Depresion Y Terapia Sistemica 4k4ti

Psiquiatria.com. 2001; 5(2) Depresiones y terapia sistémica. Miguel Ángel Haza Duaso*, Belén González Jiménez** y Pedro Vega Vega***. * Psiquiatra y psicoterapeuta sistémico, ESMD Vélez-Málaga (H. General "Axarquía"), Vélez-Málaga (Málaga). Salud Mental , Area 1 de Málaga (España). ** Psicólogo y psicoterapeuta sistémica, UAP H. Clínico-Universitario, Málaga. Salud Mental , Área 2 de Málaga (España). *** Psicólogo y psicoterapeuta sistémico, Comunidad Terapéutica, H. Carlos Haya , Málaga. Salud Mental , Área 1 de Málaga (España). Correspondencia: Miguel Ángel Haza Duaso. C/. Altabaca 1, "Urb. Jardines", 29018 Málaga (España). E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Depresiones, psicoterapia sistémica, abordaje terapéutico. (KEYWORDS: Depressions, systemic psychotherapy, therapeutic boarding.) VERSIÓN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/depresion/tratamientos/3375/ [15/05/2001]

Resumen Se realiza una aproximación sistémica a las "depresiones", considerando este constructo cargado de múltiples significados. De manera didáctica y metafórica se sugieren cuatro tipos de situaciones depresivas. Se exponen algunas líneas básicas del abordaje sistémico de la depresión. Abstract On carried out a systemic approach to the " depressions ", considering this construction loaded with multiple meanings. In a didactic and metaphoric way four types of depressive situations are suggested. Some basic lines of the systemic boarding of the depression are exposed.

"Del mal quedan las lágrimas del recuerdo, y del bien, si alguno hubiere, las nostalgias". Camoes.

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Introducción Con el surgimiento de la Salud Mental y la Psiquiatría Comunitaria, se ha producido un acercamiento de lo psicológico y lo psiquiátrico, a lo "popular" y cotidiano. Una de las demandas más frecuentes que atendemos en nuestras consultas, es la depresión en sus variadas presentaciones (1). La depresión es un constructo con múltiples significados que se atribuyen desde el ámbito psicológico y psiquiátrico (2), pero también desde el filosófico (3), literario (4) y sociocultural (5). En la depresión se refleja el devenir humano, la historia de las relaciones de la psiquiatría con otras ciencias que podemos denominar limítrofes, de las cuales la psiquiatría y la psicología "han bebido abundantemente ", y a las que, de diversas maneras, "han alimentado" a través del tiempo. En las múltiples "caras" de la depresión observamos un mismo trasfondo: la tristeza, expresada como la incapacidad para disfrutar de las "cosas de la vida" y sobre todo, para "construir" un futuro. La persona depresiva "no tiene futuro", sólo tiene un presente y un pasado, que constituyen una historia congelada, su historia de la depresión. El terapeuta debe ayudar a abrir puertas a un futuro en el que la historia dominante (depresiva) se diluya ante la llegada de pequeñas e insignificantes historias o acontecimientos que generen relatos encaminados a un futuro libre de la dominancia de la enfermedad, sin rechazar la historia del individuo, ni del sistema en el que desarrolla su existencia (individual, familiar, social y cultural). Esto significa prestar más atención a los recursos que a los déficits, lo que supondrá, inicialmente cierto distanciamiento (que no olvido) de los diagnósticos médicos y psicológicos tradicionales. Funcionaríamos como "consultores" de personas competentes, más que como terapeutas, para crear un discurso y un efecto de esperanza y eficiencia en quienes nos consultan.

Cuando hablamos coloquialmente y decimos que alguien está deprimido, nos estamos refiriendo a nuestra percepción de la expresión de un sentimiento, por parte de una persona, al que siempre añadimos una explicación o atribución, que pueda dar cuenta del porqué de esa "actitud". Cuántas veces hemos hablado de personas más o menos apegadas a nosotros, que expresan sentimientos, pensamientos o actitudes de tipo depresivo, refiriéndonos a ellas cómo víctimas de alguna experiencia vital desagradable. Esto es algo que se ha incorporado abiertamente a nuestro bagaje individual y sociocultural. Desde el punto de vista médico/psicopatológico/psicoterapéutico, podemos hablar de multitud de depresiones ( adaptativas, reactivas, endógenas, mayores , leves , moderadas , graves, bipolares, unipolares, distímicas, postpsicóticas, disforias...). Desde los modelos psicoterapéuticos se presentan diversas explicaciones etiopatogénicas de la depresión. El paradigma psicodinámico centra su explicación en historias de pérdidas, separaciones, elaboración de duelos... (6). El modelo cognitivo-conductual parte de las características de la organización de la personalidad, de los modos y formas del pensamiento y de modelos experimentales como la indefensión aprendida. En el modelo relacional toman sentido diversas pautas interaccionales y comunicacionales como "el interés cuidador" del cónyuge sano, las relaciones conyugales incongruentes (víctima / victimario), describiendo el sistema familiar como caracterizado por escasos intercambios interactivos con el exterior, y dentro del propio sistema, las escasas interacciones, consistentes fundamentalmente en actitudes punitivas o de reproche (8). Todas estas explicaciones de la depresión son precisamente eso , aproximaciones y construcciones teóricas e hipotéticas de lo que observamos cuando ante nosotros tenemos un individuo deprimido. El riesgo de estas visiones es la posibilidad de que se conviertan en "realidades observables", rígidas y que anticipen las cualidades y cantidades medibles de aquello que tenemos ante nuestros ojos, confirmando nuestras visiones apriorísticas y dirigiendo nuestra actuación hacia intervenciones que enajenen a los pacientes de sus propias historias, así como de sus posibilidades de creación en el encuentro terapéutico de historias alternativas. Todo esto nos lleva a considerar la importancia de la relación terapéutica y de la coparticipación de paciente/familia y terapeuta en el encuentro terapéutico. Así co-construimos y co-diluimos múltiples tipos de depresiones diferentes, tantos como diferentes encuentros terapéuticos realizamos. Introducción

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Una aproximación sistémica a las "depresiones" Es difícil hacer una clasificación más o menos completa de las situaciones depresivas, de hecho en los tratados de psiquiatría no suele aparecer (9). No es nuestra intención llevar a cabo tal empresa, sino ofrecer algunas reflexiones construidas desde la aportación de autores, literatos y terapeutas familiares, y co-construidas a partir de nuestra experiencia terapéutica con pacientes en diferentes situaciones depresivas. Partimos de la idea de que cada "depresión" tiene una historia propia, unos personajes y actores únicos que toman sentido en el encuentro terapéutico y por tanto es importante en la terapia descubrir dónde están los anclajes de las descripciones de la realidad ( "depresiva"), que tienen los personajes para poder cambiar dichas descripciones (10). Intentaremos relacionar tales descripciones o situaciones depresivas con los aspectos evolutivos, históricos (individuales y familiares) y complejos (narrativas) que les dotan de sentido. Para ello hemos distribuido las "depresiones" a lo largo de un continuum de hipótesis o metáforas guía (11) que pueden resultar útiles para planificar nuestras intervenciones con los clientes deprimidos y su entorno. Iremos en nuestro recorrido desde la utilización de las crisis (cómo se presentan a la terapia), pasando por los "juegos interaccionales y evolutivos", hacia construcciones más complejas en las que necesariamente se ha de tener en cuenta el pasado, presente y futuro, la historia individual y familiar, los mitos y vivencias individuales, que influyen de manera determinante en la narración sintomática (historia dominante, narrativa saturada por el problema), pero que, a un tiempo, permiten en el encuentro terapéutico abrir posibilidades y alternativas de futuro ("tan negado por su inexistencia u oscuridad" en los depresivos). En cada una de las cuatro metáforas-guía que presentamos, incluimos un relato ilustrativo de la situación expuesta.

I. Las depresiones inesperadas o las crisis depresivas, que serían aquellas en la que la pérdida del objeto (real, imaginario o fantasmático), se produce de manera abrupta e incomprensible. Aquí podrían entrar todos los trastornos por estrés postraumático, trastornos adaptativos en los que se crearían narrativas en las que la pérdida tiene gran fuerza e intensidad por la cercanía. Sabemos por experiencia que son momentos en los que los deprimidos presentan una gran intensidad emocional en relación con la "pérdida, separación...", y en los que se puede trabajar psicoterapéuticamente hacia una integración de la crisis en el proyecto vital futuro de la familia o deprimido (12). Sin embargo hay casos que evolucionan hacia una intensificación continua de la historia de la pérdida y aspectos relacionados con ella, convirtiéndose en historia dominante para el deprimido y para los familiares. Un ejemplo literario sobre la diferencia entre duelo y melancolía puede ilustrarnos en este sentido. Borges relata dos narraciones que parten de una idéntica realidad, la pérdida de una mujer amada (13). En el Zahir, el rostro de la mujer amada, recobra con la muerte sus rasgos Juveniles y se confunde con una moneda que el protagonista recibe la noche del velatorio como pago a una bebida. La moneda se irá apoderando poco a poco de él, de su pensamiento de sus sueños del modo en que el fantasma del ser querido se instala en el alma del melancólico. En el Aleph, tras doce años de culto aflictivo a la memoria de su amada, contempla, en el círculo mágico de una pequeña esfera que contiene el universo, los despojos de la amada y se libera así de su prolongado luto.

Caso 1: "Ha cambiado su vida".

Una aproximación sistémica a las "depresiones"

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Mujer de 23 años de edad. Recién casada. Madre de un niño de 9 meses. Tiene junto a su marido un accidente de moto. Como resultado del accidente y de diversas medicaciones tomadas, se produce un aborto terapéutico. Posteriormente comienza con un cuadro de ansiedad y angustia que se acompaña de reviviscencias diurnas del accidente. Deviene en tristeza. Falta de interés por las cosas. Llanto continuo. No encuentra placer ni sentido a nada de lo que hace. Ni siquiera disfruta de su maternidad, que había tomado con gran interés, incluso dejando un trabajo de escritora-guionista televisiva. Ahora ya no escribe, ni colabora con su anterior trabajo. Toda la familia está de acuerdo en que se encuentra muy mal. La madre se ocupa del nieto. El marido trabaja, más si cabe, puesto que la economía se ha resentido. Ella sigue lamentándose de lo ocurrido, de cómo se siente, y de lo que "ha cambiado su vida". Existe una importante dificultad para la integración de la desgracia inesperada en el presente y apertura al futuro. Nos recuerda al Zahir y la melancolía. Caso 2: "Un día salió de casa y no volvió...". Mujer de 40 años. Casada, con tres hijos (dos hijas y un hijo). Un día su hijo salió de casa y no volvió. Murió de un accidente de moto. Ella decidió que donaran sus órganos. Se siente triste. Llora continuamente por la pérdida de su hijo. Con el paso del tiempo y algunas entrevistas, va tomando conciencia de que tiene que ocuparse de los demás (marido e hija). Nada ni nadie va a devolverle a su hijo, pero nadie va a quitarle los buenos recuerdos que tiene de él. "Además estoy orgullosa porque sé que cuatro personas viven hoy gracias a él" (tomó la responsabilidad de donar sus órganos). El marido no ha aceptado la pérdida, se rebela contra todo y contra nada. "Algo se ha roto dentro de él". Las hijas echan de menos a su hermano. De vez en cuando hablan de él, de las cosas que decía y hacía. Siempre en ausencia del padre. Es un caso de duelo, la pérdida es real y grande, así como inesperada, pero se produce una integración de la crisis en el proyecto vital. Existe nostalgia, pero no podemos hablar de melancolía.

II. Las depresiones en el ciclo vital, que pueden tomar en el inicio formas de crisis depresivas, aunque en su evolución, pueden devenir en estados depresivos. Son aquellas que se producen en relación con la transición entre etapas del ciclo vital y acontecimientos inherentes a éstas (que no obstante pueden ser en ocasiones inesperados). Son "previsibles pero no se pueden evitar" (14). Todas las problemáticas de depresión que puedan surgir aquí estarán en relación con dificultades de adaptación del individuo y de la familia. Surgirán narraciones de tipo depresivo en las que posiblemente "cualquier tiempo pasado fue mejor" o "cualquier tiempo pasado fue peor" de cualquiera de ambas maneras puede estancarse el proyecto vital individual y familiar. Es el caso de aquella mujer que llega a nuestra consulta manifestando características síndrómicas de tipo depresivo, en relación con sentimientos de soledad. Sus hijos ya no la necesitan, y su pareja de tantos y tantos años (de gratos recuerdos) sigue haciendo lo mismo que hacía años, antes de que ella se quedara tan sola. O el caso de otra mujer que, en la misma situación se siente triste porque su proyecto familiar se ha terminado con la salida de sus hijos, nunca hubo pareja, bueno si que la hubo, pero sólo recuerda los malos momentos. Caso 3: "Me siento sola...".

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Mujer de 45 años, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su matrimonio no ha sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable de ello es su marido. Los hijos se están emancipando. La hija es actriz. El hijo este año se ha marchado fuera a estudiar. "Le echo mucho de menos". Su marido sigue haciendo su vida de siempre. A ella la casa le viene grande. Su trabajo no la motiva. Se pasa el día llorando, se encuentra sola, triste y desamparada. La vida no le dice nada y no ve salidas. "No tengo a nadie". Sin embargo lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica. Hace un intento de autolisis, por ello, acude a consulta. Su tristeza, llanto y desinterés por las cosas se torna en rabia. Achaca todos los males a su pasado "duro", con su familia de origen y con su matrimonio. Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento de autolisis, la hija ha venido a cuidarla (su trabajo se lo permite). "Desde siempre mis padres han estado como el perro y el gato". "Se pelean y acto seguido mi padre me llama y me dice que va a marcharse de casa, pero que para eso yo tengo que ir a cuidarla". En la entrevista a la pareja todo son recriminaciones del uno al otro, se echan en cara todo lo que pueden, discuten amenazan... hasta que ella llora, se hace un silencio, llega la calma y preparación para el siguiente "asalto". Una crisis depresiva en relación con el ciclo vital, se inserta sobre una situación estructural en la que aparecen "triángulos manipulatorios", constituyendo el anclaje fundamental para las depresiones estructurales (neuróticas).

III. Las depresiones estructurales, que toman la organización de estados depresivos. Se repiten ("o nunca terminan de remitir") sin que ya nadie sepa los motivos ni siquiera intente comprenderlos, generalmente ni el mismo terapeuta que huye "como gato escaldado" de tanta pelea, amenaza, discusión y tristeza (en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres). El otro siempre tiene la culpa, hay una víctima y un victimario (se puede observar la incongruencia jerárquica). Por supuesto ambos piensan que el otro debe de dar el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atreverá a darlo. La vida no tiene sentido y cíclicamente terminan sus escaladas simétricas con "amenazas, gestos o intentos autolíticos". Es el campo abonado para la depresión llamada neurótica o distímica ( el rótulo condiciona la definición y ésta al rótulo). A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen, es frecuente la existencia de triángulos de tipo manipulatorio que constituyen el anclaje fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las pérdidas, duelos, separaciones se asocian directamente o indirectamente a situaciones de triangulación manipulatoria, la tristeza se convierte en depresión, y deviene en un elemento relacional" (11). No necesariamente se presenta esta situación en parejas, también puede darse en personas solteras con depresión en las que la narración, en muchas ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la identidad; la primera aproximación terapéutica debe consistir en evitar esa confusión, y para ello la herramienta fundamental a utilizar sería fomentar el paso de historias dominantes de claro matiz individual a historias en las que se abra el campo relacional, creando posibilidades de verse, a través y con los demás de manera diferente, y formar así historias alternativas que surgirán de pequeñas microtransformaciones narrativas, y que se irán amplificando y consolidando a nivel histórico-relacional. Caso 4: "Distimia y alcohol". Acuden a consulta en pareja. Así han ido a todos los sitios desde que se casaron "contra viento y marea". Al principio fue todo bien, tuvieron que luchar para subsistir. Ahora han Una aproximación sistémica a las "depresiones"

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alcanzado un nivel socioeconómico desahogado, tienen un hijo de 10 años, y viven en su "tierra de siempre" con sus familias cerca. Tienen problemas. Él bebe y cuando más embriagado está se vuelve vociferante y autoritario. Ella se angustia, se vuelve irritable, le persigue por los bares y le recrimina en público su conducta. El no se encuentra a gusto. Cuando no bebe se convierte en su ser taciturno, acobardado, triste y huidizo del o con la gente. Se encierra en su casa, llora por su impotencia y abandona todas sus tareas habituales. No necesita que le cuiden, sino que le dejen en paz su mujer y también sus padres. Cuando bebe se convierte en déspota, se enfrenta a todo tipo de situaciones, se siente capaz... pero después se siente culpable por su manera de comportarse. Su mujer se lo recrimina, y él no consiente en eso, se irrita, bebe, se va de la casa... hasta que todo llega a ser insostenible. En ese punto buscan a alguien, padres paternos, terapeutas del alcohol, psicólogos, psiquiatras. Él es el agresor y ella la víctima. Llega la calma cuando todo amenazaba con romperse otra vez. Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos proyectos futuros. Nunca se vio reconocido por sus padres. No aceptaron su matrimonio. Ahora aceptan a su mujer en la medida en que el se degrada más y más. Ella es su fiel compañera que le ayuda en su misión...

IV. Las depresiones y la incapacidad/delegación: En determinados tipos de depresiones, en su inicio o bien a lo largo del tiempo, la historia de incapacidad se prolonga. Se caracterizan por una total y absoluta falta de capacidad para obtener placer y desinterés por el mundo. En este caso, nosológicamente, podríamos hablar de muchos tipos de depresiones que van camino de convertirse en "largas historias" individuales y familiares que obligan a todos los personajes inmersos en la trama depresiva a interpretar sus papeles de acuerdo con ella. En estas depresiones puede ser determinante la existencia de la "triangulación imposible" (11). Siguiendo a J. L. Linares: " Es el efecto de la paternidad deteriorada que cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusión que compromete seriamente la nutrición emocional del hijo afectado. Y la carencia es tanto mayor cuanto, precisamente, resulta imposible la triangulación dada la armonía que existe en la pareja parental". Se puede incluir en este grupo las depresiones mayores, las bipolares, recurrentes, y algunas distimias de larguísima evolución (llamadas "endorreactivas"). En ellas es donde la faceta biológica toma especial relevancia en cuanto a la utilización de los antidepresivos. El problema radica en que se utilicen como única herramienta y de manera mecánica sin abrir espacios terapéuticos en los que familia y deprimido puedan construir narraciones futuras alternativas en las que la historia depresiva no sea dominante. A medida que se constituye el cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se adaptarán a sus papeles, así tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al médico-terapeuta, etc... Tal vez estas sean las depresiones paradigmáticas en las cuales, con distinta intensidad y calidad, encontramos características que podemos ver en todas y cada una de las múltiples depresiones incluidas en el "espectro depresivo". Caso 5: depresión e incapacidad total. La necesidad de ser cuidado. Desde la adolescencia tiene crisis depresivas. Se casó. Tuvo tres hijos. Ha casado a varios de ellos. Sólo queda una hija soltera que convive con el matrimonio. Salpicando su historia y la de su familia, aparecen episodios depresivos de intensidad grave, incluso en algunas ocasiones con sintomatología de orden psicótico. Casi siempre todos los intentos de abordaje han sido médico-biológicos, con buenos resultados a corto plazo, pero muy malos a largo Una aproximación sistémica a las "depresiones"

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plazo. La familia se ha ido configurando entorno a las crisis que cada vez han sido " más largas y de mayor intensidad". Esta última va durando hacia los dos años. No hace nada. Se siente triste, desesperada, tiene miedo de todo. En la casa su hija menor, soltera, ha tomado las riendas. Ha tenido que renunciar a un trabajo en la capital, para quedarse cerca de sus padres y ocuparse del hogar. Tiene un novio con el que no se casa. Todos están "cansados" de ésta historia. Quieren ponerle un final feliz, pero ya no se atreven a pensar ninguno. Se conformarían con "un poco más de lo mismo". "Si la depresión nos abandonara durante un tiempo..." Todos han aceptado sus papeles: la depresiva desesperanzada que nada puede hacer, la hija que renuncia sacrificadamente a su autonomía, el marido al que le ha tocado esta pena tan grande, el médico que da unas pastillas que hacen que el sufrimiento de todos se palie un poco, y haga posible la espera de tiempos mejores...

Las cuatro variedades descritas anteriormente, pueden formar un "continuum". Pueden presentarse en relación con acontecimientos inesperados o del ciclo vital y en la medida en que se van incorporando personajes a la historia (familiares, sanitarios, socioculturales) pueden constituirse en estructurales o incapacitantes. Dentro de las múltiples caras de la depresión, podemos identificar aspectos que son comunes a todas ellas en lo nosológico, lo interaccional-comunicacional, lo evolutivo, lo histórico, mítico y vivencial, y en definitiva, en las narraciones sintomáticas. Desde una perspectiva nosológica, podemos hablar de la tristeza que inunda los pensamientos y las conductas del depresivo. Esta se convertirá en la manifestación emocional predominante (cuando no única), cerrando el paso a otras manifestaciones del sentir humano. Otro aspecto fundamental es el sentimiento de incapacidad del depresivo que algunos asemejan al sentido por pacientes con problemas físicos (8). Sin duda la faceta que acompaña a la sintomatología depresiva en la mayoría de las depresiones, es la "incapacidad para desenvolverse como antes de estar así". Esto es algo que reclama el paciente, su familia, a veces ambos y en ocasiones ninguno. No nos parece casual que el recorrido de la depresión recurrente en todos los tratados devenga hacia el empeoramiento progresivo de la sintomatología en los episodios, con mayores dificultades para las remisiones totales. Quizá tenga que ver con la predominancia de la historia depresiva o tal vez con el consentimiento o acompañamiento por parte del entorno del depresivo o la familia, que en vez de diluir la historia depresiva, la fomentan en virtud de aspectos técnicos y objetividades, olvidando los aspectos relacionales y de contexto, produciéndose un efecto de alienación e incapacitación que reconfirmaría la historia depresiva. Se genera una dinámica relacional en la que el entorno del deprimido reacciona inicialmente protegiendo, cuidando y aconsejando, para posteriormente recriminar la falta de actitudes positivas y de cara al futuro del paciente, responsabilizándole de su estado y confirmando así al depresivo sus sentimientos de culpa, incapacidad y falta de interés por la existencia.

El abordaje terapéutico en las depresiones Quizás la primera maniobra terapéutica consista en intentar desmontar la situación relacional anteriormente descrita, "desresponsabilizando" al depresivo, a la familia y al entorno. Si bien es una maniobra útil para desmontar la dinámica, y generar otras posibilidades, no debe ser la única estrategia, ya que podría ofrecer una explicación aceptable a lo ocurrido, con el riesgo de convertirse en generadora de "otra historia dominante", que por una vía diferente, pudiera generar la misma vivencia de incapacidad en el depresivo. La llegada de las personas con sintomatología depresiva a consulta, aún expresando síntomas similares puede El abordaje terapéutico en las depresiones

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ser muy diferente. Algunos vienen solos, otros acompañados, unos por voluntad propia, otros "medio obligados". Las motivaciones son distintas y los sentimientos y sensaciones que despiertan en su entorno muy diversas, confirmando unos mapas relacionales y un contexto ecosistémico peculiar. A esto añadimos el "encuentro terapéutico" con la figura del terapeuta (elegido, recomendado o simplemente "correspondiente"). Estos datos son importantes en relación con el contexto depresivo, de tal manera que el contexto influye en la sintomatología depresiva y ésta en el contexto, construyendo "la realidad" que presentan al terapeuta. Pensamos que en un primer momento, el terapeuta, cuyo objetivo es "desmontar realidades" o "crear otras nuevas", no debe enfrentar abiertamente esa "realidad", sino manifestar su comprensión y apoyo a todos (paciente y familia), redefiniendo conductas, sentimientos, pensamientos, en aras de conseguir la colaboración de todos (teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno de los ). En esta etapa es importante transmitir información al depresivo y a su familia, sobre los síntomas de la depresión, las maneras de reaccionar ante ellos de los de la red de apoyo cercana y de otras personas significativas. Progresivamente será más fácil ayudarles a diferenciar que pensamientos, acciones o emociones son inherentes a la depresión y cuáles tienen que ver con la dinámica familiar en la que se crea o que crea la depresión. El terapeuta puede y debe utilizar todas las posibilidades terapéuticas a su alcance. La medicación, así como los aspectos médico-biológicos tienen especial relevancia (15). La utilización de la medicación antidepresiva puede definirse como una ayuda, no como la solución. Si se la definiera como una solución, tanto los efectos positivos como la ausencia de estos podrían generar historias dominantes que sustituirían a la historia de incapacidad, pero que podrían cerrar puertas a otras posibilidades terapéuticas. No cabe duda que muchas veces además del efecto biológico-bioquímico indiscutible de la medicación, esta puede ser utilizada para fortalecer la creación del sistema terapéutico y estimular la confianza y colaboración de todos los implicados en éste. Previamente a la utilización de la medicación, es fundamental explorar que piensan los del sistema sobre su utilización e informar a estos de sus ventajas e inconvenientes. Es útil abrir un "apartado" para debatir sobre las vivencias y efectos en relación con ésta. La medicación puede ser útil e imprescindible en ciertos casos, pero casi nunca definitoria, ni única constructora de realidad. Una vez creado y contextualizado el sistema terapéutico, las metáforas o narraciones a construir (co-construir), serán propuestas por la propia familia, y deberán adaptarse lo mejor posible a su historia familiar (mitos, historias trigeneracionales...), sin descuidar las historias individuales ( fantasías, vivencias...). Las diferentes narrativas que pueden surgir en el encuentro terapéutico con el depresivo y familia tendrán sus diferencias en relación con las posibilidades del sistema construido (16), y se podrán adaptar a los tipos de depresiones que hemos agrupado, de manera didáctica en cuatro variedades o "metáforas guía". El trabajo psicoterapéutico sirve para generar posibilidades narrativas de cara al futuro; el objetivo final será la aparición de nuevos caminos para crear "realidades alternativas", redefiniendo la situación como de reflexión en búsqueda de nuevos "futuros", o dicho de otro modo, el abordaje terapéutico es un encuentro de reflexión y de acción (17).

Bibliografía (1) González Jiménez B.; Enríquez Soriano A.; Espinosa M., "Estudio epidemiológico de los trastornos mentales en la población que acude al Centro de Salud de Vélez-Málaga", Rev. Maristán, Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría, vol. II, nº 4, pag. 37-45, Junio 1995. (2) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, Barcelona, Ed. Masson, 1995.

Bibliografía

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(3) Marina J.A., El laberinto sentimental. Barcelona, Ed. Anagrama,1996. (4) Unamuno M. , Del sentimiento trágico de la vida, Buenos aires, Ed. Losada, 1966. (5) Zarifian E., Los Jardineros de la locura, Madrid, Ed. Espasa-calpe, 1990. (6) Coderch J., Psiquiatría dinámica, Barcelona, Ed. Herder, 1991. (7) Seligman M. Indefensión, Madrid, Ed. Debate, 1981. (8) Manfrida G., "Depresión", Actas de las IV Jornadas Dictia-Ikas, 1998, Málaga, pp 68-78. (9) Cancrini L.; La Rosa C., La caja de Pandora, Barcelona, Ed. Paidós, 1996. (10) Sluzki C. E., La Red social: frontera de la práctica sistémica, Barcelona, Ed. Gedisa, 1996. (11) Linares J. L., Identidad y narrativa, Barcelona, Ed. Paidós,1996. (12) Slaikeu K.A., Intervención en crisis, México, Ed. Manual moderno, 1996. (13) Vázquez M. E., Esplendor y derrota, Barcelona, Ed. Tusquets ,1996. (14) Pittman S.F., Momentos decisivos, Buenos Aires, Ed. Paidós, 1990. (15) Talbot J.A.; Hales R.E.;Yudofsky S.C., Tratado de psiquiatría, Barcelona, Ed. Ancora,1996. (16) Welter-Enderlin R.; Hildebrand B., La terapia sistémica como encuentro, Barcelona, Ed. Herder,1998. (17) Packman M., "Prácticas constructivistas: el diseño de las conversaciones terapéuticas", Revista Systémica, 1999, Número 6-7, pp 13-58.

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