Ceklist Supervisi Pustu 5a403b

CEKLIST PUSTU NO 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

URAIAN DOKUMEN PUSTU

YA

TIDAK

Ada

Tidak

Penyakit a. JKN b. JKBM Ibu Hamil Bumil Resti Bayi MTBS Kohort Ibu Kohort Bayi Kohort Balita PWS Obat a. Harian b. Bulanan Buku Penerimaan dan pengeluaran barang Buku Tamu Buku Amprahan Buku Pengaduan Buku Harian Petugas RKHP RUK RPK POA Uraian Tugas Alur Pelayanan Jadwal Kegiatan Struktur Organisasi Daftar Pelayanan Pustu SIP SIK Dokumentasi KIR Data Dinding a. 10 Penyakit Terbanyak b. Grafik Kunjungan c. Grafik PWS

1. Set Peralatan Umum No 1 2 3 4 5 6 7

Nama Alat Tempat Tidur Periksa Almari obat Meja Kursi lipat Kursi tunggu panjang Rak instrument/alat Rak status pasien/rekam medik

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Filling kabinet Tempat Sampah tertutup/khusus Komputer Set ( Desktop ) Penggerus Obat Blender Obat Timbangan Obat APD Kerja Jam/timer Kompor Elpiji (Portable) Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik)/cold chain

2. Set Peralatan Poliklinik Umum Nom or 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Nama Alat Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak Stetoskop Timbangan Dewasa Termometer Klinik Kaca Pembesar Meteran Pulsameter, Alat Ukur Nadi Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm Gunting Bedah Standar, Lurus Gunting Pembalut (Lister) Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) Jarum Suntik, Hipodermis (No.12) Jarum Suntik, Hipodermis (No.14) Jarum Suntik, Hipodermis (No.18) Jarum Suntik, Hipodermis (No.20) Kateter, Karet O. 10 (Nelaton) Kateter, Karet O. 14 (Nelaton) Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12 Klem Arteri, Lurus (Kelly) Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset Anatomis, 18 cm Pinset Anatomis, (untuk specimen) Pinset Bedah, 14,5 cm Pinset Bedah, 18 cm Pisau Cukur Set Semprit, Gliserin Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc Sikat Tangan

Ada

Tidak

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Sterilisator (Pemanas Alkohol) Duk Lubang, Sedang Sarung Tangan, No. 6 ½ Sarung Tangan, No. 7 Sarung Tangan, No. 7 ½ Baki Logam Tempat Alat Steril Lampu Senter Mangkok Untuk Larutan Meja Instrument/Alat Silinder Korentang Steril Standar Waskom, Tunggal Toples Kapas/Kasa Steril Torniquet Karet Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm) Waskom Bengkok Waskom Cekung Jarum Suntik, Disposible (No.02) Jarum Suntik, Disposible (No.12) Jarum Suntik, Disposible (No.14) Jarum Suntik, Disposible (No.20) Disposible Syringe, 1 cc Disposible Syringe, 10 cc Disposible Syringe, 3 cc Disposible Syringe, 5 cc Pisau Silet Gunting Benang Handuk Kecil Untuk Lap Tangan Waslap Pispot Urinal Steek Laken (Sprei Kecil) Tempat Sampah Bertutup Termometer For Infant Air Sound Timer Gambar Anatomi Mata Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang Pengait Serumen Dan Sendok Serumen Pelilit Kapas / Cotton Aplicator Pinset Bayonet P.245 Lampu Spiritus Aligator Forceps P.247 Lampu Kepala/Head Lamp

3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB Nom or 1

Nama Alat Partus Set 1. Klem Kelly atau 2 Klem Kocher 2. Gunting tali pusat 3. Benang tali pusat/klem plastik/cincin karet

Ada

Tidak

2

3

4

5

4. Kateter Nelaton 5. Gunting episiotomi 6. Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ kocher 7. Sarung tangan DTT/steril 8. Kapas gulung basah (menggunakan air DTT) 9. Tabung suntik 2 ½ atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai) 10. Kain bersih atau kering Hechting set 1. Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril (sekali pakai) 2. Pinset 3. Pemegang jarum 4. Jarum jahit tajam 5. Sarung tangan DTT atau steril 6. Kain bersih dan kering IUD Kit 1. Cocor bebek 2. Tenakulum 3. Sonde 4. Gunting 5. Mangkuk 6. Klem Bengkok 7. Timba besar 8. Baki besar Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir 1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut dan hidung) 2. Penghisap lendir De Lee/bola karet penghisap (baru dan bersih) 3. Handuk/kain bersih dan kering untuk mengeringkan dan Lampu menyelimuti bayi 4. 60 watt Peralatan Persalinan 1. Apron Plastik tebal 2. Bak Instrumen 3. Blood Lancet 28 G steril 4. Autoclick Device (alat penusuk jari) 5. Bowel Metal 6. Baby Scale 7 kg + celana 7. Timbangan Bayi 20 kg 8. Catgut plain 2.0/3.0 9. Nelathon Catheter no 12 steril 10. Funduscope kayu 11. Gunting episiotomi 14 cm 12. Duk steril 60x60 cm 13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 14. Gunting tali pusar 16 cm 15. Kocher lurus 16 cm 16. Setengah kocher 14 cm 17. Hb Sahli 18. Hechting nald GR 12 19. Infusion Set Dewasa 20. Infusion Set Pediatric 21. IV catheter no 18 G 22. IV catheter no 18 G untuk bayi 23. Jarum Disposible 23 G 24. Wing Needle no 25 dan 27 G 25. Mucous extractor 26. Needle Holder Mayo 14 cm

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

27. Nierbeken 20 cm 28. Pinset anatomis 14 cm 29. Pinset chirurgis 14 cm 30. Pinset chirurgis 18 cm 31. Sarung tangan surgical steril ukuran 6½/7/7½ 32. Senter + 3 baterei besar 33. Sheet plastik 34. Sikat tangan halus 35. Tensimeter 36. Resusitator 37. Lampu 38. Spuit disposible 1 cc 39. Stetoscope duplex dewasa 40. Tas Bidan Kit Mobile 41. Thermometer digital 42. Timbangan dewasa 43. Ukuran pita 150 cm 44. Selimut bayi 45. Umbilical cord klem 46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran 47. Ukuran lengan ibu hamil 48. Air timer untuk bayi standar UNICEF 49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16 50. Cathether Ureteral Wanita Disposible 51. Tas Bidan kit 52. Resusitator Implant Kit Tensimeter Stetoscope binoculer Stetoscope monoculer Timbangan dewasa Timbangan bayi Pengukur panjang bayi Termometer Oksigen dengan regulator Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) Penghisap lendir Lampu/sorot Penghitung nadi Sterilisator Bak Instrument dengan tutup Reflek hammer Pita pengukur Plastik penutup instrument steril Sarung tangan karet untuk mencuci alat Apron/celemek Masker Pengaman mata Sarung kaki plastik Infus set Standar infus Semprit disposible Tempat kotoran/sampah Tempat kain kotor

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Tempat plasenta Pot Piala ginjal/bengkok Sikat sabun ditempatnya Kertas lakmus Vacum exstraktor set Semprit glycerin Gunting verband Kain pengukur darah Spatel lidah Gergaji obat

4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Uraian

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Air mengalir untuk mencuci tangan Ember untuk menyiapkan larutan klorin Ember plastik dan sikat untuk ihkan dan mencuci peralatan Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT Sikat Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup Cairan desinfektan Celemek / Apron Sarung tangan rumah tangga Pelindung mata / masker Penutup Kepala Sepatu karet tertutup Sabun Deterjen Handuk / lap tangan pribadi Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga Kain lap Kain pel Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau enkapsulasi

5. CHN Kit Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama Alat Tas CHN Kit Stetoskop Duplek Dewasa Sphygnomanometer Hg Pen light Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm Alat Pengukur Berat Badan Termometer Nierbeken 23 cm Bak Instrumen

10 11 12

Bowel Metal Kaca Pembesar Hechting set

6. Bahan Pakai Habis Nom or 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama Bahan Pakai Habis

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Kapas Kain kassa Kasa steril Alkohol 70 % Plester Sarung tangan steril Betadine Larutan klorin Safety box

7. OBAT - OBATAN No 1

2

3

No 1 2 3

4 5 6 7 8

Jenis Obat Perawat Jenis Obat Bebas a. Analgetika b. Anti piretik c. Anti histamin d. Anti emetik e. Oralit f. Anti Diare g. Obat batuk h. Roborantia i. Antibiotika sederhana j. Anestesi lokal k. Obat keluarga berencana (KB) Obat Emergency a. Ringer Laktat b. NaCl 0,9% c. Dextrose 5 % Infus set

Jenis Obat Bidan Roborantia Vaksin Syok Anafilaktik - Adrenalin 1:1000 - Antihistamin - Hidrokortison - Aminophilin 240 mg/10 ml - Dopamin Antibiotika Uterotonika Antipiretika Koagulantia Anti Kejang

9 10 11 12

Cairan infuse Obat luka Cairan desinfektan (termasuk Chlorine) Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir

No

Jenis Bahan pakai habis

1 2 3 4 5 6

Kapas Kain kasa ,kasa steril dan perban Plester Handuk kecil Disposible syringe berbagai ukuran Infus set dan jarum infus

Ada

Tidak