Cinematica Del Trauma 3ir1j

Lección 3 Cinemática del Trauma

Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

Objetivos 

Como resultado de una participacion activa en esta lección, usted será capaz de: 





Aplicar los principios de cinemática para tener un índice de sospecha para trauma cerrado y/o abierto Incorporar los principios de la cinemática para una impresión general de las necesidades de intervención y transporte del paciente Considerar la interacción de la edad y el estado de salud con la cinemática, para modificar el índice de sospecha de lesiones Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Introducción 

Aplicar los principios de cinemática para la evaluacion del paciente ayuda a predecir lesiones que podrían pasar desapercibidas



Fallar en la sospecha de lesiones basadas en la cinemática puede tener un impacto directo en el resultado final del paciente


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Temario  

Principios generales de Cinemática Componentes mecánicos del intercambio de energía 



Mecanismo de trauma abierto y cerrado

Fisiopatología localizada de las lesiones 

Mecanismo de trauma abierto y cerrado


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Principios Generales de Cinemática 



Un impacto es cualquier choque entre el cuerpo y un objeto La evaluación y tratamiento de una víctima lesionada debe considerar tres fases: 

Pre-impacto  Impacto  Post-impacto


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Los factores de Pre-impacto deben considerarse en la evaluación y manejo de una víctima de trauma:   

Edad y tamaño del paciente Uso de Drogas y/o alcohol Condiciones médicas preexistentes o uso de medicamentos


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Impactos   

Tres impactos ocurren en una colisión vehicular En caídas y otros mecanismos, solo ocurren dos impactos Considerar: • Dirección del intercambio de energía • Cantidad de energía intercambiada • Efecto en el cuerpo


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Principios generales de cinemática 

Post-impacto 

El estado final de la víctima esta afectado por las condiciones post-impacto: • Tiempo de respuesta y recursos disponibles • Conocimiento de cinemática, evaluacion y manejo del trauma de los Proveedores



La respuesta de los proveedores depende de sus conocimientos sobre energía y anatomía


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Energía 

Cuales son los factores de la fase de Impacto? • Dirección • Velocidad • Tiempo de frenado • Sistemas de sujecion y ropa protectora • Eyección  La evaluacion de la escena para predecir patrones de lesion producidas por factores del impacto se denomina: Cinemática


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Primera ley de movimiento de Newton: 



Un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que actue sobre el, una fuerza externa En colisiones vehiculares se observan tres impactos Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Ley de la conservacion de la energia 



La energia no puede ser creada ni destruida, solo puede ser transformada Calor, ruido, deformidad del vehiculo, daño en los tejidos


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Energia cinética Ec = ½ (masa) (velocidad2) Una persona de 150-lb (68-kg) viajando a 30 mph (48 kph)

Unidades de Ec = (150/2) (302) = 67,500


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Masa vs. velocidad Ec = (160/2) (302) = 72,000 unidades Ec = (150/2) (402) = 120,000 unidades


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Fuerza Masa × aceleración = fuerza = masa × desaceleración

La distancia de frenado importa!!


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Principios generales de cinemática Aceleración = (vfinal − vinicial)/ tiempo (expresado en m/seg2 o km/h2 ) Por ejemplo: Un vehiculo viajando a 70 km/h (1167 m/sec o 43 mph) frena y se demora en detenerse 7 seg. (0 – 1167)/7 = −167 m/seg2

Un vehiculo viajando a 70 km/h golpea la columna de un puente y se detiene en 0.5 seg. (0 – 1167)/0.5 = −2334 m/sec2


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Principios generales de cinemática Fuerza (en Newtons) = masa × aceleración Por ejemplo: Un vehiculo de 907-kg (2000-lb) viajando a 70 km/h Con un tiempo de frenado de 7 sec. 907 × −167 = −151,469 Un vehiculo de 907-kg (2000-lb) viajando a 70 km/h Con un tiempo de frenado de 0.5 sec. 907 × −2334 = −2,116,938


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Intercambio de energía 

A mayor densidad de un objeto o tejido del cuerpo, mayor el numero de particulas impactadas por la fuerza • El objeto menos denso recibirá mas daño (deformación)



A mayor area de o, mayor el numero de particulas impactadas por la fuerza


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Intercambio de energía 

Densidades de tejidos del cuerpo humano • Aire (pulmones) • Liquidos, agua (musculos, visceras) • Solidos (huesos)

Como estos tejidos pueden verse afectados por la misma fuerza?


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Intercambio de energia: Cavitacion 

La transferencia de energia cinética en los tejidos causa que las particulas se alejen aceleradamente de la zona de impacto, dejando una cavidad • Cavidad temporal (elasticidad) • Cavidad permanente (fuerza excede la resistencia elastica)


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Intercambio de energía: area de superficie del objeto 



Trauma cerrado: energia aplicada sobre una mayor superficie del cuerpo resulta en un intercambio de energia menos localizado Trauma penetrante: energía concentrada en un area pequeña de tejidos, produce una mayor fuerza de destruccion del aerea


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Escenario 

El paciente es un hombre de 37 años, albañil, que a caido desde un andamio a 7.6 m sobre tierra compacta y seca, haciendo el primer o con sus brazos extendidos. 

Que factores afectan la transferencia de energia?  Que lesiones puedes sospechar?  Que severidad sospechas de las lesiónes?


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Principios mecanicos  

Trauma cerrado La severidad y el patron dependen de 

Dirección del impacto  Para colisiones vehiculares — la energía absorvida por el vehiculo  Parte(s) del cuerpo a las cuales la energia se transmite  Uso de equipo de protección  Compresión, desaceleración, aceleración  Densidad y area de o del objeto  Velocidad de impacto Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Principios mecanicos 

Fuerzas en Trauma Cerrado 

Compresión • Ejemplo: el corazón es comprimido entre el esternon y la columna vertebral durante un súbito impacto frontal


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Fuerzas de Trauma Cerrado 

Cizallamiento • Una parte de la estructura cambia de velocidad mas rápido que la otra parte de la misma estructura • Ejemplos:  El cayado aortico y el ligamento arterial  Riñones y arterias renales


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Colisiones vehiculares   

Impacto frontal Impacto posterior Impacto lateral  Impacto rotatorio  Vuelco  Colision de motocicleta  Colision pedestrevehicular

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Principios generales de mecanismos con rápida desaceleracion (colisiones vehiculares, caidas, etc) 

Tres colisiones • Vehiculo impacta contra objeto fijo (solo colision vehicular) • Ocupante golpea la superficie • Los organos internos impactan entre sí, o contra la pared de la cavidad corporal


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Principios generales de mecanismos con rápida desaceleracion (colisiones vehiculares, caidas, etc) 

Vehiculo golpea un arbol, para en el punto de impacto y el resto del vehiculo continua moviendose hacia delante, esto causa deformación hasta que toda la energía sea transformada en deformacion.


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Principios generales de mecanismos con rápida desaceleracion (colisiones vehiculares, caidas, etc)  



El daño en el vehiculo refleja el patron de lesion en el cuerpo del paciente El pecho del conductor sin cinturón de seguridad impacta contra el volante y se detiene en el sitio del impacto El resto del cuerpo continua moviendose hacia delante • La cavitacion del cuerpo es temporal


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Colision vehicular: impacto frontal   

El daño indica la velocidad del vehiculo A mayor velocidad, mayor la intrusion de la carroceria del vehiculo Los ocupantes se mueven a la misma velocidad que el vehiculo


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Colision vehicular: impacto frontal 

Dos patrones para ocupantes sin cinturon de seguridad y mal colocado • Hacia arriba y por encima • Hacia abajo y por debajo

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Hacia arriba y por encima 

Impacto de cabeza  Compresión de columna cervical  Pecho / Abdomen impactan contra el volante • Compresion de organos huecos y solidos • Cizallamiento


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Hacia abajo y por debajo 



La fuerza se transmite a las extremidades inferiores • impacto Tibial • Impacto Femoral El torso rota hacia delante y golpea el tablero o el volante Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Principios mecánicos: impacto posterior


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Principios mecánicos 

Colision vehicular: impacto posterior    

Vehiculo ― Bala‖ y vehiculo ― Blanco ‖ objetivo La energia del vehiculo bala es convertida en daño o aceleracion del vehiculo blanco Puede haber hiperextencion cervical si la cabecera del asiento esta mal colocada o no tiene La desaceleracion puede ser rápida si el vehiculo blanco choca otro objeto o se usan los frenos


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Principios mecanicos: impacto lateral


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Colision vehicular: impacto lateral Colision de interseccion  Rapida aceleracion lateral e impacto de la puerta contra el ocupante • Compresión del tórax y 

• • • •

sus organos. Incluye lesiones por sobrepresión Laceracion traumatica de aorta Lesiones abdominales (higado/bazo) y pelvicas Rotacion y flexion lateral de columna cervical Lesiones de cabeza

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Principios mecanicos: impacto rotatorio


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Colision vehicular: impacto por rotacion 

 

Una esquina del vehiculo frena, mientras el resto del vehiculo continua moviendose hacia delante hasta que la energia es disipada Combinacion de patrones frontales y laterales Los pacientes mas próximos al punto de impacto son los mas lesionados


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Principios mecanicos: volcadura


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Colision vehicular: Vuelco   

Multiples impactos desde varios ángulos La energia es intercambiada en cada impacto Conductor con cinturón de seguridad: • El cuerpo esta sujeto, pero los organos internos se mueven (cizallamiento)



Conductor sin cinturón de seguridad: • Eyeccion parcial o total • Impacto directo contra el suelo, arboles, etc. • Atropellado por otro vehiculo


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Colision vehicular 

Ocupantes sin cinturon de seguridad • Vuelcos constituyen una pequeña proporcion de las colisiones pero producen mayores eyecciónes y muertes • 75% de los pacientes eyectados muere • El riesgo de muerte es 6 veces mayor para los ocupantes eyectados


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Principios mecanicos: cinturón de seguridad


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Colision vehicular 

Ocupante con cinturon de seguridad • La correcta colocacion permite la absorcion de energia por estructuras oseas, resultando en pocas lesiones severas • La fuerza del cuerpo es transmitida al cinturon de seguridad • Las lesiones se producen por una inadecuada colocacion  



Compresión Sobrepresión


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Escenario 

Paciente, motociclista de 52 años quien ha impactado una baranda de contencion casi frontalmente mientras daba una curva a muy alta velocidad. El fué eyectado y aterrizó en un jardin cercano. No tenia casco. 

Que patrones de lesión usted puede sospechar?


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Colision de motocicleta 

Las leyes de la energía no cambian, pero la interaccion entre el ocupante y el vehiculo cambian


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Motocicleta: eyeccion


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Colision de motocicleta: frontal     

El impacto detiene el vehiculo El centro de gravedad esta encima y detras del eje frontal, generando un punto de palanca El conductor es eyectado sobre el manubrio; impactando sus muslos Las fracturas bilaterales de femur son frecuentes El impacto secundario es contra el suelo u otro objeto fijo


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Motocicleta: impacto angular


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Colision de motocicleta: impacto angular 

La moto golpea un objeto (vehiculo, baranda, etc.) en un ángulo  La moto cae sobre el/los ocupante(s) o es aplastado entre la motocicleta y el objeto  Lesiones extensas en las extremidades  Lesiones abdominales


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Motocicleta: ―echandose con la moto‖


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Colision de motocicleta: eyeccion 



Las lesiones ocurren en el punto de impacto y se irradian hacia el cuerpo mientras la energia se transforma Echarse con la moto hacia un lado puede producir extensas lesiones en la piel si no se usa ropa protectora adecuada


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Colision de motocicleta: prevencion de lesiones 

Los cascos salvan vidas  La incidencia de lesiones en cabeza es 300% mayor si no se usa casco  Los cascos no previenen ni contribuyen a lesiones en columna cervical  Otros equipos de proteccion son las botas y la ropa de cuero


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Principios mecanicos  

Peatones Las fases del impacto varian segun la altura en relacion con el vehiculo 

adultos • El impacto inicial es en extremidades inferiores, cadera • El torso rota sobre el capót del vehiculo • La victima cae hacia el suelo, a veces la cabeza impacta primero


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Patron de adulto


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Peaton: pediatrico     

Puede girar (mirar) hacia el vehiculo Impacta los muslos o la pelvis Impacta el torax Cabeza y cara impactan el frente o al capót del vehiculo Puede no ser lanzado y puede ser jalado o pisado por el vehiculo


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Patron pediátrico


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Caidas  Las

caidas de mas de 3 veces la altura del paciente son severas  La velocidad aumenta con la altura  La superficie de impacto afecta la distancia de frenado (desaceleración)


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Caidas 

De pie • La absorcion de energia es verticalmente a travez de las extremidades inferiores hacia la columna vertebral • La compresión ocurre cuando la cabeza y torso continuan moviendose hacía abajo • Hay lesiones por compresion e hiperflexión de columna



Con brazos extendidos • Fractura de Colles, fractura de clavicula, dislocacion de hombros



Otros patrones: considere el patron de intercambio de energia


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Lesiones deportivas


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Lesiones deportivas     

Desaceleración Torsion Exceso de rangos de movimiento Cizallamiento Compresión


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Lesiones deportivas 

En botes  Cuadratracks,Motos de nieve  Deportes de o  Esqui y tabla skateboard  Ciclismo  Colisión entre participantes


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Lesiones deportivas      

Que fuerza actuó sobre la víctima y como? Lesiones evidentes pueden indicar lesiones relacionadas pero no visibles Cuales fueron los puntos de o e intercambio de energía? Equipo de protección? Daño en el equipo de proteccion? Reconstruccion del impacto segun los testigos cuando sea posible Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Lesiones por explosión


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Lesiones por explosión   



Guerra Terrorismo Industrial • Minas • Plantas quimicas • Plantas pirotecnicas • Fabricas • Elevadores de granos • Transporte Fugas de gas


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Lesiones por explosión 



Tres fases iniciales • Primaria • Secundaria • Terciaria Dos fases subsecuentes • Cuaternaria • Quinaria


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Fase primaria 



La onda de presion se mueve a mas de 10,000 pies/sec (3048 m/sec) • Desmembramiento • Contusion pulmonar • Neumotorax • Embolia aerea • Ruptura timpanica Las manifestaciones pulmonares pueden ser inmediatas o tardias Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Fase secundaria 

Lesiones por fragmentacion (esquirlas) • Vidrios • Partes de vehiculos • Metales • Materiales de construcción


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

Fase terciaria (lesiones por trauma cerrado)  o con el suelo o algún objeto estacionario  Aplastamiento por colapso estructural Las lesiones secundarias y terciarias son mas obvias pero las primarias pueden ser mas severas


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Fase cuaternaria 



Calor y humos

Fase quinaria (aditivos de las bombas)  

bombas ―contaminadas‖ (bacterias, radiación, quimicos) Fragmentos humanos (―hombres bomba‖) sus restos pueden impactar contra otras victimas


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Efectos regionales: Trauma cerrado 

Cabeza 

Lesiones externas deben aumentar la sospecha de lesion cerebral  La compresion del cuero cabelludo puede generar laceration, hematoma y/o fractura de craneo  Las lesiones por cizallamiento se producen cuando el cerebro continua moviendose hacia delante luego que el craneo se detuvo Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Cuello 



Compresión • Exceso de rango de movimiento • Carga axial Cizallamiento • En un impacto lateral del torso, este acelera alejandose de la cabeza, estirando los tejidos blandos y la columna cervical (lesion por distraccion)


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Tórax 

Compresión • Puede exceder la elasticidad de las costillas • Lesiones pulmonares por sobrepresión • Compresion de organos  



Contusión pulmonar Contusion cardiaca

Cizallamiento • Laceracion de aorta • Aneurisma traumatico de aorta


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Abdomen 

Compresión • Daño a organos solidos • Sobrepresión   



Ruptura diafragmática Organos huecos El flujo aortico retrogrado rompe la valvula aortica semilunar

Cizallamiento • Ocurre en los puntos de sujecion y fijacion de los organos. 

riñones, higado, bazo, intestinos, vejiga (llena)


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Trauma penetrante 



Se aplican las mismas leyes fisicas y de la energia La energía de un proyectil es intercambiada con las celulas individuales de un tejido 

Las celulas son comprimidas y destruidas dejando una cavidad permanente  Las celulas de tejidos elásticos aceleran alejandose del punto de impacto dejando una cavidad temporal que desaparece cuando el tejido rebota Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Proyectiles con gran area frontal = mas particulas de tejido impactadas = mayor daño  

Perfil • Tamaño inicial y cambio de tamaño en el impacto Caida (Tumble) • El centro de gravedad de un proyectil busca estar en el borde delantero



Fragmentación • Mas fragmentos creados aumentan la superficie y producen mayor daño


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Energia del arma 

Baja velocidad • Usualmente la lesion se limita al tamaño de la puncion o del corte • Menos trauma secundario (cavitacion por disipacion de energia) • Cono de lesion


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Energia del arma  

Velocidad Media • La mayoria de pistolas y algunos rifles Velocidad alta • Rifles de caza y asalto • Crean una succion que jala particulas tras de si


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Trauma penetrante


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Energia del arma 

Considere el rango • Resistencia del aire (fricción ) disminuye la velocidad • Mayor distancia = menor velocidad


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Efectos por region: trauma penetrante 

Cabeza  



La baja velocidad puede no penetrar el craneo Proyectiles de media velocidad pueden penetrar el craneo, disipar su energia y seguir el contorno interno del craneo o exteriorizarse Los proyectiles de alta velocidad trasmiten grandes cantidades de energia a travez de tejidos no elasticos del cerebro, aumentando enormemente la presion intracraneal y pueden causar que el craneo ―explote‖


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Tórax 





El tejido de los pulmones es menos denso, menos particulas del tejido son impactadas, menos energia es transferida al tejido, pero aun estas lesiones son clinicamente significantes Sistema vascular • Taponamiento pericardico • Exasanguinacion La perforacion esofagica puede no ser detectado incluso durante dias, pero es una lesion importante Copyright © 2007, 2003 by Mosby, Inc., an of Elsevier Inc.

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Abdomen    

Estructuras llenas de gas o liquido Estructuras solidas 30% de heridas por arma cortante requieren cirugía Entre el 85% y 90% de heridas por proyectil de media velocidad requiere cirugía


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Extremidades 

Fragmentos de huesos se convierten en proyectiles  El estiramiento en los músculos puede rasgar los vasos sanguíneos  Los vasos sanguíneos adyacentes sufren daño en la intima, conduciendo a la trombosis


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Usando la cinemática en la evaluación del paciente 

Un impacto significativo en el trauma cerrado, hace que una contusion no sea solo una contusion 



Considere las fuerzas de compresión y cizallamiento en la absorcion de energía cinética

El area dañada por proyectiles de media y alta velocidad excede mas de su circunferencia


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Conclusiones  





La cinemática predice el 90% de las lesiones Los conocimientos sobre anatomia e intercambio de energia son necesarios para entender la cinemática del trauma Las mismas leyes de energia se aplican tanto en el trauma cerrado como abierto La velocidad es mas importante que la masa para determinar la energia cinética


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¿ PREGUNTAS ?


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