Displasia De Cadera 304k5t

1 Curso Preparatorio de Residentado Médico 2006 - UNMSM Capítulo: CIRUGÍA Separata N° 71

DISPLASIA DE LA CADERA. COMPETENCIAS: 1.2.3.4.-

Al finalizar esta lección:

Enumere la clasificación de la displasia de la cadera. Mencione los signos específicos e inespecíficos de la luxación congénita de la cadera o enfermedad luxante de de la cadera. Describe los pasos de la Maniobra de Ortolani y Maniobra de provoca ción de Barlow. Evalúe la radiografía en displasia de la cadera. Dr. Edwin Braúl Gomero Cirugía Ortopédica y Traumatología. Diciembre 2005.

_______________________________________________ DISPLASIA DE LA CADERA La displasia de la cadera, se caracteriza por un desarrollo anormal de los tejidos. “Displasia” no significa una anormalidad primaria del tejido en desarrollo, sino una respuesta secundaria a la luxación. Displasia es un término comúnmente usado para describir una inclinación mayor que lo normal de la porción ósea superior del acetábulo; pero esto es solo una descripción radiográfica pues en las radiografías no se aprecia el contorno del acetábulo cartilaginoso, de hecho el cartílago puede estar o no deformado. Displasia también puede indicar que la cabeza femoral del lado afectado es más pequeña que la del lado sano, también recordar que solamente es visible la porción ósea de la cabeza femoral y no la porción cartilaginosa.

No indica el grado de inestabilidad. CLASIFICACIÓN: A.-DISPLASIA CONGENITA DE LA CADERA: a.-Luxación congénita de la cadera

1.-Teratológicas: 2.-Típicas:

a.-Cadera luxable. b.-Cadera subluxable. c.-Cadera luxada.

2 B.-DISPLASIA ADQUIRIDA. TERMINOLOGÍA: a.- LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA: Es un desplazamiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo. Puede existir al nacer o ocurrir poco después. b.- LUXACIÓN TERATOLÓGICA: Se caracteriza por desarrollarse dentro del útero Puede ser anomalía independiente o anomalía acompañante de otras anormalidades Congénitas generalizadas; por ejemplo la artrogriposis múltiple congénita. c.-CADERA LUXABLE: Es aquella en que la cabeza femoral se encuentra dentro del acetábulo, pero con una maniobra provocadora puede ser completamente desplazada. Una vez que la pierna es liberada, la cabeza femoral suele retornar espontáneamente al interior del acetábulo. d..-CADERA SUBLUXABLE: Es la más difícil de detectar. Ocurre subluxación cuando la cabeza femoral puede ser desplazada en grado significativo, pero no completamente, fuera de la cavidad cotiloidea. e.-CADERA LUXADA: Es cuando la cabeza femoral esta completamente desplazada fuera de la cavidad cotiloidea y es necesario realizar una reducción activa. f.-CADERA INESTABLE O LAXO: Son términos confusos, pues quieren decir que la cabeza femoral puede ser desplazada de la profundidades del acetábulo. Pero el grado de desplazamiento queda para la imaginación. Por cierto, “inestable” puede implicar toda la gradación desde el desplazamiento mínimo a la luxación completa y por lo tanto es un término que debe evitarse. g.-DISPLASIA ADQUIRIDA: Es el desarrollo tardío de luxación de la cadera en niños, con exploraciones clínicas y radiológicas neonatales normales esto fue descrito por Westin, Ilfeld, Makin y Paterson. **** Un niño puede nacer con displasia de acetábulo pero sin luxación de la cadera, pudiendo esta última desarrollarse en las semanas o meses posteriores. **** FRECUENCIA: Barlow: Examinó 9,289 lactantes en Inglaterra, encontró: 1.55 x millar. Von Rosen: Examinó 24,000 recién nacidos en Suecia encontró. 1.7 x millar. INCIDENCIA: Cadera Luxada : 1.3 x mil nacidos vivos. Cadera Luxable : 1.2 x mil nacidos vivos. Cadera Subluxable : 9.2 x mil nacidos vivos. Cadera Izquierda : 60 %. Cadera Derecha : 20 %. Ambas Caderas : 20 %. Sexo : 70 % son niñas. Grupo étnico : Más frecuente en caucásicos que en negros. Presentación de nalgas : En un 20 % se asocia con luxación. Tortícolis : En un 20 % presentaron además cadera anormal. ETIOLOGÍA: La causa primaria no se conoce. FACTORES PREDISPONENTES: A.-Genéticos. B.-Hormonales. C.-Mecánicos.

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A.-GENETICOS: En familias que tienen mas de un niño con luxación congénita de cadera, la posibilidad de luxación de un 2do. hijo es aproximadamente de 22 a 50 x cada mil niños nacidos vivos. B.-HORMONALES: Andren y Borglin informaron una mayor concentración de estrógenos en el útero y en la sangre del recién nacido con LCC. Postularon que el hígado de estos niños carece de capacidad para inactivar los estrógenos y que esta concentración hormonal mayor produce laxitud de la cápsula articular. Por el contrario , en una investigación anterior no se encontraron diferencias hormonales significativas entre los controles y 16 pacientes con LCC. No obstante, estudios realizados en animales indicaron que los estrógenos pueden representar, de hecho un factor predisponerte. Novell-Winter, refieren, que el recién nacido puede presentar laxitud articular relativa durante 10 días después del nacimiento. Durante este tiempo, una luxación presente en el momento del nacimiento frecuentemente se torna estable. Esto es apoyado por Barlow, en el que el 58 % de los recién nacidos con las caderas inestables presentaron estabilidad en forma espontánea a los 3 ½ días de vida. C.-MECÁNICOS: La incidencia de luxación está muy aumentada en los casos de presentación de nalgas. No obstante el pasaje a través del canal del parto en estos casos no parece tener importancia porque cuando se le efectúa el parto por cesárea la incidencia de luxación también está aumentada. Esto implica que es la posición intrauterina y no la posición en el momento del parto es la que constituye el factor crítico. En 1941, Chapple y Davidson demostraron que en la presentación de nalgas, las rodillas se encuentran frecuentemente en hiperextensión. Wilkinson informó que la extensión completa de la rodilla incrementa la inestabilidad de la cadera y que un retraso en la flexión de la rodilla constituye un factor crítico. Los factores mecánicos asociados con la presentación de nalgas parecen ser dos. En primer lugar: La rodilla extendida y la tirantez asociada de los músculos posteriores del muslo combinados con hiperflexión de la cadera, pueden incrementar la dirección anómala de las fuerzas que actúan sobre dicha articulación. En segundo lugar: La cadera hiperflexionada permite el desarrollo de contractura del músculo psoasiliaco, de modo que la extensión de la cadera después del nacimiento promueve la inestabilidad. Se desconoce por que la cadera izquierda resulta más frecuentemente afectada que la derecha. Sin embargo puede deberse a que el lado izquierdo del feto se encuentra adyacente a la prominencia de la columna vertebral con mayor frecuencia, lo cual causa aducción del muslo izquierdo. La extensión forzada de la cadera después del parto puede incrementar la inestabilidad de la articulación,. Esto probablemente explica la frecuente aparición de la luxación en las sociedades en las que el niño es envuelto con las caderas en extensión y aducción por razones culturales. FACTORES DE RIESGO: 1.-Es más frecuente en el sexo femenino que en sexo masculino, en la relación de Masculino/femenino = 1/5. 2.-Partos de nalgas. 3.-Historia familiar de displasia congénita de cadera incrementa la probabilidad del cuadro en alrededor del 10 % . 4.-Antecedentes étnicos son importantes, de manera que la displasia es mas frecuente en los niños blancos que en los negros. Existe elevada incidencia en los indios Navajos y la incidencia relativamente baja en los chinos. 5.-Asociación con otras anomalías músculo esqueléticas como: Tortícolis congénito, Metatarso aducto y Pie calcáneo valgo. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA: La presentación clínica de la displasia congénita de la cadera varía según la edad del niño.

4 EN LOS RECIÉN NACIDOS HASTA LOS 6 MESES : A.-La exploración clínica cuidadosa tiene una importancia trascendental, ya que las Radiografías

MANIOBRA DE

Ortolani Barlow Barlow Barlow

DESDE EL PUNTO DE VISTA DIDÁCTICO Intenta la reducción de la cadera. Intenta luxar la cadera. Intenta luxar la cadera. Intenta luxar la cadera.

DETECTA UNA CADERA

Luxada Luxable Subluxable Con Luxación posterior

SIGNO ESPECÍFICO DE CADERA LUXADA: A.-Maniobra de Ortolani positivo. SIGNOS INESPECÍFICOS O SUGESTIVOS : 1.-Asimetría de los pliegues cutáneos del muslo y de los surcos glúteos y poplíteos. 2.-Acortamiento manifiesto de la extremidad. 3.-Surco inguinal más profundo y más cefálico en el lado afectado. 4.-La extremidad inferior luxada tiene entre 15 a 20 grados de rotación externa. 5.-Prominencia externa exagerada del trocánter mayor. 6.-Región glútea aplanada. 7.-La abducción pasiva de la cadera afectada está limitada en la posición de flexión de 90º grados. 8.-Signo de Galeazzi: Hay acortamiento manifiesto del fémur, a juzgar por las diferencias de los niveles de las rodillas, con estas y las caderas flexionadas en ángulo recto y el lactante en una mesa de exploración firme y plana. 9.-La “Cadera floja” se manifiesta por movimiento anormal de la cabeza femoral durante la manipulación pasiva. Hay pérdida de la contractura normal en flexión de cadera y rodilla que existe en el recién nacido y durante los primeros de la lactancia. Esto se demuestra con la prueba de Thomas y mediante hiperextensión de la rodilla. 10.-La cabeza femoral falta de su sitio normal por delante de la ingle y por detrás de la arteria femoral, casi a la mitad del ligamento de Poupart. 11.-Hay movilidad en pistón o signo del telescopio: Movilidad anormal o sensación de movimiento de telescopio cuando la extremidad es impulsada en forma de pistón con la cadera en aducción movida de manera alterna en flexión y en extensión. 12.-Cuando la luxación es completa, la punta del trocánter mayor se encuentra proximal a la línea de Nelaton, que es una línea que se traza entre la espina iliaca anterior y superior y la tuberosidad iliaca. Estos signos son sugestivos, aunque no diagnósticos, de luxación de cadera. Cuando existen son de importancia suficiente para que se tomen radiografías de las caderas. NIÑO DESDE LOS 6 A LOS 18 MESES :

5 SIGNOS CLÍNICOS : Signo fiable: A.-Limitación de la capacidad para abducir la cadera de la cadera luxada, por Contractura de la musculatura aductora. Signo no fiable: a.-Asimetría de lo pliegues cutáneos. b.-Signo de Galeazzi. c.-Las luxaciones bilaterales pueden mostrarse simétricamente anormales. NIÑO ANDANTE CON UNA LUXACIÓN DE CADERA NO DETECTADA: a.-Marcha de tipo “bamboleante” que indica luxación de cabeza femoral. b.-Patrón de marcha de Trendelemburg. c.-Dificultad o limitación para la abducción de la cadera. d.-La Prueba de Trendelemburg es positiva. e.-En la luxación bilateral la marcha se ha descrito como “meneo de pato” o “marcha de marinero”. f.-En la luxación bilateral el espacio perineal está ampliado, los trocánteres mayores son prominentes, pero las regiones glúteas son amplias y planas. Hay hiperlordosis, producida por desplazamiento hacia atrás de las cabezas femorales y aumento de la inclinación de la pelvis hacia delante. ESTUDIO RADIOGRÁFICO : Las líneas de referencias mas utilizadas son la línea vertical de Perkins y la línea horizontal de Hilgenreiner, ambas empleadas para valorar la posición de la cabeza femoral. La línea de Sentón, esta se interrumpe se presenta en niños mayores con luxación de cadera. Las líneas de referencia para valoración del acetábulo son el Índice acetabular y el Ángulo centro esquina acetabular (CE) de Wiberg. Normalmente, el pico metafisario del fémur proximal descansa en el cuadrante inferointerno de la líneas de referencia descritas por Perkins y Hilgenreiner. En el Recién nacido, el índice acetabular es, en general, de 30 º grados o menos. Cualquier aumento significativo de esta medida puede ser un signo de displasia acetabular. TRATAMIENTO: El tratamiento de la displasia congénita o adquirida de la cadera depende de la edad y ha de adaptarse al cuadro patológico específico. Se ha descrito cinco grupos de tratamiento en relación con la edad: A.-RECIEN NACIDOS ( DESDE EL NACIMIENTO A LOS 6 MESES DE EDAD) : El tratamiento se dirige a estabilizar la cadera que presenta positividad con las Maniobras de Ortolani o Barlow o a reducir la cadera luxada con una contractura en aducción leve o moderada. El tratamiento de elección es estabilizar la cadera con el Arnés de Pavlik, el porcentaje de resultados satisfactorios alcanza un 85 a 95 % . La duración del tratamiento depende de la edad, del diagnóstico y del grado de inestabilidad de la cadera. Por ejemplo, el periodo durante el que el paciente con luxación de la cadera debe portar el arnés de manera continua es aproximadamente igual a la edad en que se alcanza la estabilidad más 2 meses.

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B.-LACTANTES ( 6 A 18 MESES DE EDAD): El tratamiento en este grupo de edad debe seguir un protocolo normatizado, Consistente en: 1.-Tracción preoperatorio . 2.-Tenotomía de los aductores. 3.-Reducción cerrada con una “zona segura” aceptable. 4.-Artrografía. 5.-Reducción abierta: En los niños en los que fracasan los esfuerzos para reducir la luxación de forma suave, está indicada la reducción abierta para corregir las estructuras de tejido blando interpuestas y reducir la cabeza femoral de manera concéntrica en el acetábulo. C.-NIÑOS ANDANTES ( 18 A 36 MESES DE EDAD) : Esta indicada: a.-Reducción abierta con a.1. Osteotomía femoral a.2. Osteotomía pélvica a.3. Osteotomía de ambos tipos. D.-NIÑOS ESCOLARES ( 3 A 8 AÑOS DE EDAD ) : El tratamiento a esta edad es difícil, por que se ha producido una retracción adaptativa de las estructuras periarticulares tanto de la cabeza femoral como del acetábulo. Esta indicada: a.-Reducción abierta + Acortamiento femoral + Osteotomía pélvica. b.-No debe usarse tracción esquelética preoperatorio, por que se produce necrosis avascular en un 54% y recidiva de la luxación en el 31% . E.-ADOLESCENTE Y ADULTOS JÓVENES ( MAYORES DE 8 A 10

AÑOS):

En este grupo etario resulta imposible redituar distalmente la cabeza femoral al nivel del acetábulo, solo son posible las intervenciones paliativas de conservación. Rara vez puede considerarse la posibilidad de un acortamiento femoral con osteotomía pélvica y las posibilidades de crear una cadera que dure toda la vida son mínimas. Incluso en niños de 6 a 8 años debe considerarse cuidadosamente la posibilidad de reducción de una luxación unilateral. En la actualidad, las artrodesis de las luxaciones antiguas y no reducidas no suelen estar indicadas, mientras que están contraindicadas en las luxaciones bilaterales que en este grupo de edad, deben dejarse sin reducir para recurrir a la artroplastía total de cadera al llegar a la edad adulta.. En los pacientes con cabezas femorales reducidas pero con una displasia acetabular dolorosa puede hacerse una osteotomía pélvica adecuada. BIBLIOGRAFÍA: 1. Campbell , James H. Beaty. Displasia congénita y adquirida de la cadera. Editorial Harcourt Brace de España SA. 1998 Volumen Uno. Pag. 1021 – 1059 2. Canale Ferry y Beaty H. James. Tratado de Ortopedia Pediátrica. Editorial Grafos SA.-Arte sobre papel. 1992. Pág. 129 – 165. 3. Netter, Frank, M.D. Colección Ciba de Ilustraciones Médicas. Tomo VIII Sistema Musculoesquelético Parte 2. Editorial Salat Editores, S.A. 1992. 4. Tachdjian Mihran. Ortopedia Pediátrica. Editorial Importécnica. España. 1976. Tomo I. 5. Tronzo, Raymond; Pappas Arthur. Cirugía de la Cadera. Editorial Medica Panamericana 1975. Pag. 187 - 222. ***************