Cek List Harian Listrik 2e2r6q

CHECK LIST HARIAN INSTALASI PEMELIHARAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

Bulan :…………… Petugas TANGGAL Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore

INSTALASI LISTRIK Induk Poli R S T Teg R S T Teg

INSTALASI TELEPON Telkom PABX ( ü/ û) ( ü/ û)

INSTALASI GAS O2 N2O Tek / Isi Tek / Isi

INSTALASI AIR BERSIH Pompa Air Instalasi Pipa Solar ( ü/ û) ( ü/ û)

Oli

GENSED Dop Air Accu Kontrol Radiator

KETERANGAN

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore

KETERANGAN ( Ö ) : BAIK ( X ) : RUSAK

PENGAWAS RESIKO FASILITAS

(…………………………………)

CHECK LIST HARIAN INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN TANGGAL

INSTALASI LISTRIK Induk Poli R S T Teg R S T Teg

INSTALASI TELEPON Telkom PABX ( ü/ û) ( ü/ û)

INSTALASI GAS O2 N2O Tek / Isi Tek / Isi

INSTALASI AIR BERSIH Pompa Air Instalasi Pipa Solar ( ü/ û) ( ü/ û)

Oli

GENSED Dop Accu Kontrol

Air Radiator

KETERANGAN / PETUGAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan (√) : Baik (x ) : Rusak

PENGAWAS RESIKO FASILITAS

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)

FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN NO

FASILITAS

1

BANGUNAN / GEDUNG

2

LAIN - LAIN

KETERANGAN B : BAIK R : RUSAK

OBYEK PEMERIKSAAN MINGGU I

JADWAL PEMERIKSAAN MINGGU II MINGGU III

KETERANGAN MINGGU IV

DINDING LANTAI / KERAMIK / PAVING PLAFON / ATAP PENERANGAN ANAK TANGGA

PENGAWAS RESIKO FASILITAS

(..................................)