Draft Mou Pengadaan Vaksin Antara Pkm Dg Swasta 136h6o

LOGO RS/KLINIK/ DPS/BPS… ……….

KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG DENGAN RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA/BIDAN PRAKTEK SWASTA ...................................................*) TENTANG PELAKSANAAN IMUNISASI DASAR BAGI BALITA

NOMOR : …………………………………….. NOMOR : …………………………………….. Pada hari ……………….Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016) , yang bertanda tangan di bawah ini :

-

1. Drg. Hj. Naniek Isnaini L, M.Kes :

Yang berkedudukan dan berkantor di komplek perkantoran PEMDA Tigaraksa Jalan Abdul Hamid No. 2 dalam hal ini , bertindak selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang untuk selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “.

2. ................................................ :

Yang berkedudukan dan berkantor di …………………………………… Jalan ………………………No…… dalam hal ini bertindak selaku ………………………………………. untuk selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “.

-

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “ dan sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dan menandatangani Kesepakatan Bersama tentang pelayanan Imunisasi dasar bagi Balita di wilayah Kabupaten Tangerang sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 (1) Maksud dari kesepakatan ini adalah sebagai tindak lanjut untuk menjalin semangat kebersamaan dan tanggung jawab bersama agar tercapai keterpaduan dan keserasian dalam penyelenggaraan pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah Kabupaten Tangerang. (2) Tujuan umum dari Pelayanan imunisasi dasar bagi balita adalah meningkatnya kerja sama dalam bidang kesehatan yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. (3) Tujuan Khususnya adalah : a. Meningkatnya pelayanan imunisasi khususnya program imunisasi dasar bagi balita. b. Meningkatnya penanganan KIPI. c. Tersedianya vaksin untuk imunisasi dasar bagi balita di RS/Klinik/DPS/BPS yang bersumber dari pengadaan APBN d. Terselenggaranya pengawasan dan pembinaan limbah vaksin dan limbah tajam pada RS/Klinik/DPS/BPS…………………………. e. ………………………………………………………………………………………………….. DASAR HUKUM Pasal 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Undang – Undang Noomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2000 tentang pembentukan provinsi Banten Peraturan Menteri Kesehatan RI NO.42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi. Peraturan Menteri Kesehatan RI NO.28 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan Nasional Keputusan Menteri Kesehatan RI No.145/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan. Peraturan Bupati Tangerang No.13 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis pelaksanaan Program kartu Sehat pada Jaminan kesehatan Daerah di KabupatenTangerang. ………………………………………………… PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI Pasal 3

(1) Dalam menangani masalah imunisasi di RS/Klinik/DPS/BPS/…………………dilandasi semangat kebersamaan dan saling membantu. (2) Mekanisme kerja sama pelayanan imunisasi di RS/Klinik/DPS/BPS/ …………………….bersifat langsung dan operasional, melibatkan Dinas Kesehatan cq. Bidang P2P-PL dan UPT Puskesmas…………..dengan……………. (3) Dikembangkan mekanisme informasi dan komunikasi di semua tingkatan istrasi yang cepat dan efektif dengan menggunakan sarana komunikasi yang ada. (4) Dikembangkan cross notification dari setiap RS/Klinik/DPS/BPS/…………………yang mengalami kasus KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) . (5) Dilaksanakan pertemuan berkala pada setiap tingkatan istrasi pelayanan kesehatan (6) Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang berperan sebagai fasilitator dalam penanggulangan kasus-kasus terkait dengan Imunisasi. RUANG LINGKUP PELAYANAN Pasal 4 Ruang lingkup pelayanan meliputi : a. Pelayanan Imunisasi bagi Balita Penduduk Kabupaten Tangerang. b. Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi). c. Penggunaan pengadaan Vaksin bersumber dari APBN. d. Pengawasan dan Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi e. …………………………………………..

MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN IMUNISASI Pasal 5 Mekanisme Prosedur Pelayanan Imunisasi meliputi; Pelayanan Pelayanan Imunisasi bagi Balita Penduduk Kabupaten Tangerang; Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi); Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN; dan Pengawasan dan Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi. (1) Pelayanan Imunisasi bagi Balita penduduk Kabupaten Tangerang, meliputi : a. Setiap RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….di Kabupaten Tangerang terbuka untuk memberi pelayananan imunisasi dasar bagi balita dari masyarakat miskin dan atau masyarakat umum . b. RS/Klinik/DPS/BPS/……………………dan UPT Puskesmas …………………….dapat bekerjasama dalam pelayanan imunisasi yang bersifat massal seperti dalam kegiatan ORI, BLF, Sub-PIN dan PIN dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan. c. UPT Puskesmas dan RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. saling tukar menukar informasi secara berkala dengan format pelaporan yang disepakati. d. ………………………………………………………………………………………… e. ………………………………………………………………………………………….

(2) Penanganan KIPI ( Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ) meliputi : a. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang mengalami kasus KIPI melaporkan pada UPT Puskesmas …………………… dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan.. b. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang menemukan kasus KIPI, maka berkewajiban untuk saling bertukar informasi agar segera di tindak lanjuti. c. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang berada dalam satu wilayah saling bekerja sama dalam penanganan KIPI dalam hal tenaga sarana dan pra sarana. d. ………………………………………………………………………………………… e. ……………………………………………………………………………………….... (3) Penggunaan Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN adalah sebagai berikut : a. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang berada dalam satu wilayah bekerjasama secara cepat , komfrehensif dan terencana dalam hal perencanaan jumlah sasaran, jumlah vaksin, ADS, safety box, peralatan coldchain di instansi masing-masing. b. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….hanya dapat meminta kebutuhan vaksin kepada UPT Puskesmas yang berada dalam satu wilayah kecamatan. c. UPT Puskesmas ……………………….dapat meminta laporan data sasaran imunisasi yang dilayani pada RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….terkait penggunaan vaksin. d. …………………………………………………………………………………………. e. …………………………………………………………………………………………. (4) Pengawasan dan Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi adalah sebagai berikut: a. Dinas Kesehatan cq. UPT Puskesmas……………… melakukan kegiatan pengawasan dan pembinaan secara berkala pada RS/Klinik/DPS/BPS/ …………………….….terkait kegiatan pelayanan imunisasi. b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang memfasilitasi peningkatan kapasitas petugas RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….….tentang imunisasi. c. …………………………………………………………………………………………. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN P a s a l 6 Untuk melaksanakan kesepakatan bersama diambil langkah sebagai berikut : a. Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedure). b. Melaksanakan program pelayanan imunisasi dasar bersama. c. ……………………………………………………………………. d. …………………………………………………………………….

PEMBIAYAAN P a s al 7 Biaya untuk pelaksanaan program Kesepakatan bersama sebagaimana dimaksud dibebankan kepada APBD Kabupaten Tangerang dan atau dari sumber-sumber lainya. PEMANTAUAN DAN EVALUASI Pasal 8 1) Pertemuan Koordinasi

a. Pertemuan Koordinasi antara UPT Puskesmas……………… dengan RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. baik pertemuan Rutin maupun Khusus sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali secara bergantian di daerahnya. b. Pertemuan Koordinasi antara UPT Puskesmas…………….. Dinas Kesehatan baik pertemuan rutin maupun khusus sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali secara bergantian dengan menyertakan RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. di daerahnya. c. …………………………………………………………………………………... 2) Pelaporan a. Masing-masing RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. membuat laporan data layanan imunisasi ke UPT Puskesmas…………………..dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang pada setiap bulan. b. …………………………………………………………………………………... 3) Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap 3 bulan sekali atau dalam keadaan khusus. LAIN – LAIN Pasal 9 1) Hal-hal yang belum diatur dan disepakati dalam Kesepakatan Kerjasama Pelayanan Imunisasi ini akan diatur lebih lanjut. 2) Kesepakatan Program Kegiatan Kerja Sama Pelayanan Imunisasi ini berlaku sejak tanggal disepakati dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan atau kekeliruan akan dilakukan pembetulan seperlunya.

T angerang , 2016 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Mengetahui Direktur RS/Klinik/DPS/BPS/……………….. …………………………………………………………….

(drg. Hj. Naniek Isnaini L, MKes) NIP.196112181986032005

(…………………………………………..) NIP……………………………………..

PASAL 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA Ruang lingkup kerjasama ini meliputi : 1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA 2. Peran PIHAK PERTAMA dalam posyandu rutin 3. Pertukaran informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK 4. Pelaporan hasil kegiatan PIHAK PERTAMA 5. Pembentukan jejaring pelayanan

6. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

1.

2.

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

PASAL 3 PELAKSANAAN PARA PIHAK saling membantu melaksanakan Program Imunisasi dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimanan dimaksud pad ayat 1 (satu) di atas PIHAK KEDUA bertanggung jawab memberikan vaksin BCG, DPT, HB, Hib, Polio dan Campak untuk terselenggaranya program tersebut daalam bentuk : Proses pengadaan persedian vaksin dengan kurun waktu maksimal 1 Bulan sejak pengjan permintaan vaksin. Dala melaksanakan program tersebut PIHAK PERTAMA bersedia untuk : Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 6 (enam) bulan oleh para pihak dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan kegiatan Program imunisasi selanjutnya. PIHAK PERTAMAA berkewajiban membuat laporan imunisasi jyang disampikan keada puskesmas alig lambat pada Tanggal 28 bulan berjalan. Bila ditemukan KIPI, Pihak Pertama berkewajibaan menginformasikan secara tertulis pada PIHAK KEDUA Koordinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas, Rumah Sakit maupun swasta serta pengawasan imunisasi dilakukan bersama- sama Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan pertemuan Koordinasi secara berkala setiap 6 Bulan sekali. PASAL 4 SURAT MENYURAT 1. Setiap komunikasi atau pemberitahuan yang diisyaratkan ataau diperlukan sehubungaan perjanjian ini harus diberkan secara tertulis kepada pihak yang alamat-alamatnya tercantum di bawah ini :

PIHAK PERTAMA RS / KLINIK / BPS…………………….. Alamat : …………………………………………………….. No. Telepon : …………………………………..

PIHAK KEDUA PUSKESMAS ………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………… No. telepon : ………………………………………………….