Cadera Dolorosa.pdf 5g4i
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Cadera Dolorosa.pdf as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 6,552
- Pages: 29
MÓDULO Nº 4
EXTREMIDAD INFERIOR TUTOR JAVIER RUEDA GOTOR
PROFESORES JAVIER RUEDA GOTOR, CARLOS MARIANO GARCÉS ALETA CARLOS GARCÉS ZARZALEJO JESUS ANTONIO ORTIZ SEGURA CAROLINA CAYÓN DE LAS CUEVAS
Pág. 1 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
I N D I C E Página MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR TEMA 1 CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
3
INTRODUCCIÓN
3
RECUERDO ANATÓMICO
3
PARTES BLANDAS (FIGURA 2)
5
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
7
DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA
8
DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA
21
DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA
24
AFECTACION DE PARTES BLANDAS
28
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
29
Pág. 2 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
TEMA 1
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO PROFESOR JAVIER RUEDA GOTOR
INTRODUCCIÓN La cadera dolorosa del adulto representa una de las principales consultas de dolor musculo-esquelético en atención primaria. Su alta prevalencia resulta lógica considerando que la “cadera” es término comúnmente utilizado para identificar tanto la región inguinal como la zona trocanterea, glútea e incluso lumbar, a pesar de que anatómicamente se considere únicamente como tal a la articulación coxofemoral. Por esta razón, la cadera dolorosa no solo se refiere a la patología de esta articulación, de coxalgia.
RECUERDO ANATÓMICO COMPONENTES OSTEOARTICULARES (figura 1) La pelvis es una cintura ósea constituida por 4 huesos articulados entre si: los 2 iliacos, el sacro y el cóccix (Figura) Ambos iliacos están conformados por la fusión de 3 piezas óseas:
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 3 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
-
El ilion (superior), en cuya parte posterior se insertan los glúteos medio y menor
-
El isquion (posteroinferior), punto de inserción de aductor mayor e isquiosurales
(bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso) -
El pubis (anteroinferior) lugar de inserción de aductores corto y largo y
ligamento inguinal. Otras partes de la pelvis ósea relevantes desde el punto de vista fisiopatológico son la cresta iliaca (borde superior grueso y romo del iliaco) y las espinas iliacas anterosuperior(EIAS) (punto de inserción del ligamento inguinal, musculo sartorio) y anteroinferior (EIAI) ( origen del recto femoral del cuadriceps). Destacan además 3 articulaciones en la pelvis ósea que pueden ser asiento de lesión: Articulación Coxofemoral. Constituida por la cabeza femoral y el acetábulo. Entre ambas superficies articulares se encuentra el rodete glenoideo ó labrum acetabular, que se inserta en la ceja cotiloidea y cuya función es ampliar la cavidad cotiloidea para facilitar una mejor congruencia con la cabeza femoral. Existe además un ligamento que se dispone entre la cabeza femoral y el fondo del acetábulo, el ligamento redondo. En el fémur es importante mencionar los trocánteres mayor, lugar de inserción de tendones glúteos menor y medio, y menor donde se inserta el psoas iliaco. Los movimientos realizados por esta articulación comprenden la flexión (120-140º), extensión (20º), rotaciones interna (30-45º) y externa (45-50º) y abducción (40º) y aducción (25º) Articulaciones sacroiliacas. Sinfisis del pubis
Pág. 4 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 1. Pelvis ósea
PARTES BLANDAS (figura 2) En la pelvis existen numerosos músculos, bursas y nervios cuya afectación es causa frecuente de coxalgia. Los más relevantes son los siguientes: -
Músculos glúteos medio y menor. Abductores de la cadera. Originados en
parte posterior del iliaco, se dirigen hacia el trocánter mayor del fémur donde se insertan. -
Tensor de la fascia lata. Abductor, rotador interna y flexor de la cadera. Su
inserción proximal se produce en la parte más anterior de la cresta iliaca, y se dirige por parte lateral del muslo hacia la rodilla, conformando en su trayecto distal la cintilla illiotibial que acabará insertándose en la meseta tibial externa. -
Musculo recto femoral. Flexor de la cadera y extensor de rodilla. Se dirige
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 5 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
desde la EIAI al polo superior de la rótula. -
Sartorio: Su inserción proximal se encuentra en la EIAS, se dirige cruzando el
muslo para insertarse en la meseta tibial interna formando parte de la pata de ganso. -
Musculos aductores. Aductores de la cadera. Se insertan en el pubis y
descienden por la cara interna del muslo hacia la línea áspera, en la diáfisis femoral. -
Músculo iliopsoas. Principalmente flexor de la cadera. Formado por 2
músculos: el psoas y el iliaco. El psoas se inserta en T12 y en las 5 vertebras lumbares y desciende hacia la fosa iliaca donde se une a la porción iliaca, originado en la cara interna del iliaco. Una vez unidos se dirigen a su punto de inserción en el troncanter menor del fémur. -
Músculo piriforme. Rotador externo de la cadera si ésta esta en extensión, y
abductor del fémur cuando la cadera en flexión. Musculo situado en la región glútea, cuya inserción medial se produce en la cara anterior del sacro y se dirige lateralmente a insertarse en el borde superior del trocánter mayor. -
Bursas trocantereas: De entre las diversas bursas localizadas en la región
trocantérea destacan 3 que son constantes: una situada entre el trocanter mayor y el glúteo menor, otra entre trocánter mayor y glúteo medio y la más grande entre el tendón glúteo medio y glúteo mayor. -
Bursa iliopsoas: la más grande del cuerpo, esta situada entre la capsula de la
articulación coxofemoral y el tendon del iliopsoas. -
Nervio femorocutáneo. Surge del plexo lumbar (L2-L3) y desciende en
sentido oblicuo hacia la EIAS pasando bajo el ligamento inguinal hacia el muslo , inervando sensitivamente la cara lateral del mismo. (Recordar la localización y la función principal de los músculos aquí referidos es de vital importancia, pues las maniobras que indican la existencia de una lesión tendinosa son fundamentalmente el dolor desencadenado con la palpación, con el movimiento contrarresistencia y con el estiramiento pasivo del tendón en cuestión) Figura 2. Músculos, tendones, bursas y nervios de la pelvis.
Pág. 6 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES El dato más relevante para identificar el origen de la cadera dolorosa es la localización del dolor. En la tabla 1 se recogen las principales patologías en función de la misma.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 7 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Tabla 1. Patologías causantes de coxalgia clasificadas en función de la localización del dolor.
Patología intrarticular (Artrosis, artritis, desgarro labrum…), ósea Dolor inguinal/región antero-interna del muslo
(fracturas de stress, osteonecrosis, tumores…), tendinitis/bursitis iliopsoas, tendinopatía aductores, osteítis púbica, patología sartorio/recto anterior, dolor referido de patología abdominal (hernia inguinal, colico renal, patología ginecológica…) y lumbar (radiculopatía L1-L3)
Dolor
Síndrome
trocantereo/lateral
glútea/bursitis trocantérea/tendinitis fascia lata), cadera en
del muslo
resorte, Meralgia parestésica, radiculopatía L5 Patología
articulación
del
trocánter
coxofemoral,
mayor
patología
(Tendinopatía
pelvis
ósea
(sacroileítis, osteítis condensante iliaco, coccigodinia, fractura
Dolor glúteo/posterior del muslo
doloroso
estrés sacro/iliaco), patología irradiada de columna lumbar (síndrome facetario, estenosis de canal, radiculopatía S1), afectación del piramidal, bursitis isquiática, patología de tendones isquiosurales, Sindrome Leriche.
DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA 1.
PATOLOGÍA DE LA ARTICULACION COXOFEMORAL.
La ingle es la principal zona dolorosa en la patología coxofemoral intraarticular, independientemente del tipo de lesión. Tanto si se trata de un proceso degenerativo como en patología inflamatoria, desgarros de labrum…el síntoma típico es el dolor inguinal, ocasionalmente extendido por cara anterior del muslo y exacerbado con la movilidad de la cadera. Exploración de la articulación. A pesar de que generalmente no nos permitirá distinguir la causa exacta de la coxalgia, una exploración correcta es fundamental para identificar el origen de la misma en la articulación coxofemoral, descartando así otras
Pág. 8 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
posibles causas de dolor inguinal. El método más fácil y útil es la exploración de los movimientos de flexo-extensión y rotaciones interna y externa de la cadera (figura 3), que en caso de patología intraarticular desencadenarán dolor inguinal/limitación de la movilidad.
Figura 3. Exploración de los movimientos de la cadera.
A y C. Rotación externa de la cadera. B y D. Rotación interna de la cadera.
Existen además maniobras específicas de patología coxofemoral, que son consideradas positivas en caso de que su realización provoque dolor inguinal. En la figura se recogen dos de ellas de fácil realización (figura 4)
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 9 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Figura 4. Maniobras exploratorias de la articulación coxofemoral
Una vez repasados los aspectos comunes a las diferentes afectaciones de la articulación coxofemoral procederemos a comentar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las patologías más frecuentes.
ARTROSIS COXO-FEMORAL. Principal causa de coxalgia en mayores de 50 años. En su desarrollo influyen tanto factores no modificables como son la edad ó factores genéticos (su contribución en el desarrollo de la OA puede llegar al 65%), como factores modificables tales como la obesidad y la actividad física y laboral. Según su etiología se puede clasificar en idiopática ó secundaria (figura 5).
Pág. 10 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 5. Etiología de la artrosis de cadera.
Cuadro Clínico. Clínicamente se presenta como un dolor inguinal ocasionalmente irradiado por la cara anterior del muslo, a veces referido a la rodilla ó glúteo, de inicio insidioso y desencadenado con la carga (deambulación, subir y bajar escaleras…) y la movilidad de la cadera (calzarse, entrar y salir del coche...). Típicamente mejora con el reposo aunque en casos avanzados puede persistir durante el mismo. Los primeros movimientos tras la inactividad prolongada frecuentemente se acompañan de mayor dolor y rigidez. La exploración se caracteriza por una limitación dolorosa de la
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 11 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
movilidad de la cadera, siendo los movimientos principalmente afectados la flexión y la rotación interna. Las ya mencionadas maniobras de exploración de la articulación coxofemoral también desencadenan dolor inguinal en estos pacientes, identificando el origen del dolor en la articulación coxofemoral. Diagnóstico. La sospecha clínica se debe de confirmar mediante la realización de Rx pelvis y caderas AP y axial. Los signos radiológicos característicos de la OA son el pinzamiento articular, la esclerosis subcondral, los quistes subcondrales, y los osteofitos en márgenes articulares. Pueden existir demás cuerpos libres y deformidad epifisiaria. (figura 6)
Figura 6. Artrosis de cadera.
También es de utilidad una analítica básica que incluya VSG/PCR para descartar la existencia de otros procesos. Aunque los datos clínicos son suficientes para hacer un diagnóstico correcto en la mayoría
de
las
ocasiones,
las
pruebas
complementarias
disminuyen
considerablemente las probabilidades de error, tal y como se recogen en los criterios de clasificación clásicos ACR (figura 7)
Pág. 12 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 7. Criterios de clasificación A.C.R (American College of Rheumatology) de coxartrosis 1991.
Tratamiento. Tratamientos no farmacológicos. Son de vital importancia debido a su eficacia tanto en el tratamiento del dolor como en la prevención del avance de la enfermedad: -
Identificar y tratar factores de riesgo: obesidad, actividades físicas o laborales predisponentes, artrosis secundarias (ver figura 5)
-
Fisioterapia
(potenciación
de
cuádriceps,
extensores
y
abductores),
hidroterapia, ejercicio cardiovascular (paseo diario, bicicleta estática, natación) -
Descarga articular, utilizando un bastón de descarga en el lado contralateral a la articulación afecta, apoyándolo en la fase de la marcha en la que se carga el peso en la articulación afecta.
Tratamientos farmacológicos. Para el control sintomático pueden es recomendable el uso de paracetamol y AINEs en un primer escalón, valorando aumentar la potencia analgésica en caso de ineficacia: opioides menores (tramadol, codeína) y mayores.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 13 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Pueden ser de utilidad los fármacos de acción lenta (SYSADOAS): condroitin sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína… que además de un beneficio sintomático (aunque no de forma inmediata) podrían tener proporcionar un efecto condroprotector retrasando la progresión de la enfermedad. Tratamiento quirúrgico. En casos de ineficacia del tratamiento conservador, el paciente puede beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Un instrumento útil para decidir los pacientes candidatos a artroplastia es el WOMAC, cuestionario que establece el grado de limitación funcional (Grado I :función normal, Grado II: dolor sin limitación para la actividad diaria, Grado III: dolor limitante, Grado IV: dolor incapacitante para vida diaria, laboral, recreativa y de traslado, y Grado V: limitación para autocuidado). Aquellos pacientes que presenten coxalgia con grado funcional III-V, osteofitosis severa y/o pinzamiento articular en Rx cadera AP y Axial, refractarios a tratamiento conservador y que acepten el tratamiento quirúrgico, serán remitidos cirugía ortopédica para valoración de artroplastia.
IMPINGEMENT O PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR. Causa frecuente de coxalgia en adultos jóvenes (20-40 años), entre quienes constituye la principal causa de coxartrosis. Se trata de una incongruencia articular producida por la existencia bien de una joroba en la transición cabeza-cuello femoral (tipo CAM) bien de una sobrecobertura acetabular (tipo Pinzer) (figura 8). Estas alteraciones estructurales causan un daño en el labrum/cartílago articular con los movimientos de flexoextensión de cadera.
Pág. 14 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 8. Pinzamiento femoroacetabular.
A: Normal B: CAM C: Pinzer D: Mixto
Cuadro clínico. La clínica y la exploración física son similares a la descrita en la coxartrosis, con dolor inguinal característicamente exacerbado con la flexión de la cadera (sedestación prolongada, deportes como artes marciales, ballet…) y con la maniobra de Impingemement (FARI) típicamente positiva. Diagnóstico. Para su diagnóstico es necesaria la realización de Rx pelvis AP y de cadera PA y Axial en las que se confirma la existencia de las alteraciones anatómicas descritas. Existen otras proyecciones útiles como la de Dunn/Rippsstein a 45º y 90º o de falso perfil. Es importante el diagnóstico precoz porque puede prevenir el desarrollo de artrosis de cadera con el manejo adecuado. Tratamiento. En casos mínimamente sintomáticos, con alteraciones morfológicas sutiles y daño intrarticular minimo se aconseja restringir actividades deportivas y tratamiento analgésico. Sin embargo el manejo definitivo es quirúrgico, bien de forma abierta, bien mediante artroscopia, con el objetivo de corregir las alteraciones morfológicas existentes. En casos de artrosis avanzada se plantea la conveniencia de una prótesis de cadera.
ARTRITIS COXO-FEMORAL. Debe ser sospechada en caso de dolor inguinal intenso,
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 15 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
persistente en reposo, interfiriendo con el sueño y con una limitación importante de la movilidad de la cadera en la exploración física. Diferenciamos 2 etiologías diferentes: ARTRITIS INFLAMATORIA: puede producirse en el inflamatorias
sistémicas
(artritis
reumatoide
contexto de enfermedades
(AR),
espondiloartritis
(EsP)…),
enfermedad por depósito de cristales (gota, pseudogota), sinovitis transitoria... En caso de sospecha clínica, es recomendable la realización de un estudio analítico que mayoritariamente mostrará una elevación de los marcadores de inflamación (PCR, VSG), asi como hallazgos típicos de la patología de base (factor reumatoide, HLA B27…). El estudio radiológico ha de comenzarse con una Rx pelvis, AP y axial de cadera, aunque será frecuentemente normal en casos agudos y la prueba idónea que nos dará el diagnóstico definitivo es la RM, aunque la ecografía puede detectar tambien la presencia de derrame sinovial. Frecuentemente es preciso realizar una artrocentesis diagnóstica para completar el estudio/descartar un origen infeccioso. El tratamiento dependerá de la causa de la artritis. ARTRITIS SÉPTICA: Se debe de sospechar en casos de dolor muy intenso, fiebre ó malestar general acompañantes, pacientes inmunosuprimidos o con otros procesos infecciosos concomitantes….Analíticamente se caracteriza por una marcada elevación de PCR y VSG, y en estadíos iniciales la radiología simple suele ser normal, siendo necesarias ecografía ó preferiblemente RM. La artritis séptica de cadera se trata de una urgencia médica, y ante su sospecha será precisa una rápida atención hospitalaria que incluirá la realización de las pruebas complementarias mencionadas además de una artrocentesis diagnóstica. El tratamiento consistirá en descarga articular, drenaje de la articulación y tratamiento antibiótico en función del microorganismo causante.
OTRAS PATOLOGIAS INTRARTICULARES. Otras afectaciones intraarticulares causantes de dolor inguinal y con exploración sugerente de coxopatía son el desgarro del labrum ó lesión del ligamento redondo, cuyo diagnóstico se realizará mediante RM y su tratamiento será frecuentemente mediante artroscopia. Ambas, junto a la presencia de cuerpo libres intrarticulares, pueden ser causa de cadera en resorte intrarticular, provocando chasquido/bloqueo articular.
Pág. 16 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
2.
PATOLOGIA OSEA:
OSTEONECROSIS. También conocida como necrosis aséptica ó necrosis avascular. Aunque no son bien conocidos los mecanismos que median en su desarrollo, se produce por un compromiso de la irrigación ósea que da lugar a una necrosis de la zona afectada con el correspondiente fallo mecánico. Se han descrito numerosos factores de riesgo, siendo los mas constantes el tratamiento corticoideo y el consumo excesivo de alcohol (90%), si bien el 25-40% pueden ser idiopáticas. Cuadro clínico. Su presentación clínica y exploración es similar a la de la afectación coxofemoral, destacando una clara exacerbación del dolor con la carga, su persistencia en reposo en 2/3 de los pacientes y el dolor nocturno, presente en hasta 1 de cada 3 casos. Diagnóstico. Para su diagnóstico debe solicitarse Rx simple cadera AP y en rana ó “flog leg lateral”, en las que se observaran inicialmente cambios leves de la densidad ósea, posteriormente esclerosis/quistes, y, tras producirse el colapso subcondral, una radiolucencia subcondral ( signo patognomónico) seguido del colapso/pérdida de esferidad de la cabeza femoral. Sin embargo pueden pasar meses hasta que se vean los primeros signos radiográficos, por lo que en caso de Rx normal y persistencia de sospecha clínica la prueba de elección es la RM, pudiendo ser útil también la gammagrafía ósea aunque disponga de una menor sensibilidad. Tratamiento. El tratamiento conservador inicial consiste en reposo, descarga articular con muletas y AINEs, pudiendo ser útil el tratamiento con bifosfonatos. Sin embargo la mayoría de los casos precisaran de tratamiento quirúrgico, bien mediantes técnicas que
trataran
de
preservar
la
articulación
(descompresión,
injertos
óseos,
osteotomías…), bien mediante implante de prótesis de cadera.
FRACTURAS DE STRESS. Otra posible causa de dolor inguinal/anterior son las fracturas de estres, bien de cuello femoral bien de ramas isquio/iliopubianas, caracterizadas por la existencia de un intenso dolor desencadenado con la carga. En
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 17 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
caso de fractura de cuello femoral, la exploración de la movilidad de la cadera es extremamente dolorosa. Existen 2 tipos de fracturas de estrés: FRACTURA
POR
INSUFICIENCIA:
tejido
óseo
alterado
(tumores
óseos,
postradiaccion, osteoporosis, osteomalacia…) sometido a fuerzas de estres de habituales. FRACTURA FATIGA: tejido óseo normal sometido a fuerzas de estres anormales, típica de deportistas. Incialmente deben de realizarse Rx simple pelvis/caderas AP y Axial que son altamente específicas pero poco sensibles (suelen ser normales en las 2-3 primeras semanas, y pueden serlo durante meses), por lo que es recomendable continuar el estudio si no objetiva ninguna alteración y persiste la sospecha clínica. LA RM es la prueba mas sensible y específica, también son de utilidad al TAC y la gammagrafía osea (menos especifica). El tratamiento de las fracturas de estress de pelvis sin compromiso del anillo pelviano es conservador: reposo seguido de movilización progresiva en descarga, control del dolor, tratamiento de factor/enfermedad causal mientras que las de cuello femoral deben de ser valoradas por un ortopeda. METASTASIS. Las metástasis óseas en cabeza femoral, pelvis ósea puede provocar coxalgia, frecuentemente de perfil inflamatorio. Se debe sospechar en caso de antecedentes neoplásicos, síndrome general u otra clínica sugestiva.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA IDIOPÁTICA. Dolor espontáneo de aparición súbita y ritmo inflamatorio, exacerbado con la carga, que afecta a una o más articulaciones con predilección por la cadera. Se acompaña de un patrón en Rx simple de osteopenia en cabeza/cuello femoral, que suele aparecer 4-8 semanas tras inicio de síntomas, y en RM de edema medular óseo con derrame articular. Se autolimita tras 6-12 meses.
3.
TENDINITIS/BURSITIS ILIOPSOAS
Al encontrarse tendón y bursa en íntima relación, frecuentemente la afectación de uno
Pág. 18 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
implica a la otra por proximidad (ver figura 2). La tendinitis del ilipsoas suele producirse por trauma directo/actividades que impliquen flexión repetitiva de cadera (corredores, bailarinas…), mientras que la bursa puede además distenderse en el contexto de patologías de cadera, pues esta frecuentemente en comunicación con la cavidad articular. Cuadro clínico. Es muy similar en ambos casos: dolor inguinal frecuentemente irradiado por cara anterior del muslo hacia la rodilla, habitualmente de inicio insidioso y desencadenado con movimientos de flexión de cadera ó de extensión máxima. En los casos de tendinitis puede acompañarse de de chasquido articular (cadera en resorte interna) y ocasionalmente de lumbagia, mientras que las bursitis puede provocar un síndrome por compresión sobre estructuras adyacentes (arteria, vena, nervio femoral) en caso de distensión importante. En la exploración física
puede ser dolorosa la
palpación de la unión miotendinosa (en el centro del triangulo femoral, constituido por el ligamento inguinal, aductor largo y sartorio, ver figura 2), y en caso de bursitis se puede palpar la bursa en hasta el 30% de los casos. Tanto la hiperextensión pasiva como la flexión contra resistencia de la cadera con la rodilla en extensión exacerban el cuadro, mientras que las rotaciones suelen ser indoloras. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante ECO o RM y el tratamiento consiste inicialmente en FP, reposo relativo y AINE, infiltración (habitualmente guiada por ECO) en caso de refractariedad y si persistiese el cuadro tratamiento quirúrgico por artroscopia. En casos de bursitis suele comenzarse directamente por la bursocentesis, y será preciso tratar la patología articular en los casos de bursitis secundarias.
4.
TENDINOPATÍA ADUCTORES/OSTEÍTIS PÚBICA
LA OSTEÍTIS PÚBICA. También denominada osteopatía de pubis, pubalgia y sinfisitis púbica, se trata de una afección inflamatoria de las sínfisis del pubis e inserciones musculares circundantes. De etiopatogenia todavía incierta (se ha relacionado con embarazos, enfermedades reumatológicas, traumatismos… y se han propuesto diversas hipótesis patogénicas: infecciones, anomalías vasculares, distrofia simpático
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 19 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
refleja…), lo que está claro que la osteítis púbica es especialmente frecuente en deportistas en relación con una lesión tendinosa. Se pueden diferenciar dos entidades, una pubalgia aguda postraumática y una pubalgia crónica, la cual se divide a su vez en alta y baja, según exista afectación del musculo recto anterior del abdomen ó de la musculatura aductora respectivamente. Ambos músculos actúan en la estabilización de la pelvis durante las actividades que implican movilidad de las extremidades inferiores. Por ello es frecuente su lesión en deportes que impliquen cambios bruscos de ritmo, dirección, o aducción forzada (futbol, atletismo, terrenos irregulares…), en especial si existen ciertos factores predisponentes: dismetría de extremidades inferiores, hiperlordosis lumbar.... Nos centraremos en la pubalgia baja, la más frecuente y de especial interés en el diagnóstico diferencial de la coxalgia . Cuadro clínico. Clínicamente se caracteriza por dolor púbico/inguinal frecuentemente irradiado por cara interna del muslo hacia la rodilla siguiendo el trayecto de musculatura aductora y desencadenado con movimientos de abducción/aducción de cadera, apoyo monomodal, escaleras... La deambulación se caracteriza por un aumento de la base de sustentación. En la exploración física destaca una palpación dolorosa en el pubis/parte supero-interna del muslo (a nivel de unión miotendinosa habitualmente), y dolor con aducción resistida, abducción pasiva y frecuentemente con rotaciones máximas de la cadera estando ésta en flexión. Diagnóstico. La Rx simple solo será útil en casos crónicos, en los que revelará cambios quísticos, esclerosis o pinzamiento/ensanche del espacio art de la sínfisis. La RM desde estadíos iniciales mostrará edema oseo en la sínfisis del pubis, cambios degenerativos y evidenciará la entesopatía de los aductores. Tratamiento. El tratamiento consiste en reposo relativo, crioterapia, AINEs y fisioterapia (FP), siendo útiles las infiltraciones con corticoides en caso de ineficacia. Casos refractarios pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico.
TENDINOPATÍA ADUCTORES. El cuadro clínico es superponible al de la osteítis púbico salvo porque frecuentemente no existe de dolor con la palpación en pubis ni con las rotaciónes de la cadera. El diagnóstico es clínico, pudiendo requerir ECO/RM en casos dudosos y el tratamiento recomendable es reposo relativo, AINEs, FP y/o infiltraciones.
Pág. 20 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
5.
PATOLOGÍA SARTORIO/RECTO ANTERIOR
Se trata de una lesion casi exclusiva de deportistas. La existencia de un antecedente traumático/esfuerzo en presencia de dolor a nivel de la espina iliaca anterosuperior ó de
la
espina
iliaca
anteroinferior
hacen
sospechar
una
lesión
(avulsión/
rotura/sobrecarga) del músculo sartorio o del recto anterior respectivamente.
6.
DOLOR REFERIDO DE PATOLOGÍA ABDOMINAL Y LUMBAR
Debe de sospecharse la existencia de un dolor referido en caso de un cuadro clínico atípico (dolor inguinal/anterior con un perfil no claramente mecánico, síntomas acompañantes atípicos…) y una exploración de la articulación coxofemoral/partes blandas de la cadera no indicativa de lesión a dichos niveles. La patología causante del dolor puede ser abdominal, ginecológica, urológica, lumbar (radiculopatia L1L2)…por lo que es preciso una anamnesis y exploración física dirigida (dolor abdominal, nauseas/vomitos, fiebre, parestesias, aumento con valsalva, déficit neurológico…), y completar el estudio con las pruebas complementarias necesarias en función de la sospecha clínica.
DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA 1.
SÍNDROME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR (SDTM)
Se conoce como SDTM a la existencia de dolor en región trocanterea/cara lateral del muslo junto con dolor intenso a la palpación del trocánter. Es un término que aglutina 3 entidades distintas (bursitis trocantérea, tendinitis de la fascia lata y tendinopatía glútea (figura 2)) con un cuadro clínico coincidente, siendo probablemente la tendinopatía glútea la más común. Se trata de un síndrome frecuentemente infradiagnosticado que llega a afectar al 10-25% de la población, con predilección por el sexo femenino y personas de edad media-avanzada. Se han reconocido como
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 21 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
factores asociados al SDTM la presencia de dismetría, diferentes patologías de pie, rodilla, cadera o columna vertebral, obesidad, ó enfermedades reumatológicas como artritis reumatoide o espondiloartritis. La bursitis trocanterea tambien puede ser secundaria a traumas directos. Cuadro clínico. Esta caracterizado por dolor en región troncantérea, irradiado por cara lateral del muslo en el 25-40% de los casos, pudiendo llegar a la rodilla e incluso más distalmente en algunos casos. Este es un dato a tener en cuenta, pues es causa frecuente de confusión con una radiculopatía L5. Ocasionalmente se irradia también a la región lumbar/glútea y más raramente hacia la ingle. El dolor se desencadena con el decúbito ipsilateral (síntoma muy característico), subir escaleras, incorporación desde la sedestación, e incluso con la deambulación. Los pacientes pueden referir además un chasquido en el contexto de cadera en resorte externa producido por el desplazamiento del gúteo mayor ó la banda iliotibial sobre el trocánter mayor. La exploración del SDTC presenta como dato invariable la presencia de dolor trocantéreo con la palpación del mismo, pudiendo desencadenarlo también la abducción resistida de la cadera, la maniobra de FABERE (ver figura), y las rotaciones interna y externa extremas. En caso de rotura del tendón glúteo, la insuficiencia del mismo se demostrará con la presencia del test de tredelemburg +. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico en clínico, siendo las pruebas indicadas en caso de duda la ECO y la RM. El tratamiento conservador es eficaz la mayoría de las veces, consistente en fisioterapia, reposo relativo, AINEs y corregir los factores predisponentes si los hubiera. En caso de refractariedad las infiltraciónes con corticoides son eficaces en la mayoría de las ocasiones (60-100%), por lo que son casos excepcionales los que precisaran cirugía.
2.
MERALGIA PARESTÉSICA
Se trata de una neuropatía por compresión del nervio femorocutáneo externo (figura 2), producida habitualmente en su paso por debajo del ligamento inguinal. Es más frecuente en adultos, con edades comprendidas entre 30-60 años. Puede producirse por trauma directo, por compresiones extrínsecas (retroperitoneales, abdominales, cirugías…) y se han identificado una serie de factores predisponentes como son la
Pág. 22 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
dismetría de extremidades inferiores, obesidad y embarazo ó la DM. Cuadro
clínico.
Se
presenta
como
un
dolor
quemante
junto
con
parestesias/hipoestesia en cara lateral del muslo distalmente al trocánter mayor. La bipedestación/deambulación prolongada suele empeorar el cuadro, que mejora con la sedestación. En la exploración física se observa cómo el dolor se exacerba con la hiperextensión de la cadera y cede con el test de compresión pélvica: compresión manual durante 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado sobre el lado sano (relaja el ligamento inguinal disminuyendo la compresión del nervio). A esta maniobra se le atribuye una sensibilidad y especificidad del 95% y 93% respectivamente. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es clínico, pudiéndose realizar un estudio neurofisiológico en casos atípicos. Suele ser autolimitado (90%) en los casos idiopáticos, pudiendo recurrir a infiltración local/fármacos para dolor neuopático en función de la intensidad del cuadro y excepcionalmente se recurrirá a la cirugía. En caso de que exista una compresión extrínseca/factor predisponente, se debe actuar sobre ellos.
RADICULOPATIA L4, L5 La cara lateral del muslo puede verse afectada en las radiculopatías L5 (posterolateral) y L4 (anterolateral). Aunque las carácterísticas clínicas (irradiación, existencia de parestesias, factores agravantes/atenuantes) y la exploración física (Lasegue, Bragard, fuerza, reflejos osteotendinosos …) son útiles a la hora de diferenciar ambas patologías, la radiculopatía L5 puede confundirse en ocasiones con el SDTM, habida cuenta que este puede irradiarse incluso distalmente a la rodilla. (Los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos relativos a las radiculopatías lumbares están recogidos en el módulo de columna lumbar).
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 23 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA
PATOLOGÍA DE ARTICULACION COXOFEMORAL El dolor glúteo es una localización atípica de la afectacion de la articulación coxofemoral: artrosis, pinzamiento femoroacetabular, osteonecrosis…, patologías ya explicadas previamente.
PATOLOGIA DE COLUMNA LUMBAR ESTENOSIS DE CANAL (EC). Se trata de la existencia de una disminución en el diámetro del canal lumbar, que puede ser de origen congénito o adquirido. Aunque en muchas ocasiones carece de repercusión clínica, puede dar lugar a dolor lumbosacroglúteo por lo que es importante tenerla en cuenta para el diagnóstico diferencial del dolor posterior. La mayor parte de los casos son de origen degenerativo, debido a la presencia de protusiones discales, artrosis facetaria con osteofitos, e hipertrofia de ligamentos amarillos. También puede estar causada por espondilolistesis y menos frecuentemente por lesiones ocupantes de espacio (lipomas, neoplasias…) ó patologías del esqueleto axial :espondilitis anquilosante, paget… Cuadro clínico. A pesar de tener su origen en la columna lumbar, la lumbalgia es un hallazgo inconstante (65% de los casos) de intensidad leve, siendo el síntoma predominante el dolor en extremidades inferiores que presenta la practica totalidad de los pacientes. Otros síntomas frecuentes son la presencia de parestesias y la sensación de debilidad. La localización de los síntomas es muy variable: es más frecuentemente bilateral y puede afectar a toda una extremidad, aunque un 15% de los pacientes refiere únicamente afectación glútea. El dolor en la EC se desencadena con la postura en extensión del tronco (bipedestación y demabulacion), cediendo en sedestacion, lo cual es conocido como claudicación neurógena. La exploración física es frecuentemente anodina, aunque pueden existir signos de radiculopatía: abolición de reflejos aquíleo/rotuliano, debilidad en territorios de L5/S1 ó lasegue positivo en una minoría de pacientes… La presencia de lumbalgia irradiada junto con test de Romberg positivo tiene una especificidad mayor del 90%. Otro test específico de la EC es la provocación del dolor irradiado con la hiperextensión del tronco durante al menos 30
Pág. 24 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
segundos. Diagnóstico. El estudio inicial consistirá en una Rx simple lumbar AP y lateral donde se pueden apreciar los cambios degnerativos, listesis, neoplasias…, siendo la RM la prueba de elección que dara el diagnostico definitivo. Tratamiento. El tratamiento inicial salvo que exista déficit motor (en cuyo caso se planteará el tratamiento quirúrgico) es conservador y consiste en analgesia y fisioterapia, pudiendo recurrir a las infiltraciones epidurales si bien su eficacia es controvertida. En casos de ineficacia se valorara el tratamiento quirúrgico.
RADICULOPATÍA. Las radiculopatías S2-S4 provoca dolor a nivel sacro-glúteo que puede irradiarse por cara post de muslos o al perineum. Menos frecuentemente pueden provocar déficit motor con incontinencia fecal/urinaria e impotencia.
SINDROME FACETARIO. Dolor originado en las articulaciones facetarias ó interapofisiarias lumbares. Cuadro clínico. Dolor lumbar irradiado de forma difusa a glúteos, parte posterior de muslos (ocasionalmente hasta gemelos), e incluso ingle. Se trata de un dolor de perfil mecánico, exacerbado con la extensión del tronco, la bipedestación prolongada…que frecuentemente asocia rigidez tras el reposo. La exploración únicamente revela dolor lumbar con la hiperextensión/rotación de la columna lumbar y frecuentemente con la palpación paravertebral, siendo de gran importancia descartar signos sugerentes de otras patologías causantes de dolor en extremidades inferiores (radiculopatías, EC, sacroileítis...). Diagnóstico. Su diagnóstico es controvertido al carecer de gold standard, y se basa en la presencia de una cuadro clínico compatible junto con signos radiológicos de artrosis de las articulaciónes interapofisiarias y la ausencia de otras causas de dolor irradiado, pues el síndrome facetario es un diagnóstico de exclusión. Aunque también puede existir un síndrome facetario en ausencia de una patología evidente de las articulaciones interapofisiarias, su diagnóstico es más dudoso en estos casos.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 25 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Tratamiento. El tratamiento se basa en analgesia y fisioterapia, pudiendo realizarse en casos refractarios de dolor intenso infiltraciones/bloqueos facetarios (de dudosa eficacia), que también pueden ser útiles como maniobra diagnóstica.
PATOLOGIA OSTEO-ARTICULAR DE PELVIS SÍNDROME SACROILIACO (SS). Dolor originado en las articulaciones sacroiliacas. Cuadro clínico. Dolor glúteo irradiado por parte posterior de muslos (sin llegar a la rodilla) y ocasionalemnte también hacia región lumbar ó inguinal, que puede ser reproducido por una serie de maniobras exploratorias (FABERE, GIllet, GAenslen, compresión pélvica...). Se han identificado diversos factores que podrían estar en relacion con la aparición de este síndrome: dismetría de extremidades inferiores, alteraciones de la marcha, escoliosis, embarazo… Diagnóstico y tratamiento. Al igual que ocurre con el síndrome facetario, para el controvertido diagnóstico del SS no disponemos de un gold standard fiable, por lo que es igualmente de exclusion. Además de descartar otras patologías, la existencia de un cuadro clinico y exploracion física compatible sugiere el diagnóstico, que puede ser confirmado mediante infiltracion local. Este procedimiento, junto a la analgesia y al tratamiento de los factores predisponenetes, constituyen las opciones terapéticas. Dentro del dolor sacroiliaco merecen una mención aparte la sacroileítis inflamatoria, característica de las espondiloartritis (explicadas en el módulo 5) y la sacroileítis infecciosa, patologías que si pueden ser diagnosticadas de manera fiable mediante pruebas de laboratorio y de imagen (Rx simple pelvis/sacroiliacas, resonancia magnética)
OSTEITIS CONDENSANTE DEL ILIACO. Caracterizada por la presencia de dolor lumbosacro-gluteo asociado a la esclerosis del margen articular del iliaco. De etiopatogenia incierta, se ha relacionado con el estrés mecánico al que esta sometido la articulación, lo que da lugar a la degeneración y esclerosis del margen articular. La osteítis condensante del iliaco (OCI) afecta predominantemente a mujeres (4:1), en la
Pág. 26 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
mayoria de los casos antes de la cuarta década de vida. Se ha descrito frecuentemente en mujeres embarazadas. Cuadro clinico. Clínicamente se caracteriza por dolor lumbar frecuentemente irradiado al glúteo, intermitente, ocasionalmente de perfil inflamatorio, por lo que puede ser confundida con sacroileitis. Diagnóstico. Radiológicamente se caracteriza por la esclerosis de la porción iliaca de la articulación sacroiliaca, la cual esta típicamente respetada en la OCI sin que se vea afectado el espacio articular ni se observen erosiones, a diferencia de lo que ocurre en la sacroiletis. En la mayoría de los casos existe una afectación bilateral. Tratamiento. No esta bien establecido, pueden ser beneficiosos los AINEs, en casos refractarios las infiltraciones guiadas e incluso si existe dolor severo refractario, se puede realizar una resección quirúrgica.
FRACTURAS DE ESTRÉS. Las fracturas de estress de las alas sacra ó iliaca pueden presentarse como dolor lumbo-sacro glúteo de perfil mecánico claramente exacerbado con la carga. Las fracturas sacras son típicas de corredores. Los aspectos diagnósticoterapéuticos relevantes de las fracturas de estrés ya han sido comentados previamente en este capítulo. COCCIGODINIA. Dolor localizado en el coccix, en especial con la sedestación sobre superficies duras. Puede ser idiopático ó secundario a trauma directo, en cuyo caso es preciso descartar una fractura/luxación. Es más frecuente en mujeres, en las que existe una mayor exposición del coccix debido a su mayor acentuación de la lordosis lumbar. El tratamiento inicial es conservador con analgesia/antiinflamatorios pues muchas veces tiende a autolimitarse. En caso contrario la infiltración local puede ser eficaz.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 27 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
AFECTACION DE PARTES BLANDAS
SINDROME DEL PIRAMIDAL. El músculo piramidal o piriforme esta situado en la región glútea (figura 2) y su afectación, además de dolor a dicho nivel puede producir un cuadro ciático por pinzamiento de dicho nervio (ver síndrome piramidal en el capítulo correspondiente)
BURSITIS ISQUIÁTICA. LA inflamación de la bursa isquiática (ver figura) puede ser idiopática o de origen traumático, estando relacionada en muchas ocasiones con los microtraumas causados por la sedestación prolongada. Cuadro clínico. Provoca un dolor agudo en la región glútea inferior/isquiática, que imposibilita la sedestación y puede ser continuo. Al igual que ocurre con el músculo piramidal, la bursitis isquiática puede asociar un dolor pseudoradicular por afectación del nervio ciático, ya que éste se dispone en su proximidad y puede verse afectado en casos de distensión importante de la bursa. La exploración física nos confirmará la sospecha clínica mediante la palpación dolorosa de la tuberosidad isquiática. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es clínico y en caso de duda la prueba de elección es la ecografía o la resonancia magnética. EL tratamiento consistirá inicialmente en uso de asientos acolchados, AINEs y reposo relativo, pudiendo recurrir a la infiltración local en casos de ineficacia.
TENDINOPATÍA PROXIMAL DE LOS ISQUIOSURALES. Constituye otra causa de dolor en región glútea inferior/isquiática, ya que el isquion es su punto de inserción. Es frecuente en corredores. Cuadro clínico. El dolor se desencadena habitualmente con la actividad deportiva, también con la sedestación, cediendo en reposo, y puede irradiarse distalmente siguiendo el trayecto del músculo. En la exploración al igual que en la bursitis existe dolor a la palpación del isquion, y ocasionalmente también a la flexión resistida de rodilla.
Pág. 28 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Diagnóstico y tratamiento. En caso de que únicamente con la clínica persistan dudas sobre el diagnóstico, se recomienda completar el estudio con ecografía ó RM. El cese temporal de la actividad física, AINEs y fisioterapia es la base del tratamiento, pudiendo recurrir a la infiltración en casos refractarios.
SINDROME LERICHE. Los pacientes con enfermedad aortoiliaca oclusiva (síndrome de Leriche) presentan típicamente dolor/claudicación en glúteo/parte posterior del muslo principalmente, pudiendo afectar también al gemelo. Resulta fácilmente identificable por su relación con la actividad física y su resolución con el reposo (sin ser precisa la sedestación, característica diferenciadora de la EC), además de presentar frecuentemente también disfunción eréctil. La exploración física no muestra signos del resto de patologías causantes de dolor glúteo/extremidades inferiores y sin embargo puede objetivar una disminución de los pulsos o la presencia de soplos en arteria iliaca o femoral, así como atrofia muscular o trastornos tróficos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Braun P, Jensen S. Hip pain - a focus on the sporting population. Aust Fam Physician. 2007 Jun;36(6):406-8, 410-3. Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip t. Arthroscopy. 2008 Dec;24(12):1407-21. Plante M, Wallace R, Busconi BD.Clinical diagnosis of Hip pain;Clin Sports Med 30(2011):225-238, O'Kane JW. Anterior hip pain. Am Fam Physician. 1999 Oct 15;60(6):1687-96. Zacher J, Gursche A. 'Hip' pain.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Feb;17(1):7.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 29 de 29
EXTREMIDAD INFERIOR TUTOR JAVIER RUEDA GOTOR
PROFESORES JAVIER RUEDA GOTOR, CARLOS MARIANO GARCÉS ALETA CARLOS GARCÉS ZARZALEJO JESUS ANTONIO ORTIZ SEGURA CAROLINA CAYÓN DE LAS CUEVAS
Pág. 1 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
I N D I C E Página MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR TEMA 1 CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
3
INTRODUCCIÓN
3
RECUERDO ANATÓMICO
3
PARTES BLANDAS (FIGURA 2)
5
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
7
DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA
8
DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA
21
DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA
24
AFECTACION DE PARTES BLANDAS
28
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
29
Pág. 2 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
TEMA 1
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO PROFESOR JAVIER RUEDA GOTOR
INTRODUCCIÓN La cadera dolorosa del adulto representa una de las principales consultas de dolor musculo-esquelético en atención primaria. Su alta prevalencia resulta lógica considerando que la “cadera” es término comúnmente utilizado para identificar tanto la región inguinal como la zona trocanterea, glútea e incluso lumbar, a pesar de que anatómicamente se considere únicamente como tal a la articulación coxofemoral. Por esta razón, la cadera dolorosa no solo se refiere a la patología de esta articulación, de coxalgia.
RECUERDO ANATÓMICO COMPONENTES OSTEOARTICULARES (figura 1) La pelvis es una cintura ósea constituida por 4 huesos articulados entre si: los 2 iliacos, el sacro y el cóccix (Figura) Ambos iliacos están conformados por la fusión de 3 piezas óseas:
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 3 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
-
El ilion (superior), en cuya parte posterior se insertan los glúteos medio y menor
-
El isquion (posteroinferior), punto de inserción de aductor mayor e isquiosurales
(bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso) -
El pubis (anteroinferior) lugar de inserción de aductores corto y largo y
ligamento inguinal. Otras partes de la pelvis ósea relevantes desde el punto de vista fisiopatológico son la cresta iliaca (borde superior grueso y romo del iliaco) y las espinas iliacas anterosuperior(EIAS) (punto de inserción del ligamento inguinal, musculo sartorio) y anteroinferior (EIAI) ( origen del recto femoral del cuadriceps). Destacan además 3 articulaciones en la pelvis ósea que pueden ser asiento de lesión: Articulación Coxofemoral. Constituida por la cabeza femoral y el acetábulo. Entre ambas superficies articulares se encuentra el rodete glenoideo ó labrum acetabular, que se inserta en la ceja cotiloidea y cuya función es ampliar la cavidad cotiloidea para facilitar una mejor congruencia con la cabeza femoral. Existe además un ligamento que se dispone entre la cabeza femoral y el fondo del acetábulo, el ligamento redondo. En el fémur es importante mencionar los trocánteres mayor, lugar de inserción de tendones glúteos menor y medio, y menor donde se inserta el psoas iliaco. Los movimientos realizados por esta articulación comprenden la flexión (120-140º), extensión (20º), rotaciones interna (30-45º) y externa (45-50º) y abducción (40º) y aducción (25º) Articulaciones sacroiliacas. Sinfisis del pubis
Pág. 4 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 1. Pelvis ósea
PARTES BLANDAS (figura 2) En la pelvis existen numerosos músculos, bursas y nervios cuya afectación es causa frecuente de coxalgia. Los más relevantes son los siguientes: -
Músculos glúteos medio y menor. Abductores de la cadera. Originados en
parte posterior del iliaco, se dirigen hacia el trocánter mayor del fémur donde se insertan. -
Tensor de la fascia lata. Abductor, rotador interna y flexor de la cadera. Su
inserción proximal se produce en la parte más anterior de la cresta iliaca, y se dirige por parte lateral del muslo hacia la rodilla, conformando en su trayecto distal la cintilla illiotibial que acabará insertándose en la meseta tibial externa. -
Musculo recto femoral. Flexor de la cadera y extensor de rodilla. Se dirige
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 5 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
desde la EIAI al polo superior de la rótula. -
Sartorio: Su inserción proximal se encuentra en la EIAS, se dirige cruzando el
muslo para insertarse en la meseta tibial interna formando parte de la pata de ganso. -
Musculos aductores. Aductores de la cadera. Se insertan en el pubis y
descienden por la cara interna del muslo hacia la línea áspera, en la diáfisis femoral. -
Músculo iliopsoas. Principalmente flexor de la cadera. Formado por 2
músculos: el psoas y el iliaco. El psoas se inserta en T12 y en las 5 vertebras lumbares y desciende hacia la fosa iliaca donde se une a la porción iliaca, originado en la cara interna del iliaco. Una vez unidos se dirigen a su punto de inserción en el troncanter menor del fémur. -
Músculo piriforme. Rotador externo de la cadera si ésta esta en extensión, y
abductor del fémur cuando la cadera en flexión. Musculo situado en la región glútea, cuya inserción medial se produce en la cara anterior del sacro y se dirige lateralmente a insertarse en el borde superior del trocánter mayor. -
Bursas trocantereas: De entre las diversas bursas localizadas en la región
trocantérea destacan 3 que son constantes: una situada entre el trocanter mayor y el glúteo menor, otra entre trocánter mayor y glúteo medio y la más grande entre el tendón glúteo medio y glúteo mayor. -
Bursa iliopsoas: la más grande del cuerpo, esta situada entre la capsula de la
articulación coxofemoral y el tendon del iliopsoas. -
Nervio femorocutáneo. Surge del plexo lumbar (L2-L3) y desciende en
sentido oblicuo hacia la EIAS pasando bajo el ligamento inguinal hacia el muslo , inervando sensitivamente la cara lateral del mismo. (Recordar la localización y la función principal de los músculos aquí referidos es de vital importancia, pues las maniobras que indican la existencia de una lesión tendinosa son fundamentalmente el dolor desencadenado con la palpación, con el movimiento contrarresistencia y con el estiramiento pasivo del tendón en cuestión) Figura 2. Músculos, tendones, bursas y nervios de la pelvis.
Pág. 6 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES El dato más relevante para identificar el origen de la cadera dolorosa es la localización del dolor. En la tabla 1 se recogen las principales patologías en función de la misma.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 7 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Tabla 1. Patologías causantes de coxalgia clasificadas en función de la localización del dolor.
Patología intrarticular (Artrosis, artritis, desgarro labrum…), ósea Dolor inguinal/región antero-interna del muslo
(fracturas de stress, osteonecrosis, tumores…), tendinitis/bursitis iliopsoas, tendinopatía aductores, osteítis púbica, patología sartorio/recto anterior, dolor referido de patología abdominal (hernia inguinal, colico renal, patología ginecológica…) y lumbar (radiculopatía L1-L3)
Dolor
Síndrome
trocantereo/lateral
glútea/bursitis trocantérea/tendinitis fascia lata), cadera en
del muslo
resorte, Meralgia parestésica, radiculopatía L5 Patología
articulación
del
trocánter
coxofemoral,
mayor
patología
(Tendinopatía
pelvis
ósea
(sacroileítis, osteítis condensante iliaco, coccigodinia, fractura
Dolor glúteo/posterior del muslo
doloroso
estrés sacro/iliaco), patología irradiada de columna lumbar (síndrome facetario, estenosis de canal, radiculopatía S1), afectación del piramidal, bursitis isquiática, patología de tendones isquiosurales, Sindrome Leriche.
DOLOR ANTEROINTERNO DE CADERA 1.
PATOLOGÍA DE LA ARTICULACION COXOFEMORAL.
La ingle es la principal zona dolorosa en la patología coxofemoral intraarticular, independientemente del tipo de lesión. Tanto si se trata de un proceso degenerativo como en patología inflamatoria, desgarros de labrum…el síntoma típico es el dolor inguinal, ocasionalmente extendido por cara anterior del muslo y exacerbado con la movilidad de la cadera. Exploración de la articulación. A pesar de que generalmente no nos permitirá distinguir la causa exacta de la coxalgia, una exploración correcta es fundamental para identificar el origen de la misma en la articulación coxofemoral, descartando así otras
Pág. 8 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
posibles causas de dolor inguinal. El método más fácil y útil es la exploración de los movimientos de flexo-extensión y rotaciones interna y externa de la cadera (figura 3), que en caso de patología intraarticular desencadenarán dolor inguinal/limitación de la movilidad.
Figura 3. Exploración de los movimientos de la cadera.
A y C. Rotación externa de la cadera. B y D. Rotación interna de la cadera.
Existen además maniobras específicas de patología coxofemoral, que son consideradas positivas en caso de que su realización provoque dolor inguinal. En la figura se recogen dos de ellas de fácil realización (figura 4)
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 9 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Figura 4. Maniobras exploratorias de la articulación coxofemoral
Una vez repasados los aspectos comunes a las diferentes afectaciones de la articulación coxofemoral procederemos a comentar los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las patologías más frecuentes.
ARTROSIS COXO-FEMORAL. Principal causa de coxalgia en mayores de 50 años. En su desarrollo influyen tanto factores no modificables como son la edad ó factores genéticos (su contribución en el desarrollo de la OA puede llegar al 65%), como factores modificables tales como la obesidad y la actividad física y laboral. Según su etiología se puede clasificar en idiopática ó secundaria (figura 5).
Pág. 10 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 5. Etiología de la artrosis de cadera.
Cuadro Clínico. Clínicamente se presenta como un dolor inguinal ocasionalmente irradiado por la cara anterior del muslo, a veces referido a la rodilla ó glúteo, de inicio insidioso y desencadenado con la carga (deambulación, subir y bajar escaleras…) y la movilidad de la cadera (calzarse, entrar y salir del coche...). Típicamente mejora con el reposo aunque en casos avanzados puede persistir durante el mismo. Los primeros movimientos tras la inactividad prolongada frecuentemente se acompañan de mayor dolor y rigidez. La exploración se caracteriza por una limitación dolorosa de la
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 11 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
movilidad de la cadera, siendo los movimientos principalmente afectados la flexión y la rotación interna. Las ya mencionadas maniobras de exploración de la articulación coxofemoral también desencadenan dolor inguinal en estos pacientes, identificando el origen del dolor en la articulación coxofemoral. Diagnóstico. La sospecha clínica se debe de confirmar mediante la realización de Rx pelvis y caderas AP y axial. Los signos radiológicos característicos de la OA son el pinzamiento articular, la esclerosis subcondral, los quistes subcondrales, y los osteofitos en márgenes articulares. Pueden existir demás cuerpos libres y deformidad epifisiaria. (figura 6)
Figura 6. Artrosis de cadera.
También es de utilidad una analítica básica que incluya VSG/PCR para descartar la existencia de otros procesos. Aunque los datos clínicos son suficientes para hacer un diagnóstico correcto en la mayoría
de
las
ocasiones,
las
pruebas
complementarias
disminuyen
considerablemente las probabilidades de error, tal y como se recogen en los criterios de clasificación clásicos ACR (figura 7)
Pág. 12 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 7. Criterios de clasificación A.C.R (American College of Rheumatology) de coxartrosis 1991.
Tratamiento. Tratamientos no farmacológicos. Son de vital importancia debido a su eficacia tanto en el tratamiento del dolor como en la prevención del avance de la enfermedad: -
Identificar y tratar factores de riesgo: obesidad, actividades físicas o laborales predisponentes, artrosis secundarias (ver figura 5)
-
Fisioterapia
(potenciación
de
cuádriceps,
extensores
y
abductores),
hidroterapia, ejercicio cardiovascular (paseo diario, bicicleta estática, natación) -
Descarga articular, utilizando un bastón de descarga en el lado contralateral a la articulación afecta, apoyándolo en la fase de la marcha en la que se carga el peso en la articulación afecta.
Tratamientos farmacológicos. Para el control sintomático pueden es recomendable el uso de paracetamol y AINEs en un primer escalón, valorando aumentar la potencia analgésica en caso de ineficacia: opioides menores (tramadol, codeína) y mayores.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 13 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Pueden ser de utilidad los fármacos de acción lenta (SYSADOAS): condroitin sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína… que además de un beneficio sintomático (aunque no de forma inmediata) podrían tener proporcionar un efecto condroprotector retrasando la progresión de la enfermedad. Tratamiento quirúrgico. En casos de ineficacia del tratamiento conservador, el paciente puede beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Un instrumento útil para decidir los pacientes candidatos a artroplastia es el WOMAC, cuestionario que establece el grado de limitación funcional (Grado I :función normal, Grado II: dolor sin limitación para la actividad diaria, Grado III: dolor limitante, Grado IV: dolor incapacitante para vida diaria, laboral, recreativa y de traslado, y Grado V: limitación para autocuidado). Aquellos pacientes que presenten coxalgia con grado funcional III-V, osteofitosis severa y/o pinzamiento articular en Rx cadera AP y Axial, refractarios a tratamiento conservador y que acepten el tratamiento quirúrgico, serán remitidos cirugía ortopédica para valoración de artroplastia.
IMPINGEMENT O PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR. Causa frecuente de coxalgia en adultos jóvenes (20-40 años), entre quienes constituye la principal causa de coxartrosis. Se trata de una incongruencia articular producida por la existencia bien de una joroba en la transición cabeza-cuello femoral (tipo CAM) bien de una sobrecobertura acetabular (tipo Pinzer) (figura 8). Estas alteraciones estructurales causan un daño en el labrum/cartílago articular con los movimientos de flexoextensión de cadera.
Pág. 14 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Figura 8. Pinzamiento femoroacetabular.
A: Normal B: CAM C: Pinzer D: Mixto
Cuadro clínico. La clínica y la exploración física son similares a la descrita en la coxartrosis, con dolor inguinal característicamente exacerbado con la flexión de la cadera (sedestación prolongada, deportes como artes marciales, ballet…) y con la maniobra de Impingemement (FARI) típicamente positiva. Diagnóstico. Para su diagnóstico es necesaria la realización de Rx pelvis AP y de cadera PA y Axial en las que se confirma la existencia de las alteraciones anatómicas descritas. Existen otras proyecciones útiles como la de Dunn/Rippsstein a 45º y 90º o de falso perfil. Es importante el diagnóstico precoz porque puede prevenir el desarrollo de artrosis de cadera con el manejo adecuado. Tratamiento. En casos mínimamente sintomáticos, con alteraciones morfológicas sutiles y daño intrarticular minimo se aconseja restringir actividades deportivas y tratamiento analgésico. Sin embargo el manejo definitivo es quirúrgico, bien de forma abierta, bien mediante artroscopia, con el objetivo de corregir las alteraciones morfológicas existentes. En casos de artrosis avanzada se plantea la conveniencia de una prótesis de cadera.
ARTRITIS COXO-FEMORAL. Debe ser sospechada en caso de dolor inguinal intenso,
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 15 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
persistente en reposo, interfiriendo con el sueño y con una limitación importante de la movilidad de la cadera en la exploración física. Diferenciamos 2 etiologías diferentes: ARTRITIS INFLAMATORIA: puede producirse en el inflamatorias
sistémicas
(artritis
reumatoide
contexto de enfermedades
(AR),
espondiloartritis
(EsP)…),
enfermedad por depósito de cristales (gota, pseudogota), sinovitis transitoria... En caso de sospecha clínica, es recomendable la realización de un estudio analítico que mayoritariamente mostrará una elevación de los marcadores de inflamación (PCR, VSG), asi como hallazgos típicos de la patología de base (factor reumatoide, HLA B27…). El estudio radiológico ha de comenzarse con una Rx pelvis, AP y axial de cadera, aunque será frecuentemente normal en casos agudos y la prueba idónea que nos dará el diagnóstico definitivo es la RM, aunque la ecografía puede detectar tambien la presencia de derrame sinovial. Frecuentemente es preciso realizar una artrocentesis diagnóstica para completar el estudio/descartar un origen infeccioso. El tratamiento dependerá de la causa de la artritis. ARTRITIS SÉPTICA: Se debe de sospechar en casos de dolor muy intenso, fiebre ó malestar general acompañantes, pacientes inmunosuprimidos o con otros procesos infecciosos concomitantes….Analíticamente se caracteriza por una marcada elevación de PCR y VSG, y en estadíos iniciales la radiología simple suele ser normal, siendo necesarias ecografía ó preferiblemente RM. La artritis séptica de cadera se trata de una urgencia médica, y ante su sospecha será precisa una rápida atención hospitalaria que incluirá la realización de las pruebas complementarias mencionadas además de una artrocentesis diagnóstica. El tratamiento consistirá en descarga articular, drenaje de la articulación y tratamiento antibiótico en función del microorganismo causante.
OTRAS PATOLOGIAS INTRARTICULARES. Otras afectaciones intraarticulares causantes de dolor inguinal y con exploración sugerente de coxopatía son el desgarro del labrum ó lesión del ligamento redondo, cuyo diagnóstico se realizará mediante RM y su tratamiento será frecuentemente mediante artroscopia. Ambas, junto a la presencia de cuerpo libres intrarticulares, pueden ser causa de cadera en resorte intrarticular, provocando chasquido/bloqueo articular.
Pág. 16 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
2.
PATOLOGIA OSEA:
OSTEONECROSIS. También conocida como necrosis aséptica ó necrosis avascular. Aunque no son bien conocidos los mecanismos que median en su desarrollo, se produce por un compromiso de la irrigación ósea que da lugar a una necrosis de la zona afectada con el correspondiente fallo mecánico. Se han descrito numerosos factores de riesgo, siendo los mas constantes el tratamiento corticoideo y el consumo excesivo de alcohol (90%), si bien el 25-40% pueden ser idiopáticas. Cuadro clínico. Su presentación clínica y exploración es similar a la de la afectación coxofemoral, destacando una clara exacerbación del dolor con la carga, su persistencia en reposo en 2/3 de los pacientes y el dolor nocturno, presente en hasta 1 de cada 3 casos. Diagnóstico. Para su diagnóstico debe solicitarse Rx simple cadera AP y en rana ó “flog leg lateral”, en las que se observaran inicialmente cambios leves de la densidad ósea, posteriormente esclerosis/quistes, y, tras producirse el colapso subcondral, una radiolucencia subcondral ( signo patognomónico) seguido del colapso/pérdida de esferidad de la cabeza femoral. Sin embargo pueden pasar meses hasta que se vean los primeros signos radiográficos, por lo que en caso de Rx normal y persistencia de sospecha clínica la prueba de elección es la RM, pudiendo ser útil también la gammagrafía ósea aunque disponga de una menor sensibilidad. Tratamiento. El tratamiento conservador inicial consiste en reposo, descarga articular con muletas y AINEs, pudiendo ser útil el tratamiento con bifosfonatos. Sin embargo la mayoría de los casos precisaran de tratamiento quirúrgico, bien mediantes técnicas que
trataran
de
preservar
la
articulación
(descompresión,
injertos
óseos,
osteotomías…), bien mediante implante de prótesis de cadera.
FRACTURAS DE STRESS. Otra posible causa de dolor inguinal/anterior son las fracturas de estres, bien de cuello femoral bien de ramas isquio/iliopubianas, caracterizadas por la existencia de un intenso dolor desencadenado con la carga. En
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 17 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
caso de fractura de cuello femoral, la exploración de la movilidad de la cadera es extremamente dolorosa. Existen 2 tipos de fracturas de estrés: FRACTURA
POR
INSUFICIENCIA:
tejido
óseo
alterado
(tumores
óseos,
postradiaccion, osteoporosis, osteomalacia…) sometido a fuerzas de estres de habituales. FRACTURA FATIGA: tejido óseo normal sometido a fuerzas de estres anormales, típica de deportistas. Incialmente deben de realizarse Rx simple pelvis/caderas AP y Axial que son altamente específicas pero poco sensibles (suelen ser normales en las 2-3 primeras semanas, y pueden serlo durante meses), por lo que es recomendable continuar el estudio si no objetiva ninguna alteración y persiste la sospecha clínica. LA RM es la prueba mas sensible y específica, también son de utilidad al TAC y la gammagrafía osea (menos especifica). El tratamiento de las fracturas de estress de pelvis sin compromiso del anillo pelviano es conservador: reposo seguido de movilización progresiva en descarga, control del dolor, tratamiento de factor/enfermedad causal mientras que las de cuello femoral deben de ser valoradas por un ortopeda. METASTASIS. Las metástasis óseas en cabeza femoral, pelvis ósea puede provocar coxalgia, frecuentemente de perfil inflamatorio. Se debe sospechar en caso de antecedentes neoplásicos, síndrome general u otra clínica sugestiva.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA IDIOPÁTICA. Dolor espontáneo de aparición súbita y ritmo inflamatorio, exacerbado con la carga, que afecta a una o más articulaciones con predilección por la cadera. Se acompaña de un patrón en Rx simple de osteopenia en cabeza/cuello femoral, que suele aparecer 4-8 semanas tras inicio de síntomas, y en RM de edema medular óseo con derrame articular. Se autolimita tras 6-12 meses.
3.
TENDINITIS/BURSITIS ILIOPSOAS
Al encontrarse tendón y bursa en íntima relación, frecuentemente la afectación de uno
Pág. 18 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
implica a la otra por proximidad (ver figura 2). La tendinitis del ilipsoas suele producirse por trauma directo/actividades que impliquen flexión repetitiva de cadera (corredores, bailarinas…), mientras que la bursa puede además distenderse en el contexto de patologías de cadera, pues esta frecuentemente en comunicación con la cavidad articular. Cuadro clínico. Es muy similar en ambos casos: dolor inguinal frecuentemente irradiado por cara anterior del muslo hacia la rodilla, habitualmente de inicio insidioso y desencadenado con movimientos de flexión de cadera ó de extensión máxima. En los casos de tendinitis puede acompañarse de de chasquido articular (cadera en resorte interna) y ocasionalmente de lumbagia, mientras que las bursitis puede provocar un síndrome por compresión sobre estructuras adyacentes (arteria, vena, nervio femoral) en caso de distensión importante. En la exploración física
puede ser dolorosa la
palpación de la unión miotendinosa (en el centro del triangulo femoral, constituido por el ligamento inguinal, aductor largo y sartorio, ver figura 2), y en caso de bursitis se puede palpar la bursa en hasta el 30% de los casos. Tanto la hiperextensión pasiva como la flexión contra resistencia de la cadera con la rodilla en extensión exacerban el cuadro, mientras que las rotaciones suelen ser indoloras. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante ECO o RM y el tratamiento consiste inicialmente en FP, reposo relativo y AINE, infiltración (habitualmente guiada por ECO) en caso de refractariedad y si persistiese el cuadro tratamiento quirúrgico por artroscopia. En casos de bursitis suele comenzarse directamente por la bursocentesis, y será preciso tratar la patología articular en los casos de bursitis secundarias.
4.
TENDINOPATÍA ADUCTORES/OSTEÍTIS PÚBICA
LA OSTEÍTIS PÚBICA. También denominada osteopatía de pubis, pubalgia y sinfisitis púbica, se trata de una afección inflamatoria de las sínfisis del pubis e inserciones musculares circundantes. De etiopatogenia todavía incierta (se ha relacionado con embarazos, enfermedades reumatológicas, traumatismos… y se han propuesto diversas hipótesis patogénicas: infecciones, anomalías vasculares, distrofia simpático
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 19 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
refleja…), lo que está claro que la osteítis púbica es especialmente frecuente en deportistas en relación con una lesión tendinosa. Se pueden diferenciar dos entidades, una pubalgia aguda postraumática y una pubalgia crónica, la cual se divide a su vez en alta y baja, según exista afectación del musculo recto anterior del abdomen ó de la musculatura aductora respectivamente. Ambos músculos actúan en la estabilización de la pelvis durante las actividades que implican movilidad de las extremidades inferiores. Por ello es frecuente su lesión en deportes que impliquen cambios bruscos de ritmo, dirección, o aducción forzada (futbol, atletismo, terrenos irregulares…), en especial si existen ciertos factores predisponentes: dismetría de extremidades inferiores, hiperlordosis lumbar.... Nos centraremos en la pubalgia baja, la más frecuente y de especial interés en el diagnóstico diferencial de la coxalgia . Cuadro clínico. Clínicamente se caracteriza por dolor púbico/inguinal frecuentemente irradiado por cara interna del muslo hacia la rodilla siguiendo el trayecto de musculatura aductora y desencadenado con movimientos de abducción/aducción de cadera, apoyo monomodal, escaleras... La deambulación se caracteriza por un aumento de la base de sustentación. En la exploración física destaca una palpación dolorosa en el pubis/parte supero-interna del muslo (a nivel de unión miotendinosa habitualmente), y dolor con aducción resistida, abducción pasiva y frecuentemente con rotaciones máximas de la cadera estando ésta en flexión. Diagnóstico. La Rx simple solo será útil en casos crónicos, en los que revelará cambios quísticos, esclerosis o pinzamiento/ensanche del espacio art de la sínfisis. La RM desde estadíos iniciales mostrará edema oseo en la sínfisis del pubis, cambios degenerativos y evidenciará la entesopatía de los aductores. Tratamiento. El tratamiento consiste en reposo relativo, crioterapia, AINEs y fisioterapia (FP), siendo útiles las infiltraciones con corticoides en caso de ineficacia. Casos refractarios pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico.
TENDINOPATÍA ADUCTORES. El cuadro clínico es superponible al de la osteítis púbico salvo porque frecuentemente no existe de dolor con la palpación en pubis ni con las rotaciónes de la cadera. El diagnóstico es clínico, pudiendo requerir ECO/RM en casos dudosos y el tratamiento recomendable es reposo relativo, AINEs, FP y/o infiltraciones.
Pág. 20 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
5.
PATOLOGÍA SARTORIO/RECTO ANTERIOR
Se trata de una lesion casi exclusiva de deportistas. La existencia de un antecedente traumático/esfuerzo en presencia de dolor a nivel de la espina iliaca anterosuperior ó de
la
espina
iliaca
anteroinferior
hacen
sospechar
una
lesión
(avulsión/
rotura/sobrecarga) del músculo sartorio o del recto anterior respectivamente.
6.
DOLOR REFERIDO DE PATOLOGÍA ABDOMINAL Y LUMBAR
Debe de sospecharse la existencia de un dolor referido en caso de un cuadro clínico atípico (dolor inguinal/anterior con un perfil no claramente mecánico, síntomas acompañantes atípicos…) y una exploración de la articulación coxofemoral/partes blandas de la cadera no indicativa de lesión a dichos niveles. La patología causante del dolor puede ser abdominal, ginecológica, urológica, lumbar (radiculopatia L1L2)…por lo que es preciso una anamnesis y exploración física dirigida (dolor abdominal, nauseas/vomitos, fiebre, parestesias, aumento con valsalva, déficit neurológico…), y completar el estudio con las pruebas complementarias necesarias en función de la sospecha clínica.
DOLOR TROCANTEREO/LATERAL DE CADERA 1.
SÍNDROME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR (SDTM)
Se conoce como SDTM a la existencia de dolor en región trocanterea/cara lateral del muslo junto con dolor intenso a la palpación del trocánter. Es un término que aglutina 3 entidades distintas (bursitis trocantérea, tendinitis de la fascia lata y tendinopatía glútea (figura 2)) con un cuadro clínico coincidente, siendo probablemente la tendinopatía glútea la más común. Se trata de un síndrome frecuentemente infradiagnosticado que llega a afectar al 10-25% de la población, con predilección por el sexo femenino y personas de edad media-avanzada. Se han reconocido como
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 21 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
factores asociados al SDTM la presencia de dismetría, diferentes patologías de pie, rodilla, cadera o columna vertebral, obesidad, ó enfermedades reumatológicas como artritis reumatoide o espondiloartritis. La bursitis trocanterea tambien puede ser secundaria a traumas directos. Cuadro clínico. Esta caracterizado por dolor en región troncantérea, irradiado por cara lateral del muslo en el 25-40% de los casos, pudiendo llegar a la rodilla e incluso más distalmente en algunos casos. Este es un dato a tener en cuenta, pues es causa frecuente de confusión con una radiculopatía L5. Ocasionalmente se irradia también a la región lumbar/glútea y más raramente hacia la ingle. El dolor se desencadena con el decúbito ipsilateral (síntoma muy característico), subir escaleras, incorporación desde la sedestación, e incluso con la deambulación. Los pacientes pueden referir además un chasquido en el contexto de cadera en resorte externa producido por el desplazamiento del gúteo mayor ó la banda iliotibial sobre el trocánter mayor. La exploración del SDTC presenta como dato invariable la presencia de dolor trocantéreo con la palpación del mismo, pudiendo desencadenarlo también la abducción resistida de la cadera, la maniobra de FABERE (ver figura), y las rotaciones interna y externa extremas. En caso de rotura del tendón glúteo, la insuficiencia del mismo se demostrará con la presencia del test de tredelemburg +. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico en clínico, siendo las pruebas indicadas en caso de duda la ECO y la RM. El tratamiento conservador es eficaz la mayoría de las veces, consistente en fisioterapia, reposo relativo, AINEs y corregir los factores predisponentes si los hubiera. En caso de refractariedad las infiltraciónes con corticoides son eficaces en la mayoría de las ocasiones (60-100%), por lo que son casos excepcionales los que precisaran cirugía.
2.
MERALGIA PARESTÉSICA
Se trata de una neuropatía por compresión del nervio femorocutáneo externo (figura 2), producida habitualmente en su paso por debajo del ligamento inguinal. Es más frecuente en adultos, con edades comprendidas entre 30-60 años. Puede producirse por trauma directo, por compresiones extrínsecas (retroperitoneales, abdominales, cirugías…) y se han identificado una serie de factores predisponentes como son la
Pág. 22 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
dismetría de extremidades inferiores, obesidad y embarazo ó la DM. Cuadro
clínico.
Se
presenta
como
un
dolor
quemante
junto
con
parestesias/hipoestesia en cara lateral del muslo distalmente al trocánter mayor. La bipedestación/deambulación prolongada suele empeorar el cuadro, que mejora con la sedestación. En la exploración física se observa cómo el dolor se exacerba con la hiperextensión de la cadera y cede con el test de compresión pélvica: compresión manual durante 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado sobre el lado sano (relaja el ligamento inguinal disminuyendo la compresión del nervio). A esta maniobra se le atribuye una sensibilidad y especificidad del 95% y 93% respectivamente. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es clínico, pudiéndose realizar un estudio neurofisiológico en casos atípicos. Suele ser autolimitado (90%) en los casos idiopáticos, pudiendo recurrir a infiltración local/fármacos para dolor neuopático en función de la intensidad del cuadro y excepcionalmente se recurrirá a la cirugía. En caso de que exista una compresión extrínseca/factor predisponente, se debe actuar sobre ellos.
RADICULOPATIA L4, L5 La cara lateral del muslo puede verse afectada en las radiculopatías L5 (posterolateral) y L4 (anterolateral). Aunque las carácterísticas clínicas (irradiación, existencia de parestesias, factores agravantes/atenuantes) y la exploración física (Lasegue, Bragard, fuerza, reflejos osteotendinosos …) son útiles a la hora de diferenciar ambas patologías, la radiculopatía L5 puede confundirse en ocasiones con el SDTM, habida cuenta que este puede irradiarse incluso distalmente a la rodilla. (Los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos relativos a las radiculopatías lumbares están recogidos en el módulo de columna lumbar).
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 23 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
DOLOR GLUTEO/POSTERIOR DE CADERA
PATOLOGÍA DE ARTICULACION COXOFEMORAL El dolor glúteo es una localización atípica de la afectacion de la articulación coxofemoral: artrosis, pinzamiento femoroacetabular, osteonecrosis…, patologías ya explicadas previamente.
PATOLOGIA DE COLUMNA LUMBAR ESTENOSIS DE CANAL (EC). Se trata de la existencia de una disminución en el diámetro del canal lumbar, que puede ser de origen congénito o adquirido. Aunque en muchas ocasiones carece de repercusión clínica, puede dar lugar a dolor lumbosacroglúteo por lo que es importante tenerla en cuenta para el diagnóstico diferencial del dolor posterior. La mayor parte de los casos son de origen degenerativo, debido a la presencia de protusiones discales, artrosis facetaria con osteofitos, e hipertrofia de ligamentos amarillos. También puede estar causada por espondilolistesis y menos frecuentemente por lesiones ocupantes de espacio (lipomas, neoplasias…) ó patologías del esqueleto axial :espondilitis anquilosante, paget… Cuadro clínico. A pesar de tener su origen en la columna lumbar, la lumbalgia es un hallazgo inconstante (65% de los casos) de intensidad leve, siendo el síntoma predominante el dolor en extremidades inferiores que presenta la practica totalidad de los pacientes. Otros síntomas frecuentes son la presencia de parestesias y la sensación de debilidad. La localización de los síntomas es muy variable: es más frecuentemente bilateral y puede afectar a toda una extremidad, aunque un 15% de los pacientes refiere únicamente afectación glútea. El dolor en la EC se desencadena con la postura en extensión del tronco (bipedestación y demabulacion), cediendo en sedestacion, lo cual es conocido como claudicación neurógena. La exploración física es frecuentemente anodina, aunque pueden existir signos de radiculopatía: abolición de reflejos aquíleo/rotuliano, debilidad en territorios de L5/S1 ó lasegue positivo en una minoría de pacientes… La presencia de lumbalgia irradiada junto con test de Romberg positivo tiene una especificidad mayor del 90%. Otro test específico de la EC es la provocación del dolor irradiado con la hiperextensión del tronco durante al menos 30
Pág. 24 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
segundos. Diagnóstico. El estudio inicial consistirá en una Rx simple lumbar AP y lateral donde se pueden apreciar los cambios degnerativos, listesis, neoplasias…, siendo la RM la prueba de elección que dara el diagnostico definitivo. Tratamiento. El tratamiento inicial salvo que exista déficit motor (en cuyo caso se planteará el tratamiento quirúrgico) es conservador y consiste en analgesia y fisioterapia, pudiendo recurrir a las infiltraciones epidurales si bien su eficacia es controvertida. En casos de ineficacia se valorara el tratamiento quirúrgico.
RADICULOPATÍA. Las radiculopatías S2-S4 provoca dolor a nivel sacro-glúteo que puede irradiarse por cara post de muslos o al perineum. Menos frecuentemente pueden provocar déficit motor con incontinencia fecal/urinaria e impotencia.
SINDROME FACETARIO. Dolor originado en las articulaciones facetarias ó interapofisiarias lumbares. Cuadro clínico. Dolor lumbar irradiado de forma difusa a glúteos, parte posterior de muslos (ocasionalmente hasta gemelos), e incluso ingle. Se trata de un dolor de perfil mecánico, exacerbado con la extensión del tronco, la bipedestación prolongada…que frecuentemente asocia rigidez tras el reposo. La exploración únicamente revela dolor lumbar con la hiperextensión/rotación de la columna lumbar y frecuentemente con la palpación paravertebral, siendo de gran importancia descartar signos sugerentes de otras patologías causantes de dolor en extremidades inferiores (radiculopatías, EC, sacroileítis...). Diagnóstico. Su diagnóstico es controvertido al carecer de gold standard, y se basa en la presencia de una cuadro clínico compatible junto con signos radiológicos de artrosis de las articulaciónes interapofisiarias y la ausencia de otras causas de dolor irradiado, pues el síndrome facetario es un diagnóstico de exclusión. Aunque también puede existir un síndrome facetario en ausencia de una patología evidente de las articulaciones interapofisiarias, su diagnóstico es más dudoso en estos casos.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 25 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
Tratamiento. El tratamiento se basa en analgesia y fisioterapia, pudiendo realizarse en casos refractarios de dolor intenso infiltraciones/bloqueos facetarios (de dudosa eficacia), que también pueden ser útiles como maniobra diagnóstica.
PATOLOGIA OSTEO-ARTICULAR DE PELVIS SÍNDROME SACROILIACO (SS). Dolor originado en las articulaciones sacroiliacas. Cuadro clínico. Dolor glúteo irradiado por parte posterior de muslos (sin llegar a la rodilla) y ocasionalemnte también hacia región lumbar ó inguinal, que puede ser reproducido por una serie de maniobras exploratorias (FABERE, GIllet, GAenslen, compresión pélvica...). Se han identificado diversos factores que podrían estar en relacion con la aparición de este síndrome: dismetría de extremidades inferiores, alteraciones de la marcha, escoliosis, embarazo… Diagnóstico y tratamiento. Al igual que ocurre con el síndrome facetario, para el controvertido diagnóstico del SS no disponemos de un gold standard fiable, por lo que es igualmente de exclusion. Además de descartar otras patologías, la existencia de un cuadro clinico y exploracion física compatible sugiere el diagnóstico, que puede ser confirmado mediante infiltracion local. Este procedimiento, junto a la analgesia y al tratamiento de los factores predisponenetes, constituyen las opciones terapéticas. Dentro del dolor sacroiliaco merecen una mención aparte la sacroileítis inflamatoria, característica de las espondiloartritis (explicadas en el módulo 5) y la sacroileítis infecciosa, patologías que si pueden ser diagnosticadas de manera fiable mediante pruebas de laboratorio y de imagen (Rx simple pelvis/sacroiliacas, resonancia magnética)
OSTEITIS CONDENSANTE DEL ILIACO. Caracterizada por la presencia de dolor lumbosacro-gluteo asociado a la esclerosis del margen articular del iliaco. De etiopatogenia incierta, se ha relacionado con el estrés mecánico al que esta sometido la articulación, lo que da lugar a la degeneración y esclerosis del margen articular. La osteítis condensante del iliaco (OCI) afecta predominantemente a mujeres (4:1), en la
Pág. 26 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
mayoria de los casos antes de la cuarta década de vida. Se ha descrito frecuentemente en mujeres embarazadas. Cuadro clinico. Clínicamente se caracteriza por dolor lumbar frecuentemente irradiado al glúteo, intermitente, ocasionalmente de perfil inflamatorio, por lo que puede ser confundida con sacroileitis. Diagnóstico. Radiológicamente se caracteriza por la esclerosis de la porción iliaca de la articulación sacroiliaca, la cual esta típicamente respetada en la OCI sin que se vea afectado el espacio articular ni se observen erosiones, a diferencia de lo que ocurre en la sacroiletis. En la mayoría de los casos existe una afectación bilateral. Tratamiento. No esta bien establecido, pueden ser beneficiosos los AINEs, en casos refractarios las infiltraciones guiadas e incluso si existe dolor severo refractario, se puede realizar una resección quirúrgica.
FRACTURAS DE ESTRÉS. Las fracturas de estress de las alas sacra ó iliaca pueden presentarse como dolor lumbo-sacro glúteo de perfil mecánico claramente exacerbado con la carga. Las fracturas sacras son típicas de corredores. Los aspectos diagnósticoterapéuticos relevantes de las fracturas de estrés ya han sido comentados previamente en este capítulo. COCCIGODINIA. Dolor localizado en el coccix, en especial con la sedestación sobre superficies duras. Puede ser idiopático ó secundario a trauma directo, en cuyo caso es preciso descartar una fractura/luxación. Es más frecuente en mujeres, en las que existe una mayor exposición del coccix debido a su mayor acentuación de la lordosis lumbar. El tratamiento inicial es conservador con analgesia/antiinflamatorios pues muchas veces tiende a autolimitarse. En caso contrario la infiltración local puede ser eficaz.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 27 de 29
MÓDULO 4
EXTREMIDAD INFERIOR
AFECTACION DE PARTES BLANDAS
SINDROME DEL PIRAMIDAL. El músculo piramidal o piriforme esta situado en la región glútea (figura 2) y su afectación, además de dolor a dicho nivel puede producir un cuadro ciático por pinzamiento de dicho nervio (ver síndrome piramidal en el capítulo correspondiente)
BURSITIS ISQUIÁTICA. LA inflamación de la bursa isquiática (ver figura) puede ser idiopática o de origen traumático, estando relacionada en muchas ocasiones con los microtraumas causados por la sedestación prolongada. Cuadro clínico. Provoca un dolor agudo en la región glútea inferior/isquiática, que imposibilita la sedestación y puede ser continuo. Al igual que ocurre con el músculo piramidal, la bursitis isquiática puede asociar un dolor pseudoradicular por afectación del nervio ciático, ya que éste se dispone en su proximidad y puede verse afectado en casos de distensión importante de la bursa. La exploración física nos confirmará la sospecha clínica mediante la palpación dolorosa de la tuberosidad isquiática. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es clínico y en caso de duda la prueba de elección es la ecografía o la resonancia magnética. EL tratamiento consistirá inicialmente en uso de asientos acolchados, AINEs y reposo relativo, pudiendo recurrir a la infiltración local en casos de ineficacia.
TENDINOPATÍA PROXIMAL DE LOS ISQUIOSURALES. Constituye otra causa de dolor en región glútea inferior/isquiática, ya que el isquion es su punto de inserción. Es frecuente en corredores. Cuadro clínico. El dolor se desencadena habitualmente con la actividad deportiva, también con la sedestación, cediendo en reposo, y puede irradiarse distalmente siguiendo el trayecto del músculo. En la exploración al igual que en la bursitis existe dolor a la palpación del isquion, y ocasionalmente también a la flexión resistida de rodilla.
Pág. 28 de 29
PATOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA
CADERA DOLOROSA DEL ADULTO
TEMA 1.
Diagnóstico y tratamiento. En caso de que únicamente con la clínica persistan dudas sobre el diagnóstico, se recomienda completar el estudio con ecografía ó RM. El cese temporal de la actividad física, AINEs y fisioterapia es la base del tratamiento, pudiendo recurrir a la infiltración en casos refractarios.
SINDROME LERICHE. Los pacientes con enfermedad aortoiliaca oclusiva (síndrome de Leriche) presentan típicamente dolor/claudicación en glúteo/parte posterior del muslo principalmente, pudiendo afectar también al gemelo. Resulta fácilmente identificable por su relación con la actividad física y su resolución con el reposo (sin ser precisa la sedestación, característica diferenciadora de la EC), además de presentar frecuentemente también disfunción eréctil. La exploración física no muestra signos del resto de patologías causantes de dolor glúteo/extremidades inferiores y sin embargo puede objetivar una disminución de los pulsos o la presencia de soplos en arteria iliaca o femoral, así como atrofia muscular o trastornos tróficos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Braun P, Jensen S. Hip pain - a focus on the sporting population. Aust Fam Physician. 2007 Jun;36(6):406-8, 410-3. Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip t. Arthroscopy. 2008 Dec;24(12):1407-21. Plante M, Wallace R, Busconi BD.Clinical diagnosis of Hip pain;Clin Sports Med 30(2011):225-238, O'Kane JW. Anterior hip pain. Am Fam Physician. 1999 Oct 15;60(6):1687-96. Zacher J, Gursche A. 'Hip' pain.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Feb;17(1):7.
JAVIER RUEDA GOTOR
Pág. 29 de 29
Related Documents c2h70
Traumatologia Cadera 734i13
October 2021 0
Rx Cadera 2d385d
November 2019 54
Cadera Dolorosa.pdf 5g4i
June 2022 0
Rm De La Cadera 932g
November 2019 61
Cadera De Eva (resumido) 6c4z6l
December 2019 71