Coto Pulpar 74et

Coto pulpar Aprendi que no tratamento de canais com polpa viva não se pode tocar no coto pulpar. Caso isso acontecesse, estaríamos diante de um insucesso, pois provocaria uma reação inflamatória irreversível nesse tecido. Graças a essa concepção, para a determinação do comprimento de trabalho ensinou-se que os instrumentos deveriam ficar em medidas bem distantes do ápice. Faziam-se então cálculos matemáticos para se chegar à medida final, com a tomada de mais radiografias para confirmação. Na década de 1970 Schilder dizia para não usar fórmulas matemáticas para determinar o comprimento de trabalho, pois tais fórmulas representavam uma regressão aos dias mais primitivos da Endodontia. Essa maneira de se estabelecer o limite apical de trabalho não existe mais, mas, para muitos, o coto pulpar ainda é sagrado; não se pode toca-lo. Não cabe aqui ir fundo nessa questão, portanto, vamos tentar simplificar para uma melhor compreensão dos nossos alunos. Os autores têm dito que o campo de ação do endodontista é o canal dentinário. Assim, prepara-se o canal dentinário e preserva-se o coto pulpar. Coto é uma palavra que significa resto de um membro ou tecido, um tecido remanescente. Coto pulpar, portanto, é o que restou da polpa, removida no preparo do canal. O canal radicular se divide em canal dentinário e cementário e os tecidos que os ocupam são respectivamente a polpa e o tecido periodontal. Uma vez que o canal é preparado no segmento dentinário, onde o tecido que o preenche vai ser removido, o que vai permanecer como tecido remanescente não é polpa e sim tecido periodontal, pois é este que ocupa o canal cementário, preservado durante o preparo do canal. Sendo assim, o coto pulpar não é coto pulpar, mas, coto periodontal. Graças às imprecisões na determinação dos limites apicais de trabalho, há quem o chame de coto pulpo-periodontal. É por demais conhecido que é no segmento apical onde a polpa se apresenta mais fibrosada, razão do seu menor potencial de reparo. Portanto, se, graças às limitações ainda hoje fortes de se determinar o comprimento de trabalho com a precisão que gostaríamos, ainda houver algum remanescente pulpar (pelas medidas preconizadas, o mais provável), não parece sensato confiar a esse tecido o processo de reparo. Segundo vários autores, entre os quais o Prof. Flávio Fava de Morais, eminente professor de Histologia da USP, “diferentemente dos demais tecidos conjuntivos fibrosos, o ligamento periodontal apresenta excepcional índice metabólico”. Uma polpa necrosada não se refaz, o tecido periodontal sim. Na sua imensa sabedoria, a Natureza “pôs” esse tecido na porção final do canal, no canal cementário; ele é o responsável pelo reparo. Mais recentemente tem sido preconizada a remoção desse coto. Também aí há equívocos e é possível que mais adiante venhamos a conversar sobre isso. Por enquanto, é importante entendermos que imaginar que a agem de um instrumento de pequeno calibre pela constrição apical, conhecida como limite CDC, intencionalmente ou não, leva ao insucesso não encontra respaldo na fisiologia dos tecidos. Não podemos mais apoiar o ensino do reparo pós tratamento endodôntico em milímetros, mas em respostas teciduais. Só assim acabará a discussão estéril até hoje travada. Esse foi um equívoco que se cometeu. Não faz sentido insistir nele.

Limites Apicais de Instrumentação e Obturação: verdades e mitos. Prof. Francisco José de Souza Filho Existem 2 fatores biológicos associados ao sucesso do tratamento endodôntico. O 1º é o tecido conjuntivo do ligamento periodontal, responsável pelos processos de defesa contra os agentes agressivos oriundos do canal radicular. O 2º é a conhecida causa das alterações pulpares que é microbiana, após a instalação da doença. O local da instalação da estrutura e para o desenvolvimento das colônias de bactérias é o biofilme, formado nas paredes do canal radicular, mais propriamente na camada da pré-dentina. Esse biofilme ocupa todas as paredes dentinária incluindo o forame apical. Os microorganismos e seus produtos tóxicos ficam confinados no sistema de canais e não conseguem atingir o ligamento periodontal, a não ser através do forame apical e dos canais laterais. Dessa forma, dentro dos limites impostos pela anatomia, é necessário ter o do forame apical através da patência com limas finas, seguido pela ampliação do forame

com objetivo de limpeza do biofilme naquela área. Portanto, o limite apical de instrumentação não deve ser limitado ao interior do canal, e sim ultraando o limite do forame para limpar a área e evitar bloqueio do canal com raspas de dentina, provocando zips ou desvios indesejáveis. Após a limpeza, é fundamental o selamento do forame apical através da obturação do forame apical e dos canais órios com o cimento obturador que deve ser comprimido para a região através de compressão hidráulica vertical de cone de GutaPercha previamente posicionado a 2 mm aquém do comprimento real do canal, plastificado pelo calor e comprimido por um condensador vertical fino. Nos dentes com polpa vital, os procedimentos devem ser idênticos com objetivo agora, de remover todo o tecido pulpar. Histologicamente, o tecido conjuntivo pulpar, não difere do tecido conjuntivo do ligamento periodontal, portanto sua remoção pode ser feita em toda extensão do canal até o ligamento periodontal. O selamento apical, também deve ser intencional até o limite do canal radicular. O extravasamento intencional do cimento será invariavelmente encapsulado pelo tecido conjuntivo. Dependendo do tipo de cimento, este poderá ser reabsorvido ou continuar encapsulado sem prejuízo para o organismo. Prof. Mario Leonardo O Prof. Mario Roberto Leonardo discorreu sobre o limite apical de instrumentação e obturação em dentes com vitalidade pulpar e dentes com lesão periapical com base em corte histológico realizado em dentes humanos. Enfoque especial foi dado aos dentes com nítida lesão periapical onde ficou evidente a necessidade do desbridamento foraminal e da realização do batente apical. Considerando que o limite de instrumentação é o limite de obturação, nestes casos o limite de obturação deverá ficar a 1 mm aquém do forame. Dessa maneira é muito importante o material de obturação empregado. Assim o Prof. Leonardo destacou as propriedades físicas, químicas e biológicas dos cimentos de obturação AH Plus e EndoREZ que demonstraram através de cortes histológicos a excelente tolerância tecidual mesmo em casos de extravasamentos. Evidências em casos de extravasamento com EndoREZ, revelaram extensa atividade macrofágica a nível periapical e indução de tecido mineralizado envolvendo o forame apical e circundando o material extravasado. (O belíssimo corte em HE surpreendeu todos os presentes na sua histórica apresentação). O prof. Mario Leonardo relatou que participou recentemente de um simpósio na Argentina, cujo tema foi “A lima patência é importante?”. Domenico Ricucci, Fernando Goldberg e M. Leonardo concluíram que nos casos de biopulpectomia, a partir de uma lima nº 10, a patência promovia o desvio do forame, uma vez que nos casos de biopulpectomia a lima patência mesmo a partir da lima tipo K nº 10 promove um desvio do forame e nos casos de dentes com nítida lesão periapical naturalmente empregando-se uma lima de maior diâmetro corre-se o risco de levar substâncias tóxicas para a região periapical. Concluiu-se que a lima patência não deve ser empregada, diferentemente do que ocorre entre muitos endodontistas no Brasil. Prof. Clovis Monteiro Bramante 1. O Prof. Bramante iniciou a sua apresentação mostrando belíssimos cortes em tomografia computadorizada sobre anatomia de dentes humanos do Prof. Marco Versiani, destacado membro do FBE (Fórum Brasileiro de Endodontia). Estas imagens serão publicadas no Compêndio de Endodontia do FBE (lançamento programado para Maio/2012 durante a 2ª Reunião do FBE em São Paulo. Foi discutido também a

anatomia em dentes de cães. 2. Segundo pesquisas desenvolvidas por Bramante et al. sobre instrumentação, técnicas termo plastificadas e condensação lateral usadas na obturação, podem causar micro fraturas. Vários cortes foram mostrados durante a sua apresentação para justificar a sua afirmação. Micro fraturas poderão apresentar sintomas a longo prazo. 3. Extravasamento: Técnicas rotatórias e manuais provocam extrusão de detritos (raspas de dentina contaminada). 4. Limite de obturação: Citou Eugênio Zerlotte Filho. 1959: “O limite da obturação é o limite de instrumentação”. Este conceito também foi citado pelo Prof. Mário Roberto Leonardo. Salientou também que evidências confirmam que Guta-Percha não reabsorve. Ficou demonstrado o alinhamento de ideias entre o Prof. Leonardo e o Prof. Bramante em relação aos limites apicais de instrumentação e obturação, patência, respeito ao periápice, preservação do coto pulpar em casos de polpa viva e ênfase a endodontia biológica. Chamou atenção o fato do Prof. Bramante e Prof. Leonardo apresentarem as suas ideias com altíssimo nível de evidências científicas.