Caso Clinico 2 354z20

GIARDIASIS, DESNUTRICIÓN Y ANEMIA FEROPÉNICA. AUTORES: Cabrera Juárez Itzel Monserrat Fuentes Delgado Blanca Azucena Hernández García Myriam Sofía Loperena Urritia Lea Jared Segundo López Oscar RESUMEN. Se presenta el caso de una paciente femenina, de 5 años de edad, procedente de una zona marginada, con escasos recursos y carente de los servicios públicos en el municipio de Atizapán de Zaragoza Estado de México. Ingresó el día 29 de agosto del 2014, manifestando un dolor intenso tipo cólico en epigastrio. Presenta un cuadro de diarrea repentina desde hace mes y medio, la cual muestra una consistencia acuosa, es abundante, grasosa, fétida, con restos alimenticios, con deposiciones de 3-4 al día. Presenta flatulencias, distención abdominal, náuseas, dolor de cabeza, febrícula, malestar general, astenia, adinamia, pérdida de peso no cuantificada, anorexia, piel seca, ojos llorosos, conjuntiva palpebral pálida, queilosis, lengua con atrofia de papilas filiformes y fungiformes, así como palidez de la misma. Los hallazgos de los estudios de laboratorio resultaron definitivos para el diagnóstico de Giardia lamblia, anemia ferropénica y un cuadro de desnutrición proteinoenergética. Por presentar un serio problema de salud para el área donde vive la paciente se decidió ser publicado el caso. Palabras clave: Giardia lamblia, anemia ferropénica, desnutrición proteinoenergética.

INTRODUCCION. Las infecciones por microorganismos gastrointestinales constituyen hoy en día una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en

países en vías de desarrollo. La posible asociación de las parasitosis intestinales con la pobreza y el saneamiento ambiental insuficiente han desencadenado grandes complicaciones en patologías. Giardia lamblia es un protozoario parásito que habita el intestino delgado de los seres humanos. Durante su ciclo de vida Giardia sufre significativos cambios bioquímicos y morfológicos que le permiten sobrevivir en determinados ambientes. Para sobrevivir fuera del intestino del hospedador, los trofozoítos de Giardia se diferencian a quistes, los que se caracterizan por poseer una pared glicoproteica externa que les permiten sobrevivir. Otro mecanismo de adaptación de este parásito es la variación de los antígenos de superficie que le permite a los trofozoítos evadir la respuesta inmune del huésped y generar infecciones tanto agudas como crónicas o recurrentes en individuos infectados. La giardiasis es una enfermedad diarreica infecciosa causada por Giardia intestinalis, su transmisión puede ser por o oral-fecal, alimentos y agua contaminada por las heces; su transmisión hídrica la convierte en una enfermedad comúnmente ligada a la pobreza. La enfermedades diarreicas son la principal causa de morbilidad, mortalidad y desnutrición en países tropicales, especialmente en recién nacidos y niños. El síndrome diarreico es una patología multicausal; en menores de 6 meses, predominan las anomalías congénitas y las alergias alimentarias; en preescolares aparecen las intolerancias a Unada?? disacáridos, giardiasis, diarrea inespecífica y tumores; en escolares se agrega la enfermedad inflamatoria intestinal. No es “ aun dadas” A su vez, dichas patologías pueden desencadenar algunas otras, tanto por la etiología, el mal cuidado de estas, la falta de atención por completo, e incluso las malas condiciones de vida e higiene presentes en los portadores. Podemos mencionar que otra patología muy común a unada a las mencionadas anteriormente es la desnutrición. La malnutrición proteinoenergética (MPE) en los niños pequeños es en la actualidad el problema nutricional más importante en casi todos los países. Una falla en el crecimiento es la primera y la más importante manifestación de MPE. A menudo es el resultado de consumir muy pocos alimentos ricos en energía, y no es raro que esto se agrave a causa de infecciones. Un niño que tenga carencias en su crecimiento puede ser de menor estatura, o puede estar por debajo del peso de un niño de su edad, o puede

ser más delgado de lo que corresponde a su altura. La MPE se debe a una falta de macronutrientes o a un aporte inadecuado de energía, la cual es proveniente de los alimentos. Al tener un déficit de macronutrientes de igual manera se pueden encontrar otros diagnósticos relevantes, uno de ellos es la anemia. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el niño. Prevalece mayormente en la edad preescolar, en especial entre los 6 y 24 meses de edad, presentándose 35% de los casos en este rango, los menores de 5 años presentan anemia un 16% y 20% las mujeres en edad fértil. Esta prevalencia varía en las distintas regiones, con valores considerablemente mayores en las de peores condiciones socioeconómicas. El recién nacido normal de término tiene reservas adecuadas de hierro, suficientes para cubrir los requerimientos hasta los 4-6 meses de edad. Éstas provienen fundamentalmente del aporte de hierro materno durante la vida intrauterina y por la lactancia. A partir de los 4-6 meses de vida el niño depende de la ingesta dietética para mantener un balance adecuado de hierro, por lo cual la anemia ferropénica en el lactante y en la primer infancia generalmente está determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada. También es originada por antecedentes de patología perinatal, antecedentes de prematurez, embarazos múltiples, pérdidas de sangre y trastornos gastrointestinales como diarrea, esteatorrea, etc. La deficiencia de hierro puede provocar alteraciones a casi todos los sistemas del organismo, la palidez cutáneo-mucosa es el signo principal, también se puede observar retardo del desarrollo pondoestatural, esplenomegalia leve, telangiectasias, alteración de tejidos epiteliales (uñas, lengua) y alteraciones óseas.

PRESENTACIÓN DEL CASO. Paciente de sexo femenino, de 5 años de edad, procedente de una zona marginada, con escasos recursos, su vivienda carece de servicios públicos y se encuentra en muy malas condiciones, ésta se encuentra en el municipio de Atizapán de Zaragoza edo. de México. Ingresó el día 29 de agosto del 2014, manifestando un dolor intenso tipo cólico en epigastrio. Presenta un cuadro de diarrea repentina desde hace mes y medio, la cual muestra una consistencia acuosa, es abundante, grasosa, fétida, con restos alimenticios, con deposiciones de 3-4 al día. Presenta flatulencias, distención abdominal, náuseas, dolor de cabeza, febrícula, malestar general, astenia, adinamia, apatía, fatiga fácilmente,

disminución de fuerza muscular principalmente en extremidades, flacidez, pigmentaciones no expuestas al sol, pérdida de peso no cuantificada y anorexia. Ocupa el quinto lugar entre sus hermanos, no se encontraron antecedentes heredofamiliares patológicos relevantes. Duerme 12 hrs diarias con 2 hermanos, se baña y cambia muda de ropa cada 7 días, manifiesta geofagia desde los 2 años, ha presentado cuadros repetitivos de infecciones de vías respiratorias superiores desde el nacimiento, tiene dificultad para pararse sobre un pie. En la exploración física presentaba edad aparente menor a la cronológica, anorexia, somnolienta, actitud encogida, irritable, poco colaboradora, pálida, constitución asténica, marcha sin afección, movimientos coordinados, pelo opaco, escaso y seco, disminución en consistencia de cartílagos auriculares, piel seca y ojos llorosos, presencia de queilosis, lengua con atrofia de papilas filiformes y fungiformes, abdomen blando, depresible y doloroso, distención abdominal grado 1, disminución en reflejos osteotendinosos, ligero edema en porciones distales de extremidades inferiores. Presenta una FC. de 90 pul/min, TA. 120/70 mm Hg, pulsos periféricos normales (90 latidos/ min), temperatura normal (37°C), un peso de 12 kg., y una talla de 90 cm. Por los datos recopilados se puede pensar en una infección parasitaria producida por Áscaris o Giardia lamblia, para descartar uno de éstos es necesario realizar pruebas de laboratorio, se pedirá un estudio de coproparasitoscópico en prubas de tres. Así mismo por la desnutrición que presenta la paciente, será necesario realizar BH así como QS. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. COPROPARASITOSCÓPICO: Presencia de quistes de Giardia lamblia BH Fórmula roja. RBC: HGB: HCT: VSG: VGM:

3.5 millones/dL 8gr/dL 26% 9mm/hr 74 fL.

CHGM: HGM:

30% 25 pg.

Fórmula blanca. Leucocitos: Neutrófilos: Eosinóflos: Basófilos: Linfocitos: Monocitos:

8000/dL 50% 3% 1% 40% 5%

QS. P.T: 4.7 gr/dL Albúmina: 1.9 gr/dL

TRATAMIENTO. Se istrarán 250 mg de Albendazol vía oral cada 6 hrs por 8 días. Para tratar la anemia, se debe esperar a que se termine el tratamiento de Albendazol, ya que si es ingerido a la par no se obtendrán los resultados esperados; para la anemia se istrará una cucharada de INCREMIN al día hasta que se termine el frasco, una vez terminado se realizará otra BH para ver si hay progreso o se debe istrar otro tratamiento.

DISCUSIÓN En base a los signos clínicos de la paciente se llegó al diagnóstico de desnutrición de segundo grado. El peso de la paciente es de 12 Kg mientras que su talla es de 90 cm. Al realizar los cálculos del porcentaje de peso estándar se obtuvo un porcentaje de 65% (peso real/peso ideal para la edad). La clasificación de desnutrición de Gómez considera el

porcentaje obtenido (65%) como malnutrición moderada, o desnutrición grado II Clasificación de Gómez: malnutrición basada en peso estándar para la edad Clasificación Normal

Porcentaje de peso estándar para la edad >90

Grado I (malnutrición leve)

75-89,9

Grado II (malnutrición moderada)

60-74,9

Grado IIIa (malnutrición grave)

<60

Asimismo, se considera que la paciente presenta una desnutrición energético-proteínica mixta denominada kwashiorkor marasmático. El kwashiorkor marasmático es el resultado de la combinación de kwashiorkor y marasmo, es decir, cuando un niño presenta una desnutrición energético-proteínica en su forma crónica, el marasmo, y se agrega una deficiencia aguda de proteínas, por lo que al cuadro del marasmo se agrega el de kwashiorkor. Clínicamente, el niño tiene edema, estatura baja para la edad y disminución del tejido muscular y subcutáneo. Puede haber también adelgazamiento del pelo y cambios en la piel. (1) El diagnóstico de Kwashiorkor marasmático de la paciente se puede sustentar con evidencia clínica. Los signos clínicos de kwashiorkor marasmático que presenta la paciente son los siguientes: hambre, pérdida de peso, retraso del crecimiento, atrofia de la grasa subcutánea y de los músculos. Así mismo, en la paciente hay presencia de edema en los pies y comportamiento apático e irritable, ambos signos del kwashiorkor.

“En la historia dietética del marasmo existe una falta de amamantamiento o el empleo de sustitutos de la leche humana muy diluidos que conducen a una situación de pérdida de peso continua…”(1) De acuerdo a los antecedentes de la paciente, la madre dejo de amamantarle a los 3 meses; a la semana de edad ya se le daba a la paciente tés de manzanilla y hierbabuena, a las 4 semanas consumía caldo de frijol, a los 2 meses huevo y a los 5 meses de edad arroz y avena. Esta alimentación no fue la adecuada para la edad de la niña, lo cual favoreció el desarrollo de su desnutrición. Los resultados de las pruebas de química sanguínea y biometría hemática revelan niveles bajos de hemoglobina (8g/dL), proteína total (4.7 g/dL) y albúmina (1.9 g/dL), los cuales coinciden con los valores del kwashiorkor marásmico.

Por otro lado como ya se había mencionado, se consideró la presencia de anemia ferropénica; al obtener los resultados de laboratorio logramos

avalar dicho diagnóstico. En primer instancia se consideró porque dicha anemia se manifiesta con síntomas como debilidad, palidez, mareo, menor tolerancia al ejercicio o irritabilidad, astenia, disnea, así como glositis y estomatitis angular. Otros rasgos menos frecuentes, aunque muy específicos, son la presencia de uñas en forma de cuchara (coiloniquia) y las escleróticas de tinción azulada. Durante la anamnesis y exploración física se pudo observar que nuestra paciente presentaba la mayoría de dichos signos y síntomas, por lo que nos fue fácil relacionarlos con una anemia microcítica, en este caso la ferropénica. Otro dato muy peculiar que nos ayudó a dar por hecho la presencia de esta anemia, fue la geofagia que presenta la paciente desde los dos años de edad, como se sabe una de las manifestaciones clínicas propia de la deficiencia de hierro es la “pica”, que es un ansia de consumir sustancias no nutritivas. La pica se puede manifestar mediante la necesidad de ingerir tierra (geofagia) y era lo que presentaba nuestra paciente. Al realizar y analizar los estudios de laboratorio, se pudo llegar al diagnóstico definitivo de anemia ferropénica, ya que nuestra paciente presenta una baja en los elementos de la BH, esto se puede ver mejor expresado en la siguiente tabla.

En base a estos criterios logramos llegar a un diagnóstico definitivo para así comenzar a darle un tratamiento efectivo.

REFERENCIAS. 1. Latham, M. Nutrición humana en el mundo en desarrollo [Internet]. 2002 [actualizado 2002; citado 2014 Octubre 20]. Disponible en: http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s00.htm 2. Beers M, Berkow R. El manual de Merck. 10a ed. Madrid: Harcourt; 1999.

3. Lee G, Dennis A. Tratado de medicina interna. 23ª ed. Elsevier: 2009. 4. Beers M, Porter R, Jones T, Kaplan J, Berkwits M. El manual merck de diagnóstico y tratamiento. Ed 11. Elsevier. 2007. 5. Bastos Oreiro M. Anemia ferropénica. Tratamiento. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2009 Ene; 70. 6. Bilbao Garay J. Anemias carenciales I: anemia ferroénica. Sistema Nacional de Salud. 2006; 30: 35-41. 7. Donato H, Cedola A, Rapetti CM, Buys CM, Gutiérrez M, et.al. Anemia ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento. Comité Nacional de Hematología. 2009 Abr 22; 107(4)353-361.