es la infección. Es importante que si un desorden del sangrado se presenta se tomen las medidas apropiadas con un hematólogo. Pacientes con desordenes de sangrado congénito son mejor tratados en centros especializados, se debe tener una buena comunicación con el hematólogo. Pacientes con hemofilia o enfermedad de von Willebrand requieren una terapia de reemplazamiento antes de la cirugía y un agente anti fibrinolítico post operatorio. El uso de medidas hemostáticas locales debe ser considerado. La cera de hueso es un método útil para controlar la sangre que sale persistentemente de la superficie del hueso,

pero deberá ser usada escasamente ya que hay riesgo de desarrollo granulomatoso por cuerpo extraño. Desordenes de sangrado adquiridos pueden resultar de medicamentos u otros problemas sistemáticos subyacentes. Es inusual en la practica contemporánea detener el tratamiento con aspirina antes de una cirugía dental, si por alguna razón se retira la aspirina, deberá de ser 10 días antes de la cirugía, ya que su efecto en las plaquetas es irreversible y es el tiempo que se necesita para reemplazar a las plaquetas. Pacientes que tomen warfarina presentan un riesgo mas alto de presentar un evento trombo embolicó adverso si se retira, que una hemorragia importante después de la cirugía dental. Los pacientes que estén tomando wafarina deberán de medirse su INR antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Los problemas sistémicos que pueden llevar a un problema con la hemostasia son: problemas en el hígado y/o alcoholismo, problema crónico en el riñon, trombocitopenia, hemofilia o algun otro problema hemostático, pacientes que estén bajo tratamiento citotoxico o radioterapia. Los pacientes que estén bajo tratamiento de heparina deberán ser atendidos en los días entre las diálisis. Si se presenta algún problema en la consulta, los efectos de la heparina pueden ser contrarrestados con sulfato de protamina, pero deberá ser istrado bajo la supervisión de un medico. Agentes anti fibrinoliticos pueden reducir el sangrado post operatorio en pacientes sin coagulación. Se sugiere que los enjuagues bucales con acido tranexamico al 4.8% es efectivo, pero deberá ser dado individualmente a los pacientes. MEDICAMENTOS Y HEMOSTASIA Algunos medicamentes de la practica odonotologica interactúan con anticoagulantes. Analegesicos como la aspirina, diclofenaco, ibuprofeno y paracetamol. Antimicrobianos en el grupo de las penicilinas pueden aumentar el tiempo de protombina en pacientes que estén bajo terapia con warfarina. La eritromicina aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina. La

combinación de estos fármacos no esta absolutamente contraindicado, pero se requiere que los pacientes sean monitoreados. PACIENTES CON PROBLEMAS EN EL HIGADO Pacientes con problemas en el hígado son difíciles de evaluar con respecto al riesgo de sangrado post quirúrgico. Una elevación relativamente pequeña en el tiempo de protrombina puede sugerir un daño significativo en el hígado. Puede que se necesite una inyección intravenosa de vitamina K, pero solo después de la recomendación del hematólogo. Los analgésicos opiodesy sedantes aumentan el riesgo de problemas en los pacientes con problemas hepáticos. El uso del paracetamol deberá ser evitado totalmente en presencia de problemas hepáticos[.