Checklist Monitoring Cara Menyuntik Aman.docx 1e1l67

CHECKLIST MONITORING CARA MENYUNTIK YANG AMAN

Unit Nama Petugas Tanggal Pelaksanaan NO.

:............................................................................................. : ............................................................................................. : ............................................................................................ VARIABEL

YA

1.

Apakah petugas menerapkan aseptic technique dan aspirasi untuk mecegah kontaminasi alat-alat injeksi 2. Apakah petugas tidak menggunakan semprit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum suntiknya diganti 3. Apakah petugas menggunakan semua alat suntik satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur 4. Apakah petugas mengunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu kali (NaCl, WFI, dll) 5. Apakah petugas menggunakan single dose untuk obat injeksi (bila memungkinkan) 6. Apakah petugas tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul untuk pemberian berikutnya 7. Apakah petugas menggunakan alat steril jika harus menggunakan obatobat multi dose 8. Apakah petugas menyimpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi dari pabrik yang membuat 9. Apakah petugas tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari 1 pasien JUMLAH

Mojokerto, Auditor/ Supervisi

KEADAAN TIDAK KET.

CHECKLIST MONITORING CARA MENYUNTIK YANG AMAN

Unit Nama Petugas Tanggal Pelaksanaan NO.

:............................................................................................. : ............................................................................................. : ............................................................................................ VARIABEL

YA

1.

Apakah petugas menerapkan aseptic technique dan aspirasi untuk mecegah kontaminasi alat-alat injeksi 2. Apakah petugas tidak menggunakan semprit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum suntiknya diganti 3. Apakah petugas menggunakan semua alat suntik satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur 4. Apakah petugas mengunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu kali (NaCl, WFI, dll) 5. Apakah petugas menggunakan single dose untuk obat injeksi (bila memungkinkan) 6. Apakah petugas tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul untuk pemberian berikutnya 7. Apakah petugas menggunakan alat steril jika harus menggunakan obatobat multi dose 8. Apakah petugas menyimpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi dari pabrik yang membuat 9. Apakah petugas tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari 1 pasien JUMLAH

Mojokerto, Auditor/ Supervisi

KEADAAN TIDAK KET.