Contoh Kuesioner Smd 3f219

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. DATA KELUARGA 1. Nama KK : ………………………………............................................. 2. Umur : …………………….........................................................… 3. Jenis Kelamin : L/P 4. Agama : 5. Pendidikan : ........................................................................................... 6. Pekerjaan : .......................................................................................... 7. Anggota keluarga NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... 3. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak c. Tidakmengikuti sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? a. Ya,lanjutke no 2 b. Tidak, lanjutke no 12 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 3.Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri/keluarga KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................................................... 5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. Ya, sebutkan : ................................................................................................ b. Tidak 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak

b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2014-2015) a. Ya b. Tidak

8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan a. Ya b.Tidak, alasan ....................................................................................................... 9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? a. Ya b.Tidak, alasan :....................................................................................................... 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS) a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................ b. Tidak 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) a. Ya b.Tidak, alasan : ...................................................................................................... 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a.Ya, sebutkan: ..................................... b. Tidak, alasan : .................................................

C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b. Tidak 2. Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. Tidak 3. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 4. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 5. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. Tidak 6. Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c.Tidak adasarana,alasan ....................................................................................... 3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)

a. Sumur b. PDAM c. Sungai d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 4. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................

5. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ 6. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) Atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.Tidak, alasan ......................................................................................................... E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a. Ya b. Tidak 2. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 3. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya. b. Tidak, alasan ......................................................................................................

F. KESEHATAN REMAJA 1. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas? a. Pernah b. Tidak 2. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri? a. Ya b. Tidak

G. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? a. Ada b. Tidak 2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? a. Rematik b. Hipertensi (Darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)