Cheklist Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih q6ky

PERATURAN MENTERI KESEHTAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA

: Sumur Gali Terbuka

Data Umum

I.

1

Lokasi

:

2 3 4

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

5

II.

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air 1. 2. 3. 4.

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

III. 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ? Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi dari pada sumur? Apakahsumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur ? Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dengan jarak 2m dari sumur ? Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air ? Apakah dinding air di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/di sekitar masuk kedalam sumur ? Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m ? Apakah ada bagian dinding sumur berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat? Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur? Apakah tali & ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor? Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ? Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA IV. 1 2 3 4 5

V.

: Sumur Gali Tertutup Dengan Pompa Tangan

Data Umum Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air 1. 2. 3. 4.

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

VI. 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ? Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi dari pada sumur? Apakahsumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur ? Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dengan jarak 2m dari sumur ? Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air ? Apakah dinding air di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/di sekitar masuk kedalam sumur ? Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m ? Apakah ada bagian dinding sumur berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat? Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur? Apakahsambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk kedalam selubung pompa atau kedalam pipa ? Apakah penutup sumur tidak saniter ? Apakah ada bagian dinding sumur 3 m dibawah permukaan tanah yang tidak tertutup rapat ? Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA VII.

: Sumur Bor Dengan Pompa

Data Umum Lokasi

:

5

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

VIII.

Kualitas Fisik Air

1 2 3 4

1. 2. 3. 4.

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Apakah ada jamban dalam jarak radius 15-20 m dari rumah pompa ? Apakah ada jamban terdekat berupa suatu jamban lubang tanpa saluran yang menembus tanah ? Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor? Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m dari lubang bor ? Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air di sekeliling rumah pompa, dan menyebabkan genangan pada tanah ? Apakah par di sekelilingnya rusak sedemikian rupa sehingga sehingga orang yang tidak berkepentingan atau hewan dapat masuk kedalamnya ? Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa ? Apakah sumur disegel dengan cara yang tidak aman atau tidak saniter ? Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik ? Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA X.

1 2 3 4 5

XI.

: Mobil Tangki dan Terminal Air

Data Umum Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air 1. 2. 3. 4.

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

XII.

Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5 mg/liter ? 2. Apakah sisitim pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air ? 3. Apakah pipa outlet dalam keadaan kotor ? 4. Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air ? 5. Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya hilang ? 6. Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpan dengan tidak aman ? 7. Apakah pencemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu pengisian ? 8. Apakah terminal air tidak mempunyai tutup ? 9. Apakah terminal air membutuhkan keran untuk pengeluaran air ? 10. Apakah ada air yang tidak mengalir di sekeliling terminal air ? Total Skor Risiko 1.

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA XIII.

1 2 3 4 5

XIV. 1. 2. 3. 4.

: Perlindungan Mata Air

Data Umum Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

XV. 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

Apakah sumber mata air tidak terlindung oleh dinding batu atau beton, atau kontak mata air terbuka terhadap pencemaran di permukaan ? Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air ? Jika ada kotak mata air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak saniter pada dinding batu ? Apakah kotak mata air berisi endapan pencemar atau hewan ? Jika ada ventilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter ? Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaaan tidak bersih atau tidak saniter ? Apakah pencemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk kedalam terminal air waktu pengisian ? Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air ? Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan di alasnya atau (jika ada) apakah tidak berfungsi ? Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata air / Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA XVI.

1 2 3 4 5

: Penampungan Air Hujan (PAH)

Data Umum Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

XVII. Kualitas Fisik Air 1. 2. 3. 4.

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

XVIII. Data Khusus Penilaian Risiko 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

Apakah terlihat ada pencemaran (tumbuhan, kotoran,dsb) diatas atap pengumpul air hujan ? Apakah saluran talang yang mengumpulkan air dalam keadaan kotor ? Apakah ditempat pemasukan pada tangki ada saringan atau kerikil halus ? Apakah ada tempat pemasukan lain pada penampungan yang tidak ditutup dengan benar ? Apakah ada retakan pada dinding atau pada bagian atas penampung sehingga air dapat masuk ? Apakah keran bocor atau tidak benar ? Apakah lantai beton di bawah keran dalam keadaan kotor ? Apakah ada air di daerah penguimpulan air tidak dibuang dengan benar ? Apakah ada sumber pencemaran (tumbuhan, kotor,dsb) di sekeliling penampungan air ? Apakah ada ember yang digunakan dan ditinggalkan di tempat penampungan dimana ember tersebut kemungkinan akan kotor ? Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata laksana Pengawasan Kualitas Air Minum FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I.

1 2 3 4 5

II.

: Perpipaan

Data Umum Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Alamat

: : : :

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan

Kualitas Fisik Air 1. 2. 3. 4.

Kualitas Fisik Air Keruh Bau Rasa Warna Hasil Berdasarkan ; (Pengamatan) / (Pengujian)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Data Khusus Penilaian Risiko

III. 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air ? Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan, apakah tutupnya kotor ? Apakah ada manhole-nya kotor ? Apakah ada lubang angin yang kotor ? Apakah tandon air retak atau bocor ? Apakah ada kebocoran pada sisitem distribusi ? Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau pagar tidak lengkap) Apakah air tergenang di dekat penyangga keran ? Apakah ada kotoran manusia/hewan dalam jarak 10m dari penyangga keran ? Apakah penyangga keran retak atau terkikis ? Apakah keran bocor ? Total Skor Risiko

Risiko Kontaminasi :

< 25% : Rendah (R) 25%-50% : Sedang (S) 51%-75% : Tinngi (T) > 75% : Amat Tinggi (AT) Cara perhitungan risiko kontaminasi : jumlah jawaban ya x 100% Total Skor Petugas

( …………………………)