Catatan Perkembangan Pasien Soapier 3e5x4k

ATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN) Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, : 1. S O A P Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen. S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen. O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.. A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif. P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis • Contoh S O A P : TGL. WAKTU MASALAH S .O .A . P 30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit

S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan P : teruskan perawatan luka. 2. S O A P I E R Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien. O : Objective Data yang diobservasi. A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif. P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah. I : Implementation Bagaimana dilakukan. E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan. R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah. • CONTOH S O A P I E R TGL. WAKTU MASALAH S .O .A .P .I .E . R 30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau A : Terjadi infeksi pada luka P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi E : Luka masih bernanah R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari 3. D .A .R. Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.

Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan. D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak • CONTOH D .A .R TGL. WAKTU MASALAH D .A . R 3/2/99 21.00 - 23.00 Nyeri/Pain Potensial Infeksi Peningkatan Suhu D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai instruksi dokter R : Pasen masih kesakitan D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed rest D : Suhu 39,5 0C A : Oral antipiretik sesuai instruksi R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C Tanda tangan ———Zr. Ana. Namun dari beberapa bentuk di atas ada juga dari pendapat Aziz Alimul (2001) dan Nursalam (2001) yang keduanya mengemukakan pendapat yang hampir sama.

¬ Aziz Alimul mengemukakan bahwa ada lima bentuk format yang lazim digunakan yaitu : ♣ Format naratif ♣ Format Soapier ♣ Format fokus/DAR ♣ Format DAE ♣ Catatan perkembangan ringkas ¬ Nursalam yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Yaitu : ♣ .SOR (Source Oriented Record) ♣ POR (Problem Oriented Record)

♣ Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) ♣ CBE (Charting by Exception) ♣ PIE (Problem Intervention and Evaluation) ♣ FOCUS / DAR