Diagnosa Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc w2p2t

DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN/KRITERIA HASIL (NOC)DAN INTERVENSI (NIC) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tak efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk ihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan :  Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi  Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jaln nafas.

NOC Setelah diberikan asuhan keperawatan ……………x24 jam pasien Menunjukan status pernapasan : kepatenan jalan napas: ventilasi tidak terganggu. Dan kemampuan mengotrol aspirasi dibuktikan dengan kriteria hasil : 

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)



Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)



Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menjadi penyebab aspirasi



Saturasi O2 dalam batas normal



Foto thorak dalam batas normal

NIC (INTERVENSI ) 1. Insersi dan stabilisasi jalan nafas 2. Manajemen jalan nafas 3. Suction pernafasan 4. Pengurangan kecemasan 5. Manajemen jalan napas buatan 6. Pencegahan aspirasi 7. Fisioterapi dada 8. Latihan batuk 9. Ventilasi mekanik 10. Pengakhiran ventilasi mekanik 11. Terapi oksigen 12. Pengaturan posisi 13. Monitor pernafasan 14. Resusitasi neonatus 15. Pengawasan 16. Membantu ventilasi 17. Monitor Tanda Vital 1. INSERSI DAN STABILISASI JALAN NAFAS Def : Memasukkan atau membantu memasukkan dan menstabilisasi jalan nafas buatan Aktifitas Pilih ukuran dan tipe jalan nafas buatan orofaringeal atau nasofaringeal yang tepat 2. Masukkan jalan nafaas buatan oro/nasofaringeal, pastikan mencapai dasar dari lidah, menyokong posisi lidah ke depan 3. Plester jalan nafas buatan oro/nasofaringeal 4. Monitor dypsnea, ngorok, atau inspirasi ketika jalan nafas buatan oro/nasofaringeal di pasang 5. Ganti setiap hari dan inspksi mukosa 6. Masukkan alat jalan nafas buatan esofageal obturator airway(EOA) 7. Auskultasi suara nafas kiri dna kanan sebelum memasukkan cuff esofageal dari EOA 8. Kolaorasi dengan dokter untuk memilih nomor yang benar dan tibe dari pipa ET atau trakeostomi 9. pilih jalan nafas buatan dan memiliki volume yang tinggi, tekanan yang rendah 10. Batasi bahwa hanya petugas yang memenuhi kualifikasi dan kredibel yang memasukkan ET atau trakeostommi 11. Dorong dokter memasukkan ET melalui orofaringeal 12. Bantu memasukkan ET dengan membantu intubasi dan menyediakan peralatan yang diperlukan, mengatur posisi pasien, memberi obat sesuai order dan monitor komplikasi pada pasien setelah pemassangan 13. Bantu trakeostomi emergensi dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan, memberi pengobatan, memberikan lingkungan yang steril,dan monitor perubahan kondisi pasien 14. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur intubasi 15. Auskultasi dada setelah intubasi 16. Kembungkan cuff endotrakeal/trakeostomi dengan menggunakan volume oklusif minimal atau tehnik yang meminimalkan kebocoran 17. Stabilisasi ET/trakeostomi dengan diplester 18. Tandai posisi Et di bibir atau hidung gunakan ukuran sentimeter di ET dan dokumen 19. Pastikan posisi ET dengan foto thorak, pastikan kanulasi trakea 2 – 4 cm diatas carina 1.

20.

Minimalkan kemungkinan ET berubah posisi atau bahkan tercabut denganmempertahankan pipa ventilator diatas kepala, menggunakan kateter yang fleksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau memisahkan sambungan ventilator.

2. MANEJEMEN JALAN NAFAS Definisi :Memfasilitasi jalan nafas yang tetap Aktivitas : 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik teknik Chin Lift dan Jaw Thrust 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien terhadap alat bantu pernafasan 4. Pasang jalan nafas buatan melalui oral atau nasofaringeal, sesuai kebutuhan 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suksion 6. Anjurkan nafas dalam dan batuk 7. Ajarkan bagaimana cara batuk efektif 8. Bantu penggunaan spirometer 9. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan adanya suara tambahan 10.Bantu suction endotracheal atau nasotracheal 11.Berikan bronkodilator 12.Ajarkan pasien terhaadap penggunaan inhaler 13.Berikan pengobatan dengan aerosol 14.Berikan perawatan nebulizer ultrasonic 15.Berikan pelembab udara atau oksigen 16.Berikan intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan 17.Posisikan pasien untuk mencegah sesak nafas 18.Monitor status respiratori dan oksigenasi

3. SUCTION PERNAFASAN Definisi : Memindahkan sekresi pernafasan dengan memberikan kateter suction keoasien melalui oral / trakhea Aktifitas : 1. Kaji kebutuhan untuk suction oral dan trakeal 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 3. Informasikan kepad pasien dan keluarga tentang suction 4. Aspirasi naso paring dengan syringe bulb / atau yank suction jika dibutuhkan 5. Berikan sedasi jika dibutuhkan 6. Gunakan universal precausen masker, sarng tangan jika dibutuhkan 7. Beriakn pernafasan hidung untuk membantu suction naso thrakea 8. Instruksikan kepada pasien untuk melakuakn nafas dalam sebelum melakukan suction naso thrakeal dan gunakan suplemen oksigen 9. Jika hiper oksigenasi dengan 100% oksigen gunakan fentilator / resusitasi kantong manual 10.Pemompaan yang berlebih antara 1 sampai 1,5 kali ditunjukkan dari volume tidal gunakan ventilator mekanik jika dibutuhkan 11.Gunakan peralatan disposibel steril untuk prosedur suction trakeal 12.Pilih kateter suction yang diameter internalnya dari pipa endotracheal, pipa trakeostomi / pernafasan pasien 13.Instruksikan pasien untuk nafas dalam pelan selama insersi kateter suction melalui rute naso trakeal 14.Hentikan hubungan pasien ke ventilator selama suction jika keluar suction trakheal / insufisiensi oksigen 15.Gunakan jumlah minimal sesuai kebutuhan suction untuk memindahkan sekresi (80 s/d 100 mmHg) 16.Monitor status oksigen pasien (Sa O2 dan spO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP dan ritme cardiac sebelum,selama dan sesudah suction) 17.Catat durasi dari tiap suction thraceal sesuai kebutuhan untuk memindahkan sekresi dan respon pasien selama suction 18.Hiper infllate dan hiper oksigenasi antara suction trakea 19.Suction pada oro paring setalah selesai suction trakheal 20.Bersihkan area stoma trakeal setelah selaesai suction trakeal 21.Hentikan suction trakeal dan berikan sumplemen oksigen jika pasien menunjukkan bradi kardi peningkatan ektopeventrikel / saturasi 22.Rubah tenden suction berdasarkan respon klinis pasien 23.Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikeluarkan

24.Kirimkan sekresi untuk kultur dan tes sensifitas jika dibutuhkan 25.Beri tahukan kepada pasien dan atau keluarga bagaimana untuk suction jilka dibutuhkan.

4. PENGURANGAN KECEMASAN Def : Meminimalkan ketakutan, persangkaan, kegelisahan yang berhubungan dengan sumber yang tidak dapat diidentifikasi untuk mengantisipasi bahaya Aktifitas : 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menenangkan hati 2. Jelaskan harapan yang jelas mengenai perilaku pasien 3. Jelasksan semua prosedur, termasuk sensasi yang akan dirasakan selama prosedur 4. Mencari tahu dan memahami perpekstif pasien mengenai situasi yang membuat stres 5. Berikan informasi yag faktual mengenai diagnosis, terapi dan prognosis 6. Temani psaien untuk memberikan rasa aman dan mengurasi takut 7. Dorong pasien untuk tinggal bersama anak jika dibutuhkan 8. Berikan obyek yang merupakan simbol rasa aman bagi klien 9. Berikan gosokan punggung atau gosokan leher 10.Dorong melakukan aktivitas yang tidak mnuntut kompetisi 11.Jaga alat-alat terapi tidak terlihat oleh pasien 12.Dengarkan dengan penuh perhatian 13.Berikan peguatan terhadapt perilaku yang positif 14.Ciptakan lingkungan yang mendukung timbulnya kepercayaan 15.Dorong verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut 16.Identifikasi ketika terjadi perubahan tingkt kecemasan 17.Berikan aktivitas yang beragam untuk menurunkan ketegangan 18.Bantu pasien mengenali situasi yang dapat memicu kecemasan 19.Kontrol stimuli sesuai keperluan pasien 20.Dukung upenggunaan mekanisme pertahanan yang tepat 21.Bantu pasien untuk mengucapakn deskripsi yang realistis mngenai kejadian yang akan datang 22.Tentukan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan 23.Jelaskan penggunaan tehnik relaksasi 24.Berikan pengobatan untuk mengurangi kecemasan

5. MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN Definisi ; mempertahankan tipe endotrakeal dan trakeostomi dan mencegah komplikasi. Aktifitas 1. Berikan jalan napas oroparingeal untuk menghindari endotrakeal tergigit. 2. Berikan 100 % humidifikasi dari udara. 3.

Berikan sistem hidrasi yang adekuat melalui pemberian cairan oral maupun intravena.

4.

Kembangkan balon endotrakeal / trakeostoma menggunakan teknik volume oklusif minimal.

5.

Pertahankan tekanan pengembangan balon endotrakeal / trakeostoma pada 15 – 20 mmHg selama pemakaian ventilasi mekanik dan selama setelah pemberian makanan.

6.

Suction sekret orofaring dan sekresi dari atas balon pipa sebelum mengempiskan balon.

7.

Monitor tekanan balon setiap 4 – 8 jam selama ekspirasi menggunakan three-way stop cock, jarum suntik terkalibrasi dan manometer merkuri.

8. 9.

Cek tekanan balon segera setelah pemberian anestesi umum. Ubah posisi plester endotrakeal setiap 24 jam, inspeksi kulit dan mukosa mulut, dan pindahkan pipa endotrakeal ke sisi mulut yang lain.

10. Longgarkan penahan pipa endotrakeal setidaknya sehari sekali dan beri perawatan kulit. 11. Auskultasi adanya suara paru-paru bilateral setelah endotrakeal dimasukkan dan setelah perubahan perekat endotrakeal dan trakeostomi. 12. Catat tanda pada pipa endotrakeal untuk memonitor kemungkinan adanya perubahan posisi. 13. Lakukan pemeriksaan foto torax sesuai keperluan untuk memonitor posisi pipa. 14. Monitor adanya ralesh dan ronchi. 15. Monitor penurunan volume pengeluaran dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien yang menerima tekanan ventilasi mekanik. 16. Minimalkan kemungkinan ET berubah posisi atau bahkan tercabut denganmempertahankan pipa ventilator diatas kepala, menggunakan kateter yang fleksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau memisahkan sambungan ventilator. 17. Berikan suction endotrakeal. 18. Lakukan pengukuran untuk mencegah dekanulasi spontan dengan memberi perekat yang cukup, memberikan sedasi dan agen pelumas otot serta restrain pada lengan. 19. Sediakan peralatan intubasi tambahan dan ambubag pada tempat

yang siap pakai. 20. Berikan perawatan trakeostomi setiap 4 – 8 jam, bersihkan kanula bagian dalam, bersihkan dan keringkan daerah sekitar stoma dan ganti tali trakeostomi. 21. Inspeksi kulit sekitar area stoma trakeal dari adanya drainage, kemerahan dan iritasi. 22. Mempertahankan teknik perawatan trakeostomi.

steril

ketika

melakuklan

suction

dan

23. Lindungi trakeostomi dari air. 24. Berikan perawatan mulut dan lakukan suction ororfaring. 25. Rekatkan obturator trakeostomi pada kepala tempat tidur. 26. Rekatkan trakeostomi yang kedua (tipe dan ukuran yang sama pada kepala tempat tidur).

6.PENCEGAHAN ASPIRASI Definisi : memcegah / meminimlakan faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi. Aktivitas : 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah dan kemampuan menelan. 2. Monitor status pulmoner 3.

Pertahankan jalan napas.

4.

Atur posisi 90 derajat atau lebih jika memungkinkan.

5.

Jaga balon trakeal tetap mengembang.

6.

Sediakan alat suction.

7.

Makan dalam porsi kecil.

8.

Cek posisi NG / gastrostomi sebelum makan.

9.

Cek residu NG / gastrostomi sebelum pemberian makan.

10. Jangan lakukan pemberian jika residu masih banyak. 11. Hindari bahan yang basah atau bahan yang berat. 12. Berikan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan. 13. Potong makanan menjadi potongan yang kecil-kecil. 14. Permintaan obat dalam bentul elipsir. 15. Anjurkan / potong tablet sebelum diberikan. 16. Jaga kepala tempat tidur ditinggikan selama 30 – 40 menit setelah pemberian makan. 17. Anjurkan konsultasi untuk terapi wicara. 18. Anjurkan fluroskopy dengan barium. 19. Berikan makanan dalam bentuk cair.

7.FISIOTERAPI DADA Definisi : membantu pasien untuk memindahkan sekresi jalan napas dari jalan napas perifer ke jalan napas sentral untuk melonggarkan dan pengisapan. Atifitas : 1. Tentukan adanya kontra indikasi penggunaan fisioterapi dada. 2. Tentukan segmen paru yang perlu dilakukan fisioterapi dada. 3. 4. 5.

Posisikan segmen paru yang akan dilakukan fisioterapi pada posisi yang lebih tinggi. Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien. Lakukan perfusi dengan menggunakan tangan dengan posisi mangkok dan tepukan pada dinding dada dengan cepat untuk menghasilkan suara yang bergema.

6.

Lakukan fibrasi dada sebagai kombinasi dari postural drainage.

7.

Lakukan nebulisasi ultrasonic.

8.

Lakukan terapi aerosol.

9.

Berikan bronkodilator.

10. Berikan agen mukokinetik. 11. Monitor tipe dan jumlah sputum yang dikeluarkan. 12. Dorong adanya batuk selama dan setelah postural drainage. 13. Monitor toleransi pasien dengan SaO2, ritme dan kecepatan respirasi, dan ritme dan kecepatan jantung dan tingkat kenyamanan.

8. LATIHAN BATUK Defenisi : Usaha pernafasan dalam oleh pasien dengan cara penekanan yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk mendorong pengeluaran udara secara kuat Aktivitas : 1. Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital utama, kekuatan maksimal inspirasi, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1) dan FEV1/FVC1 2. Bantu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak fleksi, bahu relaks, dan lutut fleksi 3. Anjurkan pasien untuk beberapa kali nafas dalam 4. Anjurkan pasien untuk nafas dalam, tahan 2 detik, dan batukkan 2 atau 3 kali 5. Ajarkan pasien untuk menghirup dengan dalam, membungkuk kedepan, dan keluarkan 3 atau 4 kali seperti orang marah (melawan pembukaan glotis) 6. Anjurkan klien untuk mengirup dalam beberapa kali, keluarkan pelan, dan batukkan pada akhir ekspirasi 7. Kenalkan teknik pegas pada tulang rusuk dinding dada lateral selama fase ekspirasi pada manuver batuk 8. Saat pasien batuk, berikan penekanan dibawah xiphoid dengan tangan mendatar, bantu pasien fleksi kedepan 9. Ajarkan pasien untuk batuk dengan beberapa kali menghirup udara dalam dengan maksimal 10.Anjurkan penggunaan spirometri 11.Tingkatkan hidrasi cairan sistemik

9. VENTILASI MEKANIK Definisi : Penggunaan alat artifisial untuk membantu psaien bernafas Aktifitas : 1. Monitor kelelahan otot pernafasan 2. Monitor ancaman kegagalan pernafasan 3. Konsultasikan dengan petugas kesehatan mengenai 2 pilihan mode ventilator 4. Mulai menyiapkan alat dan aplikasi 5. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rasional tindakan dan sensasi yang nanti akan dirasakan 6. Atur ventilasi monitor secara rutin 7. Monitopenurunan volume prengeluaran dan peningkatan tekanan inspirasi 8. Pastikan alarm ventilator hidup 9. Berikan agen pelemas otot, sedatif, dan analgesik narkotik 10. Monitor keefektifan ventilasi mekanik pada status fisiologis dan psikologis 11. Lakukan tehnik dengan tenang 12. Berikan pasien fasilitas untuk berkomunikasi (mis ; kertas, pencil atau papan tulis) 13. Cek koneksi ventilator secara teratur 14. Kosongkan embun dari temp[at penampungan air. 15. Pastikan perubahan sirkuit ventilator setiap 24 jam. 16. Lakukan teknik aseptik. 17. Monitor tekanan ventilator dan suara napas. 18. Hentikan pemberian makanan selama suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada. 19. Matikan alarm ventilator selama suction untuk menurunkan frekuensi alarm palsu. 20. Monitor perkembangan pasien yang terpasang ventilator dan lakukan perubahan perubahan yang diperlukan. 21. Monitor efek samping ventilasi mekanik : infeksi, barotrauma, dan penurunan cardiac output. 22. Atur posisi untuk mendukung ventilasi-perfusi. 23. Kolaborasi dengan dokter untuk pengunaan AP atau PEEP untuk meminimalisasi hipoventilasi alveolar. 24. Lakukan terapi dada. 25. Lakukan suction bila terdapat suara tambahan dan atau peningkatan

tekanan ventilasi. Berikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat. Berikan perawatan mulut yang rutin. Monitor efek ventilator terhadap perubahan oksgenasi : AGD, SaO2, SvO2, Tidal akhir CO2, Qsr / Qr dan tingkat A-aDO2 dan respon subyektif pasien. 29. Monitor tingkat kapasitas vital, kekuatan inspirasi, MVV, FEV untuk kesiapan melepas ventilasi mekanik berdasarkan protokol. 26. 27. 28.

10.PENGAKHIRAN VENTILASI MEKANIK Definisi : Membantu pasien bernapas tanpa bantuan ventilator mekanik. Aktifitas : 1. Monitor tingkat kapasitas vital, kekuatan inspirasi, MVV, FEV untuk kesiapan melepas ventilasi mekanik berdasarkan protokol. 2. Pastikan pasien bebas dari infeksi sebelum mengakhiri pemakaian ventilator. 3. Monitor status optimal cairan dan elektrolit. 4. Kolaborasi dengan anggota kesehatan lain untuk mengoptimalkan status nutrisi pasien, memastikan bahwa 50 % dari diet non prtoein sumber kalorinya adalah lemak bukan karbohidrat. 5. Atur posisi pasien untuk ventilasi yang maksimal dan penggunaan diafragma yang maksimal. 6. Lakukan suction jalan napas. 7. Berikan fisioterapi dada. 8. Konsultasi dengan tim kesehatan dalam memilih metode mengakhiri ventilasi mekanik. 9. Hindari menunda pemakaian kembali ventilasi mekanik ada pasien yang mengalami kelelahan otot pernapasan. 10.Sediakan jadwal untuk berkoordinasi dengan tim kesehatan untuk melakukan percobaan mengakhiri ventilator. 11.Dukung penggunaan energi terbaik pasien untuk memulai percobaan pelepasan ventilator setelah pasien cukup beristirahat. 12.Monitor tanda kelelahan otot pernapasan (misal: peningkatan PaCO2, Ventilasi yang cepat dan dangkal , pergerakan dinding dada yang paradoks) hipoxemia dan hipoxia jaringan ketika dilakukan pengakhiran pemakaian ventilator. 13.Berika obat-obatan yang mendukung kepatenan jalan napas dan pertugaran gas. 14.Tetapkan tujuan yang mungkin dicapai oleh pasien. 15.Gunakan teknik relaksasi. 16.Ajarkan pasien selama percobaan pelepasan ventilator yang sulit. 17.Bantu pasien untuk bernapas spontan. 18.Minimalkan kerja pernapasan yang non terapeutik dengan mengeliminasi dead space tambahan, penambahan tekanan, pemberian bronkodilator dan mempertahankan kecepatan jalan napas. 19.Hindari pemberian sedasi. 20.Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengontrol selama pelepasan ventilator. 21.Berada disisi pasien dan berikan . 22.Jelaskan pada pasien mengenai perubahan setting ventilator yang dapat meningkatkan kerja pernapasan. 23.Berikan pasien reinforcement positif dan laporan perkembangan secara teratur. 24.Pertimbangkan penggunaan metode alternatif dan tentukan respon pasien pada metode yang saat ini dipakai. 25.Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai apa yang diharapkan selama metode pelepasan ventilasi mekanik. 26.Siapkan discharge planning yang melibatkan multidisiplin untuk pasin dan keluarga

11.TERAPI OKSIGEN Definisi : memberikan oksigen dan memonitor efektivitasnya. Aktifitas : 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakeal. 2. Hentikan merokok. 3. pertahankan kepatenan jalan napas. 4. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifikasi. 5. Berikan oksigen tambahan. 6. Monitor aliran oksigen. 7. Monitor posisi pasien. 8. Jelaskan pada pasien pentingnya mempertahankan pemberian oksigen. 9. Cek alat oksigenasi untuk memastikan bahwa konsentrasi yang diberikan sudah tepat. 10.Pastikan pemindahan masker oksigen dan kanula ketika peralatan oksigenasi dipindahkan. 11.Monitor kemampuan pasien untuk mentoleransi pelepasan oksigen ketika makan. 12.Ubah dari oksigenasi masker ke oksigenasi kanula selama makan. 13.Observasi tanda hipoventilasi yang disebabkan oleh oksigen. 14.Monitor tanda keracunan oksigen dan absorbsi atelektasis. 15.Monitor alat oksigenasi untuk memastikan bahwa tidak dirubah oleh pasien. 16.Monitor kecemasan pasien berhubungan dengan pemberian terapi osigen. 17.Monitor kerusakan kulit akibat pemakaian alat oksigenasi. 18.Berikan oksigen ketika pasien dipindahkan. 19.Jelaskan pada pasien untuk mengambil resep oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan udara atau perjalanan ke daerah yang memiliki ketinggian. 20.Konsulkan dengan tim kesehatan mengenai pengguaan oksigen tambahan selama aktivitas atau tidur. 21.Jelaskan pada pasien mengenai pemakaian oksigen dirumah. 22.Atur penggunaan alat oksigenasi yang dapat mendukung mobilitas dan jelaskan cara penggunaannya. 23.Gunakan alat oksigen alternatif yang dapat memberikan rasa nyaman.

12.PENGATURAN POSISI Definisi : memindahkan pasien atau bagian dari tubuh untuk memberikan rasa nyaman, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit dan atau mendukung penyembuhan. Aktifitas : 1. Berikan bed yang terapeutik. 2. Berikan bed yang kuat. 3.

Letakkan pada posisi yang terapeutik.

4.

Atur posisi tubuh yang baik.

5.

Imobilisasi atau menopang bagian tubuh yang sakit.

6.

Tinggikan bagian tubuh yang sakit.

7.

Hindari meletakkan bagian tubuh yang diamputasi pada posisi fleksi.

8.

Atur posisi semifowler pada dispneu.

9. 10.

Berika dukungan pada daerah yang mengalami edema (meletakkan bantal dibawah bantal atau scrotum). Atur posisi untuk memfasilitasi keseimbangan ventilasi – perfusi.

11.

Anjurkan latihan ROM aktif.

12.

Berikan dukungan untuk menopang leher.

13.

Berikan penahan kaki pada tempat tidur.

14.

Gunakan teknik Log Roll untuk memindahkan pasien.

15.

Atur posisi yang mendukung drainage urin.

16.

Atur posisi yang mengurangi tekanan pada daerah luka.

17.

Tinggikan lengan 20 derajat atau lebih untuk memperbaiki venous return.

18. 19.

Sangga punggung. jelaskan pada pasien bagaimana postur yang baik dan posisi yang baik ketika melakukan aktivitas.

20.

Monitor alat traksi.

21.

Monitor posisi dan integritas traksi.

22.

Tinggikan posisi kepala tempat tidur.

23.

Miringkan posisi pasien atas indikasi kondisi kulit.

24.

Miringkan pasien yang imobilisasi setiap 2 jam.

25.

Gunakan peralatan untuk menyangga lengan.

26.

Letakkan obyek yang sering digunakan dekat dengan pasien.

27.

Letakkan alat pengatur posisi tempat tidur dekat dengan psien (dalam jangkauan).

28.

Letakkan alat pemanggil dekat dengan pasien.

13.MONITOR PERNAFASAN Definisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pertukaran gas Aktifitas : 1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman dan kekeuaran pernafasan 2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan retraksi supraventrikuler dan interkosta 3. Monitor suara nafas seperti ngorok 4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheynestokes, Apneustik, Biot, Ataksik 5. Palpasi kesamaan ekspansi paru 6. Perkusi thorak anterior dan posterio 7. Catat lokasi trakea 8.

Monitor kelelahan otot diagfragma

9. Auskultasi suara nafas, catat area yang terjadi penurunan ventilasi

dan adanya suara nafas tambahan 10.Tentukan perlunya suksion dengan mengauskultasi suara nafas 11.Auskultasi suara paru setelah terapi 12.Monitor nilai PFT, kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi pada VEV, dan FEV/FVC 13.Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan dan kelaparan udara 14.Catat perubahan SaO2,SvO2 dan tidal akhie CO2 dan perubahan AGD 15.Monitor kemampuan pasien untuk batuk 16.Catat permulaan batuk, karakyeristik dabn durasi 17.Monitor sekresi pernafasan 18.Mmonitor dispnea dan kejadian yang meningkatkan serta menurunkannya 19.Monitor perubahan suara setiap jam pada pasien dengan luka bakar di daerah wajah 20.Monitor adanya krepitus 21.Monitor hasil foto thorak 22.Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw trust 23.Letakkan pasien pada posisi miring, untuk mencegah aspirasi, log roll jika dicurigai aspirsi cervikal 24.Berikan resusitasi 25.Berikan terapi respirasi (mis ; nebulizer)

14. RESUSITASI NEONATUS Definisi : Mencatat keadaan darurat untuk membantu adaptasi bayi baru lahir kekehidupan ektra uteri Aktifitas : 1. Siapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran 2. Tes kantong resusitasi suction dan aliran oksigen untuk mengecek fungsi 3. Tempatkan bayi lahir dibawah titik penghangat. 4. Masukkan laringocope untuk menunjukkan thrakhea untuk suction mekonium dan cairan lain 5. Intubasi dengan pipa endothrakeal untuk memindahkan mekonium dari pernafasan bawah 6. Intubasi kembali dan suction sampai kembali bersih dari mekonium 7. Gunakan suction mekanik untuk memindahkan mekonium dari pernafasan bawah 8. Berikan dengan brankas penghangat untuk memindahkan cairan amniontik 9. mengurangi kehilangan panas dan memberikan stimilasi . 10.Posisikan bayi lahir kebelakang dengan dada ekstensi untuk membukan jalan nafas 11.Letakkan brangkas dibawah pundak untuk membantu posisi 12.Suction sekresi dari hidung dan mulut dengan bulb syringe 13.Berikan stimulasi taktil dengan menggosok jari kaki / menggosok punggung bayi 14.Monitor respirasi 15.monitor hate rate 16.Inisiatif fentilasi tekanan positif untuk upneu 17.Gunakan oksigen 100% 5 s/d 8 Lt unutuk mengisi kantong resusitasi 18.Gunakan kantong untuk menambah oksigen ketat 19.Dapatkan segel yang benar dari masker yang menutup mulut dan hidung 20.Ventilasi rata-rata 40 s/d 60 kali permenit mengunakan 20 s/d 40 cm air untuk membuka pernafasan dan 15 s/d 20 Cm untuk tekanan subskuen 21.Auskultasi ventilasi yang adekuat 22.cek hate rate setelah 15 sampi 30 mnt ventilasi 23.Beriakn kompresi dada untuk HR < 60 X/mnt / jika < 80 X/mnt dengan tanpa menambah kompre3si sternum 0,5 s/d 0,75 inci meggunakan rasio 3 banding 1 untuk mendapatkan 90 kompresi dan pernafasan 30 X/mnt 24.Cek HR setelah 30 mnt Kompresi 25.Lanjutkan kompresi samopai HR > 80 X/mnt 26.Lanjutkan ventilasi sampai respirasi spontan cukup dan warna menjadi ping 27.Berikan endo thraceal tube untuk memudahkan ventilasi / hasil yang tidak baik dari pemakaian kantong 28.Auskultyasi suara pernafasan bilateral untuk mengkonfirmasi posisi endo thrakeal tube 29.Catat kenaikan dada tanpa distensi lambung umtuk mengecek lokasi 30.pertahankan pernafasan yang dapat dilihat dari muka 31.Betrikan kateter orogastrik jika ventilasi diberikan > 2 mnt 32.Catat pengobatan yang dibutuhkan ( antara lain narkotik antagonis, epinephrin, volume expanden dan sodium bikarbonat 33.Catat medikasi sesuai order 34.Dokumentasiakn waktu dan respon noonatal untuk setiap langkah resusitasi 35.Berikan penjelasan kepada orang tua jika dibutuhkan 36.Bantu neonetal dengan transfor / berpindah

15. PENGAWASAN Definisi : Membantu dan meningkatkan interpretasi acequesin, intepretasi dan pembuatan data pasien untuk pengambilan keputusan klinik Aktivitas : 1. Catat resiko kesehatan pasien 2. Berikan informasi tentang pereilaku dan rutinitas normal 3. Pilih keputusan pasien untuk meningkatkan monitor berdasar kondisi pasien 4. Pertahankan frekuensi koleksi data dan itepretasi yang diindikasiakan dari status pasien 5. Fasilitasi acequasition dari tes diagnostik 6. Kaji dan interpretasikan data lab : kontak fisik 7. Jelaskan hasil tes diagnostik kepada pasien dan keluarga 8. Monitor kemampuan pasien untuk melakukan safe care 9. Monitor status neurologi 10. Monitor perilaku yang nampak 11. Monitor tanda fital 12. Kolaborasi dengan dokter untuk memonitor prosedur hemodinamik 13. Kolaborasi dengan dokter untuk memonitor I 14. Monitor tingkat keyamanan 15. Monitor strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga 16. Monitor perubahan pola tidur 17. Monitor oksigenasi dan ukur pemasukan untuk meningkatkan oksigen yang cukup dari organ vital 18. Beriak perlindungan kulit secara rutin untuk pasien dengan resiko tinggi 19. Monitor tanda dan gejal ketisdak seimbangan cairan dan elektrolit 20. Monitor perfusi jaringan 21. Monitor infeksi 22. Monitor tatus nutrisi 22. Monitor fungsi gastrointestinal 23. Monitor pola elimiminasi 24. Monitor tanda perdarahan untuk [pasien resiko tinggi 25. Catat tipe dan jumlah cairan dari saluran dan laporkan kedokter jika terjadi perubahn yang signifikan 26. Sebagian status untuk mendeteksi kelengkapan sesuai kondisi pasien 27. usulkan dan / rubah tindakan medis untuk menjaga pasien dengan meminimalkan layanan dari dokter menggunakan protokol yang ditetapkan. 28. Fasitasi acequesition dari pelayan antar disiplin 29. Anjurkan konsultasi kedokter ketika pasien membutuhkan perubahan terapi medis 30. Laporkan tindakan yang dilakukan menggunakan protokolyang ditetapkan 31. Prioritas tindakan berdasarkan status pasien 32. Catat tindakan dokter dalam berhubungan dengan pasien untuk menjaga keamanan pasien 33. Anjurkan konsultasi dari pekerja kesehatan untuk pelayanan bayi

16. MEMBANTU VENTILASI Definisi : Meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dengan pertukaran O2 dan CO2 yang optimal dalam paru Aktifitas : 1. Pertahankan pernafasan pasien 2. Posisikan pada elevasi jika dispneu 3. Atur posisi untuk membantu pernafasan 4. Bantu perubahan posisi yang sering 5. Membantu pernafasan 6. Monitor efek perubahan posisi pada oksigenasi : AGD, SAO2, SVO2, tidal terakhir, CO2. 7. Anjurkan napas dalam yang pelan dan batuk 8. Bantu dengan memasukkan spirometer

9. Auskultasi suara nafas, catat arae peningkatan dan area peningkatan ventilasi 10. Menunjukkan peningkatan suara 11. Monitor kelelahan respirasi jaringan 12. Bantu dan tetapkan suplemen oksigen 13. Berikan pengobatan nyeri untuk mencegah hipoventilasi 14. Ambulasi 3 sampai 4 X sehari 15. Monitor stratus respirasi dan oksigenasi 16. Catat pengobatan ( bronkodilator dan inhaler ) yang meningkatanpernafasan paten dan pertukaran gas 17. Ajarkan tehnik pernafasan pursed lips 18. Ajarkan tehnik pernafasan 19. Berikan latihan program pernafasan otot 20. Berikan resusitasi

17. MONITOR TANDA VITAL Defionisi : Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskuler, pernafasan dan temperatur tubuh untuk mengetahui mencegah komplikasi Aktifitas : 1. Monitor tekanan darah, HD, Temperatur, dan status respirasi 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor teklanan darah jika pasien berdiri, duduk / tidur 4. Auskultasi tekanan darah dari dua lengan 5. Monitor tekanan darah, nadi dan RR sebelumselama dan sesudah aktifitas 6. Bantu fan tetapkan monitor suhu dengan kontinyu 7. Monitior dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi 8. Monitor frekuensi dan kwalitas nadi 9. Catatb perbedaan nadi radial dan aktifkan 10 Monitor paradoks pulposus 11. Puls alteren 12. Monitor tekanan nadi, luas dan areanya 13. Monitor cardiac rate 14. Monitor suara jantung 15. Monitor RR dan ritmenya 16. Monitor suara paru 17. Monitor puls oksimetri 18. Monitor pola pernafasan abnormal 19. Monitor warna kuluit temperatur dan kelembaban 20. Monitor sianosis pusat dan perifer 212. Monitoe kenyamanan ditempat tidur 22. Monitor kemungkinan penyabab perubahan tanda vital 23. Cek secar perioodek keakuratan alat yangn diguinakan untuk mengumpulkan data pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF . Definisi :

inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat Batasan Karakteristik :  Perubahan kedalaman pernapasan  Perubahan ekskursi dada 

Mengambil posisi tiga titik



Bradipnea



Penurunan tekanan ekspirasi



Penurunan tekanan inspirasi

   

Penurunan ventilasi semenit Dispnea Peningkatan diameter anterior-posterior Pernapasan cuping hidung



Ortopnea



Fase ekspirasi memanjang



Pernapasan bibir



Takipnea

 

Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas Penurunan kapasitas vital

Faktor-faktor yang berhubungan :  Ansietas  Posisi tubuh 

Deformitas tulang



Deformitas dinding dada



Keletihan



Hiperventilasi



Sindrom hipoventilasi

   

Gangguan musculoskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuscular



Obesitas



Nyeri

 

Keletihan otot pernapasan Cedera medulla spinalis

NOC Tujuan /Kriteria hasil (NOC) Setelah diberikan asuhan keperawatan ……………x24 jam pasien Menunjukan 1. Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas 2. Status pernafasan : ventilasi lancar 3. Status tanda-tanda vital dalam batas normal Dibuktikan dengan kriteria hasil : 

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

tidak

ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)



Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal



Tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan



Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC (INTERVENSI ) 1. Manajemen jalan napas 2. Penurunan ansietas (kecemasan) 3. Terapi oksigen 4. Relaksasi otot secara progresif 5. Pemantauan respirasi 6. Bantuan ventilasi 7. Pemantauan tanda-tanda vital

RELAKSASI OTOT SECARA PROGRESIF

Definisi: Memudahkan ketegangan dan pelepasan otot-otot secara berturut-turut ketika merawat ke berbagai macam akibat pada sensasi

1.

Aktivitas Memilih ketenangan dan keadaan yang nyaman.

2.

Menahan pencahayaan.

3.

Ambil tindakan pencegahan untuk mencegah gangguan.

4.

Menempatkan pasien di kursi baring, atau apapun yang membuat nyaman.

5.

Ajarkan pasien memakai pakaian yang nyaman, pakaian tidak terbatas.

6.

Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial, kerapuhan kapiler, kecenderungan pendarahan, berbagai kesulitan berhubungan dengan jantung akut kesulitan dengan hipertensi, atau keadaan yang lain di mana kekuatan otot mungkin menghasilkan luka-luka/kerugian fisiologis lebih besar, dan memodifikasi teknik itu, dengan tepat.

7.

Ajarkan pasien latihan relaksasi rahang.

8.

Biarkan pasien menegangkan, selama 5 sampai 10 detik, setiap 8 sampai 16 kelompok otot besar.

9.

Tegangkan otot-otot kaki untuk tidak lebih panjang dari pada 5 detik untuk menghindari kekejangan.

10.

Ajarkan pasien untuk fokus pada sensasi di otot-otot ketika mereka ditegangkan.

11.

Ajarkan pasien untuk fokus pada sensasi di otot-otot ketika mereka dilemahkan.

12.

Periksa pada waktu tertentu dengan pasien untuk menjamin bahwa kelompok otot dilemahkan.

13.

Izinkan pasien menegangkan otot lagi, jika tidak mengalami relaksasi.

14.

Monitor

indikator-indikator

ketidakrelaksasian,

seperti

gerakan,sulit

bernafas, berbicara dan batuk. 15.

Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan biarkan nafas perlahan-lahan dan tegangan keluar.

16.

Menimbulkan relaksasi pribadi “cakap cepat” yang menolong pasien untuk fokus dan merasakan kenyamanan.

17.

Akhiri pembahasan relaksasi secara berangsur-angsur.

18.

Menyediakan waktu bagi pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai tindakan.

19.

Menganjurkan pasien untuk latihan antara pembahasan tetap dengan perawat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 KERUSAKAN PERTUKARAN GAS . Definisi :

Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan atau karbondioksida di membrane kapiler alveolar Batasan Karakteristik :

 Gangguan penglihatan  Penurunan karbondioksida  Takikardia  Hiperkapnia  Gelisah  Somnolen  Iritabilitas  Hipoksia  Bingung  Dispnea  Anisa gas darah abnormal  Sianosis (hanya pada neonatus)  Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)  Hipoksemia  Hiperkarbia  Sakit kepala saat bangkit  Keabnormalan frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan  Banyak keringat / diaporesis  PH arteri abnormal  Cuping hidung mengembang Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Pertukaran membran kapiler alveolar

NOC Tujuan /Kriteria hasil (NOC) Setelah diberikan asuhan keperawatan ……………x24 jam pasien Menunjukan 1. Keseimbangan asam/basa dan elektrolit 2. Status pernafasan : pertukaran gas baik/tidak terganggu 3. Status pernafasan : ventilasi lancar 4. Perfusi jaringan : paru baik 5. Status tanda-tanda vital dalam batas normal Dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi



yang adekuat  Memelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda tanda distress Pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal

NIC (INTERVENSI ) 1. Manajemen asam basa 2. Manajemen asam basa : asidosis metabolik 3. Manajemen asam basa : alkalosis metabolik 4. Manajemen asam basa : asidosis respiratorik 5. Manajemen asam basa : alakalosis respiratorik 6. Monitoring asam basa 7. Manajemen jalan nafas 8. Bedside laboratory testing 9. Peningkatan batuk 10.

Peningkatan latihan

11.

Penanganan intrapartal : kelahiran beresiko tinggi

12.

Interpretasi data laboratorium

13.

Terapi oksigen

14.

Perawatan post anestesi

15.

Monitoring pernafasan

16.

Resusitasi : neonatus

17.

Monitor tanda-tanda vital

Manajemen asam basa Definisi Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari ketidakseimbangan asam basa No Aktivitas 1 Pertahankan kepatenan akses IV 2 Pertahankan kepatenan jalan nafas 3 Monitor gas darah arteri dan kadar elektrolit 4 Monitor status hemodinamik, termasuk nilai CVP, MAP,PAP, dan PCWP 5 Monitor kehilangan asam (misal muntah, keluaran dari nasogastrik, diare, dan diuretik) 6 Monitor kehilangan bikarbonat (misal adanya drainase fistula dan diare) 7 Posisikan pasien untuk mendapatkan keadekuatan ventilasi (buka jalan nafas dan naikkan posisi kepala) 8 Monitor gejala gagal nafas (PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, dan kelelahan otot pernafasan) 9 Monitor pola nafas 10 Monitor oksigenasi jaringan (PaO2, SaO2, kadar Hb dan cardiac output) 11 Berikan terapi oksigen 12 Berikan dukungan ventilator mekanik 13 Monitor konsumsi oksigen (kadar SvO2 dan avDO2) 14 Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum) 15 Monitor ketidakseimbangan elektrolit dengan koreksi ketidakseimbangan asam basa 16 Turunkan konsumsi oksigen (untuk meningkatkan kenyamanan, mengontrol demam, dan menurunkan kecemasan) 17 Monitor status neurologi (tingkat kesadaran dan orientasi) 18 Berikan alkali medikasi (sodium bikarbonat) berdasarkan hasil analisa gas darah 19 Bantu oral hygiene 20 Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan ketidakseimbangan asam basa 21 Tingkatkan orientasi

2.Manajemen asam basa : Asidosis Metabolik Definisi: Peningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi dari hasil kadar HCO3 lebih rendah dari yang diharapkan N Aktivitas o 1 Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum) 2 Monitor gas darah arteri untuk penurunan kadar PH 3 Pertahankan kepatenan akses IV 4 Monitor intake dan output 5 Posisikan pasien untuk memudahkan ventilasi 6 Monitor oksigenasi jaringan ( misal PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan kardiak output) 7 Monitor keseimbangan elektrolit sehubungan dengan asidosis metabolik (misal hiponatremia, hiper atau hipokalemia, hipokalsemia, hipopospatemia, dan hipomagnesemia) 8 Turunkan penggunaan oksigen (untuk meningkatkan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan kecemasan) 9 Monitor hilangnya bicarbonat melalui saluran cerna (misal: diare, fistula pankreas, fistula usus halus, dan saluran ileus) 1 Monitor penurunan bikarbonat dari terlalu banyak asam yang tidak 0 mudah menguap (misal pada kondisi gagal ginjal, ketoasidosis diabetik, hipoksia jaringan, dan kelaparan) 1 Berikan pengobatan basa (misal sodium bicarbonat) tergantung hasil 1 analisa gas darah 1 Hindari pemberian pengobatan yang menyebabkan kadar HCO 3 rendah 2 (misal klorida yang mengandung cairan dan pertukaran anion) 1 Hindari komplikasi dari pemberian NaHCO 3 yang terlalu banyak (misal 3 alkalosis metabolik, hipernatremia, kelebihan volume, penurunan oksigen, penurunan kontraktilitas jantung, dan peningkatan produksi asam laktat) 1 Beikan cairan sesuai order 4 1 Berikan insulin dan hidrasi cairan (isotonik dan hipotonik) untuk 5 ketoasidosis metabolik 1 Siapkan pasien untuk dialysis (bantu dengan penempatan kateter untuk 6 dialisis) 1 Bantu dengan dialisis (misal hemodialisis atau dialisis peritoneum) 7 1 Lakukan pencegahan kejang 8 1 Bantu kebersihan mulut secara teratur 9 2 Pertahankan tirah baring sesuai indikasi 0 2 Monitor manifestasi susunan syaraf pusat dari asidosis metabolik (sakit 1 kepala, kejang, koma, rasa kantuk) 2 Monitor menifestasi kardiopulmonar dari asidosis metabolik (misal 2 hipotensi, hipoksia, aritmia, dan nafas Kussmaul) 2 Monitor manifestasi saluran cerna pada asidosis metabolik (anoreksia, 3 mual, muntah) 2 Berikan tindakan kenyamanan sehubungan dengan efek saluran cerna 4 dari asidosis metabolik 2 Anjurkan untuk diet rendah karbohidrat untuk mengurangi produksi CO 2 5 (misal dengan pemberian hiperalimentasi dan nutrisi total parenteral) 2 Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan asidosis 6 metabolik

3. Manajemen asam basa : Alkalosis Metabolik Definisi: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari kadar HCO3 yang lebih tinggi N Aktivitas o 1 Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum) 2 Monitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan PH 3 Monitor intake dan output 4 Monitor oksigenasi jaringan ( misal PaO 2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan cardiac output) 5 Hindari pemberian substansi basa (misal sodium bicarbonat dan per oral dan nasogastric antasid) 6 Pertahankan kepatenan akses IV 7 Monitor keseimbangan elektrolit dihubungkan dengan alkalosis metabolik (hipokalemia, hiperkalsemia, dan hipokloremia) 8 Monitor kelebihan bikarbonat (hiperaldosteron, kelebihan glukokortikoid, penyalahgunaan licorice) 9 Monitor kehilangan asam melalui ginjal (terapi diuretik) 10 Monitor kehilangan asam melalui saluran cerna (melalui muntah, suksion, dan tinggi klorida pada diare) 11 Melarutkan asam (isotonik hidroklorida) atau arginine hidrokloride 12 Berikan antagonis H2 reseptor (misal ranitidine dan cimetidine) untuk menghambat pengeluaran asam lambung 13 Berikan carbonic anhidrase – menghambat diuretik (misal acetazolamide dan metazolamide) untuk meningkatkan ekskresi bicarbonat 14 Berikan klorida untuk mengganti kekurangan anion (misal ammonium klorida atau arginin hidrochloric normal saline) 15 Berikan potasium klorida secara IV sampai hipokalemia terkoreksi 16 Berikan potasium diuretic (misal Spironolacton/Aldactone dan Triamterene/Dyrenium) 17 Berikan antiemetik untuk menurunkan kehilangan HCL melalui muntah 18 Ganti kekurangan cairan ekstraseluler dengan IV saline 19 Irigasi lambung dengan saline isotonik untuk menghindari terlarutnya elektrolit 20 Monitor pasien dengan digitalis terhadap toksisitas dari hipokalemia yang dihubungkan dengan kondisi alkalosis metabolik 21 Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis metabolik (seperti kejang, bingung, stupor, koma, tetani, dan refleks hiperaktif) 22 Bantu perawatan sehari-hari 23 Monitor manifestasi pulmonal dari alkalosis metabolik (brokospasme dan hipoventilasi ) 24 Monitor manifestasi pada jantung dari alkalosis metabolik (aritmia, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung) 25 Monitor manifestasi gastrointestinal dari alkalosis metabolik (mual, muntah, dan diare) 26 Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis metabolik

4. Manajemen asam basa : Asidosis Respiratorik Definisi: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari kadar PCO2 yang lebih tinggi dari normal No Aktivitas 1 Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum) 2 Monitor hasil analisa gas darah untuk penurunan PH 3 Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik yang kronis (barrel chest, kuku Clubbing, nafas cuping hidung, dan penggunaan otot nafas tambahan ) 4 Monitor oksigenasi jaringan ( misal PaO 2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan cardiac output) 5 Monitor tanda kegagalan pernafasan (misal penurunan PaO 2, peningkatan kadar PaCO2, dan kelelahan otot pernafasan ) 6 Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi – ventilasi (pronasi, semifowler, good lung down/sesuai posisi paru yang baik ) 7 Pertahankan bersihan jalan nafas (dengan suksion, berikan jalan nafas buatan, fisioterapi dada, dan nafas dalam diikuti batuk ) 8 Monitor pola pernafasan 9 Monitor kerja pernafasan (rata-rata pernafasan, denyut jantung, penggunaan otot tambahan dan keringat berlebih) 10 Monitor tekanan puncak jalan nafas (untuk bersihan jalan nafas, tandatanda pneumothoraks, sumbatan jalan nafas, malposisi jalan nafas) 11 Fasilitasi ventilasi yang adekuat untuk mencegah atau merawat asidosis respiratorik (posisi pasien tegak lurus, pertahankan jalan nafas, dan monitor pengaturan ventilator) 12 Berikan terapi oksigen 13 Berikan dukungan ventilasi mekanik 14 Berikan diit rendah karbohidrat dan tinggi lemak (diit perawatan paru) untuk menurunkan produksi CO2 jika diindikasikan 15 Bantu oral hygiene 16 Monitor fungsi gastrointestinal dan adanya distensi untuk mencegah pergerakan diafragma 17 Anjurkan cukup istirahat (90 menit untuk tidur nyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan koordinasikan waktu konsultasi) 18 Monitor status neurologi (tingkat kesadaran dan kebingungan) 19 Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan asidosis respiratorik 20 Batasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk menurunkan masalah respirasi

5. Manajemen asam basa : Alkalosis Respiratorik Definisi: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari kadar PCO2 yang lebih rendah dari normal No Aktivitas 1 Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum) 2 Monitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan PH 3 Pertahankan kepatenan akses IV 4 Monitor intake dan output 5 Pertahankan kepatenan jalan nafas 6 Monitor hiperventilasi pada alkalosis respiratorik (hipoksemia, injury sistem syaraf otak,, status hipermetabolik, distensi GI, nyeri, dan stress) 7 Monitor pola pernafasan 8 Monitor indikasi kegagalan respiratorik (PaO 2 rendah, kelelahan otot pernafasan, SaO2 rendah) 9 Monitor hipopospatemia berhubungan dengan alkalosis respiratorik 10 Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis respiratorik (parestesi, tetani, dan kejang) 11 Monitor manifestasi kardiopulmonar dari alkalosis respiratorik (aritmia, penurunan curah jantung, dan hiperventilasi) 12 Berikan terapi oksigen 13 Berikan dukungan ventilasi mekanik 14 Turunkan konsumsi oksigen untuk mengurangi hiperventilasi (peningkatan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan kecemasan) 15 Tingkatkan waktu istirahat yang adekuat (90 menit untuk tidur nyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan koordinasikan waktu konsultasi) 16 Berikan sedatif, penurun nyeri, agen penghambat neuromuskular (hanya jika pasien menggunakan ventilasi mekanik) 17 Bantu turunkan stres 18 Monitor pengaturan ventilasi mekanik untuk ventilasi jangka lama (misal : rata-rata, mode, dan volume tidal) 19 Bantu oral hygiene 20 Tingkatkan orientasi 21 Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis respiratorik 22 Batasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk menurunkan masalah respirasi

6. Monitoring asam basa Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan asam basa No Aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15

16 17 18 19

20 21 22 23 24 25

26

27 28 29 30

Ambil gas darah arteri, pastikan sirkulasi ekstremitas adekuat sebelum dan sesudah pengambilan darah Letakkan darah dalam es dan kirimkan ke laboratorium Catat suhu dan pemberian oksigen saat pengiriman darah Catat tingkat PH rata-rata saat asam maupun basa (7,4) Catat tingkat PaO2 apakah menunjukkan asidosis respiratori, alkalosis respiratori, atau normal Catat tingkat HCO3 apakah menunjukkan asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau normal Cek tingkat PH dengan nilai PaCO2 dan HCO3 untuk menentukan apakah asidosis/alkalosis terkompensasi atau tidak terkompensasi Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb untuk menentukan keadekuatan oksigenasi arterial Monitor kadar CO2 Monitor kenaikan anion gap (> 14 mEq/L) sebagai tanda peningkatan produksi atau penurunan ekskresi asam Monitor tanda dan gejala kekurangan HCO 3 dan asidosis metabolik : nafas Kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, PH urine < 6, kadar HCO3 plasma < 22 mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2 mEq/L, hiperkalemia, dan defisit CO2 Monitor penyebab kekurangan HCO3 seperti diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, asidosis laktat, ketoasidosis diabetik, malnutrisi, dan kelebihan salisilat Berikan agen HCO3 oral dan parenteral Berikan insulin dan potasium untuk mengatasi ketoasidosis diabetik sesuai resep dokter Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO 3 dan alkalosis metabolik : kesemutan di ekstremitas, hipertonik otot, bradikardi, tetani, kadar PH urin > 7, kadar HCO3 plasma > 26 mEq/L, kadar PH plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L, hipokalemia, retensi CO2 Monitor penyebab kelebihan HCO3, seperti muntah, suksion lambung, hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia, kelebihan masukan makanan atau obat yang mengandung HCO3 Informasikan kepada pasien untuk menghindari pengobatan yang banyak mengandung HCO3 Berikan agen farmakologi untuk menggantikan klorida Monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan alkalosis respiratori, banyak nafas panjang dan menguap, tetani, parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa mengantuk, penglihatan kabur, berkeringat banyak, mulut kering, kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 < 35 mmHg, hiperkloremia, dan defisit kadar HCO 3 Monitor penyebab kekurangan asam karbonat dan hiperventilasi seperti nyeri, lesi pada otak, demam, dan ventilasi mekanik Tenangkan pasien untuk menurunkan hiperventilasi Berikan pengobatan nyeri Lakukan perawatan demam Berikan cairan klorida melalui parenteral untuk menurunkan HCO 3 dengan mengoreksi penyebab alkalosis respiratorik Monitor tanda gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik : tremor pada tangan dengan lengan ekstensi, bingung, penurunan kesadaran sampai koma, pusing, mual, muntah, takikardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, kadar PH < 7,35, kadar PaCO 2 > 45 mmHg, hipokloremia, kelebihan HCO3 Monitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik seperti obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi susunan saraf pusat, penyakit neurologi, penyakit paru kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada, infeksi, gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan Berikan dukungan ventilasi dan kepatenan jalan nafas pada asidosis respiratori dan untuk meningkatkan kadar PaCO2 Berikan terapi oksigen Berikan agen mikrobial dan bronkodilator Berikan terapi oksigen aliran rendah dan monitor CO 2 narkosis pada kasus hiperkapnea kronis

7. Manajemen jalan nafas Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan nafas No Aktivitas 1 Buka jalan nafas, gunakan teknik teknik Chin Lift dan Jaw Thrust 2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3 Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien terhadap alat bantu pernafasan 4 Pasang jalan nafas buatan melalui oral atau nasofaringeal, sesuai kebutuhan 5 Keluarkan sekret dengan batuk atau suksion 6 Anjurkan nafas dalam dan batuk 7 Ajarkan bagaimana cara batuk efektif 8 Bantu penggunaan spirometer 9 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan adanya suara tambahan 10 Bantu suction endotracheal atau nasotracheal 11 Berikan bronkodilator 12 Ajarkan pasien terhaadap penggunaan inhaler 13 Berikan pengobatan dengan aerosol 14 Berikan perawatan nebulizer ultrasonic 15 Berikan pelembab udara atau oksigen 16 Berikan intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan 17 Posisikan pasien untuk mencegah sesak nafas 18 Monitor status respiratori dan oksigenasi

8. Bedside Laboratory testing : Definisi: Menampilkan hasil tes laboratorium di samping tempat tidur atau dititik perawatan….performance of laboratory tests at the bedside or point of care No Aktivitas 1 Peroleh latihan atau orientasi yang adekuat sebelum melakukan tes 2 Partisipasi dalam tes buta warna sesuai yang dibutuhkan 3 Partisipasi dalam program pemeriksaan yang efisien 4 Ikuti prosedur dalam pengumpulan spesimen 5 Beri label pada spesimen agar tidak tercampur dengan sampel yang lain 6 Gunakan spesimen yang tepat untuk bedside test 7 Lakukan pemeriksaan bedside dalam pengumpulan spesimen tepat pada cara dan waktunya 8 Gunakan pencegahan universal ketika mengambil spesimen dengan tangan 9 Tempat reagen disesuaikan dengan petunjuk pabrik yang dianjurkan 10 Cek tanggal kadaluwarsa dari setiap reagen yang digunakan 11 Ikuti prosedur pabrik untuk kaliberasi instrumen 12 Dokumentasikan kaliberasi instrumen 13 Cek kontrol kualitas sesuai dengan rekomendasi dari pabrik 14 Lakukan tes sesuai petunjuk dan prosedur dari pabrik 15 Pastikan melakukan tes pada waktu yang tepat sesuai petunjuk 16 Dokumentasikan hasil tes sesuai prosedur 17 Laporkan hasil yang abnormal dan kritis kepada dokter 18 Pertahankan kebersihan instrumen sesuai pedoman dari pabrik 19 Dokumentasikan kebersihan dan pemeliharaan alat 20 Laporkan hasil tes kepada pasien

9. Peningkatan batuk Definisi: Usaha pernafasan dalam oleh pasien dengan cara penekanan yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk mendorong pengeluaran udara secara kuat N Aktivitas o 1 Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital utama, kekuatan maksimal inspirasi, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1) dan FEV1/FVC1 2 Bantu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak fleksi, bahu relaks, dan lutut fleksi 3 Anjurkan pasien untuk beberapa kali nafas dalam 4 Anjurkan pasien untuk nafas dalam, tahan 2 detik, dan batukkan 2 atau 3 kali 5 Ajarkan pasien untuk menghirup dengan dalam, membungkuk kedepan, dan keluarkan 3 atau 4 kali seperti orang marah (melawan pembukaan glotis) 6 Anjurkan klien untuk mengirup dalam beberapa kali, keluarkan pelan, dan batukkan pada akhir ekspirasi 7 Kenalkan teknik pegas pada tulang rusuk dinding dada lateral selama fase ekspirasi pada manuver batuk 8 Saat pasien batuk, berikan penekanan dibawah xiphoid dengan tangan mendatar, bantu pasien fleksi kedepan 9 Ajarkan pasien untuk batuk dengan beberapa kali menghirup udara dalam dengan maksimal 1 Anjurkan penggunaan spirometri 0 1 Tingkatkan hidrasi cairan sistemik 1

10. Peningkatan latihan Definisi: Fasilitasi latihan fisik yang teratur untuk peningkatan kesehatan N Aktivitas o 1 Kaji keyakinan kesehatan pasien tentang latihan fisik 2 Anjurkan mengekspresikan perasaannya tentang latihan atau kebutuhan terhadap latihan 3 Bantu identifikasi role model yang positif untuk mempertahankan program latihan 4 Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan program latihan 5 Informasikan kepada klien tentang keuntungan dan efek fisiologi dari latihan 6 Instruksikan tentang tipe dan tingkat latihan yang tepat untuk pasien, kolaborasikan dengan dokter dan ahli fisiologi olahraga 7 Informasikan tentang frekuensi, durasi, dan intensitas dari program latihan 8 Bantu pasien mempertahankan perkembangan latihan untuk meningkatkan motivasi 9 Instruksikan pasien tentang kondisi penghentian dan perubahan dari program latihan 1 Ajarkan latihan panas dan dingin 0 1 Instruksikan pasien untuk menghindari injuri selama latihan 1 1 Instruksikan teknik bernafas yang tepat untuk memaksimalkan intake 2 oksigen selama latihan 1 Bantu pasien untuk mengembangkan jenis latihan yang tepat sesuai 3 kebutuhan 1 Bantu pasien membuat tujuan jangka pendek dan jangka panjang dari 4 program lathan 1 Bantu pasien untuk mengatur jadwal latihan tiap minggu secara rutin

5 1 Berikan pujian untuk meningkatkan motivasi pasien 6 1 Monitor respon pasien selam program latihan 7 1 Berikan umpan balik positif atas usaha pasien 8

11. Perawatan intrapartal : beresiko tinggi Definisi: Membantu kelahiran janin pervaginam, multipel, atau malposisi N Aktivitas o 1 Informasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel untuk mengantisipasi selama proses kelahiran 2 Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi primer 3 Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound, alat anestesi, resusitasi neonatus, forceps, dan penghangat bayi. 4 Siapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli anestesi) 5 Bantu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri 6 Lanjutkan intervensi untuk monitor janin secara elektronik selama proses kelahiran 7 Ajarkan cara mengejan 8 Beritanda pada praktisi primer ketika ada abnormalitas dari tanda vital ibu dan denyut jantung janin 9 Anjurkan orang terdekat untuk mendukung kenyaman pasien 1 Lakukan tindakan pencegahan universal 0 1 Lakukan perawatan perineal 1 1 Bantu rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior 2 1 Catat waktu kelahiran pertama kembar atau kelahiran sungsang sampai 3 ke tingkat umbilikus 1 Bantu dengan amniotomi pada membran amniotik 4 1 Monitor denyut jantung janin 5 1 Gunakan USG untuk mengetahui posisi janin 6 1 Ikuti kepala janin dengan tangan untuk membantu fleksi selama 7 kelahiran sungsang 1 Berikan tahanan pada tubuh setelah kepala bayi keluar 8 1 Bantu penggunaan forceps atau vakum, jika diperlukan 9 2 Bantu pemberian anestesi pada ibu, jika diperlukan (misal intubasi) 0 2 Catat waktu kelahiran 1 2 Bantu resusitasi bayi, jika perlu 2 2 Dokumentasikan prosedur (misal anestesi, ekstraksi vakum, forceps, 3 tekanan suprapubik, manuver McRobert, dan resusitasi bayi) 2 Jelaskan karakteristik bayi baru lahir terkait dengn keahiran resiko tinggi 4 2 Observasi perdarahan yang tersembunyi selama postpartum 5 2 Bantu ibu saat kondisi anestesi 6 2 Dorong interaksi orangtua dengan bayi segera setelah anak lahir 7

12. Interpretasi data laboratorium Definisi: Analisia kritis dari data laboratorium pasien untuk membantu pengambilan keputusan klinis N Aktivitas o 1 Biasakan dengan singkatan-singkatan yang dapat diterima 2 Gunakan referensi rentang dari hasil laboratorium yang utama sering digunakan 3 Kaji faktor fisiologi yang dapat mempengaruhi nilai laboratorium, termasuk jenis kelamin, umur, kehamilan, diet (terurama hidrasi), waktu, tingkat aktivitas, dan stres 4 Kaji efek pengobatan terhadap nilai laboratorium, termasuk obat yang diresepkan 5 Catat waktu dan tempat pengumpulan spesimen 6 Gunakan tingkat puncak obat ketika tes toksisitas 7 Kaji bahwa seluruh level obat sangat berguna dalam mendemonstrasikan tingkat kepuasan terapeutik 8 Pertimbangkan pengaruh dari farmakologi (misal waktu paruh, puncak, ikatan protein, dan ekskresi) ketika evaluasi tingkat toksik dan terapeutik obat 9 Perhatikan bahwa abnormalitas tes yang multipel lebih signifikan daripada hanya satu abnormalitas tes 1 Bandingkan hasil tes dengan hasil laboratorium atau dignostik lain 0 1 Bandingkan hasil dengan kondisi pasien sebelum sakit (jika 1 memungkinkan) untuk menentukan batas dasar 1 Monitor urutan hasil tes untuk tren atau perubahan mencolok 2 1 Konsultasikan dengan referensi yang sesuai untuk implikasi klinik dari 3 tes yang langka dilakukan 1 Sadari bahwa hasil laborat yang tidak tepat sering dikarenakan pada 4 kesalahan penulisan 1 Konfirmasikan hasil tes yang abnormal dan menonjol dan identifikasi 5 spesimen, kondisi spesimen, dan proses pengiriman ke laboratorium 1 Laporkan hasil tes laboratorium ke pasien 6 1 Kirimkan bagian sampel ke laboratorium untuk verifikasi hasil 7 1 Laporkan perubahan nilai laborat yang tiba-tiba kepada dokter 8 1 Laporkan nilai kritis kepada dokter dengan segera 9 2 Analisa apakah hasil diperoleh adalah konsisten dengan perilaku pasien 0 dan status klinis

13. Terapi Oksigen Definisi: Pemberian oksigen dan monitoring keefektifnnya N Aktivitas o 1 Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea 2 Batasi merokok 3 Pertahankan kepatenan jalan nafas 4 Atur peralatan oksigen dan berikan pelembab, sistem humidifikasi 5 Berikan tambahan oksigen 6 Monitor aliran oksigen 7 Monitor posisi peralatan oksigen 8 Informasikan pada pasien tentang pentingnya penggunaan oksigen 9 Cek peralatan oksigen untuk meyakinkan pemberian konsentrasi oksigen sesuai yang diresepkan 1 Pastikan penggantian masker oksigen/kanul jika peralatan tersebut 0 diperlukan 1 Monitor kemampuan pasien untuk menoleransi pemindahan oksigen 1 ketika makan 1 Ganti peralatan oksigen dari masker ke nasal selama makan 2 1 Observasi tanda-tanda dari oksigen yang menyebabkan hipoventilasi 3 1 Monitor untuk tanda keracunan oksigen 4 1 Monitor peralatan oksigen untuk meyakinkan hal tersebut tidak 5 mengganggu usaha pasien dalam bernafas 1 Monitor kecemasan pasien berhubungan dengan kebutuhan terapi 6 oksigen 1 Monitor adanya gesekan kulit akibat peralatan terapi oksigen 7 1 Berikan oksigen ketika pasien pindah ruang 8 1 Instruksikan pasien memperoleh tambahan oksigen sesuai yang 9 diresepkan sebelum perjalanan udara 2 Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain tentang penambahan 0 oksigen ketika pasien beraktivitas atau tidur 2 Ajarkan penggunaan terapi oksigen di rumah kepada pasien dan 1 keluarga 2 Ajarkan pasien dengan terapi oksigen dalam melakukan mobilitas 2 2 Siapkan alternatif peralatan oksigen yang lain untuk meningkatkan 3 kenyamanan

14. Perawatan Post Anestesi Definisi: Monitoring dan manajemen pasien yang mendapatkan anestesi regional atau general N Aktivitas o 1 Berikan oksigen 2 Monitor oksigenasi 3 Bantu ventilasi 4 Monitor kualitas dan jumlah respirasi 5 Anjurkan pasien untuk batuk dan nafas dalam 6 Dapatkan laporan dari ruang operasi dan dari ahli anestesi tentang kondisi pasien 7 Monitor dan catat tanda vital setiap 15 menit atau lebih sering 8 Monitor urin output 9 Dapatkan order dari dokter terhadap pemberian antiemetik 1 Berikan antagonis narkotik sesuai protokol 0 1 Kontak dengan dokter 1 1 Monitor anestesi spinal/epidural 2 1 Monitor kembalinya fungsi motorik dan sensorik 3 1 Monitor status neurologi 4 1 Monitor tingkat kesadaran 5 1 Siapkan selimut hangat 6 1 Interpretasikan tes diagnostik 7 1 Cek catatan medik klien untuk menentukan batas dasar tanda vital 8 1 Bandingkan status klien sebelum dan sesudah untuk mengetahui 9 peningkatan dan penurunan kondisi pasien 2 Berikan stimulasi taktil dan verbal 0 2 Berikan medikasi IV untuk mengontrol pasien yang mengigil sesuai 1 protokol 2 Bungkus ekstremitas dengan baju / handuk untuk mengontrol pasien 2 yang mengigil 2 Cek tempat pembedahan 3 2 Restrain pasien 4 2 Atur tempat tidur 5 2 Berikan privasi 6 2 Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional 7 2 Tentukan apakah pasien sudah memenuhi kriteria untuk pindah ruang 8 2 Laporkan informasi tentang kondisi post operasi pasien ke unit 9 perawatan 3 Pindahkan pasien ke ruang rawat berikutnya 0

15. Monitoring pernafasan Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data pasien dan kepatenan jalan nafas serta keadekuatan pertukaran gas N Aktivitas o 1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan 2 Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supraclavicular 3 Monitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara mendengkur 4 Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan Kussmaul, pernafasan Cheyne Stokes, apneaa, Biot, dan pola ataksik 5 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 6 Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah 7 Catat lokasi trakea 8 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal) 9 Auskultasi suara pernafasan, catat area yang mengalami penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan 1 Tentukan kebutuhan untuk suction dari hasil auskultasi dengan adanya 0 crackles dan ronkhi 1 Auskultasi suara nafas setelah perawatan untuk mencatat hasil 1 1 Monitor nilai PFT, kapasitas vital, kekuatan maksimal insprasi, 2 VEV1(kekuatan volume ekspirasi dalam satu detik), dan FEV1 ./ FVC1 1 Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger 3 1 Catat perubahan dalam SaO2, SvO2, akhir tidal CO2, dan perubahan 4 nilai analisa gas darah 1 Monitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif 5 1 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk 6 1 Monitor sekret pernafasan pasien 7 1 Monitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan 8 memperburuk keadaan pasien 1 Monitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam pada 9 pasien 2 Monitor adanya krepitus 0 2 Monitor hasil pemeriksaan sinar X 1 2 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust 2 2 Posisikan pasien tidur menyamping untuk mencegah aspirasi 3 2 Lakukan usaha resusitasi 4 2 Berikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer) jika dibutuhkan 5

16. Resusitasi : Neonatus Definisi: Memberikan tindakan emergency untuk mendukung adaptasi bayi baru lahir pada kehidupan di luar rahim N Aktivitas o 1 Siapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran 2 Tes kantong resusitasi, suction, dan aliran oksigen untuk memastikan berfungsi baik 3 Gunakan laringoskopi untuk melihat trakea dan melakukan suction cairan mekonium 4 Intubasi menggunakan pipa endotrakheal untuk mengambil mekonium dari jalan nafas bawah 5 Lakukan reintubasi dan suction sampai bersih dari mekonium 6 Gunakan suction mekanik untuk mengambil mekonium dari jalan nafas bagian bawah 7 Keringkan dengan selimut hangat untuk mengambil cairan amnion, untuk mengurangi kehilangan panas, dan untuk memberikan stimulasi 8 Posisikan bayi telungkup dengan leher diekstensikan untuk membuka jalan nafas 9 Berikan selimut gulung dibawah bahu untuk membantu dengan posisi yang benar 1 Suksion sekret dari hidung dan mulut 0 1 Berikan stimulasi taktil dengan pemijatan atau pemijatan pada 1 punggung bayi 1 Monitor respirasi 2 1 Monitor denyut inadi 3 1 Berikan ventilasi bertekanan positif saat apnea 4 1 Gunakan oksigen 100 % pada 5 atau 8 liter untuk mengisi kantong 5 resusitasi 1 Atur kantong untuk pengisian dengan benar 6 1 Gunakan masker untuk menutup dagu, mulut, dan hidung 7 1 Rata-rata ventilasi 40-60 kali per menit menggunakan 20 sampai 40 cm 8 untuk awal pernafasan dan 15-20 cm air untuk tekanan berikutnya 1 Auskultasi untuk memastikan keadekuatan ventilasi 9 2 Cek nadi setelah 15 sampai 30 detik setelah ventilasi 0 2 Berikan kompresi dada ketika nadi < 60 per menit atau < 80 kali per 1 menit dengan tanpa kenaikan 2 Lakukan kompresi dada 0,5 sampai 0,75 inci dengan menggunakan 2 rasio 3:1, meliputi 90 kompresi dan 30 nafas setiap menit 2 Cek nadi setelah 30 detik dilakukan kompresi 3 2 Lanjutkan kompresi sampai nadi > 80 kali per menit 4 2 Lanjutkan ventilasi sampai respirasi spontan adekuat dan warna kulit 5 menjadi merah muda 2 Gunakan pipa endotracheal untuk ventilasi dalam jangka lama atau 6 respon minimal dalam penggunaan kantong dan masker ventilasi 2 Auskultasi suara nafas bilateral untuk mengecek penempatan pipa 7 endotrakheal 2 Observasi naiknya dada tanpa distensi lambung untuk cek penempatan 8 pipa 2 Berikan plester pada wajah 9

3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5

Masukkan kateter orogastric jika ventilasi diberikan lebih dari 2 menit Siapkan pengobatan jika perlu (misal antagonis narkotik, sodium bicarbonat) Berikan pengobatan sesuai program Dokumentasikan waktu dan respon bayi selama proses resusitasi Berikan penjelasan kepada orang tua bayi Bantu bayi pindah ruangan jika sudah memungkinkan

17. Pengawasan Tanda-tanda Vital Definisi:. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardiovaskular, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi N Aktivitas o 1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat 2 Catat kecenderungan dan besarnya fluktuasi dari tekanan darah 3 Monitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri, dengan tepat 4 Auskultasi tekanan darah diantara kedua lengan kemudian bandingkan 5 Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, sebelum, selama dan sesudah aktivitas 6 Pertahankan penggunaan alat untuk monitor suhu secara terus menerus 7 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipothermi dan hiperthermi 8 Monitor keberadaan dan kualitas denyut nadi 9 Lakukan pengukuran denyut nadi pada daerah apical dan radial secara simultan kemudian catat perbedaannya. 1 Monitor adanya nadi paradoksus 0 1 Monitor adanya perubahan nadi 1 1 Monitor adanya perluasan atau penyempitan tekanan nadi 2 1 Monitor irama dan kecepatan denyut jantung 3 1 Monitor suara jantung 4 1 Monitor kecepatan dan irama pernafasan (misal: kecepatan dan 5 kesimetrisan) 1 Monitor suara paru-paru 6 1 Monitor nadi oksimetri 7 1 Monitor adanya keabnormalan pola pernafasan (misal: Cheyne-Stokes, 8 Kusmaul, Biot, Apnea, dan nafas panjang berlebih) 1 Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit 9 2 Monitor adanya sianosis sentral maupun perifer. 0 2 Monitor adanya bentuk Clubbing pada bantalan kuku 2 2 Monitor adanya Clubbing Triad (misal, pelebaran tekanan darah, 3 bradikardi, dan peningkatan sistolik tekanan darah) 2 Identifikasi kemungkinan penyebab peribahan tanda-tanda vital 4 2 Cek secara periodic akurasi peralatan yang digunakan untuk 5 mengumpulkan data pasien