Contoh Surat Permohonan Izin Hemodialisa.doc 6o3p6d

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839 Fax ( 0292 ) 423 892 PURWODADI - GROBOGAN

No : 03 / 031 / RS.PB / IV / 2016. Lamp : 1 berkas. Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisa. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Jl. Gajahmada No. 19 Di Purwodadi. Dengah hormat, Dengan ini kami sampaikan bahwa untuk memenuhi persyaratan rumah sakit dapat menyelenggarakan Operasional Pelayanan Hemodialisa perlu adanya izin operasional yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten. Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisa di RS. Permata Bunda Purwodadi Kabupaten Grobogan, Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan kelengkapan berkas pendukung dan surat rekomendasi dari PERNEFRI JATENG. Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Purwodadi, 12 April 2016. Direktur RS. Permata Bunda

Dr. H. Iman Santosa, M.Kes Tembusan : 1. Arsip.

Data pendukung permohonan izin operasional hemodialisa RS. Permata Bunda NO A. 1 2 3 4 5 6 B. 1 2 3 4 5 6 C 1 2

KRITERIA SARANA & PRASARANA Ruang peralatan mesin hemodialisa Ruang pemeriksaan dokter Ruang tindakan Ruang perawatan, sterilisasi, penyimpanan obat, penunjang medik Ruang istrasi Ruangan lainnya PERALATAN Mesin Hemodialisa Peralatan Medik Standart Peralatan Re-Use Dialiser manual atau otomatik Peralatan sterilisasi alat medis Peralatan pengolahan air untuk dialisis Kelengkapan peralatan lainnya KETENAGAAN Dokter Sp. PD-KGH ( Konsultan Ginjal Hipertensi ) sebagai Supervisor Unit Dialisis Dokter Sp. PD sebagai penanggung jawab

3

Dokter pelaksana

3

Perawat

4

Tenaga lainnya ( TEM, TBR )

STANDART

KONDISI RS

Min. 4 (empat ) mesin Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

4 ( empat ) mesin HD Ada Ada Ada

Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Ada Pemurni air, re-use, gudang, linen.

Minimal 4 mesin Sesuai Standart Sesuai Standart

4 ( empat ) mesin HD Ada Ada

Sesuai Standart Sesuai Standart Sesuai Standart ( Sekurang – kurannya ) Dr. Sp.PD-KGH yang bekerja di RS. tsb. Memiliki sertifikat pelatihan Hemodialisis dari ( Pernefri ) Memiliki sertifikat pelatihan Hemodialisis dari ( Pernefri ) Sesuai Standart

Sesuai Standart

Ada Ada

DR. Dr. Lestariningsih, Sp.PD K-GH. Dr. Agus Kurnia, Sp.PD Dr. Puji Aris R

1. Ponco, AMK 2. Rina Dwi K, AMK 3. Susanto, AMK 4. Sunarto, AMK Ada

Keterangan : 1. Agar dibuat denah ruangan. 2. Agar dibuat foto peralatan kesehatan yang ada 3. Agar dibuat foto ruangan yang ada 4. Agar dibuat daftar alat kesehatan yang dipergunakan di setiap ruangan. 5. Agar dibuat daftar nama tenaga Medis, Paramedis, dan Non paramedis yang ada ( Copy ijazah, sertifikat pelatihan ) 6. Lampiran dokumen pendukung ( misal. Mou dengan pihak ketiga )

DAFTAR ALAT KESEHATAN & NON KESEHATAN RUANG HEMODIALISA RS. PERMATA BUNDA NO 1

NAMA RUANG Ruang Hemodialisa

FUNGSI RUANGAN Ruangan tempat pasien mendapatkan tindakan cuci darah.

2

Nurse Station

Ruang untuk melakukan perencanaan, pengorganisasian, asuhan dan pelayanan keperawatan, dokumentasi dan evaluasi.

3

Ruang Re-use

4

Ruang water treatmen & RO

5

Ruang linen

6

Ruang Dokter

7

Ruang Perawat

8

Ruang istrasi & RM

9

Ruang Tunggu

Ruang untuk mencuci alat kesehatan dan sterilisasi alat kesehatan. Ruang untuk pemurnian air

LUAS FASILITAS 17,5 x 5,6 TT Pasien,dan 4 = 98 M2. mesin HD, TV. 2x3= 6 M2.

2x5= 10 M2 4x5= 20 M2

Ruang untuk kebutuhan linen 1,5 x 4 = 6 M2 Ruang untuk konsultasi 5x3= dokter. 15 M2 Ruang untuk keperluan 5x2= perawat. 10 M2 Ruang untuk 2x3= menyelenggarakan kegiatan 6 M2 istrasi HD dan tempat penyimpanan berkas pasien. Ruang untuk keluarga / 225 M2 pengantar pasien

AC, Meja, kursi, almari, telepon, komputer, live saving equipment, defibrilator, alat resusitasi pasien, obat-obat live saving, tensimeter, termometer,peralatan kesehatan bekal HD, stetoscope dll. Spoel hock, ........ Mesin RO, Torn, Jetpump, listrik, tandon bawah, .................. Almari, ................. Meja, kursi, telepon, AC. Meja, kursi. Almari, AC Meja, kursi, komputer, printer, almari dan ATK lainnya. Kursi, meja dan Televisi, kipas angin.

DAFTAR NAMA TENAGA MEDIS, PARAMEDIS NON PARAMEDIS UNIT HEMODIALISA RS. PERMATA BUNDA-PURWODADI NO

NAMA

JABATAN

KET

1

DR. Dr. Lestariningsih, Sp.PD K-GH.

Supervisor unit dialisis

2

Dr. Agus Kurnia, Sp.PD

Sertifikat Pernefri

3

Dr. Puji Aris Rismawan

Penanggung jawab unit dialisis Dokter pelaksana

4

M. Ponco Purnomo, AMK

Perawat pelaksana

5

Rina Dwi K, AMK

Perawat pelaksana

6

Susanto, AMK

Perawat pelaksana

7

Sunarto, AMK

Perawat pelaksana

8

Musbikhin

Tenaga Elektro Medis

Sertifikat Diklat Dialisis Sertifikat Diklat Dialisis Sertifikat Diklat Dialisis Sertifikat Diklat Dialisis Sertifikat Pelatihan

Sertifikat Pernefri

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI HEMODIALISA RS. PERMATA BUNDA KEPALA BIDANG MEDIK Dr. Puji Aris Rismawan

KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK Dr. Herlina P.L

KEPALA INSTALASI HEMODIALISA Dr. H. Agus Kurnia, Sp.PD

ISTRASI M. Ponco, AMK

DOKTER Dr. Puji Aris R

PERAWAT Rina Dwi K, AMK

PERAWAT M. Ponco, AMK

PERAWAT Susanto, AMK

ATEM Musbikhin

PERAWAT Sunarto, AMK

DAFTAR KEKURANGAN IZIN HEMODIALISIS RS. PERMATA BUNDA 1. SIP Dr. Lestari sudah 3 tempat, SP pertama di RSUD. Soedjati, masa berlaku habis 2011. Dinkes Grob akan berkonsultasi ke Dinkes Propinsi. 2. SIP Dr Aris bulan Mei 2016 Habis masa berlaku. 3. SIK Perawat HD belum ada 4. Rekomendasi dari Propinsi belum ada 5. Daftar alat kesehatan masing – masing ruangan. 6. Daftar tenaga HD. 7. PKS dengan Nipro. 8. Tenaga ATEM terlatih

Purwodadi, 25 April 2016.

DATAPERSYARATANISTRASIUNITHEMODIALISIS NAMA KLINIK:N o D o k u m e n L e n g k a p S e s u a i 1 Kelengkapan is!asi -Struktur Organisasi di Hemodialisa-Daftar Ketenagaan-Daftar Obat dan Alkes Habis Pakai-Daftar Peralatan-Daftar Ruangan-Alur Pelayanan-Pola Tarif 2 Kelengkapan is!asi Sum"e! Daya Manusia- otoko!i STR Dokter -otoko!i Tanda "ukti Kea#lian$"re%et& konsultan gin'al #i! ertensi-oto (o!y S)P Dokter A#li Penyakit Dalam-otoko!i )'a*a#+Sertifikat #emoidalisis$Dokter a#li !enyakit dalam&-otoko!i i'a*a# Dokter umum-otoko!i S)P dokter umum-otoko!i sertifikat #emodialisis$Dokter ,mum&-otoko!i i'a*a# Pera at- otoko!i S)P Pera at- otoko!i sertifikat #emodialisis $Peraat&. #enis Mesin Hemodialisis / Mesin $ae! T!eamen dan %asil Peme!iksaan ai! su&o'indo 0 Pe!alaan IPAL(AMDAL

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839 Fax ( 0292 ) 423 892

PURWODADI - GROBOGAN

TANDA TERIMA Pada hari ini ................, ...................................... 2015. Kami menyerahkan berkas permohonan perpanjangan izin Rumah Sakit Permata Bunda tahun 2015. Ke Kantor BPPT Kab. Grobogan sebanyak 1( satu ) buku. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Purwodadi, ...................................... Yang menerima

Yang menyerahkan

( ........................................... )

( ............................................ )

Kepada Yth. Sdri. Jetty Helena Perum Alam Sutra Cluster. Jl. Sutera Intan II, No. 30, Serpong Tangerang – Selatan. ( 0813 1951 8140 )