Case Clerking Medikal 7a.doc 4b2q6z

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING

Nama Pelatih

: CASPER AK ALVIS

No. Matrik

: BPP2011-0609

Tahun

:

Kawasan Penempatan

:WAD MEDICAL(7B) HOSPITAL TUANKU JA’AFAR

3

Semester

: …………2……………..

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:

HTJ 55536

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama: -TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki

Bangsa: MELAYU

Pekerjaan: MANDO LADING KELAPA SAWIT

Alamat:

Umur: 56 No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU DIISI -

HOSPITAL/KLINIK:

Tarikh:

WAD MEDICAL (7B) HOSPITAL TUANKU JA’AFAR SEREMBAN.

16/07/2013

1

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT Aduan Utama: 

Pesakit mengadu rasa sakit bahagian dada x 1/7

Sejarah Penyakit Kini: 

Pesakit mengadu rasa sakit pada bahagian dada dimana kesakitan secara menyucuk menular ke bahagian lengan dan bahu x 1/7



Pesakit mengadu kesakitan menjadi lebih teruk semasa bernafas atau batuk.



Pesakit mengadu batuk megeluarkan kahak mengandungi darah x 1/7



Pesakit mengadu mengalami loya dan muntah x 1/7



Pesakit mengalami demam dan dehidrasi x 1/7

Sejarah Penyakit Lalu: (Termasuk alahan ubatan) 

Pesakit mempunyai penyakit hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.



Pesakit juga mempunyai penyakit diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu.



Pesakit juga pernah mengalami appendicitis 25 tahun yang lalu dan telah menjalani pembedahan appendicectomy di Hospital Besar Melaka.



Pesakit telah mendapatkan rawatan dan bekalan ubat-ubatan hipertensi dan diabetes mellitus di klinik kesihatan linggi.



Pesakit pernah mengalami appendicitis dan telah menjalani pembedahan 10 tahun yang lalu.



Pesakit tidak mempunyai sebarang alahan pada ubat-ubatan atau makanan laut.

Sejarah Keluarga: 

Pesakit merupakan anak kelima daripada tujuh orang adik beradik.



Ada di antara abang pesakit mengalami penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.



Ayah dan ibu pesakit telah meninggal dunia akibat serangan jantung dan asma.



Mempunyai lima orang anak dimana anak pertama mengalami penyakit asma sejak berumur lima tahun.



Tinggal dengan isteri di kampung.

2

Sejarah Sosial: 

Merupakan pesara tentera



Kini bekerja sebagai mando di lading kelapa sawit di linggi.



Merupakan seorang perokok tegar dimana menghisap rokok sekotak sehari.

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

SISTEM ENDOKRIN: 

Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid



Tiada moon face



Tiada distensi abdomen

SISTEM KARDIOVASKULAR 

Lokasi jantung normal pada interkostak ke 5



Apeks beat normal 85/min



Tiada murmur

SISTEM RESPIRATORI 

Kurang bunyi kemasukan udara ke dalam peparu



Terdapat bunyi krepitus pada bahagian dasar peparu



Terdapat pleural rub.



Terdapat rales.



Terdapat dullnes terutama pada bahagian konsolidasi apabila melakukan perkusi.

SISTEM ALIMENTARI 

Normal



Boleh menelan seperti biasa

SISTEM MUSKULOSKELETAL 

Pergerakan tangan dan kaki seperti biasa

3

SISTEM SARAF 

Plantar refleks normal



Tendon refleks normal



Sensasi kulit normal

SISTEM GENITO URINARI 

Tiada hematuria



Tiada malena stool



BO normal

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Sihat, bentuk badan normal tiada oedema, sianosis, anemia

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: GCS:15/15

Suhu Badan: 39°C

Kadar Pernafasan:24/minit

Tekanan Darah:

140/90 Kadar Nadi:168/minit

Ritma Nadi:normal

(tiada anadikrotik,denyutan kolaps dan bisfiren)

Isipadu Nadi:normal

Berat Badan: 68kg

Ujian Urin Glukosa:

Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

TELINGA: 

tiada discaj, bersih



Tiada keabnormalan

MULUT: 

tiada keabnormalan



bibir kering



mulut berbau busuk

4

TEKAK:  kedudukan trakea normal, tiada tonsilitis LEHER:  tiada bengkak  tiroid normal, tidak tender HIDUNG: 

tiada discaj



tiada sinusitis



tiada nasal polyps

TANGAN

tiada clubbing finger

Bahagian Dada: Jantung:

Inspeksi: 

tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest



tiada parut

Palpasi: 

puncak jantung normal pada interkostal ke 5



tiada gegaran (thrills) dikesan

Perkusi: 

tiada efusi perikardium



tiada anerisma aorta

Auskultasi: 

tiada murmur



tiada bunyi ketiga

5

Paru-paru:

Inspeksi: 

tiada parut

Palpasi: 

Pergerakkan dada tidak simetri.

Perkusi: 

Dullness pada bahagian peparu

Auskultasi: 

Bunyi krepitus di dasar peparu.



Terdapat rale



Terdapat pleural rub



Kurang bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu.

Abdomen: Inspeksi: 

tiada distensi abdomen



tiada perubahan warna



mempunyai bekas parut pembedahan appendicectomy bahagian illiac fossa kanan

Palpasi: 

ginjal normal



hepar normal lembut tidak tender

Perkusi: 

tiada shifting dullness

Auskultasi: 

bowel sound normal

6

Sistem Saraf: 

GCS



tiada keabnormalan pada postur



tendon refleks positif



plantar refleks positif



refleks bicep, tricep positif



sensasi normal

- 15/15

Anggota Atas dan Bawah: Anggota Atas: 

tiada keabnormalan



tiada kebengkakan



boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation dengan normal

Anggota Bawah: 

tiada keabnormalan



tiada kebengkakan



boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation dengan normal

Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya) 

tiada fissure



tiada malena stool



skortum normal, tiada kebengkakan

7

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Parut pembedahan appendicectomi

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis : 

Lobar Pneumonia

Diagnosis perbezaan: 

Tuberkulosis pulmonari



Infeksi pulmonari



Kegagalan jantung kongestif



Pleurisis



Bronkiolitis

.

8

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

 Full blood count - Tujuan bagi mengesan jika terdapat jangkitan kuman.  Blood culture and sensitiviy- Bagi mengesan jenis jangkitan kuman.  Sputum culture and sensitivity/gram staining- Bagi mengesan jenis jangkitan kuman terutama kuman tuberkulosis  Chest-xray- Bagi mengesan keabnormalan pada peparu  Ultrasound chest- Bagi mengesan keabnormalan pada bahagian dinding dada BAHAGIAN 7: PENGURUSAN Rehatkan pesakit di atas katil dalam kedudukkan semifowler. Pengambilan tanda vital seperti tekanan darah, kadar pernafasan, suhu, nadi dan spo2. Berikan pesakit oksigen facemask 5L Pemasangan infusi intravena bagi memudahkan pemberian ubat-ubatan. Pemasangan iv normal saline 0.9% Pemeriksaan fizikal seperti inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi terutama pada bahagian dada. Pemeriksaan makmal seperti ujian radiographi seperti x-ray serta ujian darah seperti full blood count. Pemberian ubat-ubatan seperti: 1)Rawatan spesifik: iv penicillin/ iv cefuroxime 500mg tds di campur dengan satu botol normal saline 0.9% Tab doxycycline 250 mg tds 2)Rawatan simptomatik: Mist expectorant stimulant 10-15 tds Tab paracetamol 500 mg tds Tab diazepam 2-5mg prn Tab stemetil 12.5mg prn 3)Penjagaan kejururawatan: Pemerhatian tanda vital setiap 4 jam sekali Penjagaan intake dan output chart Tepid sponging jika suhu badan terlalu tinggi Pemberian diet ringan dan lembut.

9

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA  Mengambil ubat mengikut arahan doctor  Sentiasa menjaga kebersihan diri dengan membasuh tangan selepas bersin atau selepas ke tandas  Amalkan cara hidup sihat dengan melakukan senaman  Jangan merokok  Dating untuk rawatan susulan mengikut tarikh dan masa yang ditetapkan.  Elakkan berkunjung ke tempat yang sesak,berdebu dan berasap.

10

LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes:

Baik

x

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Berdasarkan kajian kes ini saya telah memperoleh pelbagai maklumat mengenai penyakit pneumonia. Di sini saya telah mempelajari mengenai sign simptom yang terdapat pada penyakit pneumonia dan ujian yang perlu dilakukan bagi mengsahkan diagnosis penyakit ini. Melalui kajian ini juga saya telah mempelajari cara rawatan penyakit ini dijalankan dan telah mempelajari jenis ubat-ubatan yang telah digunakan bagi merawat penyakit ini. Berdasarkan kajian kes ini saya dapat membezakan penyakit pneumonia dengan penyakit respiratori yang lain berdasarkan pada sign and simptom yang ditunjukkan oleh penyakit ini dan jenis rawatan yang di berikan. Penyakit pneumonia sekiranya tidak dirawat mampu menyumbang kepada kematian dan diharap melalui kajian kes ini saya mampu mengendalikan kes ini dengan lebih baik apabila bertemu dengan kes ini semasa bertugas nanti. Sepanjang berada di wad medikal saya telah mempelajari pelbagai prosedur rawatan berkaitan sesuatu penyakit. Saya juga turut telah di ajar cara pemasangan dan penggunaan sesuatu peralatan di wad tersebut.

11