Cours Echelle Et Tests En Psychologie Clinique 2011 53gn

Echelles et Tests en Psychologie Clinique : La Méthode des Tests EC EL6 J41 Licence 3ième Année

Catherine Marion Psychologue clinicienne Docteur en Psychopathologie et en Psychologie Clinique IED Licence de Psychologie

1

1

Introduction ........................................................................................................................ 5

2

La méthode des tests en psychologie clinique et en psychopathologie ............................. 6 2.1

Historique des tests en psychologie ....................................................................................... 6

2.2 Principes psychométriques généraux : définition de la méthode des tests, standardisation et étalonnage ........................................................................................................... 8 2.3

Les qualités métrologiques d’un test : construction d’un test............................................. 9

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

2.4

Utilisation des tests................................................................................................................ 10

2.4.1 2.4.2

2.5

3

Evaluation, dépistage et recherche ................................................................................................ 10 Classification ................................................................................................................................. 11

Les limites de l’évaluation standardisée.............................................................................. 12

2.5.1 2.5.2 2.5.3

2.6

La fidélité ........................................................................................................................................ 9 La sensibilité ................................................................................................................................... 9 La validité........................................................................................................................................ 9 La généralisation ........................................................................................................................... 10

Le psychologue clinicien « évaluateur » ....................................................................................... 12 Les aspects culturels ...................................................................................................................... 12 Le choix des sujets ........................................................................................................................ 13

Conclusion ............................................................................................................................. 14

L’évaluation du fonctionnement cognitif : les tests cognitivo-intellectuels ................... 15 3.1

Les tests d’intelligence : quelques notions d’histoire ......................................................... 15

3.1.1 3.1.2 3.1.3

3.2

L’Echelle de développement de la Pensée Logique (EPL, F. Longeot, 1967) .................. 16

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

3.3

Le test de Binet et Simon, 1905-1911 et la notion d’Âge Mental .................................................. 15 La Stanford Revision, Terman (1916), la N.E.M.I. de Zazzo (1966) et la notion de Q.I............... 15 Conclusion..................................................................................................................................... 16 Contenu de l’E.P.L. ....................................................................................................................... 16 ation et cotation ...................................................................................................................... 17 Interprétation ................................................................................................................................. 17 Avantages et limites de l’E.P.L. .................................................................................................... 18

La Wechsler-Bellevue (1954), la W.A.I.S (1968, 1989) et la W.I.S.C. (1954-2006) .......... 18

3.3.1 La Wechsler-Bellevue (1954) et la W.A.I.S (1968, 1989) ............................................................ 18 3.3.2 La W.I.S.C. (1954-2006) ............................................................................................................... 20 3.3.2.1 Développement de la W.A.I.S. et application de la W.I.S.C. .................................................... 20 3.3.2.2 Comparaison et nouveautés ....................................................................................................... 20 3.3.2.3 Approche clinique du test .......................................................................................................... 21 3.3.2.4 Contenu de la W.I.S.C. III ......................................................................................................... 21 3.3.2.5 Cotation, interprétation et compte-rendu ................................................................................... 22 3.3.2.6 La W.I.S.C. IV (2006) ............................................................................................................... 23 3.3.3 Conclusion..................................................................................................................................... 24

3.4 Le Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC, Kaufman, 1978-1983, traduction française 1993) ................................................................................................................................. 24 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5

3.5

4

Fondements théoriques .................................................................................................................. 25 Innovations et applications ............................................................................................................ 25 Structure de l’échelle ..................................................................................................................... 26 Cotation et interprétation ............................................................................................................... 27 Les perspectives de remédiation.................................................................................................... 28

Conclusion ............................................................................................................................. 29

« L’évaluation du fonctionnement affectif et relationnel » ............................................ 30 4.1

Les méthodes projectives : l’évaluation du fonctionnement psychique ........................... 30

4.1.1

Le test de Rorschach (Herman Rorschach, 1921) ......................................................................... 30

2

4.1.1.1 Fondements théoriques .............................................................................................................. 30 4.1.1.2 Perspectives cliniques du Rorschach ......................................................................................... 31 4.1.1.3 Contenu, ation et cotation ................................................................................................... 32 4.1.1.4 Interprétations............................................................................................................................ 33 4.1.2 Le Thematic Apperception Test TAT, Murray, 1943) et le Children Apperception Test (CAT, Bellak, 1950) ................................................................................................................................................. 34 4.1.2.1 Evolution historique et fondements théoriques ......................................................................... 34 4.1.2.2 Méthodologie de l’Ecole Française du TAT ............................................................................. 35 4.1.2.3 Cotation et interprétation ........................................................................................................... 36 4.1.2.4 Le Children Apperception Test (CAT, Bellak, 1950)................................................................ 37 4.1.3 Exemples d’autres épreuves projectives ........................................................................................ 37 4.1.3.1 Le test des Aventures de Patte Noire (L. Corman, 1972) .......................................................... 37 4.1.3.2 Le test du Dessin de la Famille (L. Corman, 1964) ................................................................... 38 4.1.3.3 Le test du Dessin du Bonhomme (F. Goodenough 1926, J. Royer 1984) ................................. 39

4.2

Les échelles d’évaluation spécifiques .................................................................................. 41

4.2.1 Evaluation du fonctionnement familial : le FACES III (Olson, 1985) .......................................... 41 4.2.1.1 Les fondements théoriques ........................................................................................................ 41 4.2.1.2 La construction de l’échelle ...................................................................................................... 42 4.2.1.3 Caractéristiques psychologiques du fonctionnement familial ................................................... 42 4.2.2 Evaluation de l’attachement .......................................................................................................... 43 4.2.2.1 Fondements théoriques .............................................................................................................. 43 4.2.2.2 Un exemple d’évaluation de l’attachement chez les adolescents : l’IPPA (1987, 2006, Armsden et Greeberg)............................................................................................................................................... 44

4.3

Conclusion ............................................................................................................................. 46

5 « L’évaluation quantitative en psychopathologie » : les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques ................................................................................................. 47 5.1

Les questionnaires et les échelles de psychopathologie générale chez les adultes ........... 47

5.1.1 5.1.2 5.1.3

5.2

Les échelles d’évaluation de la dépression .......................................................................... 49

5.2.1 5.2.2 1965) 5.2.3 5.2.4

5.3

La Hamilton Anxiete Scale (HAS) ou Echelle d’Anxiété d’Hamilton (EAH) (Hamilton, 1959) .. 51 L’Echelle d’Anxiété de Tyrer (1984) ............................................................................................ 51

Les échelles d’évaluation des conduites et des comportements ........................................ 52

5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4

5.5

Le Beck Depression Inventory (IDB, Beck, 1961) ........................................................................ 49 La Self Rating Depression Scale (SDS) – Echelle de dépression Auto-chiffrée (EAD), (Zung, 49 La Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS, Montgomery et Asberg, 1979) 50 L’Echelle de Ralentissement Dépressif (ERD, Jouvent, Widlöcher et al., 1983) .......................... 50

Les échelles d’évaluation de l’anxiété ................................................................................. 51

5.3.1 5.3.2

5.4

Le Minnesota Multiphasic Personnality Inventory (MMPI-2, 1989-1996)................................... 47 La Hopkins Symptom Checklist révisée (SCL-90-R, Derogatis, 1977, 1983) ............................... 48 Le General Health Questionnaire (QSC, Golberg, 1972)............................................................. 48

La Rathus Assertiveness Schedule (RAS) ou Echelle d’Affirmation de Soi (Rathus, 1973)......... 52 La Suicidal Intent Scale (SIS) ou l’Echelle d’Intention Suicidaire (Beck, 1974).......................... 52 L’Echelle d’Evaluation du « Comportement de type A » (Bortner, 1969).................................... 53 Le Questionnaire d’Evénements de Vie – EVE (Ferreri, Vacher et al., 1985) .............................. 53

Les échelles d’évaluation des psychoses .............................................................................. 54

5.5.1 La Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) ou Echelle de syndrome positif et négatif (Andreasen, 1987) ......................................................................................................................................... 54 5.5.2 La Morning Rehabilitation Status Scale (MRSS) de Affleck et Mc Guire (1984) (Bouvard et Cottraux, 1996, 1998, 2002).......................................................................................................................... 55

5.6

Les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques chez l’enfant ..................... 55

5.6.1 La Conners Rating Scales – Echelles d’Evaluation de Conners (1969) ........................................ 55 5.6.2 La Children’s Depression Rating Scale Revised (CDRS-R) – Echelle d’Evaluation de la Dépression chez l’enfant (Ponanski et al., 1984) .......................................................................................... 56

3

5.6.3 La Children Global Assessment Scale (CGAS) – Echelle d’Evaluation Globale de l’enfant (Schaffer et al., 1983) .................................................................................................................................... 56 5.6.4 L’Echelle Résumée du Comportement Autistique (ERCA, Lelord et al, 1975) ............................ 57

5.7

Les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques chez la personne âgée....... 58

5.7.1 Intérêts ........................................................................................................................................... 58 5.7.2 La Geriatric Depression Scale (GDS) – Echelle de Dépression Gériatrique (Brink et Yesavage, 1983) 58 5.7.3 La Geriatric Evaluation by Relative’s Rating Instrument (GERRI) – Evaluation Gériatrique par l’entourage (Schwartz, 1983) ........................................................................................................................ 59 5.7.4 La Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS) – Echelle d’Evaluation pour la Maladie d’Alzheimer (Rosen et Mohs, 1984) ............................................................................................................. 59 5.7.5 Le Memory Functioning Questionnaire (MFQ) – Questionnaire du Fonctionnement de la Mémoire (Gilewski et Zelinski, 1988) .......................................................................................................... 59

5.8

6

Conclusion ............................................................................................................................. 60

Conclusion générale : le bilan psychologique ................................................................. 60

Bibliographie commentée Annexes

4

1

Introduction

Ce cours est une introduction aux différentes méthodes d’évaluation en psychologie clinique et en psychopathologie. Il balaye donc un champ très large de la psychologie clinique qu’on nomme habituellement « la méthode des tests », et dont les fondements historiques datent de plus d’un siècle. Depuis leur création, les méthodes d’évaluation en psychologie clinique et en psychopathologie ont toujours été en constante évolution, parallèlement à la psychopathologie et la psychologie clinique eux-mêmes sans cesse modifiés. La méthodes des tests est un domaine de recherches en psychologie clinique, et comme n’importe quel domaine scientifique, est en perpétuel remaniement sous l’effet des résultats de ces recherches. Il existe à l’heure actuelle plusieurs centaines de tests et d’échelles. De fait, il a donc fallu opérer des choix dans les tests et les échelles présentés ici. Ces choix ont été faits en fonction de la généralisation du test ou de l’échelle, de la fréquence de son utilisation dans les pratiques cliniques des professionnels, et du fait que certains semblent incontournables à la formation professionnelle des étudiants en psychologie clinique. Vous pourrez probablement observer, voir apprendre à faire er, certains d’entre eux (les plus simples) au cours de votre stage de Licence 3ième année. Sachez qu’il vous faudra pourtant une solide expérience clinique pour que votre usage des tests et des échelles d’évaluation devienne d’une quelconque utilité, c’est-à-dire d’un intérêt clinique pour les patients. Le cours est construit en quatre grandes parties. La première explore la méthode des tests en psychologie clinique, retrace un bref historique des tests et explique les principes psychométriques généraux et les qualités métrologiques d’un test. La seconde partie aborde l’évaluation du fonctionnement cognitif, avec la description de différents tests d’intelligence (parmi les plus connus la WISC). La troisième partie présente les différentes méthodes d’évaluation du fonctionnement affectif et relationnel et quelques échelles spécifiques (par exemple, du fonctionnement familial ou de l’attachement). La quatrième partie est centrée sur l’évaluation quantitative en psychopathologie, classée d’une part par syndromes (dépression, anxiété, comportements, psychoses) et d’autre part par les spécificités d’indication des échelles (enfants-adolescents-personnes âgées). La conclusion s’ouvre à un nouveau thème d’enseignement, la pratique de l’examen psychologique, qui reste le but final de la méthode des tests, mais qu’on ne pourra aborder dans le cadre de ce cours. Il existe d’excellents manuels concernant la pratique de l’examen psychologique, abondamment illustrés de vignettes cliniques, et dont je vous conseille fortement la lecture (d’au moins l’un d’entre eux). Les références dans les notes de bas de page aux différents Manuels (de ation, de cotation, d’interprétation) sont là pour permettre d’approfondir vos connaissances sur l’une ou l’autre des parties du cours. Vous trouverez à la fin une « Bibliographie commentée » des ouvrages les plus courants. Enfin, quelques documents, quelques méthodes de cotation et quelques contenus d’échelles sont disponibles dans la partie « Annexes ». De plus, vous trouverez, à la fin des annexes (document 13), un avertissement sur la diffusion et la protection des tests, qui comme tout outil de toute discipline, est réglementé par les droits d’auteurs. Rappelez-vous que les tests et les échelles en psychologie clinique ne sont valides que ce pour quoi ils ont été construits et validés, et qu’ils ne prennent sens que pour des situations cliniques, dans le cadre professionnel du psychologue clinicien.

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La méthode des tests en psychologie clinique et en psychopathologie

2.1

Historique des tests en psychologie

Selon Derogatis et Dellapietra (1994), la création des premiers instruments du dépistage en psychologie remontent à la fin du 19ième siècle. En 1884, Sir Francis Galton1 (cousin de Charles Darwin), en Angleterre, construisit le prototype du questionnaire psychologique à l’occasion de l’Exposition Universelle de Londres : il préconisait la mesure des caractéristiques physiques et mentales de chaque individu, et l’étude de leur transmission héréditaire. Ses travaux ont préfiguré les tests psychologiques standardisés, mais aussi les théories de l’eugénisme. Il faut distinguer les premiers tests d’évaluation des grandes fonctions en psychologie (intelligence, mémoire, perception, attention, etc.), des premiers inventaires des symptômes des troubles psychopathologiques et des premiers tests projectifs. Ces premiers tests psychologiques, au sens d’épreuves standardisées destinées à un groupe d’individu, remontent aux travaux allemands de psychologie expérimentale de Weber, Fechner, Wundt. Ces épreuves étudiaient des caractéristiques psychosensorielles (par exemple la vitesse de réaction). L’évolution va consister, pour les chercheurs, à développer ces mesures périphériques à des mesures plus générales. Par exemple, H. Ebbinghaus (18501909) utilise, lors de recherches sur la mémoire, les précurseurs des tests d’intelligence. Puis James Mc Keen Cattell (1860-1944) élabore un ensemble de 10 épreuves évaluant la mémoire et l’attention. Mais les tests factoriels découlent véritablement des méthodes statistiques développées par Spearman (1863-1945) et Thurstone (1887-1955) qui concernent, d’une part l’analyse des corrélations, et d’autre part l’analyse factorielle. Ces méthodes ont joué un rôle déterminant pour valider l’hypothèse de recherche principale concernant l’intelligence : elle serait composée (selon Oléron, 1957, Reuchlin, 1964), d’une composante générale et de composantes spécifiques. En , on doit la création du premier test d’évaluation de l’intelligence à Binet et Simon en 1905, en raison des préoccupations du Ministère français de l’Instruction Publique au sujet de l’enseignement à procurer aux enfants en difficultés, et de l’intérêt d’Alfred Binet (1871911) pour le fonctionnement intellectuel des enfants dit « normaux » et « anormaux ». Rejetant le courant de la phrénologie – l’étude du caractère des facultés dominantes d’un individu d’après la forme de son crâne – et celui de la psychologie expérimentale allemande, Alfred Binet et Théodore Simon élaborent un test ayant pour objectif de mesurer les processus mentaux « supérieurs » chez les enfants à partir de 3 ans (et jusqu’à l’âge adulte), à l’aide d’un indice de « niveau intellectuel », qui deviendra ensuite ce qu’on appelle « l’Âge Mental » (A.M.)2. On développera plus en détails dans le chapitre 2 l’évolution des tests d’intelligence et leurs conséquences. A peu près à la même époque, aux Etats-Unis, en 1914, le psychiatre Adolphe Meyer (18661950)3, construisait la première échelle d’évaluation psychiatrique – le « Classement des Comportements » de Philips (The Philipps Behavior Chart)4. En 1918, à la fin de la 1ière 1

Pour plus de précisions, voir l’article d’Olivier Martin, 2008, Francis Galton (1822-1911), l’obsession de la mesure,

www.le-cercle-

psy.fr 2

La notion d’âge mental de Binet (1911, Les idées modernes sur les enfants, Paris, Flammarion, réédité en 1973, p.16) : « L’idée directrice de cette mesure a été la suivante : imaginer un grand nombre d’épreuves, à la fois rapides et précises et présentant une difficulté croissante ; essayer ces épreuves sur un grand nombre d’enfants d’âge différent ; noter les résultats ; chercher quelles sont les épreuves qui réussissent pour un âge donné et que les enfants plus jeunes, ne serait-ce que d’un an, sont incapables en moyenne de réussir ; constituer aussi une échelle métrique de l’intelligence qui permet de déterminer si un sujet donné a l’intelligence de son âge, ou bien est en retard ou en avance, et à combien de mois ou d’années se monte ce retard ou cette avance ». 3 Adolphe Meyer (1866-1950), neurologue et neuropathologiste suisse ayant émigré aux USA, a conçu les troubles « mentaux » comme des modes de réaction à diverses situations. Il est l’inventeur du modèle théorique « psycho-biologique » des troubles psychopathologiques. 4 Kemps E.J., 1914, « The behavior chart in mental diseases », in American Journal of Insanity, 7, 761-772.

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Guerre Mondiale, le premier inventaire des symptômes sous la forme d’un auto-questionnaire – la « Personal Data Sheet » fût développé par Robert Woodworth, afin de dépister les troubles psychopathologiques des soldats américains qui partaient à la guerre. Puis Moor (1930), en construisant une échelle d’observation psychiatrique, voulut « déterminer empiriquement la structure de la symptomatologie des psychoses »5. Parallèlement, en Suisse, en 1921, Hermann Rorschach, psychiatre, pourvu d’une sensibilité artistique constante tout au long de sa vie6, publie son ouvrage Le Psychodiagnostic, dans lequel il développe un test de tâches d’encre – le test de Rorschach – qui permet, selon lui, non plus d’étudier les grandes fonctions psychologiques mais le fonctionnement de la personnalité de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte7. Rorschach travaillait sur l’imagination, la projection et la création artistique, et orientait alors ses recherches sur l’approche thérapeutique de la schizophrénie, et l’interprétation psychanalytique des peintures des patients schizophrènes. Il utilisa des tâches d’encre comme moyen d’investigation avec les patients et observa que les patients diagnostiqués schizophrènes répondaient différemment au jeu des tâches d’encre que les autres patients. Cette observation clinique fondamentale lui fit poursuivre ses recherches pour développer son test et le valider empiriquement. A partir de la fabrication d’une centaine de planches, il en sélectionna les 15 meilleures et les appliqua à 340 patients et sujets « normaux ». Le Psychodiagnostic : Test diagnostique basé sur la perception (1921) est issu de cette validation empirique. Quinze ans plus tard, en 1935 aux Etats-Unis, Mugan et Murray publient la première version du TAT dans leur ouvrage commun – Thematic Apperception Test. Puis en 1938, Henry Murray en utilise les résultats pour asseoir sa théorie de la personnalité dans son ouvrage Exploration de la personnalité, et en 1943, il publie la version définitive de son test dans son Manuel d’application. Le TAT se compose de 31 planches, des reproductions d’aquarelles ou de dessins, destinées à stimuler la production imaginaire. Les années 70 voient apparaître de nombreuses critiques concernant les tests projectifs, critiques dues à l’absence de méthodologie efficace et objective. En , Vica Shentoub (1970-1971)8 s’intéresse à la situation projective du TAT, et essaye de dégager une méthodologie. C’est grâce à ses travaux et à ceux de ses collègues – L’Ecole Française du TAT – de 1955 à 1974, que la codification de la méthodologie de cotation du TAT a été construite. Vica Shentoub et Rosine Debray élaborent une méthode de cotation, d’analyse et d’interprétation du matériel recueilli, fondée sur des postulats théoriques psychanalytiques, en particulier sur la métapsychologie freudienne. Les auteurs français retiennent 16 planches sur les 31 (évaluées comme les plus pertinentes et les significatives cliniquement). Ces travaux s’inscrivent dans une approche psychanalytique du fonctionnement et du développement de la personnalité. Parallèlement, Nina Rausch de Traubenberg (1970)9 s’engage sur la même voie, en développant les recherches méthodologiques et en précisant les fondements théoriques du test de Rorschach, dont les travaux seront poursuivis ultérieurement, notamment par Catherine Chabert10. Il faut donc retenir que le développement des tests d’évaluation en psychologie clinique et en psychopathologie a pris deux grandes directions de recherches, en fonction des méthodes utilisées : d’une part, les méthodes statistiques (en référence au béhaviorisme, par comparaisons de comportements) qui fondent les tests psychométriques, et d’autre part, les 5

Cité par Delay et Pichot, 1965, Psychologie, Paris, Masson, p.24. Son père était peintre et professeur de dessin. Hermann Rorschach est mort en 1922 d’une péritonite tardivement diagnostiquée. 7 Rorschach fit imprimer, parmi 15 tâches, les 10 tâches qu’il utilisait le plus souvent. En réduisant la taille des planches, l’imprimeur modifia les couleurs, en réduisant les différences d’intensité. Rorschach conserva cette modification du test et théorisa ce nouvel apport pour créer un nouveau critère de cotation, l’estompage. Pour plus de précisions sur la méthodologie de construction du test de Rorschach, se reporter au chapitre 3. 8 Schentoub Vica et coll., 1957, Manuel d’utilisation du TAT. Approche psychanalytique, Paris, Dunod, 1990. 9 Rausch de Traubenberg Nina, 1970, La pratique du Rorschach, Paris, PUF. 10 Chabert Catherine, 1983, Le Rorschach en clinique adulte, interprétation psychanalytique, Paris, Dunod, 1994. 6

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méthodes analytiques qui fondent les tests projectifs (en référence au fonctionnement psychique théorisé par la psychanalyse). De plus, le développement continu, l’amélioration progressive et la diffusion aux communautés scientifiques européennes et nord-américaines de toutes ces méthodes d’évaluation, tant de l’intelligence que de la personnalité (normale ou pathologique) que des troubles psychopathologiques se concentrent entre la fin du 19ième et les 3 premières décennies du 20ième siècle. C’est la période fondatrice principale du développement des recherches en psychologie clinique (sur environ 50 ans), parallèlement et le plus souvent de manière opposée, à la diffusion des théories psychanalytiques de Freud (1880-1938) et de ses successeurs. Il nous faut donc préciser maintenant ce que nombre d’auteurs définissent comme étant la méthode des tests en psychologie.

2.2

Principes psychométriques généraux : définition de la méthode des tests, standardisation et étalonnage

Nombre d’auteurs ont défini la méthode des tests. Nous retiendrons ici l’une des définitions les plus générales et les plus consensuelles. Selon Delay et Pichot (1965, p. 23), « on appelle méthode psychométrique l’ensemble des procédés aboutissant à une description quantitative des lois psychologiques ». La méthode psychométrique est d’un emploi très général en psychologie expérimentale, et la méthode des tests n’en n’est qu’une partie, bien que les deux expressions – « méthode psychométrique et méthode des tests » – soient, par abus de langage, souvent confondues11. Les auteurs précisent que le test psychométrique est une situation expérimentale standardisée, qui va servir de stimulus à un comportement. Ce comportement est évalué par comparaison statistique, avec celui d’autres sujets placés dans la même situation. Cette évaluation permet donc de classer le sujet, soit quantitativement, soit typologiquement. Cette définition souligne le fait que, pour qu’un stimulus (une série de questions, de tâches d’encre, d’images, etc.) devienne un test, il devra être standardisé, c’est-à-dire rigoureusement identique à lui-même pour tous les sujets auxquels on le présentera, cette ation se faisant elle-même dans des conditions invariables. L’autre point important à souligner dans la méthode des tests est qu’il est nécessaire que deux observateurs différents, observant la même réponse, la notent de manière univoque. En psychologie, la mesure dans les tests est en réalité un étalonnage, c’est-à-dire, un repérage sur une échelle. Cette échelle est elle-même constituée par l’analyse des résultats d’un groupe de sujets de référence. Le résultat d’un test permettra, de cette façon, de repérer la position du sujet examiné par rapport aux autres sujets du groupe d’étalonnage. Les épreuves qui ne sont pas construites en référence à un étalonnage explicite ne constituent pas un test. Delay et Pichot (1965) précisent que les méthodes psychométriques pourraient permettre de découvrir « les lois de la vie psychologique », mais qu’en réalité, leurs fondements théoriques sont aussi divers que les méthodes elles-mêmes (il existe à l’heure actuelle plus de 2000 instruments, produits, validés et publiés). Un test a donc une valeur prédictive de comportements d’un sujet dans diverses situations de la vie courante. Il fournit également des informations précises sur le psychisme d’un sujet et apporte des résultats quantitatifs permettant une finesse de discrimination entre les comportements. 11

Nous nous efforcerons, dans la suite du cours, de distinguer l’une ou l’autre de ces expressions.

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Pour être un bon instrument de mesure, un test doit posséder les qualités d’un bon instrument de mesure. Pour pouvoir être utilisé scientifiquement, un test doit être fidèle, sensible, valide et généralisable. Mais les principes qui sous-tendent l’évaluation psychologique sont différents de ceux qui président aux autres formes de mesures scientifiques. En effet, en psychologie, l’objet des mesures est toujours une construction hypothétique (par exemple, l’anxiété, la dépression, le stress, etc.), à l’opposé des mesures en sciences physiques, par exemple, qui concernent des entités tangibles (le poids, la distance, etc.). En quantifiant ces constructions hypothétiques, les mesures se font sur des échelles dont les marges d’erreurs sont plus grandes. Les mesures en psychologie sont donc simplement moins précises, sans être pour autant moins scientifiques. Nous allons donc définir les quatre qualités métrologiques nécessaires à la construction d’un test. 2.3

Les qualités métrologiques d’un test : construction d’un test

2.3.1 La fidélité Toute mesure scientifique est fondée que la cohérence et la reproductibilité de l’expérience. La fidélité désigne le degré de reproductibilité inhérent au fait de mesurer : c’est la stabilité du résultat au cours de mesures répétées. La fidélité peut être conceptualisée comme le rapport entre la vraie variation de la cotation, et la variation totale des mesures. Elle représente la précision des mesures et impose donc, de fait, la limite théorique de la validité12 des mesures. Un test en psychologie doit être fidèle, c’est-à-dire qu’appliqué à deux reprises, dans les mêmes conditions au même sujet, le même résultat doit être obtenu. La fidélité inter-juges (ou intercotateurs) est définie comme étant l’examen d’un même sujet par les mêmes experts avec le même test. Deux observateurs effectuent une évaluation indépendamment, au même moment et dans les mêmes conditions. Quand il s’agit de mesures éloignées dans le temps, on parle de stabilité temporelle des résultats (test-retest). 2.3.2 La sensibilité La sensibilité, encore appelée le « taux de vrais positifs » est la proportion de sujets obtenant un score supérieur au seuil parmi un groupe de sujets malades. Elle correspond à la finesse de discrimination permise et obtenue par l’outil d’évaluation, entre les degrés de la caractéristique mesurée. Elle est liée au nombre d’items constituant l’échelle, et à leur nombre de degré de cotation. Plus il y aura d’items, plus l’échelle sera sensible, mais difficile à appliquer en pratique. Un test doit donc être sensible, c’est-à-dire qu’il doit permettre un classement suffisamment fin des sujets. Certains auteurs (Fombonne E. et Fuhrer R., 199113) rajoutent comme condition métrologique la spécificité, c’est-à-dire le taux de vrais négatifs de l’échelle, ou encore, la proportion de personnes non malades ayant un score inférieur au seuil. Sensibilité et spécificité sont importantes pour connaître la prévalence d’une caractéristique psychopathologique d’une population. 2.3.3 La validité La validité des mesures reflète le degré jusqu’où un instrument peut aller pour mesurer ce pourquoi il est conçu. Dire qu’un test est valide ne signifie pas grand chose sur le plan scientifique : les tests ne sont valides que pour les objectifs qu’on leur donne. 12

Voir ci-dessous la définition de la validité d’un test. Fombonne E. et Furer R., 1991, « Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives des moyens d’évaluation en psychiatrie », in L’encéphale, XVII : 73-7. 13

9

La validité la plus explicite et la plus applicable est la validité prédictive, par exemple dans les processus de dépistage des troubles psychopathologiques. La validé prédictive d’une échelle par exemple, dépend essentiellement de son degré de corrélation avec l’étalon14. La validité de construction est relative à la formulation d’hypothèses ensuite testées avec des méthodes statistiques : le test doit être fidèle aux hypothèses qui sont à l’origine de sa construction. La validité externe (à l’instrument lui-même) repose sur la comparaison des réponses de sujets présentant certaines caractéristiques particulières avec celles de sujets ne les présentant pas. Quant à la validité interne (ou structurale), elle repose sur l’homogénéité des différents items qui la constituent. L’homogénéité est la qualité qui fait que les items du test mesurent tous la même qualité. Elle est nécessaire dans une épreuve qui mesure une seule dimension, comme par exemple, l’intelligence, ou l’intensité de l’anxiété. Elle se vérifie à l’aide de l’analyse factorielle. Pour qu’un test soit valide, il doit donc prédire effectivement ce qu’il est censé prédire. Un test qui ne mesure qu’une dimension (par exemple, une échelle de dépression) doit être validé comme sa capacité à prédire avec précision les dépressions cliniques : il ne doit pas servir à rechercher d’autres troubles psychopathologiques. 2.3.4 La généralisation De nombreuses conditions et de manifestations cliniques changent en fonction de paramètres tels que l’âge, le genre, l’origine culturelle, la présence ou l’absence de maladies. Quand les coefficients de validité (sensibilité et spécificité) sont utilisés en fonction d’une condition diagnostique spécifique, ils peuvent varier considérablement si les paramètres de santé et de démographie de la population pour lesquels ils ont été établis ont changé de manière importante. Par exemple, la dépression chez les jeunes adultes se manifeste sur le plan affectif de manière moins ostentatoire que chez les personnes âgées, où elle se caractérise par des dysfonctionnements cognitifs qui s’apparentent à la démence. La généralisation doit être établie de manière empirique, et ne peut pas reposer sur des hypothèses de recherche faites sur des populations différentes du groupe étudié. Nous allons donc voir maintenant comment s’utilisent ces outils d’évaluation et en fonction de quels critères on peut les répertorier. 2.4

Utilisation des tests

2.4.1 Evaluation, dépistage et recherche L’utilisation de ces outils (échelles d’évaluation, questionnaires ou tests projectifs) concerne essentiellement les pratiques cliniques d’une part, et d’autre part, les recherches cliniques ou épidémiologiques dans le champ clinique. La méthode des tests est utilisée à des fins d’évaluation et de dépistage de troubles intellectuels, affectifs et/ou psychopathologiques. Le choix d’un outil intervient donc dans deux situations : celle du psychologue clinicien confronté à des besoins d’évaluation et/ou de dépistage de difficultés ou de troubles, et donc à la vérification de ses hypothèses cliniques, et celle du psychologue clinicien chercheur confronté à la vérification de ses hypothèses de recherche. Le choix des outils découle donc de plusieurs questionnements.

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Guelfi, Gaillac et Dardennes (1995, Psychopathologie quantitative, Paris, Masson) évoquent également la validité concourante : les résultats permettent, ou non, une estimation d’un comportement actuel et la validité de contenu : les résultats à l’épreuve sont, ou non, expliqués, interprétables psychologiquement.

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L’échelle ou le questionnaire sera utilisé comme critère principal ou secondaire dans l’étude de la psychopathologie. L’échelle ou le questionnaire sera utilisé seul ou en complément d’autres outils d’évaluation. Le psychologue devra s’assurer de la capacité d’adhésion et de compréhension du patient, en particulier lors des auto-évaluations (sous forme d’échelles ou de questionnaires). Il faudra choisir le niveau de troubles à évaluer, une symptomatologie très générale (par exemple celle de la dépression) ou bien un symptôme plus spécifique (par exemple, l’étude du ralentissement dépressif). Les échelles seront différentes. Il faudra décider s’il s’agit d’une évaluation ponctuelle ou longitudinale. Dans le cas des évaluations longitudinales, il faudra choisir le nombre de cotations et l’écart dans le temps entre les évaluations. Afin de choisir l’outil le plus adapté à la question posée (clinique ou de recherche), le psychologue devra se documenter sur les ouvrages regroupant des outils cliniques traduits et validés en langue française, ou bien de traduire et de valider soi-même des outils de langue étrangère, ce qui se fait généralement dans le cadre de recherches cliniques.

2.4.2 Classification Les échelles et les questionnaires d’évaluation des troubles peuvent être classés selon plusieurs critères : - leur contenu : il permet de relever les caractéristiques de l’état civil d’un patient, ses antécédents personnels et/ou familiaux, sa symptomatologie actuelle (bio-psycho-sociale), son comportement actuel ou é. - leur utilisateur : une échelle ou un questionnaire peuvent être construits pour être remplie par un patient, un psychologue clinicien, un psychiatre, un médecin généraliste, un infirmier, un membre de la famille, etc. - leur système de cotation : on distingue les instruments à cotation dichotomique (oui/non, présent/absent, etc.) des échelles ou questionnaires à cotation graduée. Le procédé de graduation peut être élaboré pour choisir, soit entre une série de formulations décrivant des symptômes d’intensité ou de fréquence croissante, soit entre une gamme d’adverbes de quantité ou de fréquence qui aident au repérage des comportements ou de symptômes, soit entre des procédés graphiques (exemple, l’Echelle Visuelle Analogique, EVA). - la nature de la psychopathologie explorée : il existe des échelles d’appréciation globale d’une psychopathologie, des inventaires généraux qui explorent l’ensemble de la psychopathologie du patient, des échelles restreintes à l’exploration de syndromes fonctionnels, des échelles spécifiques explorant un symptôme. On distingue trois principaux niveaux de mesure en psychopathologie, le niveau syndromique, le niveau comportemental, et le niveau étiologique. Le niveau syndromique fait référence à l’évaluation d’entités psychopathologiques consensuelles et répertoriées15. Chez l’adulte, la pratique clinique des psychologues met en évidence que le consensus est homogène pour des troubles tels que la dépression et l’anxiété. Chez l’enfant, le consensus est moins évident, comme par exemple pour des entités comme l’hyperactivité, l’hyperanxiété ou l’autisme infantile. Chez le sujet âgé, l’étude de la dépression référencée aux classifications de l’adulte présente des limites, du fait des caractéristiques spécifiques liées au vieillissement. L’évaluation syndromique est toujours

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Par exemple, dans les classifications internationales telles que le DSM – Diagnostic Statistical Manuel ou la CIM – Classification Internationale des Maladies.

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source de difficultés lorsque le patient (quelque soit son âge) présente des atteintes neurobiologiques contement à un trouble psychopathologique. Le niveau comportemental correspond à ce qui est observable et repose sur l’étude des conduites, des comportements et des attitudes du sujet. Il permet de distinguer des comportements externalisés (agitation ou ralentissement moteur) et internalisés (attitude de repli). Bouvard (1996)16 précise que le niveau comportemental n’est pas superposable au niveau syndromique. En effet, s’il est censé être plus « objectif », il manque de spécificités. Par exemple, un même type de comportements peut correspondre à des entités syndromiques différentes. Pour cette raison, les outils cliniques qui privilégient l’étude du niveau comportemental ne peuvent pas être utilisés comme critères diagnostiques, mais seulement comme aide au diagnostic psychiatrique. Quant au niveau étiologique, il est essentiellement représenté par un seul référentiel théorique, la psychanalyse, et permet d’inférer, à partir du seul discours du patient, des hypothèses cliniques sur un fonctionnement « mental », interne, qu’on appelle fonctionnement psychique et qui a été élaboré par Freud et ses successeurs. La théorie psychanalytique est une théorie étiologique des troubles psychopathologiques, et a donné lieu à un classement spécifique – psychose, névrose, états-limites – représenté essentiellement par les cliniciens européens, opposés à la description comportementale des troubles, d’origine nord-américaine et anglosaxonne. Ces dernières remarques nous amènent à aborder maintenant les limites de l’évaluation standardisée.

2.5

Les limites de l’évaluation standardisée

2.5.1 Le psychologue clinicien « évaluateur » Certaines sources de variabilité des résultats proviennent de l’observateur lui-même. Les facteurs qui peuvent modifier des résultats de l’évaluation sont l’âge, le sexe, la situation socio-économique, le mode et les capacités de communication avec le patient, l’état émotionnel, la personnalité et la motivation de l’observateur, et, critère fondamental, les choix théoriques implicites (ou explicites) du psychologue clinicien. En effet, la formation théorique et la pratique initiale du psychologue influent sur les relations entre, d’une part le choix des concepts et l’expérience pratique des examinateurs et d’autre part, l’observation et l’identification des symptômes. L’évaluation clinique standardisée permet donc de reconnaître ces biais, qu’on retrouve bien évidemment dans le travail clinique qualitatif du psychologue. L’existence de tels biais a pour nécessaires conséquences de savoir les reconnaître, de mettre en place des études de fidélité des échelles d’évaluation, et de se former à l’évaluation standardisée. D’autre part, les aspects culturels et le choix des sujets sont également sources de biais de l’évaluation psychologique, ce que nous allons détailler ci-dessous. 2.5.2 Les aspects culturels Selon Fombonne et Fuhrer (1991, op. cit.), les instruments d’évaluation créés dans un pays ou une culture spécifique sont développés avec des performances associées à un certain seuil. Lorsque l’outil est transposé dans un contexte linguistique, culturel et social différent, les utilisateurs ne doivent pas utiliser les seuils d’utilisation prédéfinis ; en effet, cela reviendrait à faire l’hypothèse que la sensibilité et la spécificité de l’outil sont égales d’un pays à l’autre. 16

Bouvard M., Cottraux J., 1996, Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie, Paris, Masson.

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Or des recherches (Ionescu, 1991)17 ont montré que l’appartenance culturelle influait sur les résultats aux tests, échelles et questionnaires utilisés en psychologie clinique. Cet auteur souligne que l’utilisation d’un outil clinique dans un nouveau contexte culturel nécessite d’étudier l’équivalence de cinq dimensions majeures : les contenus, la dimension sémantique, la dimension technique, la dimension conceptuelle, et les critères de choix. L’équivalence des contenus signifie que chaque item d’un outil clinique doit être pertinent dans la culture où son utilisation est envisagée. Les items doivent exister et recouvrir la même signification, sinon il faudra transformer ou éliminer certains items de l’échelle, et donc vérifier les qualités métrologiques de l’outil ainsi modifié. L’équivalence sémantique s’étudie à partir de la signification de chaque item, qui doit être équivalente d’une langue à l’autre, après traduction, en référence à l’outil d’origine. La traduction peut poser des risques de contresens. Il est essentiel également de connaître la théorie psychopathologique des concepteurs de l’outil. On pratique ainsi une retro-traduction, une traduction de la première traduction pour retourner vers la langue originale. Le processus est donc complexe, puisque certaines langues culturelles sont minoritaires ou inadaptées lorsqu’il n’y a pas de langue écrite. L’équivalence technique signifie que les experts interculturels doivent s’assurer que les résultats obtenus d’une culture à l’autre ne sont pas affectés par des variables liées aux méthodes. Certaines techniques adaptées à la culture occidentale (questions, directivité, notation écrite, et.), peuvent être inadaptées dans des cultures dites « orales » et où l’accès à la scolarisation est faible, être perçues comme coercitives ou inconvenantes (en particulier pour le sexe des examinateurs). On appelle cette dimension la « désirabilité sociale » ou « besoin d’approbation sociale », nécessaire à prendre en compte dans le choix des outils, des modes de recueil des données et de l’appartenance culturelle et sociale de l’évaluateur. L’équivalence conceptuelle signifie que l’outil doit évaluer la même construction théorique d’une culture à l’autre. Il est important de connaître le référentiel théorique à l’origine de la construction de l’outil clinique, afin d’évaluer si, transposé dans une culture différente, il reste pertinent. On procède généralement à l’étude des corrélations entre l’outil clinique considéré, transposé de la culture A à la culture B, et des variables communes aux deux cultures. L’équivalence quant aux critères correspond à l’interprétation des résultats par rapport à une norme, dont il est nécessaire d’étudier l’équivalence d’une culture à l’autre. En effet, il est nécessaire de réfléchir à la notion de culture, qui ne peut pas être réduite au degré de développement technologique et économique, mais qui doit prendre en compte le fait que les normes sociales et culturelles varient d’une culture à l’autre, y compris dans les pays de même niveau de développement technologique et économique. 2.5.3 Le choix des sujets Une réflexion sur l’utilisation des concepts et le choix des outils cliniques semble également nécessaire pour évaluer des comportements et des fonctionnements dans des groupes de population divers. En effet, lorsqu’un outil est utilisé dans un échantillon de population spécifique, par exemple une échelle de dépression dans un service de psychiatrie, il a une valeur prédictive satisfaisante car cet échantillon a une prévalence élevée pour cette psychopathologie étudiée. En revanche, si l’outil est utilisé avec un échantillon de population moins sélectionné, pour lequel la prévalence des troubles psychopathologiques est moins élevée que dans un groupe spécifique (une « population psychiatrique »), la valeur prédictive de l’outil chute avec le taux de prévalence du trouble psychopathologique. 17

Ionescu S., 1991, Quatorze approches de la psychothérapie, Paris, Armand Colin, 3ième éd. 2005 : l’auteur rapport des résultats d’évaluation au MMPI – Inventaire Multiphasique de Personnalité du Minesota – chez des sujets appartenant à différentes groupes ethniques minoritaires vivant aux USA. L’échelle de schizophrénie montre des résultats constants légèrement plus élevés que le seuil défini pour la population majoritaire.

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Les résultats peuvent également varier chez un même patient en fonction de l’heure de ation, ce qui est lié aux variations nycthémérales. De même, lors de ations successives, on peut observer des erreurs de contraste, lorsqu’un sujet peu souffrant est évalué immédiatement après un sujet très souffrant. De plus, certains examinateurs ont tendance à surestimer ou sous-estimer les symptômes, ou à attribuer à l’ensemble des items une note moyenne (tendance centrale) ou similaire (effet de halo), ou encore à donner des notes voisines à plusieurs items (effet de proximité). La formation des psychologues à la ation et à la cotation de ces outils permet de diminuer ces variations d’évaluation. Enfin, le mode d’utilisation de ces outils peut influer sur la sémiologie des troubles psychopathologiques elle-même. Ainsi, par exemple, on oppose systématiquement la ation d’une échelle brève lors d’un entretien semi-directif à la ation d’une échelle longue lors d’un entretien non-directif, modalités de ation susceptibles de modifier la qualité de la relation thérapeutique et donc l’apparition des différents symptômes. 2.6

Conclusion

Les tests sont des situations d’évaluation standardisées qui ont pour but d’objectiver les dimensions de la personnalité en évitant des biais de la subjectivité. Néanmoins, on l’a vu, ces biais sont inhérents à toute situation d’évaluation, et dus essentiellement à l’existence même de la situation d’évaluation. On ne peut donc pas prétendre qu’une situation d’évaluation standardisée est toujours plus objective qu’une situation d’évaluation non standardisée (comme par exemple en entretien clinique non directif). Il semblerait plutôt que ce soit le référentiel théorique mis en œuvre dans une situation clinique qui demande au psychologue de faire le choix de standardiser ou non son évaluation des faits et/ou des éléments cliniques observables dans le discours et dans la dimension relationnelle. L’opérationnalisation des théories de la personnalité en psychologie clinique pose la question de l’articulation entre les différents référentiels théoriques et les multiples pratiques professionnelles. L’utilisation de la méthode des tests par les psychologues cliniciens n’est véritablement performante que si et seulement si ceux-ci y intègrent les connaissances, sans cesse renouvelées, de la psychologie clinique et de la psychopathologie, ainsi qu’une réflexion théorique sur la dimension relationnelle inhérente à toute interaction clinique.

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3

L’évaluation du fonctionnement cognitif : les tests cognitivo-intellectuels

3.1

Les tests d’intelligence : quelques notions d’histoire

3.1.1 Le test de Binet et Simon, 1905-1911 et la notion d’Âge Mental Le test de Binet et Simon (1905-1911) est un test qui mesurait les processus mentaux « supérieurs » chez les enfants à partir de 3 ans jusqu’à l’âge adulte, au moyen de l’indice de niveau intellectuel, qui deviendra ensuite « l’Âge Mental ». Le test est constitué de 54 items, classés par niveau d’âge18. Chaque niveau comporte 5 items. Les épreuves sont variées et reprennent des situations de la vie quotidienne ou de la vie sociale et des problèmes de type scolaire. Le niveau intellectuel d’un enfant correspond donc à un âge de développement pour lequel l’enfant a réussi l’ensemble des épreuves à l’exception d’une. En comparant l’Âge Mental (A.M.) et l’Âge Réel (A.R.) du sujet, on peut estimer son avance et/ou son retard intellectuel : c’est le principe connu sous le terme « d’échelle métrique de l’intelligence ». Au début du 20ième siècle, on conçoit l’intelligence comme une notion très large, une « intelligence globale », multiforme. On le verra plus loin, cette notion d’intelligence globale a beaucoup évolué. Pour Binet, quatre processus sont à l’œuvre dans le fonctionnement intellectuel : la compréhension, l’invention, la direction et la censure. L’intelligence n’étant pas unidimensionnelle, sa mesure ne peut donc pas être réduite à une variable quantitative mathématique et/ou physique. Ainsi « l’Âge Mental » défini par Binet et Simon permet simplement d’apprécier l’intelligence et d’effectuer un classement. Ce refus de quantifier l’intelligence de façon fixiste tient sans doute à la formation clinique des auteurs. Binet et Simon insistent déjà sur le caractère clinique des épreuves et soulignent que la qualité du résultat dépend de la compétence de l’utilisateur. Le test Binet-Simon connaîtra un succès considérable et sera traduit et utilisé dans différents pays, ce qui a eu des conséquences non négligeables. 3.1.2 La Stanford Revision, Terman (1916), la N.E.M.I. de Zazzo (1966) et la notion de Q.I. Aux USA, en 1916, Terman (1877-1956) publie la Stanford Revision, une version adaptée du test Binet-Simon. Terman modifie l’indice « d’Âge Mental », qui devient alors un « Quotient Intellectuel » (Q.I.). L’auteur propose une modification de l’indice, de sorte qu’elle permette de comparer des sujets d’âges différents, ce que le Binet-Simon ne pouvait pas faire19. Ainsi, le Q.I. correspond au Quotient Mental (A.M./A.R.) défini par William Stern (1871-1938) en 1912, et multiplié par 100 par Terman. Cette modification de l’indice de l’Âge Mental par Terman n’était pas justifiée par des considérations d’épistémologie clinique comme pour Binet et Simon. L’élaboration du Q.I. par Terman a été motivée par des questions de discriminations raciales et sociales. Les tests d’intelligence constituent pour Terman une méthode pour démontrer l’existence d’un lien entre race, classe sociale, « vices » et intelligence. De plus, lorsque les USA rentrent en guerre en 1917, le président de l’A.P.A. (American Psychological Association) R.M. Yerkes (18761956) soutient la construction de tests destinés à déterminer la meilleure affectation des soldats. Comment souvent, l’utilisation des tests dans l’armée américaine a eu des répercussions directes sur le monde civil. A la fin de la guerre, des entreprises, des écoles et des universités américaines utilisent les tests de l’armée pour faire une sélection. L’abus des tests trouve son paroxysme dans la loi devenue tristement célèbre appelée « Immigration 18 19

Voir en annexe 1 les épreuves de l’échelle métrique de Binet, version 1911. La question à laquelle le Binet-Simon ne pouvait répondre était : vaut-il mieux avoir 2 ans d’avance à 5 ans ou 3 ans d’avance à 7 ans ?

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Restriction Act » (votée en 1924), et qui limitait, voire interdisait l’entrée aux USA des représentants de certaines nationalités sous prétexte d’une intelligence inférieure (fait prétendument établi ultérieurement par les résultats des tests d’intelligence dans l’armée)20. Tout psychologue clinicien devrait garder à l’esprit ces risques d’utilisation abusive de la notion de Q.I. par des personnes non formées et non averties. Il est encore assez fréquent, dans une équipe soignante, que certains membres réagissent à cette notion de façon discriminatoire. Nous préconisons que le psychologue clinicien, dans ce cas, ne doit pas hésiter à taire les performances du sujet et à orienter ses propositions vers une évaluation plus qualitative. En 1937, Terman propose une nouvelle révision, le « Terman-Merrill », qui étend les épreuves aux deux extrémités d’âge, précoce et adulte. Enfin, en 1949, en , René Zazzo réalise un nouvel étalonnage du « Terman-Merrill », nommé « Révision Zazzo », qui sera utilisé dans le milieu scolaire. Puis, en 1966, Zazzo R., Gilly M. et Verba-Rad M. publient la Nouvelle Echelle Métrique de l’Intelligence21 – la N.E.M.I. – qui comporte 74 items pour 13 niveaux (3 ans à 14 ans et plus). Elle combine les épreuves du test Binet-Simon avec certaines du Terman-Merrill (répétition des chiffres à l’envers), et certaines du Wechsler22 (une partie du vocabulaire). 3.1.3 Conclusion Le test Binet-Simon (1911) et ses dérivés, le Terman-Merrill (Terman et Merrill, 1937) et la NEMI (Zazzo, 1966) sont très liés aux acquisitions scolaires. On a songé très tôt, parallèlement au Binet-Simon, à compléter la mesure de l’intelligence globale par la mesure d’une intelligence concrète, pratique, non verbale. C’est D. Wechsler aux USA en 1939, qui propose la première échelle qui investigue les différentes composantes de l’intelligence, en faisant part égale aux épreuves verbales et non-verbales. Elle est connue sous le nom de Wechsler-Bellevue. Puis en 1967, François Longeot publie l’E.P.L., l’Echelle de développement de la Pensée Logique, fondée sur les stades de développement de l’intelligence de la théorie piagétienne. C’est la plus connue des échelles basées sur les propositions de Piaget. Nous allons donc décrire cette échelle, puis nous reviendrons à l’échelle de Wechsler, qui a connu de nombreux développements, toujours actuels (dernière version, 2006).

3.2

L’Echelle de développement de la Pensée Logique (EPL, F. Longeot, 1967)

3.2.1 Contenu de l’E.P.L. Cette échelle, étalonnée pour des enfants de 9 à 15 ans, vise à l’évaluation de la forme du raisonnement acquis par le sujet. Longeot a repris cinq expériences de Piaget. Les conditions d’application et les modalités de correction sont rigoureusement définies, et ont été standardisées avec un groupe d’enfants et d’adolescents de la région parisienne23. L’échelle se compose de 5 épreuves de raisonnement : - l’épreuve de conservation du poids, du volume et de la dissociation poids-volume : l’enfant doit comparer la montée de deux niveaux lorsqu’on introduit une boule de pâte à modeler dans deux bocaux différents. Puis il doit désigner le bocal pour lequel le niveau 20

« No alien is issible if he fails to meet certain physical, mental, moral and financial requirements ». Zazzo R., Gilly M. et Verba-Rad M., 1966, La Nouvelle Echelle Métrique de l’Intelligence, Paris, Armand Colin. Voir plus bas partie 2.3. au sujet du test de Weschsler. 23 Longeot F., 1974, L’Echelle de développement de la Pensée Logique : EPL Manuel d’instruction, Paris, ed. Scientifiques et Psychotechniques. 21 22

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sera le plus haut si on introduit une boule de pâte à modeler et une boule de métal. L’enfant doit répondre sans ambiguïté : « ça montera pareil parce que les deux boules ont la même grosseur ». L’épreuve de permutation : l’enfant doit mettre en œuvre des opérations combinatoires. On lui présente 2, 3, 4, 5, puis 6 jetons de couleurs différentes. Il doit prévoir le nombre de lignes différentes qu’il est possible de faire avec la quantité de jetons, en justifiant sa réponse. L’épreuve de quantification des probabilités : Elle fait référence aux notions de proportion et de probabilité. On présente à l’enfant deux classes de jetons jaunes : l’une possède des croix sur une face, l’autre des jetons complètement jaunes. Ainsi, lorsque les jetons sont tournés du côté jaune, deux tas sont formés. L’enfant doit alors désigner celui qui est le plus avantageux, c’est-à-dire le tas dans lequel on a le plus de chances de prendre un jeton avec une croix du premier coup. Huit problèmes sont ainsi présentés à l’enfant. L’épreuve d’oscillation du pendule : Elle fait appel à la logique des propositions. En manipulant le dispositif, l’enfant doit trouver quel facteur parmi 4 (poids, longueur du fil, hauteur de lancement, poussée) modifie la fréquence d’oscillations du pendule. L’enfant doit pouvoir conclure d’une suite d’expérimentations spontanées et cohérentes que seule la longueur du fil modifie les battements du pendule. L’expérience est cohérente si l’enfant ne fait varier qu’un seul facteur et maintient volontairement les autres constants. L’épreuve des courbes mécaniques : il s’agit de coordonner deux systèmes de référence distincts dans la représentation de l’espace.

3.2.2 ation et cotation Le Manuel de l’E.P.L. de Longeot, (1967-1974) est le texte de référence qui précise la méthodologie nécessaire à la validation et à la ation de l’épreuve. L’examen débute par la ation de l’épreuve de conservation. S’il y a eu échec à l’une des deux épreuves « dissociation poids-volume » ou « conservation du volume », l’examinateur fait er l’épreuve « conservation du poids ». Puis l’épreuve des permutations est présentée, ensuite les courbes mécaniques, la quantification des probabilités et le pendule. La notation des résultats sur une feuille de notation permet de récapituler les notes brutes obtenues aux différents items, puis de les transformer en notes pondérées. La feuille de dépouillement permet de repérer le niveau de raisonnement du sujet dans chaque épreuve. La réussite à la moitié au moins des problèmes d’un Stade Piagétien24 indique que ce stade est atteint. Après avoir effectué le total des notes pondérées, on obtient un résultat total compris entre 0 et 28, qui permet de situer le niveau de raisonnement du sujet en fonction des Stades Piagétiens, qui définissent le développement de l’enfant « normal » : stade préopératoire, stade concret A, stade concret B, stade intermédiaire (ou préformel), stade formel A, stade formel B. 3.2.3 Interprétation L’interprétation des scores à cette échelle permet d’évaluer les structures de raisonnement du sujet, c’est-à-dire les stratégies logiques qu’il emploie. Gibello (1984)25 a identifié deux syndromes chez des sujets dont l’efficience intellectuelle est normale, voir supérieure (QI > 24 Piaget conçoit le développement intellectuel de l’enfant selon trois grandes périodes, elles-mêmes découpées en stades et en sous-stades : La période de l’intelligence sensori-motrice (6 stades de 0 à 2 ans), la période de préparation et d’organisation des opérations concrètes de classe, relations et nombre (de 2 à 11-12 ans, qui comprend notamment les stades préopératoire et concret), et la période des opérations formelles (après 12 ans, et qui inclut le stade formel). Les stades piagétiens sont à comprendre comme une séquences nécessaire de comportements à un moment donné du développement de l’enfant. D’après Piaget J., 1972, Problèmes de psychologie génétique, Paris, Denöel. Chapitre 2, les stades du développement intellectuel de l’enfant et de l’adolescent, pp. 25-37. 25 Gibello B. 1984, L’enfant à l’intelligence troublée, Paris, Paidos/Le centurion, 4ième ed.

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81). Dans la population de référence ayant servi à étalonner l’E.P.L., il existe un nombre « normal » de décalages (dont la moyenne est de 4 avec un écart type de 2,8). Ces décalages normaux correspondent au age d’un stade à l’autre, et sont désignés par Gibello (1984) sous le nom de « Dysharmonies Cognitives Normales », DCN. Lorsque l’ampleur des décalages est très importante (7 écarts et plus), elle indique une hétérogénéité anormale du raisonnement, qui caractérise le syndrome de « Dysharmonies Cognitives Pathologiques », D. Enfin, il existe des « Retards d’Organisation du Raisonnement », ROR, caractérisés par un retard massif et homogène dans le niveau global du raisonnement. Gibello (1984) précise que le retard homogène de la pensée est dépisté chez des sujets ayant : - un niveau de raisonnement sensori-moteur après 5ans - un niveau de raisonnement préopératoire après 9 ans - un niveau de raisonnement concret A après 13 ans - un niveau de raisonnement concret B après 15 ans 3.2.4 Avantages et limites de l’E.P.L. Gibello (1984) propose que des études complémentaires soient effectuées sur les corrélations entre le niveau intellectuel (Q.I.) et le niveau d’organisation du raisonnement, car les ROR ne sont pas décelables avec les épreuves de Wechsler : en effet, ces épreuves n’ont pas été conçues dans ce but. L’identification de ces deux syndromes, DCN et ROR, constitue un argument en faveur de la complémentarité des tests cognitifs. Mais bien quelle soit intéressante pour évaluer la forme du raisonnement, cette échelle est loin d’être aussi utilisée que la W.I.S.C., pour plusieurs raisons : les épreuves sont moins variées que celles de la W.I.S.C., et peut être moins riches. D’autre part, la théorie piagétienne repose sur une épistémologie endogène, c’est-à-dire une construction de la logique se développant progressivement, en fonction de la mentalisation de l’action du sujet sur l’environnement, sans aucune intervention de l’environnement. Cette théorie ne prend absolument pas en compte la notion d’apprentissage scolaire et de remédiation cognitive. Enfin, la théorie piagétienne stipule une universalité des structures de la pensée. Or la structure de la pensée du stade formel semble être particulière à notre société occidentale, car il existe de grandes différences interculturelles au niveau des épreuves formelles.

3.3

La Wechsler-Bellevue (1954), la W.A.I.S (1968, 1989) et la W.I.S.C. (1954-2006)

3.3.1 La Wechsler-Bellevue (1954) et la W.A.I.S (1968, 1989) Comme Binet, le psychologue américain David Wechsler théorise l’intelligence comme une entité globale qui peut se manifester sous plusieurs formes. Selon lui, l’intelligence serait la somme des compétence d’un sujet à agir dans un but déterminé, à penser rationnellement et à entrer efficacement en relation avec son environnement. Il élabore donc une échelle, tout autant verbale que pratique, en reprenant et en adaptant des épreuves utilisées auparavant pour la mesure de l’intelligence pratique (notamment le test des cubes de Kohs, 1920, réétalonné par G. Arthur, 1933). On l’a vu, Wechsler contestait la notion d’Âge Mental. Il utilise donc des techniques statistiques et propose un type d’évaluation en écarts-réduits (basé sur la moyenne et l’écart-type) et en classes normalisées. Il propose une évaluation en trois temps : le fonctionnement intellectuel global – le Q.I., l’intelligence verbale – le Q.I.V., et l’intelligence pratique – le Q.I.P.

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Le Q.I. de Wechsler n’a donc plus rien à voir avec le Q.I. calculé à partir de l’Âge Mental de Binet. Le Q.I. standard est calculé par comparaison avec la performance de sujets de même âge. Ainsi, les Q.I. ont une moyenne de 100 et un écart-type de 15. Un Q.I. de 100 représente donc une performance moyenne. Des Q.I. de 84 et 115 se situent respectivement à un écarttype en dessous et au dessus de la moyenne. Des Q.I. de 70 et 130 se situent respectivement à deux écarts-types en dessous et au dessus de la moyenne. Environ 60% des sujets obtiennent des Q.I. compris entre 85 et 115. 95% des sujets obtiennent des Q.I. compris entre 70 et 130. 99% obtiennent des Q.I. entre 55 et 145 (à 3 écarts-types de la moyenne)26. De plus, Wechsler propose une évaluation spécifique (des notes standard) pour chacun des subtests de l’échelle. Ainsi, les notes standards obtenues aux différents subtests ont une moyenne de 10 et un écart-type de 3. Cette méthode d’évaluation est commune à toutes les échelles de Wechsler et présente trois avantages : elle permet de comparer les performances verbales et les performances pratiques d’un sujet ; elle permet de comparer les scores d’un enfant avec sa population de référence (de son âge réel) ; elle permet de comparer les scores d’un enfant avec des enfants d’âges différents. Dans une perspective développementale, Wechsler a conçu trois catégories d’échelles pour évaluer : - l’intelligence de l’adulte : la Wechsler-Bellevue (adaptation française 1954) et sa dérivée actuelle, la W.A.I.S. – Wechsler Adulte Intelligence Scale (adaptation française 1968) et la W.A.I.S-R (adaptation française 1989). - l’intelligence des enfants d’âge scolaire : la W.I.S.C. – Wechsler Intelligence Scale for Children (1949-1958) et ses dérivées, W.I.S.C.-R (1982) et W.I.S.C. III (1991). - l’intelligence des enfants d’âge pré-scolaire : la W.P.P.S.I. – Wechsler Preschool ans Primary Scale of Intelligence (1967-1972) et sa dérivée la W.P.P.S.I.-R (1989, adaptation française 1995). L’échelle de Wechsler-Bellevue mesure donc l’intelligence adulte. Elle a été très utilisée dans les années 50 dans les milieux hospitaliers pour évaluer la détérioration intellectuelle des adultes souffrant de pathologies somatiques. La W.A.I.S, publiée en 1968, puis sa révision, la W.A.I.S.-R en 1989, s’applique à des sujets âgés de 13 à 64 ans. L’échelle comporte 11 soustests répartis en deux catégories, les épreuves verbales (6) et les épreuves de performance non verbales (5). Les épreuves verbales sont : - Information : épreuve de connaissances générales. - Compréhension : épreuve de raisonnement sur des situations de la vie pratique et sociale. - Mémoire immédiate des chiffres. - Similitudes : trouver la ressemblance essentielle entre deux termes. - Raisonnement arithmétique. - Vocabulaire. Les épreuves non verbales sont : - Classement d’images : dans l’ordre de succession temporelle. - Complément d’images : désigner la partie manquante dans une image. - Cubes : ceux de Kohs, avec des problèmes différents. - Assemblage d’objets : puzzles. - Code : associer des chiffres et des symboles. Cette structure des épreuves verbales et non-verbales se retrouve dans toutes les échelles de Wechsler construites ultérieurement. 26 Voir en annexe 2 la distribution de l’échantillon selon les écarts-types, les Q.I. et les indices, les notes standards et les rangs percentiles du W.I.S.C-III

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3.3.2

La W.I.S.C. (1954-2006)

3.3.2.1 Développement de la W.A.I.S. et application de la W.I.S.C. En 1949, devant le succès de son échelle pour les adultes, Wechsler publie une version pour les enfants d’âge scolaire, la W.I.S.C. applicable de 5 à 15 ans. En 1958, elle adaptée et étalonnée pour une population d’enfants français. Révisée en 1981, elle prend le nom de W.I.S.C.-R. L’échelle permet d’évaluer l’intelligence des enfants âgés de 6 ans et 4 mois à 16 ans et 8 mois révolus. En 1995, une nouvelle version a été publiée sous le nom de W.I.S.C. III27, pour évaluer l’intelligence des enfants âgés de 6 ans à 16 ans, 11 mois et 30 jours. Cette évolution de l’étendue du test est directement liée à celle du test pour les enfants d’âge préscolaire (W.P.P.S.I). En effet, les premières tranches d’âge de la W.I.S.C. III chevauchent celles de la W.P.P.S.I.-R, et les dernières, celles de la W.A.I.S-R. Ainsi, l’examinateur peut choisir, pour ces âges limites, l’instrument le plus adéquat. En général, il est plus judicieux d’utiliser la W.P.P.S.I.-R pour un enfant entre 6 ans et 7 ans 3 mois dont les aptitudes sont en dessous de la moyenne28. Parallèlement, la W.I.S.C. III est plus adaptée que la W.A.I.S-R pour des sujets âgés de 16 ans qui ont des aptitudes plutôt faibles. Inversement, il est recommandé d’utiliser la W.I.S.C. III pour des enfants de 6 ans dont les aptitudes sont au dessus de la moyenne. De même, il est plus adéquat de choisir la W.A.I.S-R lorsque les aptitudes d’un sujet de 16 ans sont au dessus de la moyenne. 3.3.2.2 Comparaison et nouveautés En , la W.I.S.C-R est toujours utilisée actuellement. Les psychologues cliniciens travaillant en institution peuvent en effet être amenés à consulter le dossier d’un enfant ayant été évalué auparavant avec la W.I.S.C-R. Le psychologue doit alors se souvenir que le Q.I. évalué avec des normes anciennes est généralement plus élevé que celui évalué avec les normes actuelles. Ceci peut donner l’impression que la W.I.S.C. III est plus sévère que la W.I.S.C-R. Ce décalage pose des problèmes particuliers pour les sujets dont les notes sont dans des zones extrêmes. En effet, un sujet dont le Q.I. est de 80 à la W.I.S.C-R est en fait surévalué, car le Q.I. qu’il obtiendrait à la W.I.S.C. III serait moindre. Par conséquent, la note obtenue à la W.I.S.C-R, en apparence supérieure, peut donner lieu à des prévisions erronées. Le psychologue doit donc rester très vigilant quant à la norme utilisée. En 1979, Kaufman29 a montré qu’il existait un facteur supplémentaire d’attention/concentration (« Freedom from Distractibility »), représenté par les subtests « Code, Arithmétique et Mémoire des chiffres ». Les auteurs ont donc rajouté dans la W.I.S.C. III un nouveau subtest, optionnel, qu’on nomme les Symboles. L’ajout de cette nouvelle épreuve a fait émerger trois indices factoriels dans la version française (quatre pour la version américaine). Ainsi, on identifie un Indice de Compréhension Verbale (ICV), un Indice d’organisation Perceptive (IOP) et un Indice de Vitesse de Traitement (IVT). Enfin, la W.I.S.C. III comprend également des changements au niveau du matériel (modernisation culturelle, graphique, visuelle) et des procédures d’istration.

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Wechsler D., 1991, WISC III. Manuel de l’Echelle d’Intelligence de Wechsler pour Enfants, 3ième édition. Paris, EA, 1995 pour la traduction et l’étalonnage en français. 28 La W.P.P.S.I. (1967, traduction française 1972) et sa révision W.P.P.S.I.-R (1989, traduction française 1995) : La première échelle était destinée aux enfants âgés de 4 à 6 ans, puis sa révision aux enfants âgés de 3 ans à 7 ans 3 mois. Cette dernière n’est disponible en français que depuis 1995. Sa structure est très similaire à la W.I.S.C. III. Les épreuves ont simplement été adaptée à une population d’enfant plus jeunes. 29 Kaufman A.S., 1975, « Factors analysis of the WISC-R at eleven age levels between 6 ½ years and 16 ½ years », Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43 : 135-147.

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3.3.2.3 Approche clinique du test La ation du test peut être motivée par un projet d’orientation scolaire, une évaluation psychopédagogique, une suspicion de diagnostic de retard du développement, une évaluation neuropsychologique, ou un projet de recherche. Compte tenu de la complexité de l’istration et de l’interprétation du test, les psychologues qui utilisent la W.I.S.C. III doivent posséder une bonne expérience de l’examen psychologique de l’enfant, et une solide formation dans les techniques psychométriques. L’istration du test de fait de manière individuelle. Elle doit s’effectuer dans un cadre rassurant et suffisamment flexible, car des déterminants de l’intelligence qualifiés de « non intellectifs » interviennent dans les modalités d’expression des aptitudes intellectuelles. Ces facteurs incluent des caractéristiques psychologiques telles que la conscience du but, l’enthousiasme, la dépendance/l’indépendance à l’égard du champ du test, l’impulsivité, l’anxiété et la persévérance. Ils influencent la réussite du sujet à ces mesures. On rappelle assez souvent, dans les bilans psychologiques, la nécessité pour les psychologues de considérer l’histoire de vie d’une personne (son histoire individuelle, sociale, médicale et familiale, son bagage linguistique et culturel) comme faisant partie du processus d’évaluation, et comme étant l’une des composantes du choix des tests. Lorsque le sujet souffre d’un trouble psychopathologique ou d’un handicap (moteur, auditif, visuel, etc.) des aménagements de la ation peuvent être nécessaire, car la psychopathologie et les handicaps influencent également le niveau des résultats et peuvent ne pas rendre compte des capacités réelles du sujet. Par exemple, il faudra ne pas tenir compte des subtests « Performance » pour un sujet handicapé moteur, qui serait désavantagé par les épreuves chronométrées, ou éviter les « épreuves verbales » dans le cas d’un handicap auditif. D’autres tests plus adaptés seront alors nécessaires pour compléter l’évaluation du fonctionnement cognitif. De manière générale, les notes aux aptitudes intellectuelles et cognitives sont influencées par le comportement du sujet. Wechsler lui-même précise que si les procédures standardisées doivent être rigoureusement suivies, la W.I.S.C. III ne doit pas être istrée de manière trop rigide. Il est important d’adopter un ton naturel, d’encourager l’intérêt pour les tâches demandées, et de renforcer les efforts du sujet pour que la ation soit cohérente, agréable et bien structurée. En revanche, l’examinateur ne doit jamais donner les réponses au sujet. Bien que les subtests « Verbaux » et de « Performance » soient istrés alternativement afin de maintenir l’intérêt du sujet, le psychologue doit parfois fractionner l’istration du test. En effet, les enfants présentant des troubles de l’apprentissage montrent bien souvent une faible résistance, et mettent en place des mécanismes défensifs (distraction, agitation, etc.) afin de mettre fin à la situation d’examen. Il est alors préférable de différer la situation d’examen, car l’évaluation du potentiel intellectuel serait faussée. La durée entre deux sessions ne doit pas excédée plus d’une semaine. Le psychologue tiendra compte de cette fragmentation lors de l’interprétation des résultats. 3.3.2.4 Contenu de la W.I.S.C. III Le test comprend 13 subtests avec 6 épreuves verbales (dont une optionnelle, la Mémoire des chiffres) et 7 épreuves perceptivo-motrices de performances (dont deux sont optionnelles, les Symboles et les Labyrinthes). Les subtests Verbaux se constituent des épreuves suivantes : - Information (n° 2) : il s’agit de 30 questions posées oralement qui évaluent la connaissance de faits ou d’objets ordinaires, d’endroits ou de gens connus. Les réponses sont notée 1 ou 0.

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Similitudes (n° 4) : On présente oralement une série de paires de mots (19, la première étant un item d’exemple). Le sujet doit expliquer la similitude entre les objets ou les concepts proposés. On s’arrête après 4 échecs consécutifs. Arithmétique (n° 6) : il s’agit d’une série de 24 problèmes arithmétiques que le sujet doit résoudre par calcul mental et auxquels il doit répondre oralement. Vocabulaire (n° 8) : On présente oralement une série de 30 mots que le sujet doit également définir verbalement. On s’arrête après 5 échecs consécutifs. Compréhension (n° 10) : Sous forme de 18 questions, on demande au sujet de résoudre des problèmes de la vie quotidienne ou de comprendre des règles ou des concepts relatifs à la vie sociale. On s’arrête après 3 échecs consécutifs. Mémoire des chiffres (n° 12, optionnelle) : Des suites plus ou moins longues de chiffres sont lues au sujet. Chaque suite, après lecture, doit être répéter par le sujet exactement dans le même ordre, puis dans l’ordre inverse.

Les subtests Performance non verbaux sont constitués des épreuves suivantes : - Complément d’images (n° 1) : Il s’agit de 30 images en couleur représentant des objets ou des situations familières auxquelles il manque un détail essentiel. La tâche du sujet consiste à identifier (verbalement ou gestuellement) en 20 secondes la partie manquante de chaque image. Les réponses sont cotées 1 ou 0. On s’arrête après 5 échecs consécutifs. - Code (n°3) : Epreuve chronométrée sur 120 secondes, elle est constituée de deux niveaux : la partie A (enfants de 6-7 ans) dans laquelle le sujet doit faire correspondre 59 symboles graphiques aux formes géométriques correspondantes. La partie B (enfants de 816 ans) dans laquelle le sujet doit faire correspondre 119 chiffres à de simples symboles. - Arrangements d’images (n°5) : Il s’agit de 14 séries d’images en couleur présentées dans le désordre. Au dos de chaque carte figure un indice numérique et alphabétique. Le désordre est standardisé par une suite alphabétique. L’enfant doit arranger les images d’une série afin qu’elles racontent une histoire logique. L’arrangement correct correspond à une suite numérique. - Cubes (n°7) : 12 modèles géométrique en deux dimensions sont construits devant le sujet et/ou présentés en image. Le sujet doit reproduire à l’aide de cubes bicolores le modèle géométrique. - Assemblages d’objets (n°9) : Il s’agit de 5 puzzles représentant des objets courants. Les pièces sont présentées au sujet après avoir été placées dans un désordre « standard » derrière un carton écran. L’enfant doit les assembler pour obtenir une forme cohérente. L’épreuve est chronométrée. - Symboles (n°11, optionnelle) : Epreuve chronométrée en 120 secondes, ce subtest présente deux niveaux de difficultés : la partie A (enfants de 6-7 ans) est composée de 45 items, dans lesquels le sujet doit décider si oui ou non, il retrouve un symbole isolé dans une série de trois. La partie B (enfants de 8-16 ans) est aussi composée de 45 items, pour lesquels le sujet doit décider si oui ou non il retrouve l’un des deux symboles isolés dans une série de cinq symboles. - Labyrinthes (n° 13, optionnelle) : Il s’agit d’un ensemble de 10 labyrinthes, de difficultés croissante, que le sujet doit résoudre avec un crayon. 3.3.2.5 Cotation, interprétation et compte-rendu Parmi l’ensemble des épreuves, le psychologue peut être amené à faire des choix. Les trois subtests optionnels ne sont pas nécessaires pour obtenir les Q.I. (verbal et non-verbal). Néanmoins, ils peuvent être istrés si le psychologue souhaite obtenir un échantillon plus riche des aptitudes du sujet ou s’il n’a pas été possible d’istrer les 10 subtests

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entièrement. Il existe un cahier de ation et de cotation, dans lequel le psychologue, après avoir noté les items de tous les subtests, reporte les notes brutes pour chaque épreuve. Ces notes brutes vont lui permettre d’évaluer le niveau de développement atteint par le sujet. A l’aide du Manuel, le psychologue pourra repérer l’âge moyen au test, puis calculera les deux Q.I., à partir des 5 notes standard verbales et des 5 notes standard de performances. La méthode d’interprétation s’effectue en trois temps : le premier vise à situer le sujet par rapport à ses pairs et peut donc être qualifié d’interprétation quantitative. Le second temps est qualitatif, parce qu’il tente d’envisager des hypothèses cliniques sur la problématique psychologique et/ou psychopathologique rencontrée, dans une perspective de remédiation cognitive. Le troisième temps est une interprétation par comparaison du niveau intraindividuel avec le niveau inter-individuel, c’est à dire de situer les notes standard par rapport à celles de la population générale. La rédaction des résultats du test doit être précise. Dans ce document devront figurer aussi bien les trois temps de l’interprétation que les éléments cliniques relevés au cours de la ation. La restitution aux parents et à l’enfant est nécessaire, tant d’un point de vue clinique que pour envisager un diagnostic positif, un pronostic, des conseils éducatifs ou éventuellement l’étiologie des troubles cognitifs. La plupart des psychologues recommandent une restitution orale, car une prise de directe permet de nuancer les explications. D’autre part, le compte-rendu écrit est un élément important dans le dossier du sujet, afin de permettre une continuité des différentes prises en charge, éducative, sociale, psychopédagogique, voire médicale. 3.3.2.6 La W.I.S.C. IV (2006) La nouvelle version de la W.I.S.C. IV (2006) tient compte des apports théorico-cliniques de la psychopathologie développementale. Elle intègre également de nouveaux fondements théoriques, plus de sensibilité et plus de variabilité, pour plus de nuances concernant les variations des populations extrêmes (handicaps, déficiences, haut potentiel, etc.). La réactualisation de l’échelle se justifie pour éviter la surévaluation des performances qui augmentent avec le temps dans la population générale (en fonction de facteurs environnementaux, nutritifs, culturels, etc.). De même, dans les populations souffrant de troubles, les hommes sont plus représentés que les femmes, et les enfants de migrants obtiennent des résultats inférieurs à la population d’enfants français (de 15 points en moyenne), ce qui pose toujours la question du age d’une culture à l’autre, tant pour les enfants de migrants que pour l’échelle elle-même. La W.I.S.C. IV intègre plusieurs changements majeurs dans ses fondements théoriques par rapport aux versions précédentes. L’intelligence générale est théorisée selon un modèle multifactoriel. Elle serait composée d’une intelligence fluide (qui ne dépend pas de l’environnement, du contexte ou d’un traitement intellectuel verbal), d’une mémoire de travail (dont dépendraient plusieurs problèmes d’apprentissage, par exemple, la dyslexie, la dyscalculie), de la vitesse de traitement des informations et du rapport entre les Processus Mentaux et les performances. Cette nouvelle version intègre donc, comme on va le voir plus bas30, dans ses fondements théoriques, une part des apports de l’échelle de Kaufman, le KABC (1993). La notion « d’intelligence globale » tient compte des différents domaines de l’intelligence et de leur manière de s’organiser entre eux. Deux composantes ressortent, l’intelligence fluide (le traitement des informations, qui diminue au cours de la vie) et l’intelligence cristallisée (le stock d’informations qui augmente au début de la vie et se stabilise, Horn et Cattel, 1966). Selon la présence ou non d’une pathologie somatique ou d’une psychopathologie, selon le contexte d’apprentissage, il y a association ou dissociation 30

Point suivant, 2.4. Le K-ABC de Kaufman

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de ces deux types d’intelligence. La notion « d’intelligences indépendantes » est fondée sur les conséquences d’une histoire développementale propre au sujet, par exemple sur les conséquences de lésions cérébrales. Le consensus international se fait sur la diversité des intelligences, mais pas l’indépendance entre elles. Le Q.I. reste stable, mais la variation de l’évaluation s’interprète sur l’agencement des Processus Mentaux à l’œuvre. Enfin, la W.I.S.C. IV introduit, dans les réponses aux items et en plus du niveau de difficultés, la notion de compétences du sujet. La notion de retard mental a été supprimée, l’échelle va de « très faible » à « très supérieur ». Le age de la W.I.S.C. III à la W.I.S.C. IV montre de très faibles corrélations entre les deux versions, ce qui cohérent avec le fait que les formes d’intelligence évaluée sont différentes. C’est pour l’évaluation de l’intelligence fluide que le problème de la variance se pose. 6 enfants sur 10 seulement auront la même variance d’un test à l’autre. De nouveaux subtests ont été introduits : l’Identification de concepts, l’épreuve des Matrices, l’épreuve Séquence lettres-chiffres, le Barrage aléatoire et structuré (nouvel indice sur le contexte d’apprentissage adéquat pour l’enfant). Le test est plus sensible (par exemple, l’épreuve des Cubes peut être ée sans la bonification de temps, selon le stress ou non). Plusieurs stratégies de résolution de problème peuvent être repérées : séquentiel-simultané, ascendant-descendant, synthétique-analytique, age du global au détail et inversement.

3.3.3 Conclusion Les échelles d’intelligence proposées par Wechsler sont les mieux construites et les mieux validées. De plus, elles sont régulièrement ré-étalonnées pour la population française, et permettent la jonction entre les différente classes d’âge. Ce sont donc les échelles les plus usitées. Le psychologue doit donc rester attentif aux effets d’apprentissage lors d’une nouvelle ation. Ils sont d’autant plus importants que les intervalles sont courts et qu’il s’agit des subtests de Performances. Les études de stabilité test-retest du WI.S.C. III sur des populations spécifiques montrent une plus faible augmentation de cet effet avec un intervalle de trois ans. Il faudra donc laisser le plus de temps possible entre deux ations, et interpréter les résultats en fonction de cet effet si cela n’est pas possible. Enfin, parce que le Q.I. est très influencé par le fait d’avoir accumulé des connaissances et de les utiliser souvent, les échelles de Wechsler sont peu adaptées à des populations d’enfants ayant des troubles d’apprentissage scolaire du fait de carences sociales, de handicaps, etc. Or bien souvent, les bilans psychologiques sont motivés par ce type de population. Aussi, le psychologue clinicien devra choisir des outils plus adéquats qui viendront compléter les échelles de Wechsler. Certains tests neuropsychologiques fournissent des informations importantes pour le diagnostic et la remédiation des difficultés d’apprentissage et des déficits cognitifs. Le K-ABC de A.S. Kaufman (1993)31 d’inspiration neuropsychologique en est un bon exemple.

3.4

Le Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC, Kaufman, 1978-1983, traduction française 1993)

31 Kaufman A.S. et Kaufman N.L., 1993, Manuel d’istration et de cotation du K-ABC. Batterie pour l’examen psychologique de l’enfant, Paris, Les Editions du Centre de Psychologie Appliquée. Kaufman A.S. et coll., 1995, L’examen psychologique de l’enfant. K-ABC, Pratique et fondements théoriques, préface de P. Pichot, Paris, Ed. La Pensée Sauvage.

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3.4.1 Fondements théoriques Le test du K-ABC est fondé sur la distinction théorique entre la résolution de problèmes et la connaissance de faits. Kaufman (1995) définit l’intelligence comme étant le style propre à chacun de résoudre les problèmes et de traiter l’information. Cette définition tire ses fondements théoriques de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive. Deux types de stratégies de résolution de problèmes ont été identifiés par les chercheurs, les « Processus Séquentiels » et les « Processus Simultanés ». Les « Processus Séquentiels » permettent de traiter l’information, c’est-à-dire de manipuler mentalement des représentations selon un ordre temporel, sériel ou itératif. Lors des premières étapes du développement, les processus séquentiels permettent, par exemple, les associations lettres/son et le déchiffrement des mots. Ils interviennent ensuite à un niveau plus élevé, notamment dans la compréhension de la chronologie des événements, la méthode scientifique et les compétences mathématiques, l’interprétation méthodique d’un dessin. Ils relèveraient de l’hémisphère gauche. Les « Processus Simultanés » permettent la synthèse simultanée des données. Lors des premières étapes du développement, ils permettent d’intégrer simultanément les stimuli sous une forme souvent spatiale. A un niveau plus élevé du traitement de l’information, ils permettent d’extraire les idées principales d’un texte, de faire preuve de créativité, ou encore d’utiliser efficacement des schémas ou des organigrammes. Ils relèveraient de l’hémisphère droit. L’intelligence selon Kaufman résultant donc de l’intégration de ces deux types de traitement de l’information, l’auteur réunit ces deux processus sous le nom de « Processus Mentaux Composites » (PMC). Ainsi, pour Kaufman, le stock d’informations n’est pas une intelligence en tant que telle, et les connaissances sont plutôt envisagées sous forme « d’intelligence cristallisée », selon la notion développée par Cattell (1971)32. Contrairement aux échelles de Wechsler, Kaufman privilégie la procédure au contenu. C’est pourquoi il considère que le développement de l’intelligence est le résultat de l’interaction dynamique de l’hérédité et du milieu. Ainsi, les résultats obtenus au K-ABC doivent être considérés comme étant sensibles aux influences ultérieures des modifications du milieu, y compris à l’influence directe de la scolarité. Enfin, puisque le développement de l’intelligence est lié à l’interaction du sujet avec son milieu, alors il est probable qu’une remédiation psychopédagogique puisse changer les résultats. C’est ce dernier argument qui a incité les auteurs à envisager des projets de remédiation cognitive. 3.4.2 Innovations et applications Le K-ABC est destiné aux enfants âgés de 2 ans ½ à 12 ans ½. Le K-ABC teste un type de fonctionnement cognitif exigeant une forte mobilisation au cours d’apprentissages nouveaux et aiderait à mieux comprendre les échecs inattendus, ce qui permettrait ainsi de préciser le programme de remédiation. Comparativement, des chercheurs (Lemmel, Meljac et Gillet, 199433) ont montré la W.I.S.C-R est plus adaptée pour identifier les capacités d’adaptation et les acquis généraux pertinents en réponse à des demandes d’orientation. L’échelle du K-ABC innove avec la création de subtests originaux (« Personnages et Lieux connus », « Fenêtre magique ») et avec l’adaptation colorée de tests provenant de la psychologie expérimentale (« Matrices analogiques ») ou de la neuropsychologie (« Mouvements de la main »).

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Cattell R.B., 1971, Abilities : their structure, rowth and action. Boston : Houghton Mifflin. Lemmel G., Meljac C. et Gillet I., 1994, « Le K-ABC peut-il remplacer le WISC-R ? » In K-ABC : pratique et fondements théoriques, 137149, Paris, Ed. La pensée sauvage. 33

25

De plus, les influences cliniques (impulsivité, distractibilité, handicaps, etc.) ont été statistiquement intégrées dès l’élaboration du test. Cette prise en compte des influences cliniques est plus valide dans le K-ABC que dans les échelles de Wechsler, pour lesquelles ces données n’ont été considérées que tardivement, eu égard avec les questionnements soulevés lors de la ation. 3.4.3 Structure de l’échelle Le K-ABC se compose de 16 subtests répartis entre deux échelles principales : l’échelle de Processus Mentaux Composites (P.M.C.), et l’échelle globale de Connaissances. Dans le but d’évaluer des stratégies de résolution de problèmes, l’échelle des Processus Mentaux Composites a été conçue de manière à minimiser le rôle de la langue et des compétences verbales, afin que les stimuli soient aussi équivalents les uns des autres, pour des enfants de tous les milieux socioculturels. Elle évalue le potentiel d’apprentissage de l’enfant, et les résultats obtenus permettent d’identifier une éventuelle préférence de l’enfant pour l’un ou l’autre des processus, ce qui donne des indications pour définir la stratégie pédagogique la plus adaptée. L’échelle des Processus Mentaux Composites est composée de trois sous-échelles : - l’échelle globale des « Processus Séquentiels » (3 épreuves) : - Les Mouvements de la main (de 2,6 à 12,5 ans) : L’enfant doit reproduire, dans le même ordre une série de mouvements de la main (à raison d’un mouvement par seconde). - La Mémoire immédiate de chiffres (de 2,6 à 12,5 ans) : L’enfant doit répéter, dans le même ordre, une suit e de chiffres (à raison d’un chiffre par seconde). - La Suite des mots (de 4 à 12,5 ans) : Dans un premier temps, le psychologue énonce une suite ordonnée d’objets familiers, puis l’enfant doit montrer du doigt, dans le même ordre, les dessins correspondants. Dans un second temps, une double tâche est introduite. L’enfant doit dénommer pendant 5 secondes des pastilles de couleurs avant sa réponse gestuelle à la première tâche. - l’échelle globale des « Processus Simultanés » (7 épreuves) : - La Fenêtre magique (de 2,6 à 4,11 ans) : Dans une fenêtre étroite, le psychologue fait tourner un disque sur lequel sont imprimés des stimuli, qui apparaissent pendant 5 secondes. L’enfant doit les identifier et les nommer. - La Reconnaissance de personne (de 2,6 à4,11 ans) : Dans un premier temps, le psychologue montre à l’enfant la photo d’une personne pendant 5 secondes. L’enfant doit reconnaître cette personne sur une photo de groupe. - La Reconnaissance de forme (de 2,6 à 12,5 ans) : L’enfant doit reconnaître un objet ou une scène présentés sous forme d’un dessin incomplet. Il n’est pas nécessaire de nommer, la simple reconnaissance gestuelle ou fonctionnelle est suffisante pour réussir l’épreuve. - Les Triangles (de 4 à 12,5 ans) : A partir d’un modèle composé de plusieurs triangles présentés pendant 5 secondes, l’enfant doit assembler plusieurs triangles afin de reproduire ce modèle en 5 minutes. - Les Matrices analogiques (de 5 à 12,5 ans) : On présente à l’enfant une matrice de dessins (concrets et abstraits) incomplètes qu’il doit compléter par analogie. - La Mémoire spatiale (de 5 à 12,5 ans) : On présente pendant 5 secondes une grille que laquelle des images sont imprimées à différents endroits. L’enfant doit rappeler gestuellement l’emplacement des images sur une seconde grille vierge.

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La Série de photos (de 6 à 12,5 ans) : On présente à l’enfant une série de photos d’événement dans un désordre standardisé. L’enfant doit ranger les photos de l’événement dans un ordre chronologique. l’échelle globale non-verbale, composée de 6 épreuves, permet une évaluation du fonctionnement intellectuel des enfants ayant des difficultés de communication verbale (handicaps auditifs, enfants présentant des troubles de la parole et/ou du langage, enfants non francophones, etc.). L’échelle globale non-verbale a donc été élaborée en sélectionnant les subtests dont la consigne peut être donnée par gestes et auxquels le sujet peut répondre gestuellement. Elle est destinée aux enfants de 4 à 12,5 ans. Les subtests sont : la Reconnaissance de personne, les Mouvements de la main, les Triangles, les Matrices analogiques, la Mémoire spatiale, les Séries de photos, la Reconnaissance de formes. Cette échelle ne fournit qu’une note globale et ne permet pas l’estimation séparée des Processus Séquentiels et des Processus Simultanés.

L’échelle globale de Connaissances est composée de 6 épreuves (ou subtests) : - Le Vocabulaire courant (de 2,6 à 4,11 ans) : Le psychologue présente des photos d’objets que l’enfant doit dénommer. - Les Personnages et Lieux connus (de 2,6 à 12,5 ans) : L’enfant doit identifier des personnages connu, de fiction ou des monuments, à partir de photos. - L’Arithmétique (de 3 à 12,5 ans) : Au cours d’une histoire, le psychologue pose un problème arithmétique que l’enfant doit résoudre en mobilisant sa connaissance des chiffres, les concepts mathématiques, le savoir « compter et calculer », etc. - Les Devinettes (de 3 à 12,5 ans) : Le psychologue énonce à l’enfant une devinette. L’enfant doit trouver le nom du concept concret ou abstrait à partir de la liste de ses caractéristiques. - La Lecture et le Déchiffrement (de 5 à 12,5 ans) : L’enfant doit identifier des lettres et lire des mots qui lui sont présentés. - La Lecture et Compréhension (de 7 à 12,5 ans) : L’enfant lit à voix haute un énoncé imprimé, puis doit mimer le texte écrit afin de montrer que la lecture a été comprise. L’échelle globale des Connaissances permet d’évaluer les connaissances et les compétences acquises dans le cadre scolaire ou dans l’environnement social. L’acquisition des connaissances est considérée comme le résultat de l’aptitude à intégrer les deux types de Processus Mentaux et les appliquer aux situations réelles de la vie. Elle permet une estimation du pronostic scolaire. En effet, son coefficient de validité prédictive concernant les performances futures de l’enfant est supérieur à celles des autres tests. 3.4.4 Cotation et interprétation Nous n’aborderons pas en détail la cotation détaillée de l’échelle et son interprétation34. Les grands principes de cotation peuvent se résumer ainsi. Après avoir noté les items de tous les subtests, l’examinateur suit 8 étapes, les unes après les autres. Tout d’abord, il calcule les notes brutes (la somme des points obtenus aux items). Ces notes brutes vont lui permettre d’évaluer l’âge de développement atteint par le sujet. Ensuite, le psychologue devra transformer les notes brutes en notes d’échelles (pour les Processus Mentaux Composites), et en notes standard (pour l’échelle des Connaissances). Puis il calcule les notes standard des échelles globales, les bandes d’erreurs des notes standard, et enfin, les rangs percentiles35.

34 35

Pour l’approfondissement de la cotation, se reporter au Manuel d’istration et de cotation de Kaufman (op.cit.). Les rang percentiles évaluent le pourcentage de sujets que les scores de l’enfant laisse derrière lui.

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Puis il faudra comparer significativement les Echelles Globales entre elles, comparer significativement les subtests entre eux, et enfin, établir le graphique du profil de l’enfant. La méthode d’interprétation s’effectue à deux niveaux : dans un premier temps, on situe les notes du sujet par rapport à la population des enfants de son âge (analyse interindividuelle ou quantitative). Puis dans un second temps, on situe l’analyse au niveau intra-individuel, avec un approfondissement du profil de l’enfant, afin d’envisager des hypothèses précises sur sa problématique (analyse intra-individuelle ou qualitative). Afin de communiquer l’interprétation des scores au niveau de l’analyse quantitative, le psychologue dispose de trois indices – les notes, les rangs percentiles et les âges de développement. L’analyse qualitative, elle, est faite à partir de différentes comparaisons : la comparaison entre les échelles de Processus Simultanés et de Processus Séquentiels sera interprétée en terme de préférences pour l’une ou l’autre des stratégies de résolution si la différence est « doublement significative », ou bien en terme de développement régulier des processus de traitement de l’information si la différence est « doublement non significative ». La comparaison de l’échelle de Connaissances avec les Processus Mentaux composites, avec les Processus Séquentiels et avec les Processus Simultanés va permettre une interprétation qui différencie le niveau d’acquisition (le stock de connaissances) d’avec les aptitudes à traiter l’information (l’intelligence fluide). Enfin, l’interprétation de ces comparaisons d’échelles va être affinée par une analyse des points forts et des points faibles de l’enfant. Si l’on se focalise uniquement sur le profil de l’enfant, on risque de perdre de vue que les forces et les faiblesses d’un sujet ne sont relatives qu’à son niveau global de performances. En effet, une ou deux notes plus faibles dans un profil très brillant ne sont pas nécessairement un déficit par rapport à une population de référence. Il est donc nécessaire de relativiser les scores d’un enfant en le situant par rapport à la population des enfants de son âge. 3.4.5 Les perspectives de remédiation L’évaluation des connaissances et des compétences d’un sujet par le K-ABC doit permettre au psychologue de mettre en place un projet visant la rééducation des aptitudes, des domaines qui font l’objet d’une faible évaluation. Le K-ABC a été conçu dans cette perspective de remédiation psychopédagogique, puisque la conception théorique de l’intelligence (les Processus Mentaux) met l’accent sur les processus de médiation intervenant entre l’entrée sensorielle (l’input) et la sortie motrice ou verbale (l’output). Le modèle théorique « séquentiel-simultané » s’applique directement à l’apprentissage et à l’enseignement. Plutôt que de vouloir rééduquer le type de processus défaillant (séquentiels ou simultanés), en prenant le risque que cette rééducation générale ne se transfère pas, la stratégie de remédiation consiste à rééduquer les domaines spécifiques que l’enfant ne maîtrise pas (lecture, orthographe, mathématiques), en mettant l’accent, dans un premier temps, sur le processus privilégié du sujet. Par exemple, si la note standard en Processus Simultanés est significativement supérieure à celles des Processus Séquentiels, alors la remédiation des domaines qui en ont besoin privilégiera d’abord une méthode simultanée, globale, en utilisant l’imagerie et l’induction. Ensuite seulement, on abordera des tâches qui mobilisent en même temps les types de processus. Le but est d’abord d’affiner les compétences scolaires de l’enfant dans les domaines en difficultés, puis de renforcer les traitements délaissés par l’enfant. Les remarques faites pour le compte-rendu à la W.I.S.C. sont également valables pour le KABC. L’échelle de Kaufman n’est pas une batterie de tests cognitifs exhaustive. Etant conçue d’une part, pour être à la portée des enfants ayant des troubles de l’apprentissage liés à des carences sociales et/ou à des handicaps divers, et d’autre part, pour répondre à des critères de

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cotation objectifs, les auteurs ont exclu certaines épreuves. C’est pourquoi les résultats à cette échelle doivent être complétés par d’autres tests investiguant notamment le graphisme, l’expression verbale phrastique et la créativité. Le K-ABC n’est pas une batterie de tests neurologiques. Il ne comporte en effet aucune épreuve purement sensorielle ou motrice. Les fondements théoriques neuropsychologiques de l’échelle permettent d’indiquer une piste neuropsychologique qui demandera à être approfondie par des tests plus spécifiques.

3.5

Conclusion

Cette partie se centre essentiellement sur la WISC et le K-ABC parce que ce sont les deux outils utilisés préférentiellement par les psychologues cliniciens pour l’évaluation du fonctionnement cognitivo-intellectuel. L’utilisation de ces outils nécessite, d’une part, une connaissance approfondie des fondements théoriques sous-jacents à l’élaboration des tests et aux procédés psychométriques, ainsi que d’autre part, une maîtrise de l’outil lui-même et de ses procédures de ation et de cotation. Le bilan psychologique ne se limite pourtant pas aux épreuves cognitives, il nécessite également une évaluation du fonctionnement affectif et relationnel. De façon générale, les données obtenues par les tests – qu’ils soient cognitifs, neuropsychologiques ou projectifs – n’ont en effet de sens qu’en étant intégrées à une connaissance approfondie du sujet, connaissance issue de la dimension relationnelle inhérente à l’exercice du métier de psychologue clinicien.

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4

« L’évaluation du fonctionnement affectif et relationnel »

4.1 4.1.1

Les méthodes projectives : l’évaluation du fonctionnement psychique Le test de Rorschach (Herman Rorschach, 1921)

4.1.1.1 Fondements théoriques Rappelons que Rorschach36 travaillait sur la perception et pensait contribuer à l’approche différentielle de la schizophrénie. Il s’agissait pour lui de dégager des données objectives lui permettant d’identifier des styles de personnalité et de déterminer l’implication des processus perceptifs dans un but diagnostic. Il indique dans son Manuel qu’il faut considérer les résultats comme des données empiriques, des observations cliniques, plutôt que des déductions théoriques. Bien qu’intéressé par la psychanalyse, le test restait pour lui une procédure athéorique et expérimentale. Depuis, le test des tâches d’encre a suscité un travail de recherches cliniques considérable, en particulier à partir des années 1970 par l’Ecole de Paris (L’institut de Psychologie de l’Université Paris 5), avec Nina Rauch de Traubenberg puis ses élèves, dont Catherine Chabert37, qui poursuit encore ses recherches à l’heure actuelle. Les fondements théoriques de l’Ecole de Paris sont psychanalytiques. Le test des tâches d’encre devient alors, plus qu’un test de perception, un test « projectif ». Pour Chabert (1994), il implique une double sollicitation : des données sensorielles perceptives, soutenues par des conduites cognitives et adaptatives (les sollicitations manifestes du test), et des données subjectives projectives, soutenue par des conduites projectives (les sollicitations latentes du test). Selon l’auteur, l’approche psychanalytique permet de repérer les sollicitations (ou contenus) latentes et manifestes du test, ainsi que la réactivation, par le stimulus, des problématiques psychiques spécifiques du sujet. Chabert (1994) dégage deux aspects dans ce stimulus non-figuratif : d’une part, une organisation perceptive, qui est soutenue par la dimension structurale de la construction formelle de la tâche (compacte, fermée, bilatérale, ouverte) ; d’autre part, la présence d’éléments chromatiques qui soutient une dimension sensorielle liée à la couleur (tâches noires, grises, noir/rouge, pastel). Ces deux dimensions vont servir de base à la méthode d’analyse : l’appréhension de l’organisation formelle est considérée comme relevant d’une approche perceptivo-cognitive, sous-jacente aux processus de pensée ; « à ce qui se connaît » ; la sensibilité aux couleurs est empiriquement associées aux sensations, aux affects, « à ce qui s’éprouve ». L’auteur fait l’hypothèse centrale que les opérations mentales mises en œuvre au cours de la ation du test sont susceptibles de rendre compte des modalités du fonctionnement psychique propre à chaque sujet, tels que la théorie psychanalytique freudienne les conçoit, et en particulier dans la notion de continuité du normal et du pathologique. Parallèlement aux travaux français psychanalytiques sur la validité et la cotation du test de Rorschach, il existe, dès 1974, une deuxième approche théorique, américaine, développée par J. E. Exner38. Le projet de l’auteur est de standardiser la cotation et de valider statistiquement la signification des différents facteurs. Tout comme la cotation de l’Ecole de Paris, il rend compte des mêmes éléments constitutifs d’une réponse – les qualités perceptives et la dimension projective. Par ailleurs, le système de cotation est fondé sur des données 36

Rorschach H., 1921, op. cit. Chabert C., 1983, Le Rorschach en clinique adulte, interprétation psychanalytique, Paris, Dunod, 1994. 38 Exner, J.E., 1974, The Rorschach : A comprehensive system, Vol. l , New York : Wiley. 37

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empiriques tout autant reproductibles et vérifiables (pour peu que les psychologues respectent la méthodologie de cotation à la lettre39), validées par des critères théoriques externes au test pour chacune des deux approches théoriques. En revanche, les fondements théoriques sont radicalement différents. Exner interprète les données du test dans une perspective pragmatique, au sein d’une théorie de la personnalité qui définit des styles défensifs (plutôt que des mécanismes psychiques de défense), des conduites mentales (plutôt que des conduites psychiques), et des perceptions de soi et d’autrui, d’affects et des processus cognitifs (plutôt que conflits psychiques, internes et externes à l’appareil psychique). On estime aujourd’hui que ces concepts renvoient à un modèle théorique cognitivo-perceptif. En effet, la notion de « Système Intégré » appliquée à sa perspective pragmatique recouvre quatre opérations cognitives, qu’il définit ainsi : - Un processus d’encodage, concernant la réception et la médiation des qualités du stimulus, et nécessitant de reconnaître et d’évoquer mentalement toutes les catégories d’objets auxquelles tout ou partie de la tâche peut ressembler. - Un processus de classification du stimulus : la hiérarchisation organisée des possibilités évoquées est déterminée par des facteurs psychologiques liés aux besoins et aux désirs du sujet, ainsi qu’à la nécessité d’adéquation à la réalité extérieure. - Un processus de rejet par la censure, dépendant de la « désirabilité sociale » du sujet. - Un processus de formulation de la réponse, qui indique des éléments dominants de la structure de la personnalité du sujet, et qui intègre la situation environnementale. Quelque soit l’approche théorique, elles rendent compte toutes les deux de tous les éléments constitutifs du « discours Rorschach », à savoir les qualités perceptives et la dimension projective des tâches elles-mêmes40, c’est-à-dire du stimulus non-figuratif. Le test de Rorschach ainsi conçu est un outil particulièrement utile pour l’évaluation psychologique, le diagnostic, les indications thérapeutiques et le pronostic. 4.1.1.2 Perspectives cliniques du Rorschach Comme toute ation de tests en psychologie clinique, le psychologue clinicien doit être formé aux différentes méthodologies de l’entretien clinique, qui inscrivent les entretiens dans un cadre et des procédures définies. La perspective clinique suppose en effet que la prise de avec le sujet, la mobilisation lors de la ation et la restitution des données de l’investigation se déroulent lors d’entretiens cliniques avec le sujet. D’autre part, l’examen projectif s’inscrit soit dans un contexte de troubles psychopathologiques, soit dans un contexte de recherche. Dans le contexte de troubles psychopathologiques, il s’agit le plus souvent de procédures d’investigation dont l’objectif est essentiellement diagnostique. Le test projectif permet d’apprécier l’ensemble des conduites psychiques et des processus cognitifs du sujet, afin de proposer une prise en charge thérapeutique adéquate. Le type de troubles, l’âge, la situation familiale, sociale et professionnelle, l’histoire du sujet sont également autant d’éléments cliniques à prendre en compte. Dans le contexte de la recherche, les situations les plus fréquemment rencontrées associent demande d’aide et collaboration à la recherche. Le test du Rorschach est souvent associé au test thématique du type TAT41 : en effet, la confrontation des deux épreuves permet un affinement de l’évaluation diagnostique, d’une 39

En effet, un examen projectif de Rorschach n’est valide que si et seulement la totalité de la méthodologie est respectée et suivie. En aucun cas, par exemple, la ation de deux ou trois planches ne fournissent de données valides scientifiquement, et ce, quelque soit l’approche théorique adoptée. 40 Voir en annexe 3 la reproduction réduite des 10 planches de Rorschach (inutilisable pour la ation du test lui-même, qui doit se faire sur les planches cartonnées originales). 41 Voir section suivante.

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part en étayant le diagnostic à partir d’une double argumentation, et d’autre part, en recueillant un matériel spécifique pour chacune des deux. Si la congruence des deux tests est généralement bonne pour des organisations psychiques stables et clairement définies (en termes de psychoses ou de névroses), en revanche, l’association des deux tests permet une plus grande précision des diagnostics différentiels (en particulier pour les fonctionnements limites et narcissiques, selon Chabert, 2007)42. Il y a donc sensibilisation d’une épreuve par l’autre, dans une perspective d’analyse et de synthèse des diverses modalités du fonctionnement psychique d’un sujet. Les épreuves projectives sont également souvent associées à des tests d’efficience intellectuelle. L’articulation et la synthèse des données cliniques permettent de montrer que les modalités d’investissement et de fonctionnement cognitif sont fortement intriquées avec l’ensemble de l’organisation psychique du sujet. Des écarts ou des convergences peuvent apparaître entre l’évaluation psychométrique et les potentialités intellectuelles susceptibles d’être repérées dans l’épreuve projective. La restitution de la consultation projective est toujours proposée, afin de soumettre au sujet les apports du test projectif, des éclaircissements et les nouvelles questions qu’il permet de formuler. Les qualités relationnelles et cliniques du psychologue sont essentielles : il ne s’agit en aucun cas de figer un diagnostic ou des interprétations narcissiquement blessantes ou culpabilisantes, ni même un « profil psychologique » rigide formulé dans un jargon savant. Les éléments cliniques proposés par le psychologue doivent prendre en compte les capacités psychiques et cognitives du patient à entendre certaines propositions sur son fonctionnement et à proposer des projets d’orientation. L’entretien clinique s’appuie toujours sur l’importance de la relation clinique entre le psychologue clinicien et le patient, et sur l’importance des facteurs subjectifs dans le discours. 4.1.1.3 Contenu, ation et cotation Le test comprend donc 10 tâches imprimées sur 10 planches cartonnées43. Au recto des planches cartonnées, la planche I figure une tâche noire et grise, les planches II et III des tâches noires et rouges, les planches IV et V des tâches noires, les planches VI et VII des tâches noires et grises, et les planches VIII, IX et X sont les tâches « couleurs » du test, des tâches pastels. Au verso des planches cartonnées apparaît la mention de l’éditeur, dans le sens conventionnel de l’imprimerie. Néanmoins, les tâches sur les planches n’ont pas de sens de lecture, hormis ce sens conventionnel destiné à l’examinateur et à la cotation. Lors de la ation, il se peut que le patient retourne la planche pour produire une ou plusieurs réponses. Ce retournement est noté et coté par l’examinateur. Contrairement aux idées reçues, il n’y a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » réponses au test de Rorschach. La consigne est identique pour tous les examinateurs et tous les sujets : « Je vais vous montrer 10 planches et vous me direz à quoi elle vous font penser, ce que vous pouvez imaginer à partir de ces planches ». Les 10 planches sont ensuite présentées dans l’ordre standard de I à X au patient, qui donne une ou plusieurs réponses à chaque planche, et qu’on chronomètre. C’est la ation dite « spontanée ». L’examinateur note par écrit la totalité du matériel verbal du patient, en respectant absolument les caractéristiques de son discours, sans rectification grammaticale ou syntaxique, puisque l’analyse des données repose en partie sur les structures langagières. De même, les interventions du psychologue, si elles sont nécessaires, doivent être notées. Après la ation « spontanée », s’effectue une seconde ation dite « enquête », au cours de 42

Chabert C., 2007, « Les méthodes projectives, approche psychodynamique », in Nouveaux Cours de Master de Psychologie Clinique, Paris, PUF. 43 Soumises aux droits d’auteur habituels pour leur diffusion : Rorschach Hermann, 1921, Rorschach-Test, Psychodiagnostics Plates, Bern Göttingen - Toronto - Seattle, Verlag, Hans Huber Publishers, 1948, 1994.

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laquelle le sujet est invité à regarder une seconde fois les planches et à préciser, si nécessaire, certaines caractéristiques de ses réponses ou d’en apporter d’autres. La cotation est sensiblement différente selon le modèle théorique choisi. Nous n’aborderons pas en détail le sujet (cela fait l’objet d’un approfondissement de l’apprentissage des méthodes projectives). Cependant, il existe 4 catégories de cotation communes à chacun des deux modèles : - La localisation de la réponse sur la tâche (sur quelle partie de la tâche la réponse est-elle perçue). - La manière dont la réponse est formulée (quelles sont les qualités de la tâche qui ont déterminé la réponse : en fonction de la forme de la tâche, de la couleur de la tâche, des qualités sensorielles de la tâche, des impressions de mouvements – les kinesthésies – que procure la tâche, la sensibilité à la symétrie des tâches). - Le contenu de la réponse (différentes catégories de contenus répertoriées statistiquement). - La présence d’une ou de plusieurs réponses statistiquement les plus fréquentes (les « banalités » définies statistiquement planche par planche, dont la liste est fixe pour chacun des deux modèles, français et américain. Bien évidemment, ces réponses sont dépendantes de facteurs culturels et sociaux, et donc les deux listes, celle de l’Ecole de Paris et celle d’Exner sont différentes). Exner a cependant rajouté à ces 4 catégories communes de cotation (même si les symboles utilisés pour coter sont différents dans chacun des deux modèles), deux cotations supplémentaires : le degré d’organisation perceptive, et les cotations spéciales (qui correspondent à des aspects subjectifs, et fournissent un repérage des éléments singuliers du discours du sujet). L’Ecole de Paris a, quant à elle, rajouté l’épreuve des choix de deux planches (+ ou -)44. La cotation se termine par la rédaction d’un résumé, appelé Psychogramme45 pour l’Ecole de Paris, et Résumé Formel pour Exner46. Cette synthèse des données cliniques est une synthèse quantitative47, qu’il faudra transformer en synthèse qualitative. C’est l’objet de l’interprétation. 4.1.1.4 Interprétations L’interprétation d’un protocole de Rorschach se fonde, d’une part sur les données cliniques transformées en données quantitatives, et d’autre part, sur les fondements théoriques de chacun des deux modèles. Chaque catégorie de critères de cotation de la synthèse quantitative est examinée à l’aune de tables normatives statistiques. Par exemple, le nombre total de réponses d’un protocole de Rorschach permet de situer le sujet par rapport à une norme issue d’un échantillon valide statistiquement. Exner constate que le nombre de réponses (R) est souvent en baisse chez des sujets déprimés qui fournissent en moyenne 14 réponses par protocole. De même, l’Ecole de Paris s’appuie sur les pourcentages des différentes catégories de cotation. Par exemple, R=17 est une production verbale plutôt faible qui contraste avec le temps total de la ation lorsque celui-ci est relativement long (33 mn). Ainsi un critère de cotation n’est jamais interprété seul, mais en relation avec d’autres critères de cotation. Chaque catégorie de critères de cotation renvoie donc, soit à des caractéristiques spécifiques des divers composants de la personnalité, soit à un fonctionnement psychique spécifique en 44

Voir annexes 4 et 5 pour deux exemples de cotation de protocoles de Rorschach (selon Chabert, et selon Exner). Chabert C., 1987, La psychopathologie à l’épreuve du Rorschach, Paris, Dunod. Chabert C., 1983, Le Rorschach en clinique adulte, interprétation psychanalytique, Paris, Dunod. 46 Exner J. E., 1993, Manuel de cotation du Rorschach pour le Système Intégré, traduction française, par Andronikof-Sanglade A., Paris, Frison-Roche. Exner J. E., 1995, Le Rorschach, un Système Intégré, traduction française, par Andronikof-Sanglade A., Paris, Frison-Roche. 47 Voir annexe 4 pour un exemple de Psychogramme et en annexe 5 pour un exemple de Résumé Formel. 45

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termes de mécanismes de défense préférentiels et de conflits psychiques entre réalité externe et réalité interne. Chaque catégorie est ainsi analysée, et fait l’objet, in fine, d’un compterendu résumant les forces et les faiblesses du sujet, en termes de fonctionnement psychique ou de processus cognitifs, et les propositions éventuelles de prise en charge thérapeutique.

4.1.2

Le Thematic Apperception Test TAT, Murray, 1943) et le Children Apperception Test (CAT, Bellak, 1950)

4.1.2.1 Evolution historique et fondements théoriques Le TAT est issu des travaux de Murray (1935, version définitive du test, 1943). La ation du test comprenait les 31 planches sélectionnées48 et de demander au sujet d’imaginer une histoire en rapport avec la situation représentée. L’hypothèse de Murray est l’identification du sujet au personnage central, utilisé pour exprimer ses « besoins ». Les besoins du héros étaient cotés en rapport avec les « pressions » issues de l’environnement, c’est-à-dire centrés sur le contenu de l’histoire. Le modèle théorique de Murray, exposé dans son ouvrage Exploration de la personnalité (1938), est fondé une théorie des besoins-pressions. Elle suppose que les histoires racontées par le sujet contiennent un héros qui exprimerait les besoins du sujet ; des personnages autour de ce héros, en interaction avec lui et qui représenteraient les forces du milieu familial et social dont le sujet ressentirait la pression ; le heurt entre les deux entraînerait un conflit inconscient et le TAT permettrait d’en étudier sa nature et son modèle de résolution. La liste des besoins est supposée exhaustive, susceptible de rendre compte de tous les comportements humains, depuis le plus petit acte ou la plus petite séquence verbale, jusqu’aux comportements les plus élaborés. Cette interprétation en termes de besoins individuels, de pression de l’environnement et de comportements réduit le contenu manifeste des histoires TAT au vécu subjectif, et donc la fantaisie produite témoignerait de la réalité du sujet, sans tenir compte, en réalité, de l’existence d’un quelconque conflit inconscient. Certains chercheurs américains (dont Bellak, 1954) soulignent alors que l’interprétation du contenu d’une histoire doit se faire comme on interprète un rêve, c’est-à-dire qu’il faut d’abord découvrir le contenu latent caché derrière le contenu manifeste, et que l’on doit tenir compte de l’analyse des mécanismes de défense. Ils redéfinissent, en fait, le modèle théorique de Murray en fonction de la théorie psychanalytique, en mettant l’accent, non plus sur le contenu des histoires, mais sur l’aspect formel du discours. Ce ne seraient pas les conflits du sujet avec l’extérieur qui seraient à évaluer, mais la façon dont le psychisme du sujet s’est structuré avec le conflit psychogénétique – entre réalité externe et réalité interne. Pour ces auteurs, l’analyse de la nature du conflit est importante, mais reste secondaire. L’Ecole Française du TAT, avec Vica Shentoub et Rosine Debray, va proposer une modification théorique psychanalytique supplémentaire. Ces auteurs reprennent les travaux de l’Ecole Américaine, en conservant cette dernière notion – l’analyse du contenu d’une histoire est peu importante. Puis elles font l’hypothèse que les récits TAT sont des formations de discours qui témoignent des relations intra-psychiques avec les exigences de la réalité externe (le stimulus). Elles construisent donc une méthode de cotation et d’analyse des différents types de mécanismes de défense repérables dans les histoires TAT, déterminant ainsi la structure psychique du sujet, la qualité des défenses du Moi, et le type de défenses préférentielles du sujet. Le discours témoignerait alors d’un mode de résolution du conflit entre fantasme et réalité49. C’est une fantaisie consciente induite. Les fondements théoriques 48 49

Voir annexe 3, la reproduction réduite des planches utilisées actuellement par l’Ecole Française de Paris. Shentoub V. et coll., 1957, 1990, op. cit.

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s’inscrivent donc dans la perspective de la métapsychologie freudienne, dont les principales notions sont : la première topique (Inconscient/Préconscient/Conscient), la seconde topique (Ça/Moi/Surmoi) et les trois points de vue, dynamique, économique et topique. Chaque image représenterait donc une situation se rapportant aux conflits psychiques universels (la problématique œdipienne, la différence des sexes et des générations, sur fond de maniement de la libido et de l’agressivité). De plus, pour chacune des planches, les auteurs identifient un contenu manifeste (éléments de la réalité) et un contenu latent (susceptible de réactiver telle ou telle problématique psychique). Chaque protocole de TAT permet de dégager une ou des problématiques psychiques rendant compte des mécanismes de défense et du fonctionnement psychique spécifiques d’un sujet. La production d’un récit face à une image est sous-tendue par un travail de liaison entre processus primaires et processus secondaires, c’est-à-dire l’articulation entre une élaboration intellectuelle de la réponse et une résonance fantasmatique. Ainsi, pour Shentoub (1990), construire une histoire au TAT est un acte d’organisation, dans une situation d’évaluation qui favorise la régression et la réorganisation. Analyser ces mouvements d’organisation, de désorganisation et de réorganisation revient à évaluer l’autonomie toute relative du Moi, qui implique la communication entre les structures inconscientes (Ça/Moi/Surmoi) et les activités adaptatives créatrices. Le stimulus (les images du TAT) est à la fois figuratif et ambigu. De ce fait, le sujet, en élaborant une histoire, montre sa capacité à appréhender l’objet perçu dans sa double appartenance objective/perceptive et subjective/projective, autrement dit, sa capacité à élaborer un espace psychique interne qui permet une activité de rêverie, sans être désorganisé, c’est-à-dire des limites entre un espace interne et un espace externe, des limites entre dedans et dehors. 4.1.2.2 Méthodologie de l’Ecole Française du TAT On l’a vu, Shentoub avait sélectionné 16 des 31 planches qu’elle avait validé comme étant les plus significatives. Les planches sont constituées de dessins, de gravures, de photographies ou de reproductions de tableaux. Certaines planches sont communes à tous les sujets, d’autres particulières aux enfants ou aux adultes, ou encore à l’un ou à l’autre sexe. Les initiales anglaises imprimées derrière chaque planche précisent ces distinctions : B pour boy – garçon, G pour girl – fillette jusqu’à 14 ans, M pour male – homme et F pour female – femme. Les planches retenues par Shentoub sont donc : 1, 2, 3 BM, 4 et 5 proposées aux garçons, filles, hommes et femmes. Les planches 6BM, 7BM et 8BM proposées aux garçons et aux hommes. Les planches 6GF, 7GF et 9GF proposées aux filles et aux femmes. Les planches 10, 11, 12 BG, 13B, 13MF, 19 et 16 (dernière planche du test, « blanche ») proposées aux garçons et aux filles, à l’exception de la 13MF, seulement proposée aux hommes et aux femmes. Les 16 planches se ent en une seule fois et l’ordre de ation est standardisé, car le stimulus évolue du plus structuré et figuratif au plus ambigu. La consigne est fixe, comme pour tout test : « Imaginez une histoire à partir de la planche », sauf pour la planche 16 – planche « blanche » sans représentation, qui nécessite une nouvelle consigne : « jusqu’à présent, je vous ai montré des images qui représentaient des personnages ou des paysages, maintenant, je vous propose cette planche qui est la dernière : vous pourrez me raconter l’histoire que vous voudrez ». Le psychologue doit rester neutre au cours de la ation, mais peut intervenir face à un sujet très inhibé pour le soutenir .Toute intervention dépend de la qualité de la relation clinique instaurée. Il faudra ensuite évaluer comme cette intervention est vécue par le sujet, en termes d’intrusion, de renforcements des défenses, d’effraction ou de désorganisation, par exemple. Tout comme au Rorschach, on tient compte du temps écoulé pour chaque planche, on retranscrit intégralement le discours du sujet, y compris les éventuelles interventions du psychologue.

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4.1.2.3 Cotation et interprétation On appelle le travail de cotation du TAT le « dépouillement ». Cette cotation porte sur les récits racontés par le sujet, dans l’ordre de ation des planches. La méthode de dépouillement repose, dans un premier temps, sur la cotation des « procédés » du discours, et dans un second temps, sur leur articulation avec les problématiques psychiques que ces « procédés » de discours s’efforcent de traiter, comme suit : - Cotation des récits planche par planche, à l’aide d’une feuille de dépouillement recensant tous les « procédés » de discours (élaborée par Shentoub et Debray)50. - Analyse de ces « procédés » de discours en repérant les problématiques psychiques abordées par le sujet, et en tenant compte de la nature, du poids et de la variété des procédés de discours, ainsi que de leur articulation avec d’autres procédés de la même série ou d’une autre série. L’analyse « planche par planche » permet de dégager les premières impressions (qualité des histoires, adaptation, participation imaginaire, type de relation au test et au psychologue). Puis on évalue le contenu manifeste et le contenu latent des histoires, en fonction des mécanismes de défense et de la problématique que réactive chaque planche. - Synthèse des informations sur une feuille de dépouillement des « procédés » de discours, au terme de la cotation et de l’analyse du protocole tout entier. Cette synthèse doit permettre d’apprécier la qualité du processus associatif en tenant compte des relations entre affects, représentations et mécanismes de défense. Elle doit permettre de rendre compte de la diversité des problématiques psychiques, des aménagements défensifs et poser des hypothèses quant à l’organisation psychique du sujet. L’interprétation du matériel TAT ainsi coté et analysé est fondée sur la présence, inhérente à la situation d’évaluation du TAT, d’un conflit entre principe de plaisir et principe de réalité, entre représentations de choses et représentations de mots, entre désirs et interdits. On confronte la problématique psychique abordée par le sujet en regard du contenu latent sollicité par les planches, et on étudie la manière dont ces contenus sont formulés. La référence aux contenus latents du matériel permet de situer le sujet en appréciant les différents registres conflictuels qu’il peut se permettre d’aborder et de traiter. Cette évaluation est décisive pour l’évaluation diagnostique, puisque la psychanalyse considère qu’à chaque organisation psychopathologique correspond une problématique psychique dominante : névroses (avatars du conflit œdipien, angoisse de castration, troubles des identifications secondaires) ; étatslimites (problématiques de perte d’objet, angoisse dépressive, fragilité narcissique mobilisant des aménagements défensifs spécifiques) ; psychoses (angoisse de morcellement, problèmes identitaires, perte des liens du sujet avec l’autre et avec lui-même). La cotation du TAT doit permettre de répondre aux questions suivantes : l’identité est-elle stable ou difficile à réaliser ? Les personnages sont-ils différenciés ou non ? Les identifications sont-elles claires ? Les repères sont-il sexués ou non, tant du point de vue de la différence des sexes que de la différence des générations ? Etc. Le TAT est donc une méthode d’évaluation du fonctionnement psychique d’un sujet, qui permet de faire des hypothèses cliniques sur son organisation psychique, ses mécanismes de défenses, la qualité de ses identifications, de ses relations d’objet, du type d’angoisse. L’analyse dynamique permet également de repérer les mouvements d’investissement et de désinvestissement de l’objet. L’ensemble des données cliniques du test doit être synthétisé, et comme toujours, être articulé, dans le cadre d’un bilan psychologique, à une évaluation du fonctionnement cognitif. 50 Cette feuille de dépouillement est une grille de référence pour coter les particularités de construction de chaque histoire. Elle est divisée en 4 grandes catégories de procédés de discours : les procédés de la série A (Contrôle) ; les procédés de la série B (Labilité) ; les procédés de la série C (Evitement du conflit) et les procédés de la série E (Emergence des processus primaires) : Voir en annexe 7 une feuille de dépouillement des procédés du discours et en annexe 6, un protocole TAT coté sur une feuille de dépouillement.

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4.1.2.4 Le Children Apperception Test (CAT, Bellak, 1950) La version pour enfants du TAT se nomme CAT – Children Apperception Test : elle est constituée de 10 dessins incluant, soit des formes animales, soit des formes humaines (H Bellak et Hurvich, 1966). En effet, Bellak constate que les enfants, confrontés à l’épreuve du Rorschach, privilégient le recours à des figures animales comme palliatif des mouvements identificatoires (particulièrement pour les animaux dit « anthropomorphes », tels que les ours, les chiens, les singes, etc.). Il invente donc 10 planches, présentées à tous les enfants, fille ou garçon, de 4 à 11 ans, représentant des animaux en posture d’humains, dans des positions de relations plus ou moins ambiguës. Les travaux de l’Ecole Française du TAT montrent qu’à partir des mêmes fondements théoriques – le fonctionnement psychique – le CAT est particulièrement adapté aux enfants. Tout comme au TAT, le matériel figuratif des planches est marqué par la prégnance de la dynamique conflictuelle, en particulier dans le registre du conflit œdipien, qui s’organise à partir de l’évocation de personnages en relation (animaux dans le CAT et le Patte Noire). Ces relations sont soient avérées, soit suggérées, et elles renvoient à ce qu’on pourrait appeler « l’universalité des conflits psychiques ». Ainsi seront mobilisées les différentes figures des fantasmes originaires (scène primitive, séduction, castration), autour de mises en scène qui s’appuie sur la figuration de la différence des sexes et des générations. L’enfant est invité, tout comme au TAT, à dire quelle histoire pourrait être racontée à partir de la planche. La dimension de la temporalité est centrale dans la dynamique psychique de l’enfant, dans la mesure où se trouve mise à jour sa capacité à se construire dans le rapport au temps, et dans le rapport à son propre engagement historique. Le récit se trouve ainsi porteur, à la fois de la charge fantasmatique de la vie psychique de l’enfant, en fonction du contenu latent de chaque planche et des stratégies défensives qui s’y déploient. La feuille de dépouillement des procédés de discours proposée par M. Boekholt (1993)51 est inspirée des travaux de Shentoub (1990) sur le TAT. 4.1.3

Exemples d’autres épreuves projectives

4.1.3.1 Le test des Aventures de Patte Noire (L. Corman, 1972) Au même moment où L. Bellak créé le CAT aux Etats-Unis pour pallier à l’absence d’épreuves projectives adaptées aux enfants, en , L. Corman élabore l’épreuve de Patte Noire avec ses différentes versions52 (cochon dans un premier temps, puis mouton ensuite, pour s’adapter à une pratique clinique avec des enfants musulmans). Le test des Aventures de Patte Noire s’adresse aux enfants d’au moins 5 ans. Ce test présente l’histoire du cochon Patte Noire et de sa famille en 19 planches de dessin. L’analyse des planches cherche à mettre en évidence la dynamique conflictuelle du fonctionnement psychique de l’enfant, comme au CAT et au TAT pour les adultes. La ation du test se compose de quatre phases. Tout d'abord, le psychologue demande à l'enfant d'identifier tous les membres de la famille (sexe, âge et parenté), à travers la présentation de 5 planches (Patte Noire, Mère cochon, Père cochon et deux autres petits cochons). Ensuite, on lui propose de regarder les planches et de choisir celles dont il a envie de raconter l'histoire. À la troisième étape, l'enfant a la possibilité de faire la différence entre les planches aimées et non aimées et de verbaliser sur ses choix. Enfin, on raconte à l'enfant que Patte Noire a rencontré une fée et on lui demande de trouver les trois souhaits qu'il a 51 52

Boekholt M., 1993, Epreuves thématiques en clinique infantile. Approche psychanalytique, Paris, Dunod. Corman l., 1972, Le test Patte Noire, Paris, PUF.

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formulés. D'autres questions peuvent également être posées : par exemple, on demande à l’enfant de dessiner le rêve qu’il prête au héros cochon. L'originalité de l’épreuve consiste en sa méthode d'application qui se différencie d'une présentation obligatoire et ordonnée des planches. L'interprétation des réponses se base sur le contenu manifeste et le contenu latent des planches (agressivité, culpabilité, complexe d’œdipe, etc.). De manière très générale, on considère qu’une identification de l’enfant à Patte Noire est le signe d’une bonne adaptation et/ou d’un certain narcissisme, tandis que dans le cas contraire, on repérera une certaine forme d’anxiété. Chaque planche du test évoque les différents aspects de la problématique inconsciente de l’enfant : ainsi, l’enfant, en se projetant dans les histoires qu’il raconte, va exprimer ses conflits inconscients, son vécu des différents stades de développement, sa relation à ses parents et à sa fratrie, etc. 4.1.3.2 Le test du Dessin de la Famille (L. Corman, 1964)53 Le test du dessin de la famille est un outil pour l’évaluation clinique de l’enfant à partir de 5-6 ans. Il est proposé au cours d’un entretien psychologique semi-directif portant sur les relations familiales. C’est un test de personnalité dans lequel l’interprétation sera fondée sur les mécanismes associés à la projection. Le dessin témoigne de son système d’attachement, de l’hyperactivité, inhibée ou sécurisée, etc., de l’enfant. C’est une épreuve projective : l’entretien se porte sur une famille imaginaire créée par l’enfant. L’interprétation de ce test permettra d’émettre des hypothèses cliniques à propos des besoins, des fantasmes et des régressions de l’enfant, qui pourront être mises en relation avec le fonctionnement du système familial. Le psychologue propose à l’enfant de dessiner une famille. Le matériel dont il dispose est une feuille de papier blanc, un crayon de papier et des crayons de couleurs (pas de gomme, pas de règle). Pour le bon déroulement du test, il faut auparavant que la relation clinique avec le psychologue soit établie et de bonne qualité. Le psychologue doit noter l’ensemble des éléments de la réalisation et l’ordre de présentation des personnages et objets du dessin. Le psychologue ne doit pas intervenir au cours de la réalisation du dessin. Il peut encourager l’enfant par une attitude empathique, répondre à toutes les questions de l’enfant ou encore le rassurer tout en notant quand un conflit psychique semble surgir dans l’esprit de l’enfant. Une seule consigne est indiquée à l’enfant. Corman demande : « dessine-moi une famille de ton imagination ». Le psychologue peut compléter cette consigne en indiquant qu’il peut dessiner tout ce qu’il veut : des animaux, les personnages d’une famille, les objets. Si l’on ne précise pas directement à l’enfant de dessiner sa propre famille, les projections dans le dessin seront facilitées. Les attitudes d’inhibition pourront être relevées par le psychologue soit comme réaction face à la consigne, soit comme signe de dévalorisation ou de sous-estime de soi (« je ne sais pas faire »), soit pendant la réalisation du dessin quand il faudra représenter un bonhomme de la famille imaginaire (avec des caractéristiques de projection de sa propre famille). Pour éviter que l’enfant doute de ses capacités graphiques, le psychologue devra insister sur le fait que ce test n’a rien à voir avec une évaluation scolaire. Toutes les réactions affectives ou les modifications d’attitudes de l’enfant, pendant la réalisation du dessin, seront relevées par le psychologue (ex: cassure de traits, enfant levant les yeux du , etc.). L’enfant peut également vouloir attirer l’attention du clinicien en exprimant sa soif, une bouffée de chaleur, 53 Pour les travaux les plus actuels, on se référera à : Jourdan-Ionescu C., Lachance J., 1997, Le dessin de la famille, Paris, ed. EAP Royer J., 1995, Que nous disent les dessins d'enfants ?, Marseille, édition Hommes et perspectives.

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un profond soupir. Tout ce qui va entraîner l’interruption du rythme du dessin peut se traduire par une modification de l’état émotionnel important, et sera à prendre en compte dans l’interprétation. Ensuite, un entretien semi-directif est ensuite proposé à l’enfant. Le psychologue lui demande de s’exprimer sur son dessin, d’en définir les différents personnages, sur sa satisfaction quant à sa création. Ceci pourra apporter des informations relatives au fonctionnement de l’évaluation subjective mis en relation avec les niveaux d’estime et d’affirmation de soi. Le psychologue doit demander à l’enfant ce qu’il voudrait modifier sur son dessin. Corman (1964) précise 6 questions à poser à l’enfant : « Quel est le plus gentil ? Quel est le moins gentil ? Quel est le plus heureux ? Quel est le moins heureux ? Et toi, dans cette famille, qui préfères-tu ? Si tu faisais partie de cette famille, quel personnage serais-tu ? » On demande à l’enfant de justifier les réponses qu’il donne. Ce test permet donc de s’essayer dans de multiples qualités, à différents niveaux de développement et d’autorité familiale, car il favorise l’expression imaginaire et la manifestation des conflits inconscients. L’interprétation s’opère à trois niveaux : au niveau graphique (le tracé des lignes54), l’investissement de l’espace et l’utilisation des couleurs) ; au niveau des structures formelles (présence d’humain, seul ou en groupe, analyse de la maîtrise du schéma corporel, et des mises en relation entre les personnages, des représentations de mouvements, de chaleur, etc.) et au niveau du contenu (le type de famille et les écarts entre famille réelle et famille imaginaire, la valorisation ou non d’une personne, l’ajout d’un personnage, les interactions entre les personnages, et enfin, les identifications, les conflits dans la fratrie, et les réactions agressives, dépressives ou régressives). En conclusion, on identifie les conflits et les mécanismes de défense mis en place dans la situation représentée : expression ou non du conflit psychique, identification à l’un des deux parents, agressivité, voir des manifestations œdipiennes plus masquées (par la mise à distance dans le dessin, voir l’absence de parents ou de fratrie) comme le repli narcissique, par exemple. 4.1.3.3 Le test du Dessin du Bonhomme (F. Goodenough 1926, J. Royer 1984)55 Le premier test du Bonhomme a été réalisé par Florence Goodenough dans les années 1920. Il consistait à faire dessiner un bonhomme à l’enfant sur du papier blanc avec un crayon noir. La consigne était : « Dessine-moi un bonhomme, le plus beau que tu peux ». Le but était de déterminer l’âge mental de l’enfant ainsi que son Quotient Intellectuel (QI). Selon les éléments qui apparaissaient ou non sur le dessin, l’enfant était alors classé dans l’un des trois groupes suivants : « en avance, normal, en retard ». Chaque élément retenu comme élément caractéristique (exemple : le nez, la bouche, les yeux…) équivalait à un point. La note finale était égale à la somme des points obtenus. Ce test a été critiqué sur plusieurs points. Tout d’abord, il n’évaluait pas simplement le développement intellectuel de l’enfant mais aussi de multiples facteurs liés à sa socialisation et à son affectivité. Il devait donc être aussi considéré comme un test de personnalité. De plus, l’échelle utilisée pour calculer le résultat du test s’appuyait essentiellement sur le nombre de détails représentés. Un enfant méticuleux était donc favorisé. Pour autant, cela ne signifiait pas qu’il était plus intelligent. En 1963, Harris apporte des modifications au test du Bonhomme. Il analyse séparément les dessins d’un bonhomme masculin et d’un bonhomme féminin, il multiplie le nombre 54 Par exemple, les droites et les angles massivement utilisées montrent un enfant plutôt réaliste, prenant des initiatives, voir apposant et agressif. A l’inverse, l’utilisation des courbes montre un enfant plus sensible, moins confiant mais avec des capacités d’imagination développées. 55 Royer J., 1984, La personnalité de l’enfant à travers le dessin du Bonhomme, Paris, Editest.

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d’éléments caractéristiques du dessin. Cependant, tout comme dans le test de Goodenough, la forme et l’étude du trait ne sont pas encore prises en compte. Vient alors la révision du test par Jacqueline Royer en 1977. Elle réétudie ce test en tenant compte des critiques faites auparavant, et elle propose le test du Bonhomme comme un test de personnalité. La consigne reste quasiment identique : « Dessine un bonhomme aussi beau que possible. Si tu veux, tu peux le colorier ». On met à présent à la disposition des enfants un crayon noir et sept crayons de couleurs. Royer consacre une partie de ses recherches à fixer une « Echelle de maturité » concernant uniquement les détails évolutifs de dessin par rapport à l’âge de l’enfant. Dans un second temps, elle traite de l’interprétation du dessin du bonhomme sur le plan affectif. Royer retient 70 items sélectionnés parmi des signes évolutifs pour construire son « Echelle de maturité », subdivisée en trois échelles partielles : - têtes : 23 items - schéma corporel : 32 items - vêtements : 14 items D’autre part, les différents critères de cotation du dessin du Bonhomme se répartissent en 3 grandes catégories : - Les différents types de Bonhomme (rond, en pièces détachées, têtard, intermédiaire, conventionnel-additif, contour) - La carte d’identité du Bonhomme (âge, sexe, habits) - Les éléments graphiques à prendre en compte pour l’analyse du dessin : emplacement, dimension, tracé, posture, couleurs, environnement56 Royer étudie donc non seulement les items présents mais aussi la taille du dessin, son emplacement sur la feuille, quelle sorte de tracé a été utilisée… De 4 à 7 ans, on observe une évolution du dessin très rapide. On remarque ensuite un ralentissement, entre 6 et 7 ans chez les garçons et entre 7 et 8 ans chez les filles, ainsi que des différences de plus en plus sensibles entre dessin de garçons et dessin de filles. Statistiquement, le graphisme est plus rapidement élaboré chez les filles que les garçons. On note généralement chez les filles une attitude plus conformiste et minutieuse. Leur intérêt s’attarde sur l’espace personnel et corporel. Avec le test du Bonhomme, on a souvent constaté une plus grande précocité des filles, déterminée par l’évolution psycho-sexuelle, qui précède toujours celle des garçons (d’environ deux à trois ans). Les filles accorderaient plus d’intérêt aux traits du visage (surtout les yeux et les cheveux) ainsi qu’à l’utilisation des couleurs et à la présence des vêtements. L’intérêt des garçons se porterait sur l’espace extérieur, environnant. Leur Bonhomme est plus longtemps schématique et disproportionné (l’apparition du cou est plus tardive). Les garçons préfèrent utiliser un crayon noir et laissent plus facilement le visage du bonhomme incolore. Les vêtements dans les dessins des garçons sont beaucoup plus personnalisés et tendent parfois à préciser la fonction sociale. Une des particularités typiques des dessins de garçons est la présence de l’humour. Dans toutes les productions de l’enfant, celui-ci se projette dans son dessin. Cette part projective du dessin du Bonhomme est bien évidemment à mettre en relation avec la psychogenèse de l’enfant et son fonctionnement psychique propre. Mais il existe également dans le dessin du Bonhomme une part plus perceptive, qui renverrait à des caractéristiques psychologiques propres, telles que l’estime de soi ou le type de relation que l’enfant entretient avec autrui. Ces deux dimensions, projective et perceptive, se traduisent, dans le dessin du Bonhomme, par l’espace qu’il occupe dans la page, la taille du Bonhomme ou encore l’application avec laquelle l’enfant réalise son dessin. On peut analyser, à travers une 56

Voir annexe 8 : diaporama sur les différents critères de cotation du dessin du Bonhomme.

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production, différentes caractéristiques psychologiques comme l’agressivité, la souf, des conflits, mais aussi une perception de bien-être. Le test du dessin du Bonhomme permet en outre de déceler les enfants en difficultés : échec scolaire, problèmes relationnels avec leur environnement social et familial, troubles du comportement, etc. Le dessin du Bonhomme a donc comme particularité d’être une aide à l’évaluation de troubles du développement affectif et relationnel. Ce test aide essentiellement à repérer les enfants ayant des troubles spécifiques. C’est par exemple le cas pour les enfants souffrant de déficience intellectuelle ou de troubles du langage. Il faut y associer des problèmes affectifs et relationnels, eux-mêmes à mettre en relation avec d’autres problèmes relatifs à l’organisation psychique de l’enfant. Le test du Bonhomme peut également être employé auprès d’enfants hospitalisés et souffrant de troubles somatiques. Le dessin du Bonhomme est également utilisé pour identifier des fonctionnements psychiques spécifiques, des mécanismes de défense ou des conflits psychiques. 4.2 4.2.1

Les échelles d’évaluation spécifiques Evaluation du fonctionnement familial : le FACES III (Olson, 1985)

4.2.1.1 Les fondements théoriques Le fonctionnement familial n’est pas seulement évalué dans les dessins d’enfants dans une perspective projective du fonctionnement psychique, mais également dans une perspective comportementale, sous forme d’échelles d’évaluation destinées aux adultes ou aux adolescents. Nous allons en prendre un exemple avec le FACES III – Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (Olson et al., 1985)57. Le FACES III étudie le fonctionnement familial d’une famille ou de sujets à partir des deux dimensions qui le fondent théoriquement : la cohésion et l’adaptabilité. Il constitue une évaluation, à un moment donné, de l’équilibre familial. Les scores des personnes en termes de cohésion et d’adaptabilité sont intégrés à une grille d’analyse appelée « modèle Circumplex ». Sachant que les facteurs de fonctionnement familial constituent un indicateur de la santé physique et psychologique, il peut être utilisé comme outil de diagnostic et/ou de thérapeutique. Par exemple, d’après l’échelle d’évaluation du fonctionnement familial développée par Olson et al. (1985), les dysfonctionnements familiaux importants sont caractérisés par une cohésion familiale éclatée ou fusionnelle, et/ou une adaptation familiale rigide ou chaotique. L’échelle a été validée en langue française par Moret (1990) et Tubiana-Rufi et al. (1991), pour deux catégories de population : les couples de parents et les familles avec adolescents. Olson (1985) définit la cohésion familiale comme un concept exprimant les liens, les attaches émotionnelles et les sentiments entre les différents membres de la famille, ainsi que le degré d’autonomie de chaque personne au sein du système familial. L’auteur a identifié quatre niveaux croissant de cohésion de structure familiale : les familles éclatées, les familles séparées, les familles unies et les familles fusionnelles (dans cet ordre croissant). L’évaluation de la cohésion est déterminée par plusieurs aspects du comportement, dont les caractéristiques diffèrent en fonction du type de structure familiale : l’indépendance, les limites familiales, la coalition, le temps, l’espace, les amis, la prise de décision, les intérêts et les loisirs. L’adaptabilité familiale est définie comme la possibilité d’une famille à modifier ses règles de vie (discipline, rapports d’autorité, etc.) en situation particulière (événements de vie stressants, douloureux, etc.). Quatre niveaux d’intensité croissante d’adaptabilité de la structure familiale ont été identifiés par Olson : les familles rigides, les familles structurées, les familles souples, les familles chaotiques (dans cet ordre croissant). L’évaluation de 57

Olson D.H., Portner J., Lavee Y., 1985, FACES III. Family Social Science. Université of Minnesota, St Paul, Minnesota.

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d’adaptabilité est déterminée, elle aussi, par des aspects spécifiques du comportement, dont les caractéristiques sont différentes en fonction du type de structure familiale : l’assurance, l’autorité, la discipline, la négociation, les rôles, les règles et le feed-back. 4.2.1.2 La construction de l’échelle Dans sa version actuelle58, le FACES III est un auto-questionnaire comportant deux échelles de 20 items chacune. La première échelle décrit la famille telle qu’elle est perçue actuellement, et dont la consigne est : « décrivez votre famille telle qu’elle est maintenant ». La seconde échelle décrit la famille idéale ; « décrivez la famille que vous souhaiteriez avoir ». Chaque item est coté de 1 à 5, de « presque jamais » à « presque toujours ». La somme des items impairs permet d’évaluer le niveau de cohésion, pour chacune des deux modalités, idéales et perçues (de 10 à 50). De même, la somme des items pairs permet d’évaluer le niveau d’adaptabilité pour les deux modalités, idéales et perçues (de 10 à 50). Les 4 niveaux d’intensité de cohésion et d’adaptabilité sont déterminés en fonction des scores obtenus aux deux échelles, fonctionnement perçu et fonctionnement idéal. Les limites de niveau de cohésion et d’adaptabilité ont été validées et étalonnées pour la population française, selon qu’il s’agit d’établir le score de chaque individu de la famille, ou celui d’un couple. Olson a construit le « modèle Circumplex » en 1979, pour réduire la diversité des concepts utilisés, et pour disposer d’un outil standardisé d’étude du fonctionnement familial. Ce modèle se présente comme une matrice 4 X 4, avec la cohésion en abscisse et l’adaptabilité en ordonnée. Il permet de répartir les familles suivant 16 types différents de fonctionnement familial. Olson fait l’hypothèse qu’il existerait une relation non linéaire entre le fonctionnement familial et les scores de cohésion et d’adaptabilité, les familles à cohésion et adaptabilité moyenne étant le plus souvent des familles équilibrées. A partir du calcul de la distance au centre du modèle, Olson définit trois grands types de famille : les familles dites « à comportement équilibré » sont regroupées au centre du modèle (d ≤ 4,56, d étant la distance de la famille par rapport au centre du modèle), les familles dites à « comportement extrême » aux extrémités du modèle (d > 8,79) et les familles dites à « comportement modéré » au milieu du modèle (4.56 < d ≤ 8,79). 4.2.1.3 Caractéristiques psychologiques du fonctionnement familial Une famille structurée en « cohésion éclatée » se manifestera par le fait que les membres de la famille vivent de manière très indépendante les uns des autres. Olson précise que dans ce type de famille, on y rencontre généralement un « bouc-émissaire », et que l’espace où s’expriment l’affectivité, les émotions, les sentiments est inexistant. La vie familiale n’est investie par aucun des membres de la famille et les décisions sont prises individuellement, sans concertation du groupe familial. A l’inverse, une famille structurée en « cohésion fusionnelle » se manifestera par une totale dépendance des membres de la famille les uns des autres, par une confusion des générations. Ces membres ent la majeure partie de leur temps au sein du groupe familial, que ce soit pour les loisirs ou la vie quotidienne. Dans la maison, il n’existe pas d’espace privé individuel ou de couple. Le comportement d’une famille structurée en « adaptabilité rigide » se manifestera par l’existence d’un leader autoritaire faisant régner une discipline stricte où la négociation est 58 Voir en annexe 9 la version traduite et étalonnée pour la du FACES III : Tubiana-Rufi et al., 1991, « Validation en langue française d’une échelle d’évaluation du fonctionnement familial FACES III, un outil pour la recherche et la pratique clinique », Revue Epidémiologie et Santé publique, 39, 531-541.

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inexistante. Dans ce type de fonctionnement familial, les individus sont ifs ou agressifs, et les rôles et les règles familiales définis une fois pour toutes. Au contraire, une famille structurée en « adaptabilité chaotique » se caractérisera par l’absence d’autorité, un certain laisser-faire au sein de la famille, des changements de position radicaux, des règles jamais énoncées et souvent implicites. L’évaluation clinique du fonctionnement familial à l’aide du FACES III est un complément informatif à l’évaluation des facteurs de personnalité propres au sujet. Mesurant l’écart entre le fonctionnement tel qu’il est perçu et imaginé par l’adolescent, et le fonctionnement tel qu’il est perçu et imaginé par les parents, par exemple, il favorise la compréhension des difficultés d’interaction parents-enfants au sein du système familial. 4.2.2

Evaluation de l’attachement

4.2.2.1 Fondements théoriques Dans la même perspective d’évaluation des interactions sociales, les chercheurs ont proposé de nouveaux comportements à évaluer, dont l’attachement. Les recherches les plus récentes sur le sujet, en , sont exposées dans l’ouvrage de N. Guedeney et A. Guedeney (2002, 2006)59. Très brièvement et de façon générale, la théorie de l’attachement élaborée par Bowlby et ses successeurs60 propose une compréhension théorique de la genèse du lien fondamental d’attachement entre un bébé et ceux qui l’élèvent. Le moteur essentiel de cette construction est la satisfaction du besoin, inné chez les bébés du besoin de proximité (envers les figures censées le protéger) et le sentiment de sécurité procuré par cette proximité. En 1958 paraît un premier article dans lequel l’auteur, Harry Harlow, présente ses observations sur la déprivation maternelle chez les singes : séparés de leur mère, de jeunes macaques choisissent de préférence un substitut maternel constitué de linge doux plutôt que d’un treillis grossier. La même année, un autre article est publié par John Bowlby, qui aborde les liens privilégiés entre le bébé et sa mère. Coïncidence historique entre deux champs différents, celui de l’éthologie et celui de la psychanalyse, qui aboutissent aux mêmes conclusions : la proximité physique (voire la disponibilité) de la mère (ou de son substitut) satisfait un besoin primaire du bébé, essentiel à son développement psychomoteur et affectif et à l’éclosion de sa sociabilité. En 1963, Mary Ainsworth, collaboratrice de Bowlby, met au point une expérience qu’elle nomme la « situation étrange ». Il s’agit d’activer, auprès d’un enfant âgé d’un an, des comportements d’attachement, en induisant un léger stress par le départ et le retour à plusieurs reprises de son parent. La situation se compose de huit épisodes de trois minutes chacun. Les réactions de l’enfant sont minutieusement cotées. Ces modalités, fixées par un protocole précis, ont été reproduites des milliers de fois, permettant de 59

Guedeney N., Guedeney A., 2002, L’attachement : Concepts et applications, Paris, Masson, 2006. À la fin des années 1940, les nurseries londoniennes accueillent de nombreux bébés séparés de leurs parents en raison du conflit mondial. L’intérêt porté au développement émotionnel de l’enfant se développe. À la Tavistock Clinic de Londres, le pédiatre et psychanalyste John Bowlby (1907-1990) dirige un séminaire sur « l’observation du développement émotionnel du nourrisson ». J. Bowlby élabore alors sa théorie. Pour lui, « l’attachement » fait partie des besoins primaires : de même qu’il doit s’alimenter pour grandir, le bébé doit aussi, pour se développer et explorer le monde, pouvoir trouver sécurité et réconfort par un lien privilégié avec l’adulte. Bowlby s’appuie aussi sur ses observations de jeunes enfants et de familles, tout en utilisant les apports de l’éthologie et de la psychologie cognitive. Il avance que les bébés développent des stratégies adaptatives différentes selon la manière dont on en prend soin. Un attachement « sécure » (le terme est anglais et pourrait être traduit par « sécurisé ») engendre une meilleure régulation émotionnelle, et minimise par la suite les troubles de comportement chez l’enfant et l’adolescent. La théorie de l’attachement est devenue centrale dans le développement de la pédopsychiatrie et a connu de nombreux prolongements. Pourtant, elle a rencontré bien des critiques. Dans les années 1970 notamment, on lui a reproché d’accorder un rôle central à la mère, et de cantonner ainsi la femme dans un schéma très conformiste socialement. En fait, Bowlby ne pointait pas le rôle spécifique de la mère, mais dans la société de l’après-guerre, c’était elle qui s’occupait principalement de l’enfant. Les travaux ultérieurs ont montré que le père ou toute autre personne pouvait prendre soin du bébé et le « sécuriser ». 60

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déterminer des constantes. Trois typologies d’attitude ont ainsi pu être définies. Le premier type de comportement (A) décrit un attachement qui apparaît anxieux-évitant : l’enfant ne semble affecté ni par le départ du parent, ni par son retour. Le second type de comportement (B) est un attachement sécurisé (sécure) : l’enfant proteste au départ du parent et exprime un soulagement à son retour avec une recherche de proximité. Le troisième type de comportement (C) montre un attachement anxieux-résistant ou ambivalent : l’enfant montre des marques d’anxiété à la séparation et un comportement à la fois de rapprochement et de rejet au retour. Les proportions des trois catégories sont à peu près toujours les mêmes : 22 % d’enfants anxieux évitants (A), 66 % d’enfants sécurisés (B) et 12 % d’enfants anxieux résistants (C). Il est possible de repérer les facteurs prédisposants aux comportements plutôt sécurisés ou anxieux. Le parent, capable de percevoir et d’interpréter de façon adéquate les signaux et les demandes implicites de l’enfant et d’y répondre de façon appropriée et synchrone, favoriserait l’attachement sécurisant. Par contre, celui qui rejette ou ne comprend pas les demandes de l’enfant, qui manifeste de l’aversion face au physique, qui n’exprime que peu d’émotions ou propose des réponses déphasées, favoriserait l’attachement anxieux. Un enfant sécurisé se montrera sociable, empathique et manifestera une bonne estime de soi. Un enfant ayant bénéficié d’un attachement anxieux sera plus dans le retrait social, les plaintes somatiques, l’agir, les comportements oppositionnels et agressifs. Ces différents types d’attachement joueraient donc un rôle protecteur ou aggravant tout au long de la vie, notamment quand le sujet est confronté à des circonstances difficiles. D’autres études portant sur l’attachement à l’âge adulte ont permis de catégoriser trois types de comportement se rapprochant étonnamment de celles utilisées par Mary Ainsworth pour les bébés (jusque et y compris dans leurs proportions) : 27 % de personnes dites « détachées » indifférentes et désengagées émotionnellement, 56 % de personnes « autonomes », avec un accès aisé à leurs émotions et 17 % de personnes « préoccupées », confuses et incohérentes. On comprend donc l’importance primordiale de la qualité de ces premiers liens. On peut facilement en déduire la nécessité de travailler au rétablissement de la confiance en soi et de la compétence des parents. Bowlby avait émis l’hypothèse clinique qu’il n’existerait qu’une seule figure d’attachement possible, la mère. De nombreuses études réalisées depuis ont infirmé cette hypothèse, en montrant que ce qui comptait avant tout, c’était la qualité respective des différents lieux et des personnes que l’enfant rencontre. Le père et la mère, la famille et les professionnels de l’enfance ne sont donc pas exclusifs les uns des autres. Loin d’être un risque, l’existence de plusieurs « lieux » et personnes d’attachement possible constitue un enrichissement et un facteur de résilience pour l’enfant. Qui plus est, un lien sécurisant établi avec une personne pourrait compenser la relation anxiogène développée avec une autre. 4.2.2.2 Un exemple d’évaluation de l’attachement chez les adolescents : l’IPPA61 (1987, 2006, Armsden et Greeberg) L’IPPA – Inventaire de l’attachement aux parents et aux pairs62 – Inventory of Parent and Peer Attachement (Armsden et Greeberg, 1987) évalue la qualité de l’attachement d’un sujet adolescent par rapport à ses parents et à ses pairs. Des études (Lapointe et Legault, 2004) ont montré que les adolescents ayant un niveau élevé d’attachement positif à leurs parents et à leurs pairs avaient une meilleure estime d’eux-mêmes, allaient chercher plus de soutien chez 61

In Bouvard, M., 2008, Questionnaires et échelles d’évaluation de l’enfant et de l’adolescent, Vol. 2, Paris, Masson. Traduction française et étalonnage de l’IPPA-R pour une population française (N. Touch et L. Singer, 2006, équipe de recherche de M. Bouvard), encore à l’étude. Selon M. Bouvard, deux autres équipes ont également adapté l’IPPA-R, d’où la nécessité d’une harmonisation des différentes versions.

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les autres et étaient moins susceptibles de réagir négativement aux stress de la vie quotidienne. L’IPPA (sous forme d’auto-questionnaire) évalue les perceptions de l’adolescent concernant les dimensions affectives et cognitives de ses relations avec ses parents (28 items) et ses amis proches (25 items). Avec la pratique de l’IPPA, les auteurs ont constaté, pour un adolescent, qu’il fallait séparer la perception de ses relations, avec sa mère d’une part, et avec son père d’autre part. Dans la version révisée, l’IPPA-R (2006 pour la version française), l’adolescent doit donc évaluer les mêmes dimensions, mais de manière séparée : pour sa mère dans une première partie de l’échelle (25 items), pour son père dans une seconde partie (25 items), et pour ses amis proches (25 items). Trois dimensions sont évaluées dans chacune des trois sous-échelles relatives à la mère, au père et aux pairs : le degré de confiance mutuelle et le respect de l’autre (dimension « confiance »), la qualité de la communication (dimension « communication »), et le sentiment de colère et d’abandon (dimension « sentiment d’abandon »). Les deux premières dimensions sont plutôt positives sur le plan de la qualité de l’attachement, alors que la troisième est plutôt négative. Les auteurs ont constaté que la sensibilité de l’IPPA-R est plus fine que celle de l’IPPA. Les sujetd doivent coter leurs réponses selon une échelle en cinq points, de « presque jamais vrai » (1) à « presque toujours vrai » (5). 4 items sont inversés pour l’échelle concernant les parents (les 3, 6, 9 et 14). Un seul item est inversé pour l’échelle concernant les pairs (le 5). Le score de chaque dimension (confiance, communication et sentiment d’abandon) est calculé en faisant le total des items qui la composent, après avoir inversé les items indirects. Pour obtenir le score total du questionnaire (mère, père et pairs), il faut additionner les scores de chacune des trois dimensions, et inverser les notes obtenues à chaque item de la dimension « abandon ». L’étude principale (Armsden et Greenberg, 1987) pour des adolescents de 16 à 20 ans, a montré que l’échelle « parents » de 28 items et l’échelle des pairs (25 items) avaient des coefficients de fidélité test-re-test (à 3 semaines) satisfaisants. Une autre étude (Muris et al., 2001) a confirmé la consistance interne des dimensions « confiance » et « communication » avec les parents et les pairs, chez des adolescents de 12 à 14 ans, mais pas la dimension « sentiment d’abandon ». Lorsqu’on classe les adolescents selon leur type d’attachement – sécure, évitant, ambivalent, seule la dimension « communication » (avec les parents et les pairs) ne différencie pas les trois groupes d’adolescents : - Dans l’échelle relative aux « parents », la dimension « confiance » différencie les adolescents sécures et évitants des adolescents ambivalents. La dimension « sentiment d’abandon » différencie les adolescents sécures des adolescents ambivalents. - Dans l’échelle relative aux « pairs », les dimensions « confiance » et « sentiment d’abandon » différencient les adolescents sécures des adolescents évitants et ambivalents. D’autre part, les corrélations avec des questionnaires d’anxiété et de dépression sont modérément négatives avec la dimension « confiance » et plutôt positives avec la dimension « sentiment d’abandon » (vis-à-vis des parents et des pairs). Les corrélations avec la dimension « communication » sont non significatives (Muris et al., 2001). Selon l’étude de Vivona (2000), il est également possible de regrouper les adolescents selon leur type d’attachement – sécure, évitant ou ambivalent – d’après leurs résultats à l’IPPA. Les adolescents sécures se différencient des adolescents évitants et ambivalents sur des questionnaires d’anxiété et de dépression. Par contre, il n’y a pas de différence entre les adolescents évitants et ambivalents avec ces mêmes questionnaires d’anxiété et de dépression.

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L’étude française de Vignon et Mallet (2004) a porté sur trois groupes d’adolescents (de différentes catégories d’âge). Les auteurs ont proposé une version pour la mère et une version pour le père, en conservant les trois dimensions étudiées précédemment, mais seulement avec 14 items (4 items pour la dimension « confiance », 6 items pour la dimension « communication » et 4 items pour la dimension « sentiment d’abandon »). Les coefficients de consistance interne des trois dimensions sont satisfaisants. Dans la version révisée IPPA-R (2006 en français, père et mère séparés), les coefficients de consistance interne sont des 0,87 pour la mère, 0,89 pour le père et 0,92 pour les pairs. De plus, seules les dimensions « confiance » et « sentiment d’abandon » ont été retrouvées pour les questionnaires « mère » et « père ». Les auteurs (Johnson et al., 2003 version américaine) proposent donc d’abandonner la dimension « communication » pour ces deux questionnaires « mère » et « père ». En conclusion, il semble que l’étude des trois dimensions « communication », « confiance » et « sentiment d’abandon » soit plus difficile dans les versions étalonnées en français que dans la version originale anglaise de 1987. En particulier, la dimension « communication » perd nettement de son importance. On pourrait faire l’hypothèse que le sens du terme, « communication » avec ses parents, pour des adolescents, ne soit pas partagé de la même manière en fonction du contexte culturel et social dans lequel les adolescents évoluent. 4.3 Conclusion Le fonctionnement affectif et relationnel peut donc être étudié à l’aide de différentes méthodes : on parlera donc de méthodologies différentes, selon le référentiel théorique sur lequel elles se fondent. On distingue généralement les tests « perceptifs » des tests « projectifs ». Les méthodes d’évaluation des comportements, des attitudes, voire des émotions dans les recherches les plus récentes, sont le plus souvent fondées sur le concept de perception et constituées d’échelles ou de questionnaires explorant une ou plusieurs dimensions psychologiques (par exemple, la cohésion familiale, l’estime de soi, le sentiment d’abandon, etc.). C’est une exploration des caractéristiques extérieures, donc explicites du fonctionnement de la personnalité. En revanche, les méthodes d’évaluation du fonctionnement des affects et des conflits psychiques, voir parfois maintenant de « conduites » psychiques (selon les termes de C. Chabert, 2007), sont essentiellement fondées sur le concept de projection, et sont constituées de s divers explorant une hypothèse intérieure du fonctionnement humain : l’appareil psychique, c’est-à-dire des caractéristiques implicites du fonctionnement de la personnalité. Nous allons maintenant nous intéresser à l’évaluation des troubles psychopathologiques, et en particulier aux échelles psychométriques. Les tests projectifs proposent également une évaluation des troubles psychopathologiques (psychoses, névroses et états-limites), comme nous l’avons déjà vu.

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« L’évaluation quantitative en psychopathologie » : les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques

5.1

Les questionnaires et les échelles de psychopathologie générale chez les adultes

5.1.1 Le Minnesota Multiphasic Personnality Inventory (MMPI-2, 1989-1996) Comme tous les outils d’évaluation, ce questionnaire a été en constante évolution depuis sa création initiale en 1940 par deux psychiatres américains Hathaway et McKinley de l’Université du Minnesota. Traduit et adapté dans plus de 150 langues, le MMPI-2 est un questionnaire standardisé de personnalité, à partir d’auto-descriptions, qui permet d’identifier des caractéristiques psychopathologiques et d’évaluer l’état affectif et relationnel. C’est l’un des tests d’évaluation des troubles psychopathologiques les plus utilisés dans le monde. Le MMPI a été adapté à la population française en 1959 par P. Pichot et J. Perse. La version dite « moderne » MMPI-2 paraît en 1989, suite à trois types de critiques portant sur le caractère obsolète des items et leur formulation ambiguë, l’ancienneté des normes culturelles de référence et l’inadéquation de l’échantillon de standardisation aux populations actuelles63. Le MMPI-2 est un inventaire de personnalité sous forme d’auto-questionnaire de 567 items suscitant des réponses vrai-faux, et qui décrivent tant des symptômes psychiatriques, psychologiques, neurologiques que somatiques. Il est constitué de : - Dix échelles dites de « base » (identiques à la version originale). - Trois échelles dites de « validité ». - Quinze échelles dites de « contenu » (construites à partir du contenu des items). - Vingt-huit sous-échelles cliniques de personnalité établies à partir du regroupement du contenu de certains items, dites échelles « de Harris-Lingoes ». - Quinze sous-échelles obtenues empiriquement dites « échelles supplémentaires ». - Le regroupement d’items corrélés à des dimensions significatives de la personnalité, dits « items critiques ». Les indications du MMPI sont nombreuses, car cette échelle permet de décrire des aspects dysfonctionnels de la personnalité, des caractéristiques liées à des problématiques actuelles (par exemple, prises de substances, stress post-traumatique), des aspects spécifiques du fonctionnement de la personnalité, et des attitudes dites « défavorables » vis à vis du test luimême, de soins ou de traitements. Le MMPI est utilisé dans des contextes cliniques variés tels qu’en médecine, en psychiatrie, en psychologie légale, dans le domaine des addictions ou des douleurs chroniques, voir même dans le cadre de l’évaluation thérapeutique (selon Finn, 1996). Il s’adresse à des populations de 16 ans et plus, et capables de capacités de concentration, d’un niveau d’étude type brevet des collèges, d’un niveau suffisant de motivation, et d’un certain niveau d’intellectualisation et d’honnêteté pour répondre à des questions portant sur des comportements indésirables. En revanche, selon Butcher et al. (2000), il est contre-indiqué pour des personnes en état de détresse psychologique aiguë ou des personnes porteurses de pathologies somatiques graves. L’état psychologique et affectif du patient étant modifié dans ces situations spécifiques, la ation ne correspond pas à celle de l’échantillon de référence. L’istration du MMPI-2 est longue (environ entre 1h et 1h30) et peut susciter un certain inconfort et une certaine anxiété. L’entretien clinique préalable est une nécessité, dont l’objectif est d’obtenir, par l’empathie et l’établissement d’une relation de confiance mutuelle, l’intérêt et la motivation du sujet. Le MMPI-2 peut être istré dans sa totalité, et à certaines conditions, sous forme abrégée (les trois cent soixante dix premiers items). C’est la 63

La version française du MMPI est : Manuel du MMPI-2, 1996, Paris, EA.

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seule tolérance dans la méthode de ation. La cotation implique le comptage des réponses sur chacune des échelles du test et se déroule selon les indications fournies par le Manuel du MMPI-2. L’interprétation des résultats consiste en l’attribution d’un sens psychologique aux données quantitatives ou issues de l’observation du sujet. Comme pour tout test psychologique, dans une approche intégrative, les résultats doivent être mis en perspective avec les informations globales issues du test lui-même, avec les éléments contextuels de la vie du sujet, ainsi que les faits issus de l’anamnèse. Les échelles du MMPI-2 représentent des configurations de la personnalité, et non de simples catégories diagnostiques. La précision de la description de la personnalité vient donc nuancer fortement la compréhension de la personne évaluée64. 5.1.2 La Hopkins Symptom Checklist révisée (SCL-90-R, Derogatis, 1977, 1983) La SCL-90-R est un inventaire des symptômes par auto-questionnaire de 90 items, publiée la première fois en 1975 aux USA. Cette échelle mesure la détresse symptomatique de neuf dimensions primaires et trois indices globaux de gravité. Les neuf dimensions sont la somatisation, l’obsession compulsive, la sensibilité interpersonnelle, la dépression, l’anxiété, l’hostilité, l’anxiété phobique, l’idéation paranoïaque et la psychose. Les trois indices de gravité mesurent la gravité globale des symptômes (GSI : le score total divisé par 90), la diversité des symptômes (PST calculé à partir du nombre de réponses non nulles), et le degré de malaise (PSDI, calculé à partir du score total divisé par le PST). Les scores sont établis à partir de la graduation, par le sujet, des items de 1 à 5. Cette échelle est adaptée pour des sujets de 13 à 70 ans. Elle est utilisée, par exemple, dans les études cliniques des troubles affectifs, des troubles sexuels, des réactions au stress, de l’alcoolisme chronique, des dépressions et du syndrome anxio-dépressif, de l’oncologie pour l’évaluation des réactions émotionnelles. Cette échelle existe en plusieurs versions abrégées, dont une très utilisée : une version de 53 items appelée BIS – Bref Inventaire des Symptômes (Derogatis, 1992) pour la . Les résultats des dimensions au BIS sont très comparables aux résultats du SCL-90-R. Dans des contextes de recherche clinique, le BIS s’est révélé sensible aux troubles psychiatriques. La traduction française et l’étalonnage de cette échelle (Pariente et Guelfi, 1990) ont fait l’objet de plusieurs analyses factorielles, qui diffèrent sensiblement des publications américaines, en raison des fluctuations de l’échantillonnage de population. Les deux dimensions fondamentales « la somatisation » et « l’obsession compulsive » figurent dans diverses analyses, alors que les dimensions « anxiété » et « la sensibilité interpersonnelle » s’avèrent instables. Les normes ont été réévaluées en pour des populations adultes non-consultants, des patients souffrant de troubles psychiatriques hospitalisés ou non, des adolescents non-consultants, et une population âgée en institution. 5.1.3 Le General Health Questionnaire (QSG, Golberg, 1972) Le Questionnaire de Santé Générale (General Health Questionnaire) fut mis au point par Golberg aux USA (1972) en tant qu’inventaire de symptômes multidimensionnel, sous la forme d’un auto-questionnaire. Puis Golberg et Hillier (1978) élaborent quatre sous-échelles analytiques : les symptômes somatiques, l’anxiété et l’insomnie, le dysfonctionnement social et la dépression sévère, à coter par le sujet sur une échelle en 4 points (0, 1, 2, 3). Il s’agit donc d’un auto-questionnaire de troubles psychopathologiques, qui permet de quantifier le degré de souf subjective et de déterminer, à partir de notes-seuils, des cas 64 Je renvoie le lecteur avide de compléments d’informations à l’ouvrage de Castro D., 2006, « Le MMPI », in Pratique de l’examen psychologique en clinique adulte, Paris, Dunod, (chapitre 4, p. 341-422). Voir aussi la bibliographie commentée.

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pathologiques ou non-pathologiques. Le questionnaire évalue avant tout un état de souf générale, et donc ne tient pas compte des manifestations symptomatiques liés aux traits de personnalité ou à des troubles chroniques anciens. Le QSG est l’un des tests de dépistage les plus couramment utilisés dans le monde, mais ne permet donc pas de faire de diagnostics cliniques. Il est bien adapté à diverses populations de niveaux socioculturels très variés. Sa popularité vient aussi du fait que plusieurs versions abrégées ont été étalonnées et sont donc disponibles (QSG30 – pour 30 items et QSG12 – pour 12 items). Le QSG a été validé pour le dépistage des troubles psychopathologiques, et l’évaluation des résultats pour des populations spécifiques telles que des accidentés traumatisés, des cancéreux, des populations gériatriques (Golberg et Williams, 1988). Dans le cadre de recherches sur une population définie, les auteurs français (Pariente et al., 1992) recommandent une étude de validité concourante, afin de tester la note-seuil appropriée à cette population spécifique.

5.2

Les échelles d’évaluation de la dépression

5.2.1 Le Beck Depression Inventory (IDB, Beck, 1961) L’échelle de la dépression (Beck, 1961) est un auto-questionnaire d’évaluation de l’intensité de la dépression, composé initialement de 21 items, et dont la version abrégée comporte 13 items (Beck et Beck, 1972). Chaque item représente un symptôme caractéristique de la dépression (par exemple, le pessimisme, le mépris de soi) sur lequel le sujet doit se noter sur une échelle en 4 points (de 0 à 3). Ces résultats sont additionnés pour donner le résultat total de dépression. Beck justifie cette évaluation par le fait que la fréquence des symptômes dépressifs se répartit tout au long d’un continuum qui va du « non déprimé » au « gravement déprimé ». De plus, un certain nombre de symptômes est considéré comme lié à l’intensité et à la gravité de la dépression. Cette échelle d’évaluation est utilisée pour le dépistage de la dépression en médecine générale, en épidémiologie et en pharmacologie. La version abrégée à 13 items est destinée à évaluer la dimension subjective de la dépression. Les 13 items retenus mesurent les symptômes suivants : tristesse, pessimisme, échec personnel, insatisfaction, culpabilité, dégoût de soi, tendances suicidaires, retrait social, indécision, modification négative de l’image de soi, difficultés au travail, fatigabilité, anorexie. Pour une évaluation approfondie de la dépression, il est conseillé de compléter l’échelle de Beck par une échelle en hétéro-évaluation, comme par exemple l’échelle de Hamilton ou la MADRS. 5.2.2

La Self Rating Depression Scale (SDS) – Echelle de dépression Auto-chiffrée (EAD), (Zung, 1965) Elle a été publiée par Zung en 1965, composée de 20 items, sous la forme d’un autoquestionnaire unidimensionnel. Chaque item est coté comme une graduation pour quatre réponses possibles, qui vont de « jamais ou parfois » à « la plupart du temps ou tout le temps ». Les 20 items représentent des symptômes de dépression et fournissent une mesure quantitative de la durée de la symptomatologie dépressive. L’EDA a beaucoup été utilisée avec des populations âgées et s’est révélée valide dans des applications chez des personnes âgées malades, hospitalisées ou vivant en foyer (Zung et Zung, 1986). La sensibilité et la spécificité de l’EDA sont remarquables pour ces groupes de population, eu égard à la complexité du diagnostic de dépression chez les personnes âgées65.

65

Voir plus bas la partie 4.7. pour les échelles spécifiques d’évaluation des troubles psychopathologiques chez la personne âgée.

49

Zung a également créé une échelle clinique auto-chiffrée basée sur l’EAD, l’Inventaire du statut de dépression ISD (Depression Status Inventory ISD, Zung, 1972). L’ISD est évalué sur la même échelle de valeurs sur l’EDA. Il existe une version abrégée en 10 items (Short Zung IDS, 1987), et dont la ation est faite par un clinicien, très utile pour les personnes âgées malades qui ne peuvent pas répondre seules à l’auto-questionnaire de l’EDA ou de l’IDS. 5.2.3

La Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS, Montgomery et Asberg, 1979) L’échelle de dépression de Montgomery et Asberg (1979) est une hétéro-évaluation en 10 items de la dépression très employée en depuis les années 80 (traduite par T. Lempepière, 1984). Elle est construite à partir d’une échelle de psychopathologie générale d’origine scandinave (Comprehensive Psychiatric Rating Scale, RS, une échelle globale en 7 items). Les 10 items sont à coter en 7 points (de 0 à 6), et représentent les dix variables cliniques les plus sensibles au changement sous traitement antidépresseur efficace. Ces 10 items sont : la tristesse apparente, la tristesse exprimée, la tension intérieure, la réduction de sommeil, la réduction de l’appétit, les difficultés de concentration, la lassitude, l’incapacité à ressentir, les pensées pessimistes et les idées suicidaires. Une bonne fidélité inter-juge semble difficile à obtenir pour deux items, « l’indifférence affective » et le « pessimisme ». Ces variables correspondent à l’intégration de plusieurs concepts distincts, comme l’auto-dépréciation, la culpabilité, les idées d’infériorité. La sensibilité de l’échelle est bonne puisque sur 75 sujets non déprimés et non-ralentis, aucune note n’est supérieure à 14. La note-seuil de dépression est autour de 15, et la zone de doute de15 à 20. L’échelle est sensible au changement et différencie les différents degrés de gravité de la dépression. Les items psychologiques prédominent sur les items somatiques, ce qui en fait une échelle tout à fait adaptée aux patients atteints de pathologies somatiques. En effet, les symptômes dépressifs peuvent être masqués par la symptomatologie somatique. Cette échelle explore très succinctement l’anxiété, et il est conseillé d’y addre une échelle d’anxiété66 et de ralentissement pour une évaluation plus exhaustive de la dépression. L’évaluation se fait après un entretien clinique avec le patient, en se référant à la fois au contenu général de l’item et à la formulation qui en est faire pour chacun d’entre eux. La note globale résulte de l’addition des 10 scores à chaque item. 5.2.4 L’Echelle de Ralentissement Dépressif (ERD, Jouvent, Widlöcher et al., 1983) Cette échelle d’évaluation de la dépression est une hétéro-évaluation du Syndrome de Ralentissement Dépressif (SRD). Les auteurs (1983)67 conçoivent le ralentissement dépressif comme le noyau commun à différentes états dépressifs, comme un organisateur de la vie psychique, et enfin, la cible privilégiée des traitements chimiothérapeutiques. Cette échelle n’explore donc pas les aspects thymiques de la dépression, mais uniquement l’activité psychomotrice (voix, posture, gestes, motricité générale, etc.) et la sphère cognitive. Elle comprend 14 items cotés de 0 à 4 (1 pour le doute sur le caractère pathologique de l’activité motrice ou cognitive observée ; 2 pour la présence d’un signe discret, 3 pour un ralentissement moyen et 4 pour un ralentissement important). Sa cotation demande une certaine expérience clinique. En effet, il s’agit de dégager l’ensemble du pattern comportemental du patient, méthode qui se rapproche de l’entretien clinique semi-directif

66 67

Voir partie suivante 4.3. In Guelfi J.D., Gayek W., Dardenne R., 1995, Psychopathologie quantitative, Paris, Masson.

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puisqu’elle demande, à partir de l’observation clinique et l’entretien clinique, une étude de la motricité et de l’activité idéique permettant de répondre aux 14 items. Les perturbations du fonctionnement psychomoteur ont la plupart du temps, été considérées comme un trait central des états dépressifs, mais il n’y avait pas d’échelle qui proposait spécifiquement des items à composantes motrices, et de fait, les éléments liés au ralentissement dépressif apparaissaient comme isolés du ralentissement moteur. Le concept de ralentissement se fonde historiquement sur les descriptions des formes graves de « maladies mentales » du début du 20ième siècle, et en particulier le tableau de la mélancolie (décrit par Aratée de Cappadoce), montrant des symptômes de stupeur, de prostration et d’inhibition des capacités intellectuelles, avec plus ou moins de délire. Le concept de ralentissement apparaît donc lié à la notion de stupeur. Le concept évolue avec de nouvelles descriptions qui le rapprochent de la symptomatologie dépressive, en même temps que la théorie de troubles de l’humeur et le rôle de la douleur morale dans la mélancolie. 5.3

Les échelles d’évaluation de l’anxiété

5.3.1

La Hamilton Anxiete Scale (HAS) ou Echelle d’Anxiété d’Hamilton (EAH) (Hamilton, 1959) Publiée en 1959, cette échelle hétéro-évaluative est composée de 14 items qui représentent chacun un trait clinique d’anxiété. Elle permet de coter les symptômes anxieux sur une échelle de 0 à 5. Les items reflètent des manifestations somatiques de l’anxiété (troubles cardiovasculaires, respiratoires, gastro-intestinaux, génito-urinaires, etc.) et les manifestations psychologiques et cognitives (la concentration, la mémoire, etc.). Elle est donc conçue pour obtenir deux catégories de résultats séparés, « l’anxiété psychologique » et « l’anxiété somatique ». Cette échelle a été utilisée en psychologie médicale, pour des patients souffrant de pathologies cardiaques, des patients hospitalisés en médecine et en chirurgie, mais également pour des patients hospitalisés en psychiatrie.

5.3.2 L’Echelle d’Anxiété de Tyrer (1984) L’échelle d’anxiété de Tyrer (1984) est également une échelle brève d’hétéro-évaluation des symptômes anxieux, éventuellement associés aux psychopathologies et aux pathologies médicales. Elle est aussi issue de la RS (voir paragraphe ci-dessus)68, l’échelle d’évaluation de psychopathologie générale qui comporte des sous-échelles de dépression, de schizophrénie, de démences et d’obsessions. Pour Tyrer et ses collaborateurs, cette échelle évalue l’anxiété selon un continuum, c’est-à-dire comme un symptôme d’intensité variable, et non comme une entité psychopathologique (un syndrome) au sens des classifications internationales comme le DSM III ou la CIM. L’échelle de Tyrer est composée de 10 items, et sa cotation s’effectue à partir d’un entretien clinique non-directif69. 4 items cotent les troubles psychologiques et 5 items les troubles somatiques de l’anxiété. Le 10ième item « réduction du sommeil » est considéré comme indépendant de ces deux catégories. C’est une échelle précise, brève et simple à utiliser. Les auteurs recommandent une cotation en 7 degrés, de fréquence et d’intensité croissante. Les

68 C’est à partir de la version anglaise de la RS, elle-même d’origine suédoise, qu’a été construite cette sous-échelle d’anxiété. 50 patients présentant une névrose d’angoisse (critères de 9ième révision de la CIM, Classification Internationale des Maladies), un trouble panique et une anxiété généralisée (critères DSM III, Diagnostic Statistical Manuel, ont été évalués avec la RS. Les items ayant obtenus un score supérieur à 0 chez au moins 50% des sujets ont été retenus pour la construction de la sous-échelle d’anxiété. 69 Traduction et étalonnage en français de Lempière et Waintraub. Voir aussi Cattel R.B., 1975, Manuel de l’Echelle d’Anxiété, Paris, EAP.

51

degrés pairs (0 à 6) sont explicités, et les degrés impairs (de 1 à5) sont des degrés intermédiaires non explicités, laissés à l’évaluation propre du clinicien70. 5.4

Les échelles d’évaluation des conduites et des comportements

5.4.1

La Rathus Assertiveness Schedule (RAS) ou Echelle d’Affirmation de Soi (Rathus, 1973) Cette échelle, qui évalue le degré d’affirmation de soi par auto-questionnaire, est issue du référentiel théorique comportementaliste, qui oppose le « comportement affirmé » d’une part au « comportement agressif » et d’autre part, au « comportement if ». L’évaluation se fonde sur les composantes verbales de la communication. Les comportements non-verbaux ne peuvent donc pas être évalués avec cet outil. En 71, elle est utilisée fréquemment pour l’évaluation des phobies sociales, des psychopathologies liées au stress et pour de nombreuses autres psychopathologies. Elle est également utilisée pour évaluer l’évolution de la prise en charge thérapeutique en psychothérapie comportementale. Elle est composée de 30 items. Le sujet indique pour chaque item à quel degré d’affirmation de soi il se situe (de +3 « très caractéristique » à –3 « vraiment non caractéristique »). Pour la cotation, le clinicien relève donc deux types d’items, les items à cotation directe (positifs) et les items à cotation inversée (négatifs). Le score total correspond à la somme de tous les items, et varie de + 90 à –90. Un score qui tend vers 0 correspond à un comportement normalement affirmé. Un score qui tend vers – 90 traduit une difficulté d’affirmation de soi dans le sens if. Un score qui tend vers + 90 traduit des comportements bien affirmés mais à caractère agressif. 5.4.2 La Suicidal Intent Scale (SIS) ou l’Echelle d’Intention Suicidaire (Beck, 1974) L’objectif de cette échelle d’hétéro-évaluation est d’inférer « l’intention » suicidaire à partir de données comportementales. Les qualités métrologiques de cette échelle sont considérées comme satisfaisantes. Elle évalue 4 facteurs principaux : « l’attitude à l’égard de la tentative de suicide », « l’organisation du geste », « l a communication avec les autres », « les précautions contre la découverte »72. Elle permet d’étudier les phénomènes psychologiques impliqués dans le « geste » suicidaire, qu’il y ait ou non une psychopathologie psychiatrique sous-jacente. Elle indique de manière relativement stable la répétition de la tentative de suicide (avant un an) et le risque de age à l’acte mortel ultérieur. Cependant, il faut préciser que les différents éléments de l’échelle ne sont pas des prédicteurs irrécusables de tentative de suicide, mais seulement des indicateurs d’une probabilité (donc une hypothèse statistique), plus ou moins grande de age à l’acte. En outre, il est essentiel d’évaluer le lien avec la sévérité des symptômes dépressifs (ou de tout autre symptôme psychopathologique). L’échelle est composée de 19 items à 3 degrés (0, 1, 2). La ation a lieu au cours d’un entretien semi-directif approfondi avec le clinicien, suite à une tentative de suicide lorsque le patient peut dialoguer et coopérer. La cotation est effectuée immédiatement après l’entretien. Les items sont regroupés en deux sous-échelles : la première nommée « circonstances » évalue la réalisation technique du « geste » suicidaire (préméditation, méthode de réalisation, recherche de secours, etc.), et la seconde, nommée « opinion du sujet » évalue les éléments subjectifs (but, conception de la létalité, attente de la mort, etc.). Le score total est au 70

Il faut signaler qu’il existe d’autres outils mis au point par des multiples auteurs (par exemple Beck ou d’autres encore), qui sont présentés dans l’ouvrage de Bouvard et Cottraux (1996, 1998, 2002), Protocoles et Echelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie, Paris, Masson. 71 Traduction et étalonnage en français par Cottraux, op. cité, 1979 72 Voir en annexe 10 le contenu précis de cette échelle.

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maximum 38. Un score de 0 à 6 reflète une « intention faible » ; un score de 7 à 13 une « intention moyenne » et un score supérieur à 14 une « intention élevée ». 5.4.3 L’Echelle d’Evaluation du « Comportement de type A » (Bortner, 1969) Avant de décrire cette échelle, il faut définir ce que les auteurs entendent dans le concept de « comportement de type A ». Selon Bortner (1969), il se fonde sur les théories comportementales et cognitives et désigne un ensemble de comportements et de manifestations émotionnelles caractérisés par le sens de la compétition, l’impatience, la sensation de l’urgence, l’ambition, la composante colère-hostilité, l’investissement dans le travail. Ce « style » comportemental et cognitif impliquerait la mise en place de procédures d’adaptation ou « coping » face au stress (par exemple, répression des signes de fatigue, fuite dans l’action, refus du soutien social, etc.). De tels mécanismes auraient donc pour conséquences des efforts intenses sur le plan psychologique et comportemental, avec des conséquences physiologiques (excès d’activation du système sympathique). Il s’oppose au « comportement de type B », qui se manifestes par exemple par l’absence d’agressivité, l’ambition mesurée, la patience, le contrôle limité des situations sociales, etc. Le domaine initialement exploré depuis les années 50 est celui des pathologies cardiovasculaires pour lesquelles un lien de causalité a été établi avec le comportement de type A. L’utilisation de cette échelle s’est alors étendue au champ psychosomatique pour dépister les sujets à risque, les patients douloureux chroniques et les pathologies somatiques liées au stress. Elle est également utilisée pour l’évaluation des psychothérapies comportementales et cognitives, en particulier dans le cadre de la « gestion du stress ». Cette échelle est un auto-questionnaire de 14 items se présentant sous la forme d’une échelle visuelle analogique sur laquelle le sujet doit se situer, les deux extrêmes représentant les deux types de comportement (A et B). Les scores varient de 1 à 24, et on identifie le type de comportement en cinq catégories d’intensité décroissante : A1 (tous les comportements sont de type A) compris entre 20 et 24, A2 (la plupart sont de type A) compris entre 15 et 19, AB (comportements mixtes A et B) compris entre 11 et 14, B2 (la plupart sont de type B) compris entre 6 et 10, et B1 (tous les comportements sont de type B) compris entre 1 et 5. 5.4.4 Le Questionnaire d’Evénements de Vie – EVE (Ferreri, Vacher et al., 1985) Il existe de nombreux outils évaluant les événements de vie73. Les multiples recherches s’organisent sur l’étude de l’incidence des événements de vie pour des sujets souffrant de psychopathologies psychiatriques ou somatiques. L’EVE est un auto-questionnaire événementiel élaboré à partir des événements vitaux les plus fréquents répertoriés par les échelles usuelles d’événements de vie. Cette échelle évalue le nombre et l’impact subjectif d’événements considérés par le sujet comme traumatiques74. En outre, il permet d’évaluer la capacité du sujet « à faire face » (notion de « résilience »), et le rôle des facteurs environnementaux au moment de chaque événement. L’utilisation de cet outil se fait de préférence chez un sujet normothymique – ne souffrant pas de troubles de l’humeur. Si c’est le cas, les auteurs recommandent l’évaluation séparée des troubles de l’humeur. Selon le but recherché, cette échelle permet de comparer des groupes de personnes et d’identifier des différences statistiquement significatives quant au rôle et à la fréquence des événements de vie. La méthode d’évaluation est la suivante. L’échelle doit permettre de relever les événements de vie dans la biographie générale du sujet (ou dans un 73 Pour aller plus loin dans ce domaine, par exemple, on pourra consulter, par exemple, l’ouvrage suivant : Gorwood P., 2004, Mesurer les événements de vie en psychiatrie, Paris, Masson. 74 Et non pas « traumatisants ».

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temps plus court, en fonction des objectifs proposés), d’apprécier la capacité du sujet à élaborer ou non des réponses adaptées face aux événements considérés comme traumatiques (coping), et d’identifier les facteurs environnementaux qui pourraient pondérer l’impact des événements vécus comme traumatiques. Cette échelle est composée de 37 items, remplie par le sujet lui-même, selon des consignes très précises. Il s’agit d’abord d’identifier les événements qui ont provoqué un changement dans la vie, d’indiquer l’âge lors de ces événements, puis d’identifier les événements vécus comme traumatiques et enfin d’analyser ces événements en répondant à différentes questions concernant les différents aspects de l’événement vécu comme traumatique, du contexte environnemental et de la capacité de coping du sujet. Le score correspond à la somme de tous les événements vécus. Des questions peuvent être rajoutées en fonction de la psychopathologie recherchée. 5.5

Les échelles d’évaluation des psychoses

5.5.1

La Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) ou Echelle de syndrome positif et négatif (Andreasen, 1987) L’auteur de cette échelle, Andreasen (1987), a construit son outil en proposant de distinguer les symptômes positifs et les symptômes négatifs des psychoses, en particulier dans la schizophrénie. Cette échelle est utilisée pour définir des profils psychopathologiques, dégager des éléments de pronostic, et évaluer l’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques, chez des patients souffrant de syndromes psychotiques, en phase aiguë ou chronique. Des études longitudinales peuvent également être envisagées afin d’étudier la stabilité et l’influence des symptômes positifs et négatifs au cours du temps. Les symptômes positifs des psychoses sont : les idées délirantes, la désorganisation conceptuelle, l’activité hallucinatoire, l’excitation, les idées de grandeur, la méfiance versus la persécution, et l’hostilité. Les symptômes négatifs sont : l’émoussement affectif, le retrait affectif, un mauvais , le repli social if/apathique, les difficultés d’abstraction, l’absence de spontanéité et de fluidité dans la conversation et la pensée stéréotypée. Ces deux catégories de symptômes forment deux sous-échelles, complétées par une 3ième : l’échelle de psychopathologie générale, qui explore d’autres dimensions75. La PANSS76 est donc une échelle d’hétéro-évaluation de 30 items, cotés de 1 à 7. Elle permet donc de calculer les scores de ces trois dimensions syndromiques, positive, négative et de psychopathologie générale. La cotation des items se réalise après un entretien semi-directif, et se fonde sur les éléments verbaux du discours du sujet, les manifestations physiques et comportementales, ainsi que sur les observations rapportées par la famille et l’équipe soignante. Il est conseillé par les auteurs de conduire l’entretien en quatre phases : la première, non directive, a pour but d’établir le et d’observer le comportement spontané afin de repérer les problèmes spécifiques du patient. La seconde phase est semidirective et vise à rechercher systématiquement la présence de symptômes et leur sévérité. La troisième est directive et permet d’évaluer l’humeur, l’anxiété, l’orientation et le raisonnement abstrait. Enfin, la quatrième est non directive et évalue l’ensemble de la psychopathologie. La ation de cette échelle nécessite donc, de la part des cliniciens, une solide expérience clinique. Chaque item est coté en tenant compte des définitions précisées dans le manuel de cotation. Les scores aux trois sous-échelles sont obtenus en additionnant les scores des différents items qui composent chaque sous-échelle. Les sujets sont alors considérés comme « positifs » au

75 76

Voir en annexe 11 la totalité du contenu de cette échelle. Traduction française de J.P. Lepine. Kay S.R., Opler L.A., Fiszbein A., 1986, Manuel de cotation de la PANSS, traduction française Lépine J.P., Paris, EA.

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dessus d’un seuil (score supérieur à 3), et « négatifs » en dessous de d’un autre seuil (score inférieur à - 8). 5.5.2

La Morning Rehabilitation Status Scale (MRSS) de Affleck et Mc Guire (1984) (Bouvard et Cottraux, 1996, 1998, 2002) La MRSS est une échelle d’évaluation du niveau de fonctionnement de la personne. Elle est beaucoup plus simple à appliquer que la PANSS, mais elle n’évalue pas les mêmes dimensions : c’est une échelle d’hétéro-évaluation de l’adaptation sociale du patient. Elle permet d’évaluer le fonctionnement individuel du sujet avant et après un programme de réadaptation en fonction de 4 dimensions : l’indépendance/la dépendance, l’activité/l’inactivité, l’intégration sociale/l’isolement, et les effets des symptômes présents. Comme la PANSS, cette échelle doit être cotée par un clinicien, de préférence qui connaît bien le patient. Elle porte sur le comportement observé au cours du dernier mois. L’échelle varie de 0 (pas de problème) à 7 (degré extrême d’incapacité) pour chacune des 4 dimensions. Le score total s’obtient en faisant le somme des notes obtenues aux 4 dimensions (de 0 à 28). Plus le score est élevé, et plus le patient a besoin d’un programme de réadaptation (ou réhabilitation sociale). Au delà du score 12-13, il semble qu’il soit difficile pour le patient de conserver ou d’occuper un emploi, même à mi-temps. Selon Bouvard et Cottraux (2002), les qualités psychométriques de la version française sont encore à étudier. L’expérience des auteurs anglais leur fait dire que des patients ayant un score au-dessus de 16 ont des difficultés à vivre en société, et au-delà de 20, cela est presque impossible. Dans ce cas, il est alors intéressant de repérer la dimension dans laquelle le patient a le plus de difficultés. On signalera qu’il existe d’autres échelles d’évaluation pour les troubles psychotiques, qui s’attachent plus au fonctionnement social de la personne77. 5.6

Les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques chez l’enfant

5.6.1 La Conners Rating Scales – Echelles d’Evaluation de Conners (1969) Ces échelles ont été développées par Conners en 1969, en plusieurs étapes, afin d’évaluer les symptômes de l’hyperactivité et des troubles comportementaux associés. Il s’agit de questionnaires basés sur l’observation directe de l’enfant par l’entourage. Quatre échelles sont disponibles selon les évaluateurs – parents, enseignants ou parents et enseignants, et selon le nombre d’items (plusieurs versions abrégées). La formulation des items évaluant les comportements est simple et évocatrice pour des personnes non formées à la clinique. L’échelle destinée aux parents (Parent Symptom Questionnaire) comprend 93 items et 43 dans sa version abrégée. Cette dernière version abrégée présente l’avantage d’une ation facilitée pour les parents et d’une validité étendue pour les enfants de 3 à 17 ans. 5 facteurs principaux ont été mis en évidence dans cette échelle : les troubles des conduites, les problèmes d’apprentissage, les manifestations somatiques, l’impulsivité/hyperactivité et l’anxiété. En complément, un index d’hyperactivité est évalué en 10 items78. L’échelle destinée aux enseignants (Teacher Rating Scale) est constituée de 28 items pour la version abrégée, et trois facteurs principaux se dégagent de l’analyse factorielle : les troubles des conduites, l’hyperactivité et l’immaturité/ivité, avec le même index d’hyperactivité de 10 items en complément. 77

Pour plus d’informations sur ces échelles, consulter l’ouvrage de Bouvard et Cottraux (2002). Cet index a été construit à partir des 10 comportements les plus sensibles aux effets des psychostimulants. Il peut être rempli par les parents, les enseignants ou tout autre observateur dans des protocoles de traitements médicamenteux, et est donc conseillé pour des évaluations répétées des enfants sous traitements médicamenteux. 78

55

L’objectif de ce type d’échelles est de noter la présence et la sévérité des symptômes du sujet dans son fonctionnement actuel, depuis au moins un mois. La cotation varie de 0 à 3 et les scores sont additionnés pour chaque facteur, permettant ainsi d’obtenir un score par facteur. Le score moyen est de 50, les scores supérieurs ou égaux à deux écarts-types au-dessus de ce score (c’est-à-dire 70) sont considérés comme pathologiques. Ces échelles permettent donc d’établir une évaluation psychopathologique de type comportementale dans des situations relationnelles et sociales variées, pour des enfants présentant une hyperactivité. Cependant, elles ne peuvent pas se substituer aux critères diagnostiques ni à l’évaluation clinique, dont elles sont seulement complémentaires. 5.6.2

La Children’s Depression Rating Scale Revised (CDRS-R) – Echelle d’Evaluation de la Dépression chez l’enfant (Ponanski et al., 1984) La CDRS-R est une échelle d’hétéro-évaluation de la dépression chez l’enfant, cotée par un clinicien, à partir de l’entretien avec l’enfant et des informations apportées par la famille et/ou les enseignants. Chez l’enfant, ce type d’évaluation des troubles présente plusieurs avantages : recueillir des informations de plusieurs sources, retenir les données cliniques les plus pertinentes, adapter le langage au niveau de développement de l’enfant et éviter toute référence au niveau de lecture. Cette échelle s’inspire de l’Echelle d’Hamilton pour les adultes. Créée en 1979, elle a été révisée en 1984 par l’auteur ; elle a été traduite et étalonnée pour la par Moor et Mack (1982), et validée pour des enfants de 6 à 12 ans. Elle est constituée de 17 items : 14 sont cotés à partir du discours de l’enfant et 3 sur son comportement non-verbal (débit verbal, hypoactivité, expression non-verbale des sentiments dépressifs). Certaines informations comme la qualité du sommeil sont plus fiables quand elles proviennent de l’enfant, d’autres telles que les troubles de l’alimentation ou l’irritabilité sont plus précises quand elles proviennent des parents. L’utilisation de cette échelle nécessite, plus que d’autres encore, une familiarisation de l’outil et la pratique de l’entretien non-directif avec les enfants. De plus, l’âge et le niveau de développement sont des facteurs modulant les résultats, et donc l’interprétation des résultats. Comme pour toutes ces échelles, le résultat est la somme des cotations des différents items (les 14 premiers items sont cotés de 1 à 7, et les 3 derniers de 1 à 5), qui varie de 1 à 115. Sur la base de l’expérience clinique (mais non validés statistiquement), les auteurs français ont proposé de regrouper certains items pour former quatre sous-ensembles, permettant ainsi une analyse sémiologique plus fine de la dépression : les troubles de l’humeur (sentiment de tristesse verbalisée, tristesse observée, irritabilité, pleurs), les troubles somatiques (troubles de l’appétit, du sommeil, fatigabilité, hypoactivité, plaintes somatiques), les troubles subjectifs (perte de l’estime de soi, expression de culpabilité, pessimisme, idées suicidaires), et les troubles du comportement (perte de plaisir dans les activités, retrait social, baisse du rendement scolaire). 5.6.3

La Children Global Assessment Scale (CGAS) – Echelle d’Evaluation Globale de l’enfant (Schaffer et al., 1983) La CGAS est une échelle d’évaluation des dysfonctionnements sociaux et scolaires de l’enfant. Elle est issue de la GAS (Global Assessment Scale) de Schaffer et al. (1983). La traduction française et son étalonnage ont été réalisés en 1997 par Dugas (in Dugas et Bouvard, 1997), pour des enfants de 4 à 16 ans. Cette échelle est un questionnaire évaluant 10 niveaux de fonctionnement, du plus mauvais au meilleur (cotés de 1 à 100), et correspondant chacun à des descriptions comportementales. Elle permet de repérer le plus bas niveau de fonctionnement de l’enfant pendant une période

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donnée, d’une part pour l’intensité du trouble, et d’autre part, pour le handicap induit par ce trouble dans le fonctionnement relationnel et social. Elle est utilisée en complément de l’investigation clinique classique, des entretiens diagnostiques ou des échelles symptomatiques. Elle peut apporter une aide à la décision, pour des hospitalisations, en fonction des caractéristiques d’adaptation et de fonctionnement social de l’enfant, et pour évaluer le résultat global d’un traitement (qu’ils soient médicamenteux, psychothérapeutiques ou éducatifs), en particulier dans les psychopathologies où l’adaptation sociale est gravement perturbée (par exemple, les troubles du développement de l’enfant – TED). Enfin, il faut signaler que la CGAS a été reprise en une seule échelle (la Global Assessment Functioning) applicable à tous les âges et constituant l’axe V du DSM III-R. L’échelle doit être cotée par des cliniciens ayant une solide pratique de la clinique de l’enfant. Le score correspond à une cotation unique de 1 à 100. Les scores supérieurs à 70 indiquent un bon niveau de fonctionnement social, et les scores de 50 et moins correspondent aux enfants nécessitant des soins, médicaux, psychologiques ou éducatifs. 5.6.4 L’Echelle Résumée du Comportement Autistique (ERCA, Lelord et al, 1975) Cette échelle permet d’évaluer quantitativement les principaux symptômes de l’autisme et des manifestations qui lui sont associées. L’ERCA79 est une échelle française, élaboré en 1975 par Lelord et al. à Tours. La forme actuelle est la 4ième version de l’échelle80, chaque version ayant été ée au crible de l’analyse factorielle des correspondances afin d’établir la cohérence structurelle de l’outil. Comme toutes les autres échelles, elle peut subir de nouvelles modifications au cours du temps. L’échelle comprend 20 items répartis en 7 catégories en référence au DSM III, qui correspondent à différents domaines du comportement observé dans l’autisme : le retrait autistique (1 à 4), les troubles de la communication verbale et non-verbale (5 à 7), les réactions bizarres à l’environnement (8 à 10), les troubles de la motricité (11 à 13), les réactions affectives inadéquates (14 à 17), les troubles des fonctions instinctives (18), et les troubles de l’attention et des perceptions (19 et 20). L’ERCA discrimine de manière significative les populations d’enfants autistes des enfants non autistes, les premiers ayant un score global élevé. La différence est particulièrement marquée pour les trois premières catégories d’items. Les modifications des résultats au cours du temps à cette échelle, item par item, a des implications importantes sur les ajustements thérapeutiques (chimiothérapiques ou psychothérapiques). Il existe une version adaptée de l’ERCA à l’évaluation des nourrissons ou des très jeunes enfants (ERNC, Sauvage, 1984). L’évaluation, faite par des cliniciens, repose sur l’observation, directe ou vidéo, de l’enfant, au cours d’une période définie, et en fonction des questions qu’ils se posent sur les comportements de l’enfant – les comportements-cibles privilégiés. Chaque item est coté de 0 à 4 (avec un glossaire où chaque item est décrit à l’aide d’exemples de comportements). La cotation globale est réalisée par la somme de tous les items, mais sans score-seuil validé. Il est donc possible, par exemple, de distinguer un score d’autisme avec les sommes des trois premières catégories. La comparaison d’une cotation d’un item à l’autre permet une analyse clinique du fonctionnement du sujet et de son évolution. L’ERCA constitue une analyse catégorielle et dimensionnelle de l’autisme, mais elle doit cependant être complétée aux évaluations psychologiques et cliniques habituelles. De multiples dimensions peuvent être évaluées avec les échelles d’évaluation des comportements. En psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, on peut, par exemple, 79 80

Lelord et Barthélémy, 1988, Version française de l’ECA, Paris, éd. EAP. Voir le contenu de l’échelle en annexe 12.

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étudier les troubles de l’attention, l’hyperactivité, les troubles du comportement alimentaire, la perte de l’estime de soi, la recherche de sensations, la personnalité et l’attachement, les pathologies somatiques chroniques, etc. En outre, les évaluations de l’enfant et de l’adolescent reposent sur des données spécifiques du développement cognitif et affectif. Ces données doivent être intégrées à la construction et à l’adaptation des outils d’évaluation. De plus, l’expérience professionnelle des cliniciens dans la pratique de l’entretien clinique est un préalable indispensable à toute utilisation d’outils d’évaluation dans ce domaine spécifique. 5.7

Les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques chez la personne âgée

5.7.1 Intérêts Longtemps considérés comme des phénomènes d’ordre général, les troubles émotionnels et cognitifs des sujets âgés ont été décrits en en comparant les modalités à celles des sujets jeunes. Mais depuis une vingtaine d’années, les recherches cliniques s’orientent vers l’analyse des différences individuelles existant dans le vieillissement, dans une perspective développementale. En outre, ces recherches tentent d’analyser les facteurs pouvant rendre compte de ces différences, dans une perspective de prévention. Ainsi, par exemple, la dépression du sujet âgé se caractérise par une sémiologie différente de la description classique de l’adulte. Les études réalisées concernant les aspects cognitifs du vieillissement normal tendent à répondre à des questions comme : existe-t-il réellement un déclin des fonctions cognitives chez le sujet non malade ? A quel âge se manifestent les premiers signes de déclin ? Existe-t-il un vieillissement différentiel des fonctions cognitives ? En revanche, les échelles cliniques spécifiques aux sujets âgés, dans le domaine des troubles thymiques (de l’humeur), cognitifs et comportementaux, permettent d’évaluer la spécificité de telles perturbations, transitoires ou permanentes, d’où l’intérêt porté à leur développement. De plus, les phénomènes démentiels dans nos sociétés occidentales sont devenus des questions de santé publique, et ont incité les chercheurs à développer des outils (tests, échelles) évaluant précisément la nature et la sévérité des atteintes. Nous allons en décrire brièvement quelques-unes, choisies parmi les plus connues ou les plus utilisées pour évaluer les troubles psychopathologiques du sujet âgé. 5.7.2

La Geriatric Depression Scale (GDS) – Echelle de Dépression Gériatrique (Brink et Yesavage, 1983) Cette échelle est un auto-questionnaire destiné à dépister la dépression chez le sujet âgé non dément, mais peut aussi être utilisée aux stades initiaux des états démentiels. Selon ces auteurs, la dépression du sujet âgé montre, outre bien entendu des modifications importantes de l’humeur, des éléments somatiques généralement plus marqués et plus fréquents que chez les adultes jeunes (troubles du sommeil, fatigue, douleurs, troubles digestifs et sexuels). Ils sont donc d’une part liés au vieillissement, et d’autre part, accentués au cours de la survenue de troubles psychopathologiques. En outre, les modifications des symptômes cognitifs de la dépression (tels que attention, concentration et mémoire) sont plus importantes que dans une population jeune, et sont à discriminer du déclin de ces facultés lors du vieillissement normal. Constituée de 30 items formulés simplement, cette échelle emporte une bonne adhésion et compréhension de la part du sujet. La consigne porte sur ce que le sujet éprouve soit au moment où il remplit le questionnaire, soit au cours de la semaine écoulée. Les réponses aux questions sont dichotomiques : oui/non. Un score global de 0 à 10 ne traduit pas de dépression ; un score de 10 à 30 indique l’hypothèse d’une dépression probable, à explorer de manière plus approfondie.

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5.7.3

La Geriatric Evaluation by Relative’s Rating Instrument (GERRI) – Evaluation Gériatrique par l’entourage (Schwartz, 1983) Cette échelle est utilisée par les membres de la famille ou l’entourage, afin d’apprécier les changements de comportements de la personne âgée présentant des signes de détérioration mentale, lorsque le sujet n’est plus capable d’apporter les informations sur lui-même. Elle évalue, dans l’observation de la vie ordinaire, les capacités adaptatives, les activités instrumentales, les fonctions cognitives, l’insertion sociale, les soins et l’hygiène corporelle. Comme souvent, cette échelle peut aussi être utilisée pour évaluer l’impact d’un dispositif thérapeutique. L’évaluateur cote, pour chaque item, le degré d’intensité observé (de presque toujours = 1, à jamais = 5, avec une rubrique 6 = ne peut pas répondre quand l’item ne peut pas être coté). Le score le plus élevé correspond au niveau d’incapacité le plus marqué (de 49 à 245). 5.7.4

La Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS) – Echelle d’Evaluation pour la Maladie d’Alzheimer (Rosen et Mohs, 1984) Selon Israël et Allard (1991)81, l’ADAS semble être l’une des échelles les plus pertinentes dans l’ensemble des échelles utilisées pour évaluer les démences. Elle permet de distinguer les sujets normaux des sujets atteints de démence, et d’évaluer la sévérité des troubles fonctionnels des patients atteints d’une démence d’Alzheimer (DA) ou de démence sénile de type Alzheimer (DSTA). Elle explore deux grandes catégories, d’une part les troubles cognitifs (mémoire langage, praxies) et d’autre part les troubles émotionnels et comportementaux (troubles de l’humeur, agressivité, etc.). La première catégorie est évaluée à l’aide d’épreuves mentales, et la seconde par une échelle de gravité à 6 degrés. L’ADAS convient pour des patients atteints de troubles modérés à sévères, mais pas pour des patients présentant des perturbations très sévères. C’est une échelle d’hétéro-évaluation en 21 items qui doit être utilisée par des cliniciens expérimentés. La cotation des troubles émotionnels et comportementaux (10 items coté de 0 à 5, en fonction de la sévérité des troubles) se fait à partir des propos du patient et/ou de son entourage, au cours d’un entretien clinique. Lorsque les troubles de la mémoire sont modérés ou sévères, l’évaluation du comportement (11 items cotés en fonction de la sévérité des troubles) doit reposer uniquement sur les propos de l’entourage, et des observations faites la semaine précédant l’évaluation. Le score global est calculé à partir de l’évaluation des troubles cognitifs (de 0 à 70) et de l’évaluation des troubles émotionnels et comportementaux (de 0 à 50). Le score total de l’ADAS est la somme de ces deux résultats, d’ordre croissant pour la gravité des troubles. 5.7.5

Le Memory Functioning Questionnaire (MFQ) – Questionnaire du Fonctionnement de la Mémoire (Gilewski et Zelinski, 1988) Le MQF consiste à faire apprécier, par le patient, l’intensité et la fréquence des troubles de la mémoire, dans des situations variées de la vie quotidienne. Il s’agit donc d’évaluer l’appréciation du sujet sur son propre fonctionnement mnésique et les procédés et stratégies auxquels il a recours pour compenser ses troubles. En outre, des corrélations significatives entre dépression, évaluation de la mémoire et de l’intelligence, et les plaintes subjectives ont été trouvées. Ce questionnaire peut donc être utilisé, soit en test unique, soit comparé à 81 Israël L., Allard M., 1991, « Echelles d’évaluation », In J.L. Signoret et J.J. Hauw, Maladie d’Alzheimer et autres démences, Paris, Flammarion, pp. 457-468. Et pour aller plus loin, Israël L., Kozarevic D.J., Sartorius N., 1984, Evaluations en gérontologie. Vol 1 : Manuel de références des moyens d’investigations et de mesures des fonctions mentales. Vol 2 : Recueil des instruments analysés. Basel, éd. Karger.

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d’autres évaluations, par exemple, de la dépression, de l’anxiété ou des performances cognitives. L’auto-évaluation peut également aider à différencier les sujets présentant un état dépressif des sujets présentant un syndrome démentiel débutant ou moyen. Le questionnaire est bien perçu par les sujets de plus de 50 ans qui viennent consulter pour des plaintes concernant des difficultés mnésiques. Composé de 56 items, il explore 7 domaines : l’appréciation globale actuelle, la fréquence des oublis dans les situations concrètes de la vie, la fréquence des oublis dans la lecture, l’évaluation rétrospective, la remémoration d’événements és, l’intensité des oublis et le recours aux stratégies mnémotechniques. La cotation se fait pour chacun des 7 domaines explorés. Il n’y a pas de score global et ce sont les scores par domaines qui, dans l’état actuel de validation et d’étalonnage du questionnaire, sont utilisés pour identifier précisément les troubles de la mémoire. 5.8 Conclusion Les échelles d’évaluation des troubles psychopathologiques sont donc extrêmement nombreuses. Beaucoup ont été développées depuis les années 60/70, par de multiples auteurs, la plupart psychiatres et dans de nombreux domaines, à partir de la période où le consensus de la communauté scientifique en psychopathologie et en psychologie clinique sur les classifications des troubles se faisait de plus en plus difficilement. Les principales critiques des classifications plus anciennes portaient en effet sur des questions de méthodologie (donc de validation et de généralisation des échelles). La révision des manuels de classification des troubles, tels que le DSM (nord-américain) ou la CIM (européenne) s’est alors avérée indispensable. Ce mouvement de développement des recherches sur les échelles d’évaluation est concomitant du mouvement général en Europe et aux USA de recherche de consensus sur la description des troubles psychopathologiques, leur classification, et leurs traitements. Par ailleurs, il n’est pas inintéressant de constater que ces différentes échelles d’évaluation sont toutes fondées sur un concept théorique spécifique, issu lui-même d’un référentiel théorique unique, comportemental et/ou cognitif. Cette troisième caractéristique – choix du référentiel théorique faisant le plus consensus parmi les chercheurs – est également à mettre en relation avec les deux autres, et est probablement à entendre comme une opposition au développement continuel de la psychanalyse depuis Freud.

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Conclusion générale : le bilan psychologique

Historiquement, le bilan psychologique clinique contribuait à l’identification des symptômes et à l’établissement d’un diagnostic psychopathologique. On considère actuellement que la notion de diagnostic s’est largement étendue pour inclure diverses notions, qui font à la fois référence aux caractéristiques fondamentales de la personnalité, aux différences individuelles, aux facteurs transitoires d’adaptation ou d’inadaptation et aux ressources psychologiques disponibles dans l’histoire du sujet. On considère qu’il est, de fait, constitutif du processus thérapeutique. Il facilite le travail dans les choix d’interventions thérapeutiques et/ou éducatives ciblées, éclaire les singularités du sujet et objective les différences individuelles. L’élargissement de la notion de diagnostic et l’intégration d’apports théoriques issus de référentiels psychométriques, cognitifs ou psychanalytiques, ont facilité le développement des procédures d’interprétation, qui ont permis de répondre à des questionnements cliniques spécifiques. La réponse à ces interrogations oriente la réflexion thérapeutique, et de fait confère donc au bilan psychologique une véritable utilité clinique.

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D’un point de vue des pratiques professionnelles, le bilan psychologique et les informations qu’il permet d’obtenir nuancent la perception du cas singulier, ouvrent de nouvelles possibilités explicatives et donc permettent d’élaborer de nouvelles manières de penser les psychopathologies des patients. Il favorise également l’échange et la communication entre professionnels, par un langage commun, qui fonde la compréhension des phénomènes cliniques. Enfin, il confère aux psychologues cliniciens une spécificité professionnelle clairement identifiée, et distincte des autres professions « psy ». Cette spécificité est autant légitimée par la formation universitaire aux différents référentiels théoriques et aux diverses méthodologies en psychologie clinique, que par le principe déontologique de responsabilité professionnelle, c’est-à-dire la capacité à prendre une décision quant aux choix des méthodes que le psychologue clinicien conçoit et qu’il met en œuvre. Du point de vue du patient, un bilan psychologique permet de répondre aux attentes, souvent fortes, d’un sujet, qui au cours, des tests, s’observe, s’évalue et s’apprécie. Pour le sujet, un test « utile » est celui qu’il comprend facilement (dans ses consignes et ses modalités de ation), qui lui paraît pertinent eu égard à son propre questionnement, et qui est perçu comme étant bien connu du psychologue, ce qui lui confère un sentiment de confiance dans la situation clinique et de « sécurité » relationnelle. L’étude des différents tests, des démarches méthodologiques, des processus psychologiques mobilisés, montre qu’un bilan psychologique est une expérience complexe, qui a un impact significatif sur la personne évaluée, sur l’environnement et sur les professionnels. Le bilan psychologique renvoie le sujet à des perspectives de modifications du rapport à lui-même, au niveau cognitif, affectif, de la représentation et de l’estime de soi. Pour l’environnement, le bilan psychologique apporte des éléments qui facilitent la communication et contribuent à la prise de décision. Enfin, le bilan psychologique permet au psychologue d’asseoir son expertise, sa légitimité et sa spécificité méthodologique. Le bilan psychologique est donc à la fois une situation expérimentale au cours de laquelle le sujet produit un échantillon de son fonctionnement habituel, une situation d’observation, toujours inédite et permanente, de découverte et d’ajustement des outils d’observation, une situation de communication ancrée dans une relation clinique entre psychologue et sujet, relation qui peut agir positivement ou négativement sur le processus d’évaluation, et une situation thérapeutique portée par la relation clinique établie tout au long de l’évaluation, et par la restitution judicieuse des résultats. La pratique du bilan psychologique est une pratique professionnelle exigeante pour le psychologue clinicien. En effet, elle demande une attitude active, d’observation, d’exploration et d’élaboration des faits cliniques. Elle sollicite et réactive un ensemble de savoirs théoriques, allant des modèles du fonctionnement humain individuel « normal » et pathologique, aux modèles psychosociologiques du fonctionnement des groupes et des institutions. Elle postule des connaissances pratiques, concrètes du terrain et des dispositifs, thérapeutiques et institutionnels qui le constituent. Elle nécessite un cadre déontologique bien délimité. Elle mobilise une large gamme de compétences relationnelles mises au service des patients. Elle recourt aux capacités de gestion de soi et de sa propre dynamique psychologique. Elle requiert la maîtrise de techniques de transmission et de formation adaptées aux interlocuteurs. Enfin, elle repose fondamentalement sur la démarche interprétative, qui se fonde sur les approches intégratives des données théoriques, cliniques et méthodologiques.

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Bibliographie commentée Beauchesne H., Gibello B., 1991. Traité de psychopathologie infantile. Paris, PUF. Cet ouvrage présente la perspective intégrée en psychopathologie, l’évaluation cognitivointellectuelle au sein de l’entretien et de l’examen clinique.

Bernaud J.L., 2000. Tests et théories de l’intelligence. Paris, Dunod. Bouvard M., Cottraux J., 1996-2002. Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie. Paris, Masson. Ouvrage récent, bien documenté, et rédigé par des spécialistes, indispensable aux étudiants désireux d’approfondir leurs connaissances en psychométrie.

Castro D., 2006. Pratique de l’examen psychologique en clinique adulte. Approches intégratives. Paris, Dunod. L’examen psychologique est présenté dans le contexte de la pratique clinique des psychologues cliniciens. L’auteur présente quatre tests (WAIS III, MMPI-2, Rorschach et TAT) tant du point de vue de la théorie, que de la pratique et des études de cas cliniques.

Chabert C., 1983, Le Rorschach en clinique adulte, interprétation psychanalytique : Paris, Dunod, 1994. A l’aide de protocoles de Rorschach, l’auteur expose la méthodologie de cotation du test, et reformule les fondements théoriques d’une psychopathologie psychanalytique adulte.

Debray R., 2000. L’examen psychologique de l’enfant à la période de latence (6-12 ans). Paris, Dunod. ECAP éditions : www.ea.fr 25 Rue de la Plaine, 75 020 Paris Spécialisés depuis très longtemps dans l’édition de manuels et de tests psychologiques, les éditions EAP mettent au service des usagers une testothèque et des corrections de protocoles (attention, la plupart de ces services sont payants et la plupart du temps, réservés aux professionnels ayant obtenu le diplôme de psychologue, mais cela reste une adresse à connaître).

Emmanuelli M. (sous la direct. de) 2004. L’examen psychologique en clinique. Situations, méthodes et études de cas. Paris, Dunod. Cet ouvrage présente les diverses situations dan lesquelles le psychologue clinicien utilise le bilan psychologique, et propose des illustrations cliniques reflétant la réalité de la pratique professionnelle des psychologues cliniciens.

Exner J.E. 1995. Le Rorschach, un système intégré (traduc. française Andronikof-Sanglade A.). Paris, Frison-Roche. Seul document traduit en français et livrant les connaissances actuellement disponibles sur le « Système Intégré » en psychologie pragmatique proposé par Exner.

Ferrey G., Le Gouès G., 2000. Psychopathologie du sujet âgé. Paris, Masson. Grégoire J., 1992. Evaluer l’intelligence de l’enfant. Liège, Mardaga. Ouvrage rigoureux et clair sur la démarche interprétative des résultats aux tests cognitifs. Guedeney N., Guedeney A., 2002. L’attachement. Concepts et applications. Paris, Masson, 2ième éd. 2006. Outre la théorisation actualisée de l’attachement, cet ouvrage présente les différentes méthodes d’évaluation de l’attachement et ses applications en clinique infantile et adulte.

Guelfi J.D., Gaillac V., Dardennes R., 1995. Psychopathologie quantitative. Paris, Masson. Ouvrage complet qui aborde la construction des outils cliniques, leur utilisation et les problèmes posés par l’évaluation en général.

Guillevic G., Vautier S., 1998. Diagnostic et tests psychologiques. Paris, Nathan. Les auteurs spécifient les fondements de la méthode des tests, et restituent la pratique des tests dans le cadre professionnel des psychologues cliniciens.

Jourdan-Ionescu C., Lachance J., 1997, Le dessin de la famille, Paris, EAP (2ième édition). Les auteurs proposent une méthodologie permettant une analyse détaillée des résultats grâce à une cotation rigoureuse, et qui offre des éléments d’interprétation intégrant les aspects développementaux aux concepts psychanalytiques.

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Petot D., 2008, L’évaluation clinique en psychopathologie de l’enfant, Paris, Dunod (2ième édition). L’auteur a réalisé une revue des connaissances actuelles en psychopathologie de l’enfant, en les éclairant des conceptions théoriques issues, tant de la psychanalyse freudienne et kleinienne que de l’apport des théories cognitives. Les psychopathologies de l’enfant y sont décrites de manière approfondie.

Annexes 1. Echelle métrique de Binet-Simon (1911) 2. Echantillon QI de Wechsler WISC III 3. Planches de Rorschach et de TAT 4. Protocole Rorschach (cotation C. Chabert) 5. Protocole Rorschach (cotation E. Exner) 6. Protocole TAT 7. Feuille de cotation des procédés de discours TAT (Shenboub, 1990) 8. Diaporama du dessin du Bonhomme (Royer, 1984) 9. Questionnaire FACES III (Olson) 10. Echelle d’intention Suicidaire de Beck SIS, 1979 11. PANSS, Echelle d’évaluation des psychoses 12. ERCS III (Lelord et al., 1975) 13. Avertissement surla diffusion et la protection des tests

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