Datos Generales Del Paciente 1t51h

http://documents.mx/documents/pae-acv-isquemico.html# 1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE NOMBRE:

Q. A. E.

EDAD:

55 años

ETAPA DE LA VIDA:

Adulto Mayor

ESTADO CIVIL:

Viuda

SEXO:

Femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/61 SERVICIO: OCUPACIÓN:

Geriatría Ama de casa

H.C.:

836302

RELIGIÓN:

Católica

2. SITUACIÓN PROBLEMA: Adulta mayor de 55 años de edad de iniciales Q. A. E., sexo femenino, ubicada en observación de emergencia cama Nº 2, presentar ECV Isquémico, ventilando espontáneamente, de cubito dorsal, con dificultad para movilizarse por presencia de edema en inferiores, en regular estado general, regular estado nutricional e hidratación. Al examen físico la paciente se encontraba despierta, comunicativa con sus familiares; piel tibia, pupilas isocoricas, mucosas orales húmedas, presencia de sonda nasogástrica a gravedad, presencia de vida endovenosa periférica en miembro superior izquierdo perfundiendo Na Cl 9 %/1000 cc a 32 gotas por minuto, edema en inferiores. A la entrevista refiere a ver ingresado por presentar un dolor de cabeza y luego un desmayo repentino ocasionándole sentirse desorientada en ese momento, también refiere tener las piernas hinchadas por lo que no puede movilizarse, solo cuando va al baño con ayuda de sus familiares, no pueder dormir por presencia de ruidos dentro de la habitación ocasionado por los otros pacientes Al control de Signos vitales: PA 150/90 mmHg, FC 80 x’ FR 20x’ T°. 36.5°C Peso. 68 kilos. DIAGNÓSTICO MÉDICO: ACV Isquémico

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II. EXAMEN FISICO : PIEL: Piel integra de color trigueña, suave, normotermica, con lesiones marrones por su edad, ligeramente seca, turgencia conservada, consistente, sensible, no hay edema. CABEZA: Normo cefálica, simétrico, de tamaño regular, cabello blanco, con buena implantación y distribución, de regular cantidad. No lesiones en cabeza. CARA: A métrica, de test trigueña, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie integra, no lesiones en cara. OJOS: Ojos de regular tamaño, isocoricos, pupilas fotoreactivas, Cejas con buena implantación y distribución. Parpados asimétricos, no lesiones en cara, esclerótica color marrón. OIDO: Pabellón auricular integro, simétrico con buena implantación, no lesiones en oído. NARIZ: De tamaño pequeño, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones. Tabique pequeño íntegros, en posición central, integro. CAVIDAD ORAL U OROFARINGE: Labios gruesos. No lesiones en labio. Mucosa integra. No lesiones. CUELLO: Simétrico, tamaño regular, piel integra, no lesiones, ni alteraciones, no ganglios linfáticos inflamados. SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico, esternón en posición central. Columna en posición central, no deformidades. No lesiones, ligera presencia de roncantes. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazón se escucha latidos cardiacos normales, piel integra.

http://documents.mx/documents/pae-acv-isquemico.html# SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen: blando deprecible, indoloro a la palpación, sin lesiones. SISTEMA GENITORUINARIO: Vagina amplia elástica y profunda, cérvix con características normales. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Fuerza muscular disminuida. No equilibrio por presencia de edema en extremidades. SISTEMA NERVIOSO: Se encuentra despierta, lucida en tiempo, espacio y persona. SISTEMA HEMATOPOYETICO: PA: 150/90 mmHg mmh

RECOLECCIÓN DE DATOS: DATOS SUBJETIVOS: Paciente no refiere nada por estar desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona. Con Glasgow: 8 DATOS OBJETIVOS:

DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS 1. Código 00195 - Exceso de volumen de líquidos R/C aumento de aporte de líquidos M/P edema, inflamación en inferiores 2. Código 00198 - Trastorno del patrón del sueño R/C proceso hospitalario, ruidos 3. Código 00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C disminución del riego sanguíneo a nivel de arteria cerebral 4. Código 00046 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física prolongada E/P sujeción mecanica 5. Código 00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C valores elevados de glucosa E/P encima de los valores normales (130 mg/dl) M/P)

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Exceso de volumen de líquidos R/C aumento de aporte de líquidos M/P edema, inflamación en inferiores

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Trastorno del patrón del sueño R/C proceso hospitalario, ruido

RESULTADO ESPERADO

FUNDAMENTO

Es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo determinado. Es un diurético del asa (pastilla para excreción de orina) que impide que su cuerpo absorba demasiada sal, dejando más bien que la sal pase con la orina.

 Severidad de la sobrecarga de líquidos  Edema pierna

FUNDAMENTO

Es un procedimiento periódico y rápido que permite una evaluación continuada del estado del paciente, a pesar de no ser tan exhaustivo como una valoración neurológica completa, sí que nos informa de cambios pequeños del estado del paciente, a veces importantísimo y significativo. Los signos vitales reflejan el estado fisiológico del cuerpo y las alteraciones delas funciones normales del organismo, en este sentido, se

FUNDAMENT O DE LA ACCION

ACCIONES DE ENFERMERIA

en

 Manejo electrólitos

de

 Controlar ingresos y BHE

los egresos:

Disminuir volumen líquidos durante turno.

el de el

 istrar tratamiento indicado.

RESULTADO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERIA

 Satisfacción del paciente / : entorno físico

Mejorar el sueño  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día y noche normales.

 Control del ruido  Sueño interrumpido

 Ajustar el ambiente

FUNDAMEN TO DE LA ACCION Paciente podrá conciliar el sueño.

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deben realizar las mediciones de manera confiable para de esta manera conocer el estado de saludable la persona Analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C disminución del riego sanguíneo a nivel de arteria cerebral

Es un procedimiento periódico y rápido que permite una evaluación continuada del estado del paciente, a pesar de no ser tan exhaustivo como una valoración neurológica completa, sí que nos informa de cambios pequeños del estado del paciente, a veces importantísimo y significativo. Los signos vitales reflejan el estado fisiológico del cuerpo y las alteraciones delas funciones normales del organismo, en este sentido, se deben realizar las mediciones de manera confiable para de esta manera conocer el estado de saludable la persona

(luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

RESULTADO ESPERADO

 Estado neurológico Conciencia  Mantener los signos vitales dentro de parámetros normales

ACCIONES DE ENFERMERIA

 Vigilancia  Comprobar el estado neurológico: escala de Glasgow  Control de funciones vitales  Comodidad confort  Manejo del dolor

Analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de

FUNDAMEN TO DE LA ACCION

 istrar medicamento

y

La enfermera controlará y reducirá las complicacione s en EVC

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la médula espinal y del cerebro.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Trastorno del patrón del sueño R/C proceso hospitalario, ruido

FUNDAMENTO

Es un procedimiento periódico y rápido que permite una evaluación continuada del estado del paciente, a pesar de no ser tan exhaustivo como una valoración neurológica completa, sí que nos informa de cambios pequeños del estado del paciente, a veces importantísimo y significativo. Los signos vitales reflejan el estado fisiológico del cuerpo y las alteraciones delas funciones normales del organismo, en este sentido, se deben realizar las mediciones de manera confiable para de esta manera conocer el estado de saludable la persona Analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de

indicado para el dolor de cabeza

RESULTADO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERIA

 Satisfacción del paciente / : entorno físico

Mejorar el sueño  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día y noche normales.

 Control del ruido  Sueño interrumpido

 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

FUNDAMEN TO DE LA ACCION Paciente podrá conciliar el sueño.

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la médula espinal y del cerebro.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO

 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

RESULTADO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMEN TO DE LA ACCION