CHECK LIST AKREDITASI PUSKESMAS
UMUM
DAFTAR CHECKLIST YA TIDAK 1. Banner visi misi 2. Denah PKM 3. Alur pelayanan 4. Papan jadual kegiatan PKM selama setahun 5. Papan jawaban keluhan pelanggan 6. Struktur organisasi sesuai dengan PMK 75 th 2014 7. Banner tujuan PKM 8. Grafik pencapaian en,UKM,UKP terbaru 9. Kotak saran 10. Papan petunjuk ruangan di PKM 11. Neonbox 12. Papan petunjuk PKM (di jalan menuju PKM) 13. Titik kumpul 14. Spanduk dilarang merokok 15. Jalur evakuasi 16. Peletakan kursi roda di depan UGD poned,poli lansia 17. Banner PERDA 18. Banner jam buka ruang pendaftaran dan ruangan yang lain 19. Denah PKM 20. Lemari dokumen eksternal 21. TOGA PKM 22. IPAL 23. TPS B3 1
CHECK LIST RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS DAFTAR YA TIDAK CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.Buku respon time 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. buku hak dan kewajiban pasien (berisi ttd pasien yang telah dijelaskan Hak dan kewajiban oleh petugas) 8. Nama dan nomer ruangan 9. nama petugas per ruangan 10. kotak puas dan tidak puas per ruangan 11. tempat brosur dan leaflet ttng jenisi pelayanan PKM METODE MEWAWANCARAI PETUGAS BISA TIDAK BISA 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.SK pendelegasian kewenangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 2
YA
TIDAK
8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAN LANSIA (BILA ADA) DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.sk pendelegasian wewenang 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster 3
YA
TIDAK
METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN LABORATORIUM DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.Buku respon time 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster 17.alat ukur temperature dan kelembapan ruangan METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
4
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN FARMASI DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.Buku respon time 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.Buku respon time
YA
5
TIDAK
6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 6. Nama dan nomer ruangan 7. nama petugas per ruangan 8. kotak puas dan tidak puas per ruangan 9.poster cuci tangan 10.tissue 11. sabun cuci tangan 12. tempat sampah medis dg plastik kuning 13. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 6
YA
TIDAK
14.tempat brosur dan leaflet 15. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAN GIGI DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.anafilaktik set 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
7
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN GIZI DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN ASI DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8
YA
TIDAK
8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN GAWAT DARURAT DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.pelabelan obat high alert dan LASA 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 9
YA
TIDAK
16. poster 17.triase 18.metode perendaman alkes yang habis dipakai METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN RAWAT INAP (BILA ADA) DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 16. poster 17. ruang isolasi 18. ruang anak METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN 10
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN PONED DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 5.pelabelan obat high alert dan LASA 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster 18.metode perendaman alkes yang habis dipakai 19. alat ukur suhu kulkas 20.kulkas penyimpanan mgSO4 METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
11
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN PASCA PERSALINAN DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
12
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN ISTRASI KANTOR DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN CHECK LIST RUANGAN GUDANG OBAT DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN GUDANG UMUM DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP
YA
13
TIDAK
3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN LINEN DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN PENYEDIA MAKANAN DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan
YA
14
TIDAK
10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 14. tempat sampah nonmedis dg plastic hitam 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
BISA
TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN PROMKES DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9,kotak puas tidak puas METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN PKPR ( BILA ADA) DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 7. Nama dan nomer ruangan
YA
15
TIDAK
8. nama petugas per ruangan 9,kotak puas tidak puas METODE MEWAWANCARAI PETUGAS
BISA TIDAK BISA
1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
CHECK LIST RUANGAN KLINIK SANITASI DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
16
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA
CHECK LIST RUANGAN PEMERIKSAAAN TBC (BILA ADA) DAFTAR CHECKLIST 1.SK petugas di ruangan 2.SOP 3.Pedoman tiap ruangan 4.indikator mutu ruangan 6.grafik pencapaian indikator mutu terbaru 7. Nama dan nomer ruangan 8. nama petugas per ruangan 9. kotak puas dan tidak puas per ruangan 10.poster cuci tangan 11.tissue 12. sabun cuci tangan 13. tempat sampah medis dg plastik kuning 14. tempat sampah nonmedis dg plastik hitam 15.tempat brosur dan leaflet 16. poster METODE MEWAWANCARAI PETUGAS 1.VISI MISI 2. TATA NILAI 3.SOP PER RUANGAN
17
YA
TIDAK
BISA TIDAK BISA