Dokumentasi Keperawatan 64c4b

A. KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa. Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan

dan komplitnya

pelaporan

dan ketepatan dalam

penulisan

pendokumentasian. Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien

dari

pengkajian,

diagnosa,

perencanaan,

implementasi

dan

evaluasi

keperawatan. Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas tertentu secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan klien termasuk data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi juga merupakan salah satu aspek terpenting dari peran pemberian perawatan kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan , pemberian perawatan, dan pembayaran. Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etika perawat terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu. Hal yang terpenting adalah terdapatnya bukti tertulis tentang komunikasi antara bidang pelayanan kesehatan, dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Bukti bahwa hak pasien sudah dilindungi juga merupakan hal yang penting dengan dugaan potensial kecurangan, pengobatan yang salah, atau penganiayaan. Dokumentasi berperan sebagai bukti bahwa sudah diikutinya hukum, peraturan, regulasi, panduan, statuta, kebijakan, dan prosedurprosedur yang berkaitan dengan praktik keperawatan. Sebuah masalah dapat menjadi

faktor penentu dalam klaim medis-hukum, dilema etik, dan tindakan disipliner sebelum digunakannya State Boards of Nursing. B. TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 1. Tujuan umum dari pendokumentasian adalah: a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, hal ini juga menyediakan: 

Bukti kualitas asuhan keperawatan



Bukti legal dokumentasi sebagai penanggungjawaban kepada klien



Informasi terhadap perlindungan klien



Bukti aplikasi standar praktik keperawatan



Sumber informasi stastik untuk satandar dan riset keperawatan



Pengurangan biaya informasi



Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan



Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan



Informasi untuk murid



Persepsi hak klien



Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien



Suatu data keuangan yang sesuai



Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

C. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : a. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum yang nantinya dapat menjadi barang bukti dipengadilan bila suatu saat dibutuhkan dan harus dibuka didepan publik. b. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data yang akurat dan lengkap akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membuat suatu rencanan tindakan dan membantu menyelesaikan masalah klien c. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. d. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan karena berhubungan dengan pembiayaan keperawatan yang telah diberikan. e. Pendidikan Dokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. f. Penelitian Dokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset dan penelitian dalam pengembangan profesi keperawatan. g. Akreditasi Dengan dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dan nantinya dapat disimpulkan tingkat keberhasilan tindakan. h.

Aspek legal Sebagai wujud tanggung jawab dan tanggung gugat(bisa menjelaskan dan menanggung resiko)

D. Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi 1. Praktik Keperawatan Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan professional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian keperawatan. 2. Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian.

Dengan

berkembangnya

lingkup

praktik

keperawatan

berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, peraturan system pendidikan keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat untuk

mendokumentasikan

sering

disamakan

dengan

kemampuan

dalam

mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan. 3. Data Statistik Keperawatan Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan. 4. Intensitas Pelayana Keperawatan dan kondisi Penyakit Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan biaya yang diperlukan. 5. Keterampilan Keperawatan Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan intervensi keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama pada perubahan

keadaan

klien

yang

cepat

akan

sangat

bermanfaat

dalam

pendokumentasian. 6. Konsumen Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

7. Biaya Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian. Pendokumentasian yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien. 8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data. 9. Akreditasi Kontrol Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi yang berwenang akan membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku. 10.

Pengkodean dan Klasifikasi Tren

klasifikasi

tingkat

ketergantungan

klien

berdampak

terhadap

pendokumentasian. Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding) memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima. 11.

Prospektif Sistem Pembayaran Tren

perubahan

pendokumentasian. pembayaran

dalam

Prospektif

system

pembayaran

pembayaran

berdampak

merujuk

pada

terhadap sisitem

terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien

khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit. 12.

Risiko Intervensi Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti mengurangi

dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan melalui aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi

catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap intervensi.

E. Isu Isu terhangat yang sering dibahas saat ini adalah : 1. Kesejahteraan Perawat Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa pelayanan dan tunjangan resiko kerja. 2. Praktek dan Registrasi Perawat Mengupas tentang wewenang dalam melakukan tindakan.

Memilah antara

tindakan medis dan tindakan Keperawatan, mana yang boleh dilakukan dan mana yang tidak boleh, agar perawat tidak melakukan malpraktek. 3. Pendidikan Keperawatan Mendiskusikan tentang profesi Ners yang belum mendapatkan pengakuan sebagai golongan III.b yang setara dengan profesi lain, seperti Apoteker dan Dokter. Kemudian, sulitnya bagi Perawat di Rumah Sakit untuk melanjutkan pendidikan yang berkelanjutan. 4. Organisasi PPNI Hanya kritikan : Cendrung anggota bernada sinis terhadap pengurus organisasi PPNI ( Persatuan Perawat Negara Indonesia). Seakan ada semacam mosi tak percaya terhadap kemampuan pengurus dalam menjalankan roda organisasi yang baik dan mampu memperjuangkan nasib anggota. 5. RUU Keperawatan Mempertanyakan

dan

Keperawatan di Legislatif

menyuarakan,

sejauh

mana

perkembangan RUU