Casos Clinicos Rx Torax 4de9
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CAPÍTULO TRES
Casos clínicos Introducción En el primer capítulo proporcionamos un marco para abordar las radiografías de tórax y caracterizar anormalidades utilizando la terminología estándar. En el segundo capítulo presentamos ejemplos de las numerosas anormalidades radiográficas de tórax que se pueden observar en pacientes con tuberculosis. En este capítulo, nuestra meta es integrar lo que ha aprendido hasta este punto y aplicar ese conocimiento a casos clínicos. Estos casos fueron tomados de nuestra propia práctica, pero incluyen ejemplos de problemas clínicos y de desafíos para la toma de decisiones que se aplican a cualquier médico clínico que diagnostique y trate la tuberculosis. En cada caso se le pedirá que describa las anormalidades y que responda a preguntas pertinentes a su evaluación y tratamiento. Todas las preguntas se contestan con ensayos breves o eligiendo entre varias opciones. Inmediatamente luego de la presentación de cada caso, encontrará las respuestas a las preguntas y un resumen. Le sugerimos que complete cada caso antes de verificar sus respuestas.
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Caso Uno La paciente es una mujer de 27 años de edad, nacida en Pakistán, que se mudó a los Estados Unidos a los 3 años de edad. Informó haber tenido dos semanas de dolor torácico pleurítico, fiebre, sudores nocturnos y tos no productiva de 5 días de evolución. La paciente había pasado los 2 últimos años trabajando con poblaciones pobres en la India, Egipto y Etiopía. La prueba cutánea de la tuberculina fue de 3 mm hace 2 años y ahora es de 14 mm. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.1. Figura 3.1
1. Describa la radiografía de tórax de la Figura 3.1 utilizando la terminología estándar.
2. ¿Cuál de los siguientes procedimientos debe hacerse a continuación? A. Broncoscopía B. Biopsia pulmonar toracoscópica C. Toracocentesis D. Tratamiento de la infección tuberculosa latente usando isoniacida.
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Respuestas del Caso Uno 1. Opacidad homogénea que ocupa más de la mitad del hemitórax izquierdo, extendiéndose hacia arriba en la pared torácica lateral y que oscurece el hemidiafragma izquierdo. 2. La respuesta correcta es C. Como la radiografía de la paciente indica un derrame pleural izquierdo extenso, el siguiente paso debería ser realizar una toracocentesis diagnóstica. Debe obtenerse líquido pleural para medir glucosa, proteína, lactato deshidrogenasa, recuentos celulares, citología y estudios microbiológicos. Si los hallazgos sugirieran tuberculosis pleural debería realizarse una biopsia pleural. La broncoscopía (opción A) no está indicada porque es improbable que haya una lesión endobronquial en este caso. La biopsia pulmonar toracoscópica (opción B) no es correcta porque la radiografía muestra un derrame sin afección parenquimatosa obvia y la biopsia pulmonar toracoscópica es un procedimiento más invasivo que no debiera realizarse antes de la toracocentesis y otros procedimientos no invasivos. La isoniacida para el tratamiento de la infección tuberculosa latente (opción D) no es correcta porque la paciente necesita una evaluación diagnóstica para descartar una tuberculosis activa antes de instituir tratamiento para infección tuberculosa latente. La istración de isoniacida por sí sola a un paciente con tuberculosis activa puede causar una tuberculosis resistente a la isoniacida y sería un error en el tratamiento.
Resumen del Caso Uno Se procedió a la toracocentesis y se demostró un recuento leucocitario de 1.500 células/µL (el 80% de las cuales eran células mononucleadas), glucosa normal y concentración elevada de proteínas. No se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La tinción de Gram y los cultivos bacteriano y micobacteriano fueron negativos. Las tres muestras de esputo fueron negativas para BAAR. Se llevó a cabo una biopsia pleural izquierda cerrada. Se aisló M. tuberculosis del tejido cultivado a partir de una biopsia pleural. Se instituyó un régimen antituberculoso estándar de cuatro fármacos, pero el tratamiento de la paciente se alteró cuando se descubrió que su enfermedad era causada por un microorganismo resistente a la isoniacida. Este hecho no se hubiese conocido si no se hubiera obtenido una biopsia pleural. La paciente fue tratada con rifampicina, pirazinamida y etambutol por seis meses. El derrame pleural se resolvió con quimioterapia antituberculosa. La tuberculosis pleural representa una de las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar, caracterizándose por un derrame pleural linfocítico, que es un exudado. El diagnóstico puede ser difícil de establecer porque los cultivos de esputo y líquido pleural con frecuencia son negativos (rendimiento del cultivo <50%). Es mejor establecer el diagnóstico mediante una biopsia pleural y enviando el espécimen para ser sometido a examen histológico y cultivo micobacteriano. Aunque sea razonable tratar empíricamente a la tuberculosis en un paciente que presenta una prueba cutánea positiva a la tuberculina y un derrame pleural exudativo sin otra causa conocida, es preferible llegar a un diagnóstico definitivo porque le permite determinar si están presentes organismos resistentes al fármaco y excluye otros diagnósticos que podrían requerir tratamientos alternativos.
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Caso Dos La paciente es una mujer asiática de 30 años de edad, en quien se observó una radiografía de tórax anormal (Figura 3.2) cuando fue evaluada por tuberculosis como requisito de empleo en una institución de atención de salud. La paciente había presentado una prueba cutánea de tuberculina con una induración de 12 mm varios años antes, por lo cual recibió 6 meses de tratamiento con isoniacida. Niega tener síntomas, no presenta ningún padecimiento subyacente y no fuma. Figura 3.2
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.2? 2. De acuerdo con su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál de los siguientes sería el paso más apropiado a tomar? A. Recolectar tres muestras de esputo para frotis de BAAR y cultivos micobacterianos B. Iniciar el tratamiento con isoniacida para infección tuberculosa latente C. Repetir la prueba cutánea de tuberculina D. Repetir la radiografía de tórax a los 6 meses
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Se inició un régimen de cuatro medicamentos antituberculosos en espera de los resultados de los cultivos de esputo. Al cabo de 2 meses, los resultados de los cultivos fueron negativos. Se obtuvo otra radiografía de tórax (Figura 3.3). Figura 3.3 - después de 2 meses de tratamiento para tuberculosis
3. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.3?
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4. ¿Cuál de los siguientes sería el paso más apropiado a tomar a continuación? A. Continuar el tratamiento mutifarmacológico para la tuberculosis B. Obtener una exploración torácica por tomografía computarizada C. Realizar una aspiración del nódulo con aguja fina D. Realizar una broncoscopía para obtener un mejor espécimen respiratorio
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Respuestas del Caso Dos 1. Hay una opacidad periférica del espacio aéreo en el lóbulo superior izquierdo. 2. La respuesta correcta es A. Cuando un paciente presenta una prueba positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal compatible con tuberculosis, el primer paso siempre debe consistir en obtener muestras de esputo para evaluar la posibilidad de una tuberculosis activa. 3. La opacidad periférica del lóbulo superior izquierdo está casi resuelta en comparación con la radiografía de tórax tomada 2 meses atrás. 4. La respuesta correcta es A. Como la anormalidad radiográfica disminuyó de tamaño y no se identificó otra etiología, se considera que la paciente representa un caso clínico (cultivo negativo) de tuberculosis. Por consiguiente, debe continuarse con el régimen con múltiples fármacos y la paciente debe ser tratada por enfermedad activa.
Resumen del Caso Dos En un paciente que corre riesgo de tuberculosis y que presenta una radiografía de tórax anormal compatible con un diagnóstico de tuberculosis, el primer paso debe ser obtener muestras de esputo para BAAR y cultivos micobacterianos, para evaluar la presencia de tuberculosis activa. El examen de esputo para tuberculosis es necesario porque es imposible evaluar la actividad clínica de la tuberculosis basándose en una sola radiografía. Además, se debe istrar tratamiento con múltiples fármacos cuando hay una sospecha significativa de que existe tuberculosis activa. Si se confirma diagnóstico es confirmado por un cultivo positivo, el tratamiento puede continuar hasta completarse un curso estándar. Los cultivos negativos no excluyen, necesariamente, un diagnóstico de tuberculosis activa; hasta un 15% de los casos en los Estados Unidos pueden ser negativos al cultivo. Una explicación para los cultivos negativos es la carga bacilar baja en los nódulos en comparación con las cavernas. Estos casos se identifican y tratan mejor mediante una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento después de 2 a 3 meses de tratamiento, para determinar si ha habido una respuesta a la terapia antituberculosa. Si los pacientes exhiben una respuesta clínica o mejoría significativa en la radiografía de tórax después de 2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica otra etiología, debe continuarse con el tratamiento para tuberculosis activa, por un total de 4 a 6 meses.
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Caso Tres Se evalúa por tuberculosis a una mujer de 60 años que había inmigrado de la China un mes atrás. La paciente niega tener síntomas de tuberculosis y no tiene antecedente de tuberculosis o de otro padecimiento significativo. Su prueba cutánea de tuberculina exhibe 13 mm de induración. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.4. Figura 3.4
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.4? Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Los frotis de BAAR y los cultivos micobacterianos del esputo fueron negativos. Al cabo de 8 semanas continuaba asintomático y la radiografía de tórax no mostraba cambios. 2. ¿Cuál sería el paso siguiente más apropiado? A. Continuar con isoniacida, rifampicina y etambutol hasta completar un curso de 6 meses B. Suspender el etambutol y la pirazinamida y continuar con isoniacida y rifampicina por otros 2 meses C. Suspender la rifampicina e la isoniacida y continuar con etambutol y pirazinamida por otros 4 meses D. Añadir levofloxacina y etionamida a sus medicamentos antituberculosos actuales
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Respuestas del Caso Tres 1. Opacidades fibronodulares del lóbulo superior derecho, con pérdida de volumen y retracción hiliar. Engrosamiento pleural apical derecho. 2. La respuesta correcta es B, suspender el etambutol y la pirazinamida y continuar con isoniacida y rifampicina por otros 2 meses (hasta completar 4 meses de tratamiento en total). Esto constituiría un curso adecuado de tratamiento para infección latente por tuberculosis en una persona con evidencia radiográfica de tuberculosis previa. Las opciones terapéuticas en estas circunstancias incluyen isoniacida por 9 meses o rifampicina (preferiblemente con isoniacida) por 4 meses. Otro abordaje hubiese sido retener el tratamiento hasta recibir los resultados de los cultivos de esputo a las 8 semanas. En ese momento, el tratamiento podría haberse iniciado con isoniacida sola por 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida) para el tratamiento de infección latente por tuberculosis en una persona con evidencia radiográfica de tuberculosis previa.
Resumen del Caso Tres Los pacientes con una prueba cutánea positiva a la tuberculina, que presentan evidencia radiográfica de tuberculosis previa y que no han recibido tratamiento para la tuberculosis, corren un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis posteriormente. Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son opacidades del lóbulo superior, a menudo asociadas con pérdida de volumen. Los pacientes con hallazgos radiográficos de tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios linfáticos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren más riesgo de tuberculosis que los que presentan radiografías de tórax normales. La actividad de la enfermedad no puede determinarse a partir de una sola radiografía de tórax. A menos que las radiografías previas muestren que la anormalidad no ha cambiado, deberá realizarse un examen del esputo para evaluar la posibilidad de tuberculosis activa. Una vez que se haya excluido la tuberculosis activa, las recomendaciones actuales para el tratamiento de infección tuberculosa latente, en personas con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniacida sola por 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida). La decisión de iniciar el tratamiento multifarmacológico contra la tuberculosis, durante la evaluación inicial, debe basarse en el grado de sospecha clínica de tuberculosis activa. Si el nivel de sospecha de tuberculosis activa es elevado, se debe iniciar la terapia con múltiples fármacos antes de conocerse los resultados de la baciloscopía/el cultivo. Si el nivel de sospecha es bajo, el tratamiento puede diferirse hasta más tarde, cuando se hayan obtenido datos adicionales para aclarar el diagnóstico.
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Caso Cuatro Un hombre de 32 años con SIDA se presenta con una historia de fiebre, tos, disnea y sudores nocturnos durante las 3 semanas previas. Su último recuento de linfocitos CD4 fue de 200 células/µL. Su radiografía se muestra en la Figura 3.5. Figura 3.5
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.5?
2. Basándose en la presentación clínica y en su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál sería el diagnóstico menos probable? A. Tuberculosis B. Infección micótica C. Neumonía por Pneumocystis carinii D. Enfermedad por Mycobacterium kansasii
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Respuestas del Caso Cuatro 1. Consolidación del lóbulo superior izquierdo con áreas de cavitación y linfadenopatía mediastínica e hiliar. Observe la linfadenopatía en la ventana aortopulmonar. 2. La respuesta correcta es C. La infección por P. carinii normalmente no causa linfadenopatía, aunque puede haber cavitación. La tuberculosis es una causa clásica de cavitación y linfadenopatía, pero las micobacterias no tuberculosas, como M. kansasii, pueden presentarse con hallazgos radiográficos idénticos. Finalmente, las infecciones micóticas pueden causar cavitación y linfadenopatía y, por lo tanto, necesitan incluirse también en el diagnóstico diferencial.
Resumen del Caso Cuatro El paciente tuvo tres frotis para BAAR que dieron resultados positivos y los cultivos mostraron M. tuberculosis. Se le instituyó tratamiento supervisado directamente con cuatro medicamentos antituberculosos. Los pacientes infectados por el VIH que desarrollan enfermedad pulmonar, a menudo causan dilemas diagnósticos difíciles para el clínico. Una razón es la multitud de aspectos radiográficos que la misma infección puede exhibir en un individuo infectado por el VIH. Por ejemplo, en una persona infectada por el VIH, la tuberculosis puede aparecer como una afección en la zona pulmonar inferior, como linfadenopatía y como derrame pleural, en vez del patrón más típico de reactivación posprimaria, de enfermedad cavitaria del lóbulo superior. Por regla general, cuanto más inmunosuprimido está el paciente, tanto más atípicos serán los hallazgos de la radiografía de tórax con respecto a la tuberculosis. En tales pacientes, es de importancia critica una interpretación apropiada de la radiografía de tórax para ayudar a guiar la evaluación diagnóstica. La presencia de cavitación y linfadenopatía en este paciente hace que sea más probable que se trate de tuberculosis u otras infecciones micobacterianas y micóticas que de neumonía por P. carinii.
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Caso Cinco El paciente es un niño de 4 años de edad, que acude a un hospital local con tos y sibilancias. El niño no presenta padecimientos subyacentes. Recientemente ha estado expuesto a varios casos de tuberculosis en su familia. Su radiografía de tórax se muestra en la Figura 3.6. Figura 3.6
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax de la Figura 3.6? 2. ¿Cuál sería el siguiente paso más apropiado? A. Realizar una broncoscopía para obtener un buen espécimen respiratorio B. Obtener tres muestras de esputo para BAAR y cultivos C. Iniciar un antibiótico de amplio espectro para neumonía adquirida en la comunidad D. Iniciar tratamiento multifarmacológico contra la tuberculosis
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Respuestas del Caso Cinco 1. Adenopatía paratraqueal e hiliar derecha y consolidación de zona pulmonar inferior derecha con probable pérdida de volumen. 2. La respuesta correcta es D. Cualquier niño que presenta linfadenopatía en la radiografía de tórax y una historia de exposición reciente a adultos con tuberculosis debe iniciar tratamiento antituberculoso. El rendimiento de la broncoscopía es bajo y el procedimiento no siempre está disponible. Puede ser muy difícil obtener especímenes de esputo de un niño pequeño. Es poco probable que la presencia de linfadenopatía se deba a neumonía adquirida en la comunidad. El diagnóstico microbiológico definitivo se logra mejor en los niños obteniendo aspirados de las secreciones gástricas.
Resumen del Caso Cinco Con frecuencia es difícil establecer un diagnóstico de tuberculosis en los niños debido a las dificultades para obtener esputo u otros especímenes diagnósticos. Deben examinarse cuidadosamente los síntomas y evaluarse minuciosamente las radiografías de tórax de los niños que han estado en o con adultos con tuberculosis activa para detectar evidencia de la enfermedad activa. Los hallazgos que sugieren una tuberculosis activa incluyen linfadenopatía. El tratamiento antituberculoso debe iniciarse en los niños en quienes se sospecha tuberculosis activa en base a sus síntomas o radiografías. La mejor manera de establecer un diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños es a partir de la evidencia clínica y radiográfica y de la identificación de un caso fuente. Frecuentemente no se dispone de confirmación microbiológica pero es más probable que ésta se obtenga a partir de cultivos de aspirados gástricos. Los cultivos de secreciones gástricas son positivos para M. tuberculosis hasta en un 40% de los casos de tuberculosis pulmonar en los niños. Cuando son inminentes los resultados de susceptibilidad del caso fuente, no siempre es necesario obtener aspirados gástricos del niño.
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Caso Seis Se evalúa a un hombre de 71 años debido a un antecedente de tos de 1 mes de evolución con esputo ocasionalmente sanguinolento. Niega tener fiebre o haber perdido peso. Fumaba cigarrillos en el pasado, pero abandonó el hábito hace 23 años. Cree haber sido tratado por tuberculosis en el pasado, pero no puede dar detalle alguno del tratamiento. El hombre llegó hace 8 meses a los Estados Unidos proveniente de las Filipinas. El examen físico es aparentemente normal. Una prueba cutánea de tuberculina muestra una induración de 11 mm. No se dispone de radiografías previas. Tres muestras de esputo son negativos para BAAR. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.7. Figura 3.7
1. ¿Cómo describiría esta radiografía de tórax? 2. ¿Cuál de los siguientes pasos tomaría a continuación? A. Iniciar isoniacida para el tratamiento de infección tuberculosa latente B. Hacer una prueba de amplificación directa del esputo para complejo de M. tuberculosis C. Repetir la radiografía de tórax a los seis meses D. Iniciar tratamiento con múltiples fármacos para la tuberculosis
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Se empezó a tratar al paciente con múltiples fármacos para la tuberculosis. Todos los cultivos de esputo fueron negativos para micobacterias y el paciente todavía presentaba hemoptisis intermitente. Se tomó otra radiografía de tórax a los 3 meses después de iniciarse el tratamiento, que se presenta en la Figura 3.8. Figura 3.8 - Después de 3 meses
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3. ¿Cómo describiría la segunda radiografía de tórax de la Figura 3.8? 4. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado? A. Continuar con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida por otros 3 meses B. Continuar con isoniacida y rifampicina por otros 3 meses C. Obtener una tomografía computarizada de tórax D. Suspender todos los medicamentos y repetir la radiografía de tórax a los 3 meses
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Respuestas del Caso Seis 1. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media luna en su aspecto superior. 2. La respuesta correcta es D, iniciar la terapia multifarmacológica para tuberculosis. En este caso, la sospecha clínica de tuberculosis activa es alta, por lo que debe instituirse tratamiento con múltiples fármacos. No debe usarse isoniacida por sí sola en alguien en quien se sospecha tuberculosis activa. Las pruebas de amplificación directa se realizan mejor si la baciloscopía es positiva y pueden no estar disponibles en todas las áreas. Una repetición de la radiografía de tórax a los 6 meses sería un intervalo de seguimiento demasiado prolongado. 3. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media luna en su aspecto superior. No hubo cambio significativo en comparación con la radiografía previa.
4. La respuesta correcta es C, obtener una tomografía computarizada (TC) del tórax. La anormalidad radiográfica de este paciente no ha cambiado a pesar de 3 meses de tratamiento antituberculoso empírico. Por lo tanto, el paciente no tiene tuberculosis activa. Sin embargo, puede presentar otra patología por lo que el examen debe continuar. El examen más apropiado sería una TC del tórax.
Resumen del Caso Seis El primer paso en el abordaje de un paciente con una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal consiste en obtener un muestra de esputo para BAAR y cultivos. Si la sospecha clínica de tuberculosis activa es alta, debe instituirse tratamiento. Si los cultivos no resultan positivos para tuberculosis y el paciente no exhibe una respuesta clínica o radiográfica al tratamiento, la anormalidad radiográfica torácica no representa una tuberculosis activa y se debe buscar otro diagnóstico. La TC (presentada a continuación) indica que la anormalidad radiográfica es un micetoma, que es una bola micótica que se desarrolla en una caverna preexistente (en este caso, como resultado de tuberculosis previa). Cuando un paciente presenta una hemoptisis masiva, el procedimiento preferido es una resección pulmonar para el tratamiento definitivo para el micetoma.
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Caso Siete El paciente es un hombre de 62 años, proveniente de la India, con una historia de 3 meses de fiebre, sudores nocturnos, tos intermitente y pérdida de peso de 10 kilogramos. Su radiografía de tórax se presenta de la Figura 3.9. Figura 3.9
1. Describa la radiografía de la Figura 3.9 utilizando terminología estándar. 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas tiene la mayor sensibilidad para identificar M. tuberculosis en este paciente? A. Cultivos micobacterianos de sangre B. Cultivos micobacterianos de esputo C. Cultivos micobacterianos de biopsias transbronquiales D. Cultivos micobacterianos de líquido de lavado broncoalveolar
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Respuestas del Caso Siete 1. La radiografía de la Figura 3.9 muestra múltiples nódulos pequeños bien definidos, la mayoría de 2 a 3 mm de diámetro y extensamente distribuidos. 2. La respuesta correcta es C. El rendimiento diagnóstico de tuberculosis a partir de la biopsia transbronquial (que combina histología y cultivo) es del 50 al 70% en pacientes con enfermedad miliar. Este paciente presenta un patrón miliar en su radiografía de tórax. Este patrón se observa en pacientes con tuberculosis diseminada y también puede observarse en infecciones micóticas diseminadas y algunas enfermedades malignas. Los nódulos miliares son mas bien el resultado de diseminación hematógena más que de difusión endobronquial. Por lo tanto, el diagnóstico de pacientes con tuberculosis miliar puede ser difícil de establecer en base a estudios del esputo solamente. El rendimiento del cultivo de esputo para la tuberculosis miliar es <30%. Los cultivos de líquido de lavado broncoalveolar mejoran ligeramente esta cifra y son positivos hasta en el 40% de los pacientes con tuberculosis miliar. Los cultivos de sangre son raramente positivos (<10%) en pacientes con tuberculosis miliar.
Resumen del Caso Siete La tuberculosis miliar es una manifestación radiográfica clásica de la tuberculosis diseminada y consiste en la presencia de nódulos pequeños en la radiografía de tórax. Los nódulos miliares son definidos por múltiples opacidades discretas pequeñas, la mayoría de 2 mm de diámetro, de amplia distribución. El patrón miliar es el resultado de la diseminación hematógena de los bacilos de la tuberculosis, lo que explica su amplia distribución. Este patrón no es específico para la tuberculosis, y puede observarse también en infecciones micóticas y en algunos procesos malignos (por ejemplo, carcinoma de células renales). Como el patrón miliar es un ejemplo de un patrón intersticial, el tejido transbronquial proporciona el rendimiento diagnóstico mayor. El tejido transbronquial debe examinarse buscando granulomas y cultivarse para micobacterias (rendimiento: 50 a 70%). Como la tuberculosis miliar casi siempre afecta a otros órganos, las alternativas diagnósticas incluyen biopsias de médula ósea (especialmente en pacientes con citopenias) y hepáticas (especialmente en pacientes con valores elevados de fosfatasa alcalina sérica) y cultivos de orina. Dada la alta mortalidad de la tuberculosis diseminada, la evaluación debe hacerse sin demora.
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Caso Ocho La paciente es una mujer de 54 años, con un antecedente de 5 semanas de tos productiva con esputo maloliente, fiebre y sudores nocturnos. Los padecimientos incluyen una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso excesivo de alcohol. Su última prueba cutánea de tuberculina, hecha hace 3 años, mostró 13 mm de induración. Sus radiografías de tórax se presentan en las Figuras 3.10a y 3.10b. Figura 3.10a, Posteroanterior
Figura 3.10b, Lateral
1. Describa las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b utilizando terminología estándar.
2. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento más apropiado para esta paciente? A. doxiciclina B. clindamicina C. isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol D. fluconazol
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Respuestas del Caso Ocho 1. Las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b muestran una densidad esférica grande en el lóbulo superior derecho, llena de aire, que presenta un nivel hidroaéreo. 2. La respuesta correcta es B. El diagnóstico diferencial de un nivel hidroaéreo en el tórax incluye abscesos pulmonares y otras infecciones piógenas, tuberculosis, hemorragia en una bula o quiste, cáncer broncogénico y enfermedad pulmonar cavitaria no infecciosa (por ejemplo, granulomatosis de Wegener). En este caso, un absceso pulmonar es más probable que las otras posibilidades diagnósticas teniendo en cuenta los síntomas esputo de maloliente y hallazgos radiográficos de una caverna de paredes gruesas con un nivel hidroaéreo y ausencia de infiltrado circundante. Los antibióticos como la doxiciclina no ofrecen una cobertura bacteriana anaerobia suficiente para ser útiles en el tratamiento de un absceso pulmonar. El fluconazol (opción D) no debe usarse a menos que se demuestre que la causa es una infección micótica.
Resumen del Caso Ocho Es importante identificar y caracterizar en forma apropiada las áreas lúcidas focales en la radiografía de tórax. En estas radiografías hay muchas causas de lesiones lúcidas focales, pero las enfermedades que causan cavitación se encuentran entre las más importantes. Las causas de cavitación pulmonar incluyen tuberculosis, absceso pulmonar, infarto pulmonar, tumor broncogénico, y enfermedades inflamatorias no infecciosas (por ejemplo, granulomatosis de Wegener). El hecho de obtener una buena historia clínica es un primer paso importante, porque estas enfermedades tienen diferentes manifestaciones clínicas. Por lo general, el siguiente paso en la evaluación diagnóstica es tomar una muestra de esputo para el estudio microbiológico y el examen citológico. Si se sospecha tuberculosis en base a los resultados radiológicos o examen clínico, se debe colocar a los pacientes en aislamiento respiratorio.
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Conclusión Estos casos demuestran principios importantes con respecto a la interpretación de las radiografías de tórax y al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Uno de estos principios es que es esencialmente imposible distinguir entre la tuberculosis activa y la inactiva a partir de una sola radiografía de tórax. Por consiguiente, debe obtenerse esputo de todo paciente con una radiografía de tórax anormal en quien se esté considerando un diagnóstico de tuberculosis. Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son las opacidades en el lóbulo superior, con frecuencia asociadas con pérdida de volumen. Las personas con hallazgos radiográficos de tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios linfáticos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren un riesgo mayor de tener tuberculosis que las personas con radiografías de tórax normales. Otro principio básico es que, si hay una sospecha clínica alta de que un paciente presente tuberculosis activa, el tratamiento debe istrarse inmediatamente en vez de esperar la confirmación por cultivo, que puede tomar hasta 8 semanas. Si no se pueden obtener cultivos o si son negativos para tuberculosis, una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento puede ser sumamente útil para determinar si está presente la enfermedad activa. Si hay una respuesta clínica al tratamiento antituberculoso o se observa una mejoría significativa en la radiografía de tórax al cabo de 2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica otra etiología, debe continuarse con el tratamiento para tuberculosis activa. Una vez que se ha excluido la tuberculosis activa (es decir, que no hubo respuesta clínica o radiográfica al tratamiento y los cultivos fueron negativos), las recomendaciones actuales para el tratamiento de la infección tuberculosa latente, en pacientes con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniacida por sí sola durante 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida). La interpretación apropiada de la radiografía de tórax es un componente esencial de la evaluación diagnóstica. Por ejemplo, los hallazgos radiográficos de nódulos miliares significan tuberculosis diseminada porque resulta de la difusión hematógena de los bacilos de la tuberculosis. Como el patrón miliar es un ejemplo de un patrón intersticial, el tejido bronquial (obtenido mejor mediante biopsias transbronquiales) ofrece el mayor rendimiento diagnóstico y debe examinarse para la presencia de granulomas caseificantes y cultivarse para BAAR. Los niños y las personas infectadas por el VIH que tienen tuberculosis, con frecuencia presentan dificultades diagnósticas y dan origen a dilemas terapéuticos para los clínicos. A menudo es bastante difícil establecer un diagnóstico microbiológico definitivo en los niños, de modo que el tratamiento usualmente se instituye en base a la sospecha clínica. Dicha sospecha clínica de tuberculosis en los niños se basa, con frecuencia, en una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal que exhibe linfadenopatía. El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH que presentan tuberculosis puede complicarse por 1) interacciones farmacológicas entre las rifamicinas, por ejemplo, rifampicina o rifabutina, y el tratamiento antirretroviral, por ejemplo, los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, y 2) reacciones paradójicas como resultado de la reconstitución inmune, particularmente si están recibiendo tratamiento antirretroviral. Si surgen estos problemas, el clínico deberá consultar a los expertos en la atención de las personas infectadas por el VIH que presentan tuberculosis.
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Referencias American Thoracic Society. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: what is the appropriate use? [Pruebas diagnósticas rápidas para la tuberculosis: ¿cuál es el uso apropiado?] Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1804-1814. American Thoracic Society y Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection [Pruebas dirigidas de la tuberculina y tratamiento de la infección tuberculosa latente]. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221- S247. Binkin NJ, Zuber PL, Wells CD, Tipple MA, Castro KG. Overseas screening for tuberculosis in immigrants and refugees to the United States: current status [Selección para tuberculosis en el extranjero, en inmigrantes y refugiados en los Estados Unidos: situación actual]. Clin Infect Dis. 1996;23:1226-1232. Foulds J, O'Brien R. New tools for the diagnosis of tuberculosis: the perspective of developing countries [Nuevos elementos para el diagnóstico de la tuberculosis: la perspectiva de los países en vías de desarrollo]. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2:778-783. Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV-prevalence settings in sub-Saharan Africa [Un abordaje a los problemas del diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar con extensión negativa en el adulto, en ambientes con incidencia elevada del VIH en el África al sur del Sahara]. Bull World Health Organ. 1998;76:651-662. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection [Tuberculosis en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana]. N Engl J Med. 1999;340:367-373. Hopewell PC. A clinical view of tuberculosis [Un panorama clínico de la tuberculosis]. Radiol Clin North Am. 1995;33:641-653.. Jamieson FB, Chedore P. Tuberculosis in the 1990s: from bedside to bench and back [Tuberculosis en los años noventa: Desde la cabecera del enfermo a la mesa del laboratorio y de vuelta]. Can Respir J. 1999;6:341-344. Kahn EA, Starke JR. Diagnosis of tuberculosis in children: increased need for better methods [Diagnóstico de tuberculosis en niños: necesidad creciente de métodos mejores]. Emerg Infect Dis. 1995;1:115-123. Kennedy DJ, Lewis WP, Barnes PF. Yield of bronchoscopy for the diagnosis of tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection [Rendimiento de la broncoscopía para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana]. Chest. 1992;102:1040-1044. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis [Manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar]. Radiol Clin North Am. 1995;33:655-678.
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CAPÍTULO TRES
Casos clínicos Introducción En el primer capítulo proporcionamos un marco para abordar las radiografías de tórax y caracterizar anormalidades utilizando la terminología estándar. En el segundo capítulo presentamos ejemplos de las numerosas anormalidades radiográficas de tórax que se pueden observar en pacientes con tuberculosis. En este capítulo, nuestra meta es integrar lo que ha aprendido hasta este punto y aplicar ese conocimiento a casos clínicos. Estos casos fueron tomados de nuestra propia práctica, pero incluyen ejemplos de problemas clínicos y de desafíos para la toma de decisiones que se aplican a cualquier médico clínico que diagnostique y trate la tuberculosis. En cada caso se le pedirá que describa las anormalidades y que responda a preguntas pertinentes a su evaluación y tratamiento. Todas las preguntas se contestan con ensayos breves o eligiendo entre varias opciones. Inmediatamente luego de la presentación de cada caso, encontrará las respuestas a las preguntas y un resumen. Le sugerimos que complete cada caso antes de verificar sus respuestas.
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Caso Uno La paciente es una mujer de 27 años de edad, nacida en Pakistán, que se mudó a los Estados Unidos a los 3 años de edad. Informó haber tenido dos semanas de dolor torácico pleurítico, fiebre, sudores nocturnos y tos no productiva de 5 días de evolución. La paciente había pasado los 2 últimos años trabajando con poblaciones pobres en la India, Egipto y Etiopía. La prueba cutánea de la tuberculina fue de 3 mm hace 2 años y ahora es de 14 mm. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.1. Figura 3.1
1. Describa la radiografía de tórax de la Figura 3.1 utilizando la terminología estándar.
2. ¿Cuál de los siguientes procedimientos debe hacerse a continuación? A. Broncoscopía B. Biopsia pulmonar toracoscópica C. Toracocentesis D. Tratamiento de la infección tuberculosa latente usando isoniacida.
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Respuestas del Caso Uno 1. Opacidad homogénea que ocupa más de la mitad del hemitórax izquierdo, extendiéndose hacia arriba en la pared torácica lateral y que oscurece el hemidiafragma izquierdo. 2. La respuesta correcta es C. Como la radiografía de la paciente indica un derrame pleural izquierdo extenso, el siguiente paso debería ser realizar una toracocentesis diagnóstica. Debe obtenerse líquido pleural para medir glucosa, proteína, lactato deshidrogenasa, recuentos celulares, citología y estudios microbiológicos. Si los hallazgos sugirieran tuberculosis pleural debería realizarse una biopsia pleural. La broncoscopía (opción A) no está indicada porque es improbable que haya una lesión endobronquial en este caso. La biopsia pulmonar toracoscópica (opción B) no es correcta porque la radiografía muestra un derrame sin afección parenquimatosa obvia y la biopsia pulmonar toracoscópica es un procedimiento más invasivo que no debiera realizarse antes de la toracocentesis y otros procedimientos no invasivos. La isoniacida para el tratamiento de la infección tuberculosa latente (opción D) no es correcta porque la paciente necesita una evaluación diagnóstica para descartar una tuberculosis activa antes de instituir tratamiento para infección tuberculosa latente. La istración de isoniacida por sí sola a un paciente con tuberculosis activa puede causar una tuberculosis resistente a la isoniacida y sería un error en el tratamiento.
Resumen del Caso Uno Se procedió a la toracocentesis y se demostró un recuento leucocitario de 1.500 células/µL (el 80% de las cuales eran células mononucleadas), glucosa normal y concentración elevada de proteínas. No se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La tinción de Gram y los cultivos bacteriano y micobacteriano fueron negativos. Las tres muestras de esputo fueron negativas para BAAR. Se llevó a cabo una biopsia pleural izquierda cerrada. Se aisló M. tuberculosis del tejido cultivado a partir de una biopsia pleural. Se instituyó un régimen antituberculoso estándar de cuatro fármacos, pero el tratamiento de la paciente se alteró cuando se descubrió que su enfermedad era causada por un microorganismo resistente a la isoniacida. Este hecho no se hubiese conocido si no se hubiera obtenido una biopsia pleural. La paciente fue tratada con rifampicina, pirazinamida y etambutol por seis meses. El derrame pleural se resolvió con quimioterapia antituberculosa. La tuberculosis pleural representa una de las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar, caracterizándose por un derrame pleural linfocítico, que es un exudado. El diagnóstico puede ser difícil de establecer porque los cultivos de esputo y líquido pleural con frecuencia son negativos (rendimiento del cultivo <50%). Es mejor establecer el diagnóstico mediante una biopsia pleural y enviando el espécimen para ser sometido a examen histológico y cultivo micobacteriano. Aunque sea razonable tratar empíricamente a la tuberculosis en un paciente que presenta una prueba cutánea positiva a la tuberculina y un derrame pleural exudativo sin otra causa conocida, es preferible llegar a un diagnóstico definitivo porque le permite determinar si están presentes organismos resistentes al fármaco y excluye otros diagnósticos que podrían requerir tratamientos alternativos.
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Caso Dos La paciente es una mujer asiática de 30 años de edad, en quien se observó una radiografía de tórax anormal (Figura 3.2) cuando fue evaluada por tuberculosis como requisito de empleo en una institución de atención de salud. La paciente había presentado una prueba cutánea de tuberculina con una induración de 12 mm varios años antes, por lo cual recibió 6 meses de tratamiento con isoniacida. Niega tener síntomas, no presenta ningún padecimiento subyacente y no fuma. Figura 3.2
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.2? 2. De acuerdo con su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál de los siguientes sería el paso más apropiado a tomar? A. Recolectar tres muestras de esputo para frotis de BAAR y cultivos micobacterianos B. Iniciar el tratamiento con isoniacida para infección tuberculosa latente C. Repetir la prueba cutánea de tuberculina D. Repetir la radiografía de tórax a los 6 meses
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Se inició un régimen de cuatro medicamentos antituberculosos en espera de los resultados de los cultivos de esputo. Al cabo de 2 meses, los resultados de los cultivos fueron negativos. Se obtuvo otra radiografía de tórax (Figura 3.3). Figura 3.3 - después de 2 meses de tratamiento para tuberculosis
3. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.3?
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4. ¿Cuál de los siguientes sería el paso más apropiado a tomar a continuación? A. Continuar el tratamiento mutifarmacológico para la tuberculosis B. Obtener una exploración torácica por tomografía computarizada C. Realizar una aspiración del nódulo con aguja fina D. Realizar una broncoscopía para obtener un mejor espécimen respiratorio
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Respuestas del Caso Dos 1. Hay una opacidad periférica del espacio aéreo en el lóbulo superior izquierdo. 2. La respuesta correcta es A. Cuando un paciente presenta una prueba positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal compatible con tuberculosis, el primer paso siempre debe consistir en obtener muestras de esputo para evaluar la posibilidad de una tuberculosis activa. 3. La opacidad periférica del lóbulo superior izquierdo está casi resuelta en comparación con la radiografía de tórax tomada 2 meses atrás. 4. La respuesta correcta es A. Como la anormalidad radiográfica disminuyó de tamaño y no se identificó otra etiología, se considera que la paciente representa un caso clínico (cultivo negativo) de tuberculosis. Por consiguiente, debe continuarse con el régimen con múltiples fármacos y la paciente debe ser tratada por enfermedad activa.
Resumen del Caso Dos En un paciente que corre riesgo de tuberculosis y que presenta una radiografía de tórax anormal compatible con un diagnóstico de tuberculosis, el primer paso debe ser obtener muestras de esputo para BAAR y cultivos micobacterianos, para evaluar la presencia de tuberculosis activa. El examen de esputo para tuberculosis es necesario porque es imposible evaluar la actividad clínica de la tuberculosis basándose en una sola radiografía. Además, se debe istrar tratamiento con múltiples fármacos cuando hay una sospecha significativa de que existe tuberculosis activa. Si se confirma diagnóstico es confirmado por un cultivo positivo, el tratamiento puede continuar hasta completarse un curso estándar. Los cultivos negativos no excluyen, necesariamente, un diagnóstico de tuberculosis activa; hasta un 15% de los casos en los Estados Unidos pueden ser negativos al cultivo. Una explicación para los cultivos negativos es la carga bacilar baja en los nódulos en comparación con las cavernas. Estos casos se identifican y tratan mejor mediante una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento después de 2 a 3 meses de tratamiento, para determinar si ha habido una respuesta a la terapia antituberculosa. Si los pacientes exhiben una respuesta clínica o mejoría significativa en la radiografía de tórax después de 2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica otra etiología, debe continuarse con el tratamiento para tuberculosis activa, por un total de 4 a 6 meses.
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Caso Tres Se evalúa por tuberculosis a una mujer de 60 años que había inmigrado de la China un mes atrás. La paciente niega tener síntomas de tuberculosis y no tiene antecedente de tuberculosis o de otro padecimiento significativo. Su prueba cutánea de tuberculina exhibe 13 mm de induración. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.4. Figura 3.4
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.4? Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Los frotis de BAAR y los cultivos micobacterianos del esputo fueron negativos. Al cabo de 8 semanas continuaba asintomático y la radiografía de tórax no mostraba cambios. 2. ¿Cuál sería el paso siguiente más apropiado? A. Continuar con isoniacida, rifampicina y etambutol hasta completar un curso de 6 meses B. Suspender el etambutol y la pirazinamida y continuar con isoniacida y rifampicina por otros 2 meses C. Suspender la rifampicina e la isoniacida y continuar con etambutol y pirazinamida por otros 4 meses D. Añadir levofloxacina y etionamida a sus medicamentos antituberculosos actuales
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Respuestas del Caso Tres 1. Opacidades fibronodulares del lóbulo superior derecho, con pérdida de volumen y retracción hiliar. Engrosamiento pleural apical derecho. 2. La respuesta correcta es B, suspender el etambutol y la pirazinamida y continuar con isoniacida y rifampicina por otros 2 meses (hasta completar 4 meses de tratamiento en total). Esto constituiría un curso adecuado de tratamiento para infección latente por tuberculosis en una persona con evidencia radiográfica de tuberculosis previa. Las opciones terapéuticas en estas circunstancias incluyen isoniacida por 9 meses o rifampicina (preferiblemente con isoniacida) por 4 meses. Otro abordaje hubiese sido retener el tratamiento hasta recibir los resultados de los cultivos de esputo a las 8 semanas. En ese momento, el tratamiento podría haberse iniciado con isoniacida sola por 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida) para el tratamiento de infección latente por tuberculosis en una persona con evidencia radiográfica de tuberculosis previa.
Resumen del Caso Tres Los pacientes con una prueba cutánea positiva a la tuberculina, que presentan evidencia radiográfica de tuberculosis previa y que no han recibido tratamiento para la tuberculosis, corren un riesgo mayor de desarrollar tuberculosis posteriormente. Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son opacidades del lóbulo superior, a menudo asociadas con pérdida de volumen. Los pacientes con hallazgos radiográficos de tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios linfáticos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren más riesgo de tuberculosis que los que presentan radiografías de tórax normales. La actividad de la enfermedad no puede determinarse a partir de una sola radiografía de tórax. A menos que las radiografías previas muestren que la anormalidad no ha cambiado, deberá realizarse un examen del esputo para evaluar la posibilidad de tuberculosis activa. Una vez que se haya excluido la tuberculosis activa, las recomendaciones actuales para el tratamiento de infección tuberculosa latente, en personas con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniacida sola por 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida). La decisión de iniciar el tratamiento multifarmacológico contra la tuberculosis, durante la evaluación inicial, debe basarse en el grado de sospecha clínica de tuberculosis activa. Si el nivel de sospecha de tuberculosis activa es elevado, se debe iniciar la terapia con múltiples fármacos antes de conocerse los resultados de la baciloscopía/el cultivo. Si el nivel de sospecha es bajo, el tratamiento puede diferirse hasta más tarde, cuando se hayan obtenido datos adicionales para aclarar el diagnóstico.
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Caso Cuatro Un hombre de 32 años con SIDA se presenta con una historia de fiebre, tos, disnea y sudores nocturnos durante las 3 semanas previas. Su último recuento de linfocitos CD4 fue de 200 células/µL. Su radiografía se muestra en la Figura 3.5. Figura 3.5
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.5?
2. Basándose en la presentación clínica y en su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál sería el diagnóstico menos probable? A. Tuberculosis B. Infección micótica C. Neumonía por Pneumocystis carinii D. Enfermedad por Mycobacterium kansasii
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Respuestas del Caso Cuatro 1. Consolidación del lóbulo superior izquierdo con áreas de cavitación y linfadenopatía mediastínica e hiliar. Observe la linfadenopatía en la ventana aortopulmonar. 2. La respuesta correcta es C. La infección por P. carinii normalmente no causa linfadenopatía, aunque puede haber cavitación. La tuberculosis es una causa clásica de cavitación y linfadenopatía, pero las micobacterias no tuberculosas, como M. kansasii, pueden presentarse con hallazgos radiográficos idénticos. Finalmente, las infecciones micóticas pueden causar cavitación y linfadenopatía y, por lo tanto, necesitan incluirse también en el diagnóstico diferencial.
Resumen del Caso Cuatro El paciente tuvo tres frotis para BAAR que dieron resultados positivos y los cultivos mostraron M. tuberculosis. Se le instituyó tratamiento supervisado directamente con cuatro medicamentos antituberculosos. Los pacientes infectados por el VIH que desarrollan enfermedad pulmonar, a menudo causan dilemas diagnósticos difíciles para el clínico. Una razón es la multitud de aspectos radiográficos que la misma infección puede exhibir en un individuo infectado por el VIH. Por ejemplo, en una persona infectada por el VIH, la tuberculosis puede aparecer como una afección en la zona pulmonar inferior, como linfadenopatía y como derrame pleural, en vez del patrón más típico de reactivación posprimaria, de enfermedad cavitaria del lóbulo superior. Por regla general, cuanto más inmunosuprimido está el paciente, tanto más atípicos serán los hallazgos de la radiografía de tórax con respecto a la tuberculosis. En tales pacientes, es de importancia critica una interpretación apropiada de la radiografía de tórax para ayudar a guiar la evaluación diagnóstica. La presencia de cavitación y linfadenopatía en este paciente hace que sea más probable que se trate de tuberculosis u otras infecciones micobacterianas y micóticas que de neumonía por P. carinii.
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Caso Cinco El paciente es un niño de 4 años de edad, que acude a un hospital local con tos y sibilancias. El niño no presenta padecimientos subyacentes. Recientemente ha estado expuesto a varios casos de tuberculosis en su familia. Su radiografía de tórax se muestra en la Figura 3.6. Figura 3.6
1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax de la Figura 3.6? 2. ¿Cuál sería el siguiente paso más apropiado? A. Realizar una broncoscopía para obtener un buen espécimen respiratorio B. Obtener tres muestras de esputo para BAAR y cultivos C. Iniciar un antibiótico de amplio espectro para neumonía adquirida en la comunidad D. Iniciar tratamiento multifarmacológico contra la tuberculosis
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Respuestas del Caso Cinco 1. Adenopatía paratraqueal e hiliar derecha y consolidación de zona pulmonar inferior derecha con probable pérdida de volumen. 2. La respuesta correcta es D. Cualquier niño que presenta linfadenopatía en la radiografía de tórax y una historia de exposición reciente a adultos con tuberculosis debe iniciar tratamiento antituberculoso. El rendimiento de la broncoscopía es bajo y el procedimiento no siempre está disponible. Puede ser muy difícil obtener especímenes de esputo de un niño pequeño. Es poco probable que la presencia de linfadenopatía se deba a neumonía adquirida en la comunidad. El diagnóstico microbiológico definitivo se logra mejor en los niños obteniendo aspirados de las secreciones gástricas.
Resumen del Caso Cinco Con frecuencia es difícil establecer un diagnóstico de tuberculosis en los niños debido a las dificultades para obtener esputo u otros especímenes diagnósticos. Deben examinarse cuidadosamente los síntomas y evaluarse minuciosamente las radiografías de tórax de los niños que han estado en o con adultos con tuberculosis activa para detectar evidencia de la enfermedad activa. Los hallazgos que sugieren una tuberculosis activa incluyen linfadenopatía. El tratamiento antituberculoso debe iniciarse en los niños en quienes se sospecha tuberculosis activa en base a sus síntomas o radiografías. La mejor manera de establecer un diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños es a partir de la evidencia clínica y radiográfica y de la identificación de un caso fuente. Frecuentemente no se dispone de confirmación microbiológica pero es más probable que ésta se obtenga a partir de cultivos de aspirados gástricos. Los cultivos de secreciones gástricas son positivos para M. tuberculosis hasta en un 40% de los casos de tuberculosis pulmonar en los niños. Cuando son inminentes los resultados de susceptibilidad del caso fuente, no siempre es necesario obtener aspirados gástricos del niño.
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Caso Seis Se evalúa a un hombre de 71 años debido a un antecedente de tos de 1 mes de evolución con esputo ocasionalmente sanguinolento. Niega tener fiebre o haber perdido peso. Fumaba cigarrillos en el pasado, pero abandonó el hábito hace 23 años. Cree haber sido tratado por tuberculosis en el pasado, pero no puede dar detalle alguno del tratamiento. El hombre llegó hace 8 meses a los Estados Unidos proveniente de las Filipinas. El examen físico es aparentemente normal. Una prueba cutánea de tuberculina muestra una induración de 11 mm. No se dispone de radiografías previas. Tres muestras de esputo son negativos para BAAR. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.7. Figura 3.7
1. ¿Cómo describiría esta radiografía de tórax? 2. ¿Cuál de los siguientes pasos tomaría a continuación? A. Iniciar isoniacida para el tratamiento de infección tuberculosa latente B. Hacer una prueba de amplificación directa del esputo para complejo de M. tuberculosis C. Repetir la radiografía de tórax a los seis meses D. Iniciar tratamiento con múltiples fármacos para la tuberculosis
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Se empezó a tratar al paciente con múltiples fármacos para la tuberculosis. Todos los cultivos de esputo fueron negativos para micobacterias y el paciente todavía presentaba hemoptisis intermitente. Se tomó otra radiografía de tórax a los 3 meses después de iniciarse el tratamiento, que se presenta en la Figura 3.8. Figura 3.8 - Después de 3 meses
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3. ¿Cómo describiría la segunda radiografía de tórax de la Figura 3.8? 4. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado? A. Continuar con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida por otros 3 meses B. Continuar con isoniacida y rifampicina por otros 3 meses C. Obtener una tomografía computarizada de tórax D. Suspender todos los medicamentos y repetir la radiografía de tórax a los 3 meses
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Respuestas del Caso Seis 1. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media luna en su aspecto superior. 2. La respuesta correcta es D, iniciar la terapia multifarmacológica para tuberculosis. En este caso, la sospecha clínica de tuberculosis activa es alta, por lo que debe instituirse tratamiento con múltiples fármacos. No debe usarse isoniacida por sí sola en alguien en quien se sospecha tuberculosis activa. Las pruebas de amplificación directa se realizan mejor si la baciloscopía es positiva y pueden no estar disponibles en todas las áreas. Una repetición de la radiografía de tórax a los 6 meses sería un intervalo de seguimiento demasiado prolongado. 3. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media luna en su aspecto superior. No hubo cambio significativo en comparación con la radiografía previa.
4. La respuesta correcta es C, obtener una tomografía computarizada (TC) del tórax. La anormalidad radiográfica de este paciente no ha cambiado a pesar de 3 meses de tratamiento antituberculoso empírico. Por lo tanto, el paciente no tiene tuberculosis activa. Sin embargo, puede presentar otra patología por lo que el examen debe continuar. El examen más apropiado sería una TC del tórax.
Resumen del Caso Seis El primer paso en el abordaje de un paciente con una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal consiste en obtener un muestra de esputo para BAAR y cultivos. Si la sospecha clínica de tuberculosis activa es alta, debe instituirse tratamiento. Si los cultivos no resultan positivos para tuberculosis y el paciente no exhibe una respuesta clínica o radiográfica al tratamiento, la anormalidad radiográfica torácica no representa una tuberculosis activa y se debe buscar otro diagnóstico. La TC (presentada a continuación) indica que la anormalidad radiográfica es un micetoma, que es una bola micótica que se desarrolla en una caverna preexistente (en este caso, como resultado de tuberculosis previa). Cuando un paciente presenta una hemoptisis masiva, el procedimiento preferido es una resección pulmonar para el tratamiento definitivo para el micetoma.
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Caso Siete El paciente es un hombre de 62 años, proveniente de la India, con una historia de 3 meses de fiebre, sudores nocturnos, tos intermitente y pérdida de peso de 10 kilogramos. Su radiografía de tórax se presenta de la Figura 3.9. Figura 3.9
1. Describa la radiografía de la Figura 3.9 utilizando terminología estándar. 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas tiene la mayor sensibilidad para identificar M. tuberculosis en este paciente? A. Cultivos micobacterianos de sangre B. Cultivos micobacterianos de esputo C. Cultivos micobacterianos de biopsias transbronquiales D. Cultivos micobacterianos de líquido de lavado broncoalveolar
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Respuestas del Caso Siete 1. La radiografía de la Figura 3.9 muestra múltiples nódulos pequeños bien definidos, la mayoría de 2 a 3 mm de diámetro y extensamente distribuidos. 2. La respuesta correcta es C. El rendimiento diagnóstico de tuberculosis a partir de la biopsia transbronquial (que combina histología y cultivo) es del 50 al 70% en pacientes con enfermedad miliar. Este paciente presenta un patrón miliar en su radiografía de tórax. Este patrón se observa en pacientes con tuberculosis diseminada y también puede observarse en infecciones micóticas diseminadas y algunas enfermedades malignas. Los nódulos miliares son mas bien el resultado de diseminación hematógena más que de difusión endobronquial. Por lo tanto, el diagnóstico de pacientes con tuberculosis miliar puede ser difícil de establecer en base a estudios del esputo solamente. El rendimiento del cultivo de esputo para la tuberculosis miliar es <30%. Los cultivos de líquido de lavado broncoalveolar mejoran ligeramente esta cifra y son positivos hasta en el 40% de los pacientes con tuberculosis miliar. Los cultivos de sangre son raramente positivos (<10%) en pacientes con tuberculosis miliar.
Resumen del Caso Siete La tuberculosis miliar es una manifestación radiográfica clásica de la tuberculosis diseminada y consiste en la presencia de nódulos pequeños en la radiografía de tórax. Los nódulos miliares son definidos por múltiples opacidades discretas pequeñas, la mayoría de 2 mm de diámetro, de amplia distribución. El patrón miliar es el resultado de la diseminación hematógena de los bacilos de la tuberculosis, lo que explica su amplia distribución. Este patrón no es específico para la tuberculosis, y puede observarse también en infecciones micóticas y en algunos procesos malignos (por ejemplo, carcinoma de células renales). Como el patrón miliar es un ejemplo de un patrón intersticial, el tejido transbronquial proporciona el rendimiento diagnóstico mayor. El tejido transbronquial debe examinarse buscando granulomas y cultivarse para micobacterias (rendimiento: 50 a 70%). Como la tuberculosis miliar casi siempre afecta a otros órganos, las alternativas diagnósticas incluyen biopsias de médula ósea (especialmente en pacientes con citopenias) y hepáticas (especialmente en pacientes con valores elevados de fosfatasa alcalina sérica) y cultivos de orina. Dada la alta mortalidad de la tuberculosis diseminada, la evaluación debe hacerse sin demora.
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Caso Ocho La paciente es una mujer de 54 años, con un antecedente de 5 semanas de tos productiva con esputo maloliente, fiebre y sudores nocturnos. Los padecimientos incluyen una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso excesivo de alcohol. Su última prueba cutánea de tuberculina, hecha hace 3 años, mostró 13 mm de induración. Sus radiografías de tórax se presentan en las Figuras 3.10a y 3.10b. Figura 3.10a, Posteroanterior
Figura 3.10b, Lateral
1. Describa las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b utilizando terminología estándar.
2. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento más apropiado para esta paciente? A. doxiciclina B. clindamicina C. isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol D. fluconazol
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Respuestas del Caso Ocho 1. Las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b muestran una densidad esférica grande en el lóbulo superior derecho, llena de aire, que presenta un nivel hidroaéreo. 2. La respuesta correcta es B. El diagnóstico diferencial de un nivel hidroaéreo en el tórax incluye abscesos pulmonares y otras infecciones piógenas, tuberculosis, hemorragia en una bula o quiste, cáncer broncogénico y enfermedad pulmonar cavitaria no infecciosa (por ejemplo, granulomatosis de Wegener). En este caso, un absceso pulmonar es más probable que las otras posibilidades diagnósticas teniendo en cuenta los síntomas esputo de maloliente y hallazgos radiográficos de una caverna de paredes gruesas con un nivel hidroaéreo y ausencia de infiltrado circundante. Los antibióticos como la doxiciclina no ofrecen una cobertura bacteriana anaerobia suficiente para ser útiles en el tratamiento de un absceso pulmonar. El fluconazol (opción D) no debe usarse a menos que se demuestre que la causa es una infección micótica.
Resumen del Caso Ocho Es importante identificar y caracterizar en forma apropiada las áreas lúcidas focales en la radiografía de tórax. En estas radiografías hay muchas causas de lesiones lúcidas focales, pero las enfermedades que causan cavitación se encuentran entre las más importantes. Las causas de cavitación pulmonar incluyen tuberculosis, absceso pulmonar, infarto pulmonar, tumor broncogénico, y enfermedades inflamatorias no infecciosas (por ejemplo, granulomatosis de Wegener). El hecho de obtener una buena historia clínica es un primer paso importante, porque estas enfermedades tienen diferentes manifestaciones clínicas. Por lo general, el siguiente paso en la evaluación diagnóstica es tomar una muestra de esputo para el estudio microbiológico y el examen citológico. Si se sospecha tuberculosis en base a los resultados radiológicos o examen clínico, se debe colocar a los pacientes en aislamiento respiratorio.
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Conclusión Estos casos demuestran principios importantes con respecto a la interpretación de las radiografías de tórax y al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Uno de estos principios es que es esencialmente imposible distinguir entre la tuberculosis activa y la inactiva a partir de una sola radiografía de tórax. Por consiguiente, debe obtenerse esputo de todo paciente con una radiografía de tórax anormal en quien se esté considerando un diagnóstico de tuberculosis. Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son las opacidades en el lóbulo superior, con frecuencia asociadas con pérdida de volumen. Las personas con hallazgos radiográficos de tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios linfáticos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren un riesgo mayor de tener tuberculosis que las personas con radiografías de tórax normales. Otro principio básico es que, si hay una sospecha clínica alta de que un paciente presente tuberculosis activa, el tratamiento debe istrarse inmediatamente en vez de esperar la confirmación por cultivo, que puede tomar hasta 8 semanas. Si no se pueden obtener cultivos o si son negativos para tuberculosis, una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento puede ser sumamente útil para determinar si está presente la enfermedad activa. Si hay una respuesta clínica al tratamiento antituberculoso o se observa una mejoría significativa en la radiografía de tórax al cabo de 2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica otra etiología, debe continuarse con el tratamiento para tuberculosis activa. Una vez que se ha excluido la tuberculosis activa (es decir, que no hubo respuesta clínica o radiográfica al tratamiento y los cultivos fueron negativos), las recomendaciones actuales para el tratamiento de la infección tuberculosa latente, en pacientes con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniacida por sí sola durante 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida). La interpretación apropiada de la radiografía de tórax es un componente esencial de la evaluación diagnóstica. Por ejemplo, los hallazgos radiográficos de nódulos miliares significan tuberculosis diseminada porque resulta de la difusión hematógena de los bacilos de la tuberculosis. Como el patrón miliar es un ejemplo de un patrón intersticial, el tejido bronquial (obtenido mejor mediante biopsias transbronquiales) ofrece el mayor rendimiento diagnóstico y debe examinarse para la presencia de granulomas caseificantes y cultivarse para BAAR. Los niños y las personas infectadas por el VIH que tienen tuberculosis, con frecuencia presentan dificultades diagnósticas y dan origen a dilemas terapéuticos para los clínicos. A menudo es bastante difícil establecer un diagnóstico microbiológico definitivo en los niños, de modo que el tratamiento usualmente se instituye en base a la sospecha clínica. Dicha sospecha clínica de tuberculosis en los niños se basa, con frecuencia, en una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal que exhibe linfadenopatía. El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH que presentan tuberculosis puede complicarse por 1) interacciones farmacológicas entre las rifamicinas, por ejemplo, rifampicina o rifabutina, y el tratamiento antirretroviral, por ejemplo, los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, y 2) reacciones paradójicas como resultado de la reconstitución inmune, particularmente si están recibiendo tratamiento antirretroviral. Si surgen estos problemas, el clínico deberá consultar a los expertos en la atención de las personas infectadas por el VIH que presentan tuberculosis.
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Referencias American Thoracic Society. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: what is the appropriate use? [Pruebas diagnósticas rápidas para la tuberculosis: ¿cuál es el uso apropiado?] Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1804-1814. American Thoracic Society y Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection [Pruebas dirigidas de la tuberculina y tratamiento de la infección tuberculosa latente]. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221- S247. Binkin NJ, Zuber PL, Wells CD, Tipple MA, Castro KG. Overseas screening for tuberculosis in immigrants and refugees to the United States: current status [Selección para tuberculosis en el extranjero, en inmigrantes y refugiados en los Estados Unidos: situación actual]. Clin Infect Dis. 1996;23:1226-1232. Foulds J, O'Brien R. New tools for the diagnosis of tuberculosis: the perspective of developing countries [Nuevos elementos para el diagnóstico de la tuberculosis: la perspectiva de los países en vías de desarrollo]. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2:778-783. Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV-prevalence settings in sub-Saharan Africa [Un abordaje a los problemas del diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar con extensión negativa en el adulto, en ambientes con incidencia elevada del VIH en el África al sur del Sahara]. Bull World Health Organ. 1998;76:651-662. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection [Tuberculosis en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana]. N Engl J Med. 1999;340:367-373. Hopewell PC. A clinical view of tuberculosis [Un panorama clínico de la tuberculosis]. Radiol Clin North Am. 1995;33:641-653.. Jamieson FB, Chedore P. Tuberculosis in the 1990s: from bedside to bench and back [Tuberculosis en los años noventa: Desde la cabecera del enfermo a la mesa del laboratorio y de vuelta]. Can Respir J. 1999;6:341-344. Kahn EA, Starke JR. Diagnosis of tuberculosis in children: increased need for better methods [Diagnóstico de tuberculosis en niños: necesidad creciente de métodos mejores]. Emerg Infect Dis. 1995;1:115-123. Kennedy DJ, Lewis WP, Barnes PF. Yield of bronchoscopy for the diagnosis of tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection [Rendimiento de la broncoscopía para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana]. Chest. 1992;102:1040-1044. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis [Manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar]. Radiol Clin North Am. 1995;33:655-678.
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