Asuhan Keperawatan Pada Ny.f G1p0a0 Dengan Intrapartum Spontan Pervaginam 39623

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F G1P0A0 DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM DI RUANG BERSALIN RSUD SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh: Maizan Rahmatina Putri Pamungkassari Vinda Astri Permatasari

NIM P07120112064 NIM P07120112071 NIM P07120112080

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F G1P0A0 DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM DI RUANG BERSALIN RSUD SLEMAN Disahkan: Hari/Tanggal :................

Disusun oleh : Maizan Rahmatina Putri Pamungkassari Vinda Astri Permatasari

NIM P07120112064 NIM P07120112071 NIM P07120112080

Mengetahui, Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

BAB I TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Intrapartum Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2001). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001). Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah (Rohani, 2011). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006) B. Tanda dan gejala inpartum 1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat. 2. Keluar lendir dan darah lebih banyak. 3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap ( Prawirohardjo, 2001). C. Faktor esensial persalinan 1. Power Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. 2. ageway Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.

3. anger Cara penumpang ( anger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin. 4. Psikologikal respon Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan perlukan. 5. Posisi ibu Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih

hilang,

memberi

rasa

nyaman,

dan

memperbaiki

sirkulasi

(melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok. D. Kala dalam persalinan 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu: a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm. b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu : 1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm 2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm 3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek Mekanisme

membukanya

seviks

berbeda

antara

pada

primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.

Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah

lengkap.

Tidak

jarang

ketuban

harus

dipecahkan

ketika

pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam. 2. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 3. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 4. Kala IV Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-

rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007) E. Mekanisme persalinan normal 1. Engagement Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul. 2. Penurunan Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan. 3. Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin. 4. Putaran paksi dalam Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul. 5. Ekstensi Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. 6. Restitusi dan putaran paksi luar Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip 7.

dengan gerakan kepala. Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.

F. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Kala I a. Pengkajian 1) Anamnesa a) Nama, umur, dan alamat b) Gravida dan para c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

d) Riwayat alergi obat e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? f) Riwayat kehamilan sebelumnya g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium) 2) Pemeriksaan fisik a) Tunjukkan sikap ramah b) Minta mengosongkan kandung kemih c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. e) Pemeriksaan abdomen (1) Menentukan tinggi fundus (2) Kontraksi uterus (3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi (a) Memantau denyut (b) (c) (d)

jantung

janin

(normal

120-

160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin Pemeriksaan dalam i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah

masuk rongga panggul iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya. b. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan c. Perencanaan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) Rasional:

untuk

mengetahui

kemajuan

persalinan

dan

ketidaknyamanan yang dirasakan ibu b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman

terdahulu

dan

serta

dukungan

emosional

termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006) c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh

ibu,

oleh

karena

dukungan

kepada

ibu

untuk

mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006) f)

Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.

g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan

dan

menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 2. Kala II a. Pengkajian 1) Aktivitas /istirahat a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi. b) Letargi. c) Lingkaran hitam di bawah mata. 2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 3) Integritas Ego a) Respon emosional dapat meningkat. b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 4) Eliminasi. a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus. b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. 5) Nyeri/ Ketidak nyamanan a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi. b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong. e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan f)

berakhir 60-90 dtk. Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi

dalam kelas kelahiran anak. 6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. 7) Keamanan a) Diaforesis sering terjadi. b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Sexualitas a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%. b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina. c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin. d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh. e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi. f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex b. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal. 2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban c. Perencanaan 1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria evaluasi : a) Mengungkapkan penurunan nyeri b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri. c) Istirahat diantara kontraksi Intervensi : a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat. b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.

R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti. d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin. e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan f)

persalinan. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,

menurunkan resiko trauma kantung kencing. g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi. 2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi. Intervensi : a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptic R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi. e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. R/ Menurunkan resiko kontaminasi. Kolaborasi :

f)

Berikan antibiotik sesuai indikasi R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari

organisme resisten 3. Kala III a. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) Pemeriksaan fisik a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien. b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. b. Diagnosa keperawatan 1) Risiko cedera (meternal) b/d

posisi

selama

melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. 2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. c. Perencanaan 1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi: a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

b) Kesadaran pasien bagus. Intervensi : Mandiri a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. R/ Memudahkan pelepasan plasenta. b) Masase fundus secara perlahan setelah

pengeluaran

plasenta. R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan

amnion

dapat

masuk

ke

sirkulasi

maternal,

menyebabkan emboli paru. d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum. e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ Membantu menghindari regangan otot. f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP. R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum. Kolaborasi h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli i)

amnion atau pulmoner. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon

sesuai dengan indikasi. R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. j) Berikan antibiotik profilatik. R/ Membatasi potensial infeksi endometrial. 2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan

kriteria evaluasi : a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). b) Wajah tampak tenang. c) Wajah tampak tidak meringis. Intervensi : Mandiri a) Bantu

dengan

teknik

pernapasan

selama

perbaikan

pembedahan bila tepat. R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. c) Ganti pakaian dan linen basah. R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. d) Berikan selimut hangat. R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kolaborasi e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan. 4. Kala IV a. Pengkajian 1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk 2) Sirkulasi a) Nadi

biasanya

lambat

(50

–

70x

/

menit)

karena

hipersensitivitas vagal b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

3) Integritas Ego a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum

atau

kehilangan

kontrol,

dapat

mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan

bagian

presentasi

menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual 6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) 7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 8) Keamanan a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9) Seksualitas a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara e) Payudara lunak dengan puting tegang 10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah 11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. b. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 2) Perubahan proses keluarga

b/d

transisi

/

peningkatan

perkembangan anggota keluarga c. Perencanaan 1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : a) Pasien melaporkan nyeri berkurang b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi : a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri c) Inspeksi perbaikan penyatuan

perbaikan

hemoroid Rasional :

Trauma

episiotomi luka, dan

atau

perhatikan edema

laserasi. adanya

Evaluasi edema,

meningkatkan

derajat

ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan d) Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

f)

Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan

dengan kontraksi miometrium g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya

ketidaknyamanan

berkenaan

dengan

afterpain

(kontraksi) dan masase fundus h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. i)

Dengan

ketenangan

dan

istirahat

dapat

mencegah kelelahan yang tidak perlu Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan

menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri 2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : a) Menggendong

bayi

saat

kondisi

ibu

dan

neonatus

memungkinkan b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Intervensi : a) Anjurkan

pasien

untuk menggendong,

menyentuh,

dan

memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi

secara

emosional

saling

menerima

isyarat

yang

menimbulkan kedekatan dan penerimaan b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi

dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi d) Catat pengungkapan

/

perilaku

yang

menunjukkan

kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode

pemulihan

bila

diinginkan

oleh

pasien

dan

dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan f)

masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas

ibu meningkatkan ikatan g) Berikan informasi mengenai

perawatan

segera

pasca

kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir

BAB II TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Pukul : 09.00 WIB Oleh : Maizan Rahmatina Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen 1. Identitas a. Pasien Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Tanggal Masuk Diagnosa Medis

: Ny. “F” : 10 Februari 1995 : 19 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : SMK : Ibu rumah tangga : Jawa : Ngebo, Sukoharjo, Barangsari : 24 November 2014 pukul 08.45 WIB : G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten

b. Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan pasien

: Tn. “R” : 20 tahun : SMP : Karyawan swasta : Ngebo, Sukoharjo, Barangsari : Suami

2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Alasan masuk RS Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB tanggal 23 ovember 2014. Pasien kemudian dibawa ke BPS. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sleman dengan keterangan G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut b) Keluhan utama

Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan tetapi belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam jam 22.00 WIB sebelum masuk RSUD Sleman. c) Riwayat kehamilan Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan melakukan ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali. Pasien menyatakan mengalami keluhan mual pada awal kehamilan. Usia kehamilan sekarang 46 minggu 4 hari. 2) Riwayat Kesehatan dulu a) Riwayat Penyakit Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan lainnya. Pasien mengatakan alergi pada makanan telur. b) Riwayat Reproduksi (1) Riwayat menstruasi Pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari dan lama rata-rata 5 hari. Tidak ada keluhan selama haid. HPHT

: 02 Januari 2014

HPL

: 09 Oktober 2014

(2) Riwayat pernikahan Pasien menikah bulan Agustus 2014, usia pernikahan 3 bulan. Pasien menikah pada umur 19 tahun dan suaminya 20 tahun. Pasien menikah saat usia kehamilan 6 bulan. Pasien mengatakan hamil di luar nikah. (3) Riwayat Persalinan sebelumnya Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya. (4) Riwayat KB Pasien belum pernah menggunakan KB (5) Riwayat gangguan reproduksi Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat reproduksi. b. Kesehatan keluarga 1) Genogram

Pasien

gangguan

Keterangan: = perempuan = laki-laki = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah 2) Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya. 3. Pola Kebiasaan a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 5 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien alergi makan telur. 2) Pola eliminasi Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari sekali. 3) Pola aktivitas-istirahat Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan tetapi, pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang berat-berat. Ketika pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat berjalan ke kamar mandi secara mandiri. Pasien mengatakan sejak tanggal 23 November 2014 pasien sulit tidur karena merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kencengkenceng

4) Kebersihan diri Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan menggunakan shampo 2 hari sekali. b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya sebagai anggota keluarga baru. b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama kehamilan

sampai

setelah

persalinan

pasien

tidak memiliki

gangguan dan perubahan identitas diri. c) Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan melahirkan anak pertamanya. d) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi bayinya. e) Ideal diri

: Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak

yang sholeh, berbakti kepada orang tua. 2) Intelektual Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehingga pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien selalu bertanya-tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien juga mengatakan tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien. 3) Hubungan interpersonal Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada masalah. 4) Mekanisme koping Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami. Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani suaminya. 5) system Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien menunggui selama proses persalinan. 6) Pola kepercayaan-nilai Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses persalinannya 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik b. Status gizi Berat badan saat ini : 56 kg

Tinggi badan : 155 cm IMT : 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal) c. Tanda-tanda vital Tekanan darah :110/600 mmHg Nadi : 97 x/menit Suhu : 36,5º C Respirasi : 23 x/menit 5. Pemeriksaan Cephalokaudal a. Kepala Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut bersih. b. Mata Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik.. c. Telinga Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. d. Hidung Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung. e. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP f. Kulit dan kuku Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis, capillary refill time <2 detik. g. Dada Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem. h. Payudara Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar. i. Abdomen Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka Palpasi : Janin tunggal memanjang. Leopold I : TFU=29 cm Leopold II : punggung di sebelah kiri Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala sudah masuk panggul His 3x10’/35’’/sedang Auskultasi: DJJ 136x/menit j. Genetalia Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum. Pemeriksaan dalam : Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan. k. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal. Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien. 6. Persiapan alat

a. Partus Set steril, terdiri dari : 1) Sarung tangan 2 pasang 2) Benang tali pusat 3) ½ kocher 1 buah 4) Klem tali pusat 2 buah 5) Gunting tali pusat 1 buah 6) Gunting episiotomy 1 buah 7) Kassa dan deppres 5-6 buah 8) Kapas kering 9) 2 air steril (klorin) 10) Heating set, terdiri dari : a) Nald folder 1 buah b) Pinset anatomi 1 buah c) Pinset cirurgis 1 buah d) Gunting benang 1 buah e) Jarum, catgut, cromix, ceide f) Tampon vagina 1 buah g) Kassa/depress 4-5 buah h) Kom kecil 1 buah i) Sarung tangan 1 buah b. Peralatan non steril : 1) Underpad 2 buah 2) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg 3) Kapas kering steril 4) Betadine 10 % 5) Cairan DTT 6) Baskom berisi klorin 2 buah 7) Ember untuk alat tenun kotor 8) Bengkok 2 buah 9) Kendil untuk plasenta 10) Waslap 11) Pempers untuk ibu 12) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi) 13) Kain untuk bedong 7. Pertolongan Persalinan a. Pengkajian Kala I Tanggal : 24 November 2014 Jam : 09.05 WIB 1) Keluhan utama Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak pukul 22.00 WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur. Pasien mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di sekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali

melakukan

nafas

dalam

untuk

mengurangi

rasa sakit

yang

dialaminya. Pasien menangis dan memeluk suaminya. 2) Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 10 T : nyeri hilang timbul 3) Keadaan Psikologis Ibu Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu ditemani oleh suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang. PENGKAJIAN

HASIL

TD Nadi Suhu Aktivitas Rahim

110/60 mmHg 90 x/menit 37o C Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi

Masukan dan haluaran

pada perutnya. Pasien minum air mineral ± 200 cc saat akan

Distensi kandung kemih Show

melahirkan dan pasien belum b.a.k Terdapat distensi kandung kemih Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah

Pemeriksaan Leopold

DJJ HIS Genetalia eksternal Pemeriksaan dalam

sedikit. a. TFU 31 cm, presentasi kepala b. Punggung sebelah kiri ibu c. Presentasi kepala d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul 136 x/menit 3x/10’/30’’/sedang tidak ada luka parut, tidak ada varises Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix tipis, lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan dalam.

b. Analisa Data Kala I Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Jam : 09.05 WIB DATA DS : Pasien mengatakan:

MASALAH Nyeri akut

ETIOLOGI Kontraksi

1. Kenceng-kenceng lebih teratur 2. Perutnya sakit dan kencang, 3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang

uterus

dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan 4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 10 T : nyeri hilang timbul DO: 1. 2. 3. 4. 5.

Keluar keringat di sekitar wajah pasien DJJ : 136 x/menit HIS : 3x/10’/30’’/sedang Pembukaan 5 cm TTV TD : 110/60 mmHg Nadi : 90 x/menit Suhu : 37o C DS : Pasien mengatakan:

Kurang

Kurang

1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan

pengetahuan

terpapar

dengan sakitnya. 2. Kapan bayinya akan lahir 3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. 4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien DO: Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang

informasi

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 1. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital tiap 1. Tanda-tanda vital meningkat uterus ditandai dengan: keperawatan selama kala 1 4 jam DS : Pasien mengatakan: 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 nyeri pasien dapat 1. Kenceng-kenceng lebih teratur jam berkurang dengan kriteria 2. Perutnya sakit dan kencang, 3. Observasi nyeri secara 3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut hasil: komprehensif termasuk mampu yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera 1.Pasien lokasi, karakteristik, durasi, melahirkan menerapkan teknik frekuensi, kualitas dan faktor 4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus penurunan nyeri non Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang presipitasi. R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar farmakologis (nafas 4. Lakukan pemeriksaan dalam ke pinggang dalam) tiap 4 jam S : Skala nyeri 10 2.Nyeri berkurang menjadi 5. Anjurkan pasien melakukan T : nyeri hilang timbul skala 5 tindakan yang membantu DO: 3. TTV Normal 1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien meredakan nyeri, misal : RR: 16-20 x per menit 2. DJJ : 136 x/menit N: 60-100 x per menit Tingkatkan penggunaan 3. HIS : 3x/10’/30’’/sedang TD:100-120/80-90 4. Pembukaan 5 cm teknik nafas dalam dan 5. TTV mmHg miring kiri TD : 110/60 mmHg Maizan 6. Beri tahu pada pasien Nadi : 90 x/menit o Suhu : 37 C tentang kemajuan

dapat menunjukkan tingkat nyeri 2. Identifikasi kondisi dan kehidupan janin 3. Tingkat nyeri yang teridentifikasi menentukan

tindakan

yang

sesuai. 4. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam mengetahui kemajuan kala I 5. Teknik nafas dalam dapat meningkatkan

rasa

nyaman

sehingga nyeri dapat berkurang, mempercepat pembukaan 6. Pengetahuan tentang kemajuan persalinan

menyebabkan

kecemasan berkurang sehingga nyeri berkurang.

Maizan

persalinannya.

Maizan 2.

Senin, 24 November 2014 09.05 WIB Kurang pengetahuan berhubungan

Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 09.05 WIB 9.5 WIB 09.05 WIB dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengidentifikasi kebutuhan

kurang terpapar informasi, ditandai dengan: DS : Pasien mengatakan: 1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan sakitnya. 2. Kapan bayinya akan lahir 3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. 4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien DO: Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang

keperawatan selama kala 1

pengetahuan

pasien

meningkat dengan kriteria

pasien dan keluarga belajar pasien dan keluarga 2. Ajarkan cara mengejan yang 2. Membantu pasien dalam proses benar dengan posisi yang

persalinan yang benar

benar 3. Pengungkapan rasa takut dan 3. Tunjukkan sikap menerima mengetahui kecemasan pasien akan rasa takut dan kecemasan proses persalinan dan membantu pasien dalam pasien kemajuan persalinan mengatasi kecemasannya. 2. Pasien mengetahui 4. Beri tahu pasien tentang 4. Meningkatkan pengetahuan kapan harus mengejan proses persalinan dan nyeri 3. Kecemasan pasien adalah normal 5. Meningkatkan pengetahuan, berkurang 5. Ajarkan pasien kapan harus persiapan melahirkan Maizan mengejan Maizan hasil: 1. Pasien

Maizan

d. Catatan perkembangan kala I DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN Nyeri akut 24 November 2014

EVALUASI 24 November 2014

berhubungan

09.05 WIB 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan kontraksi 2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif uterus termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

09.15 WIB S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 3. Melakukan pemeriksaan dalam dan observasi

meringis menahan nyeri, DJJ: 136x/menit, HIS 3x/10’/30’’/sedang, pasien bisa

kencengnya semakin sering, O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S : 37,2 oC, wajah pasien

melakukan nafas dalam. DJJ dan HIS A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian 4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan P : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan HIS per jam yang membantu meredakan nyeri, misal :

Maizan

Tingkatkan penggunaan teknik nafas dalam dan miring kiri 5. Memberi tahu pada pasien tentang kemajuan persalinannya.

Maizan Kurang pengetahuan

24 November 2014 24 November 2014 09.05 WIB 09.15 WIB 1. Membina hubungan saling terbuka dan saling S: Pasien lebih meraa lega karena di damping, pasien mengatakan akan

berhubungan dengan terpapar informasi

percaya dengan pasien kurang 2. Mendampingi pasien 3. Menunjukkan sikap menerima rasa takut dan kecemasan pasien 4. Memberi tahu pasien

tentang

proses

persalinan dan nyeri yang normal 5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan

Maizan

mematuhi perintah agar lancar dan selamat. O: Pasien terlihat lebih tenang, suami pasien menemani disampingnya. A : Masalah ansietas teratasi P : Dampingi pasien

Maizan

e. Pengkajian kala II Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Jam : 11.45 WIB 1) Keluhan utama Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya. 2) Nyeri P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum S : Skala nyeri tak terhingga T : nyeri terus menerus PENGKAJIAN Letak kepala janin Kondisi ibu

HASIL Presentasi kepala Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu mengungkapkan

rasa

tidak

nyaman

dengan

menangis, muncul keringat di sekitar wajah pasien. Presentasi jalan lahir

Pasien belum bisa mengejan dengan benar. Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku,

selaput ketuban menonjol. Show Adanya lendir bercampur darah DJJ 142 x/menit Dukungan psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan. 3) Injeksi oksitosin 10 IU 4) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir Jam 11.55 WIB bayi Ny. F menangis spontan segara setelah lahir, bayi

dibersihkan,

memotong

dan

merawat

tali

pusat,

mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam dekapan ibu. Bayi di timbang BB 2800gr.

APGAR score NO 1. 2. 3. 4. 5.

f.

KARAKTERISTIK

1 MENIT

5 MENIT

2 2 1 1 1 7

2 2 2 1 2 9

PENILAIAN Denyut jantung Pernapasan Refleks Tonus otot Warna kulit Total

Analisa Data kala II Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Jam : 11.45 WIB

DATA DS : Pasien mengatakan:

MASALAH Nyeri akut

1. Merasa seperti ingin BAB 2. Merasa tidak nyaman 3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien

ETIOLOGI kontraksi uterus

yang

kuat

dan

distensi

menyatakan ingin mengejan 4. Merasa sangat kesakitan 5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan

perineum

distensi perineum Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum S : Skala nyeri tak terhingga T : nyeri terus menerus DO: 1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien 2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku 3. Adanya lendir bercampur darah 4. Pembukaan 10 DS :

Kurang

-

pengetahuan persalinan

Pengarahan

DO:

yang

1. Pasien terlihat menangis 2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar 3. Pasien terlihat cemas

berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk

mengejan

g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II No 1.

DIAGNOSA Senin, 24 November 2014

TUJUAN Senin, 24 November 2014

INTERVENSI Senin, 24 November 2014

RASIONAL Senin, 24 November 2014

Jam 11.45 WIB

Jam 11.45 WIB

Jam 11.45 WIB

Jam 11.45 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi

Setelah dilakukan asuhan 1.Observasi DJJ dan HIS

1. Identifikasi kondisi dan kehidupan

uterus yang kuat dan distensi perineum,

keperawatan selama kala

ditandai dengan:

2

janin 2. Posisi

DS : Pasien mengatakan:

terkontrol dengan kriteria

1. Merasa seperti ingin BAB 2. Merasa tidak nyaman 3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien

hasil:

menyatakan ingin mengejan 4. Merasa sangat kesakitan 5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum S : Skala nyeri tak terhingga T : nyeri terus menerus DO: 1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien 2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku

nyeri

pasien

dapat

2.Atur posisi pasien dengan posisi dorsal recumbent

maksimal 2. Bayi dapat segera lahir 3. Kala 2 <1,5jam 4. Skala nyeri : 8

Maizan

nyaman

dan

persalinan 3.Latih pasien untuk mengejan 3. Teknik mengejan secara benar 4. Anjurkan pasien

proses

yang

benar

dapat menghemat energy ibu pengeluaran untuk 4. Memaksimalkan

mengejan saat ada HIS atau kontraksi 5. Siapkan

recumbent

membantu pasien meningkatkan rasa

1. Pasien dapat mengejan

dorsal

pertolongan

persalinan 6. Siapkan pertolongan BBL

Maizan

bayi 5. Persiapan

yang

baik

memperlancar persalinan 6. Pertolongan

BBL

meneyelamatkan bayi

Maizan

2.

3. Adanya lendir bercampur darah 4. Pembukaan 10 5. Jam 11.55 WIB bayi Ny. F lahir Senin, 24 November 2014

11. Senin, 24 November 2014 12. Senin, 24 November 2014

10. Jam 11.45 WIB

13. Senin, 24 November 2014

Jam 11.45 WIB

pengarahan persalinan yang berlawanan

Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB 1. Berikan pemahaman tentang Setelah dilakukan asuhan 1. Kurang pengetahuan, proses persalinan keperawatan selama kala kesalahan konsep atau harapan

dengan keinginan fisiologis wanita untuk

2,

mengejan, ditandai dengan:

teratasi dengan kriteria :

DS : -

1.Pasien dapat bersikap

DO:

kooperatif 2. Pasien

Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurang

pengetahuan

1. Pasien menangis 2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar dengan benar 3. Pasien terlihat cemas 3. Pasien mengikuti

mengejan mampu perintah

petugas kesehatan

Maizan

tidak realistis akan berdampak 2. Ajarkan cara mengejan yang benar dengan posisi yang benar pula 3. Anjurkan pasien mengejan saat perut terasa kencangkencang 4. Beri penguatan mekanisme

negative

pada

kemampuan

koping. 2. Membantu pasien dalam proses persalinan yang benar 3. Mengurangi rasa sakit pada area perineum

terhadap

koping

positif

4. Membantu

pasien

dalam

mempertahankan

dan bantu relaksasi

atau

meningkatkn kontrol emosi.

Maizan Maizan h. Catatan perkembangan kala II DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN Nyeri akut 24 November 2014 berhubungan

14. Jam 11.45 WIB

dengan kontraksi uterus yang kuat dan

24 November 2014 11.50 WIB S : Pasien mengatakan sakit sekali O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan

distensi

perineum

1. Memonitor DJJ dan HIS 1. Mengatur posisi pasien

dengan

posisi

dorsal

recumbent 2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat ada HIS 3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan 4. Menyiapkan pertolongan BBL

yang benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap, A : Masalah nyeri akut teratasi P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, ½ jam, ½ jam kemudian

Maizan Maizan

Kurang pengetahuan berhubungan dengan pengarahan persalinan

yang

24 November 2014 11.45 WIB 1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan 2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar 3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut

fisiologis

wanita

untuk mengejan,

mengejan dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut

kencang kencang sehingga bayi dapat lahir 4. Memberi penguatan terhadap mekanisme koping A : Masalah kurang pengetahuan teratasi positif dan bantu relaksasi P : Beri reinforcement positif

berlawanan dengan keinginan

24 November 2014 11.55 WIB S : Pasien menyatakan mengerti O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien

Maizan

Maizan

i.

Pengkajian Kala III Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Jam : 11.55 WIB 1) Keluhan utama Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kencengkenceng dan mules. 2) Nyeri P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir R : nyeri pada daerah jalan lahir S : Skala nyeri 7 T : nyeri hilang timbul 3) Pengkajian fokus

PENGKAJIAN TTV

Uterus Jalan lahir Perdarahan

HASIL TD : 110/70 mmHg N: 88 x/menit RR : 23 x/menit S: 37oC Uterus teraba keras, kontraksi kuat Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.

Perdarahan ±100cc Intake cairan Intake cairan 100 cc. 4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM

j.

Analisa data kala III Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Jam : 11.55 WIB

DATA DS : Pasien mengatakan 1. Merasa masih kesakitan 2. Perutnya masih kenceng-kenceng 3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran

MASALAH Nyeri akut

ETIOLOGI Kontraksi uterus

dan

luka episiotomi

bayi dan luka episiotomi Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir S : Skala nyeri 9 T : nyeri terus menerus DO: 1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi. 2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien. 3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat 4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II DO :

Risiko defisit Penurunan

1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran

volume

intake

plasenta 2. Perdarahan ±100cc 3. Intake cairan 100 cc 4. TTV : TD : 110/70 mmHg N: 88 x/menit RR : 23 x/menit S: 37oC

cairan

cairan

DS : -

dan

pengeluaran darah

k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III NO DIAGNOSA 1.15. Selasa, 24 November 2014 16. Jam 11.55 WIB

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 17. Selasa, 24 November 2014 19. Selasa, 24 November 2014 21. Selasa, 24 November 2014 18. Jam 11.55 WIB

20. Jam 11.55 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji

uterus dan luka episiotomi,ditandai dengan:

keperawatan selama kala 3,

DS : Pasien mengatakan nyeri pasien 1. Merasa masih kesakitan terkontrol dengan 2. Perutnya masih kenceng-kenceng 3. P : nyeri karena adanya luka akibat hasil:

dapat kriteria

tingkat

22. Jam 11.55 WIB nyeri

tingkat

membantu meredakan nyeri: 3. Merangsang kontraksi uterus pada

daerah uterus

Maizan

Maizan

pasien. 3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat 4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II 2.23. Senin, 24 November 2014 24. 11.55 WIB

25. Selasa, 24 November 2014 27. Selasa, 24 November 2014 29. Selasa, 24 November 2014 26. Jam 11.55 WIB

nyeri

intensitas dan frekuensi pasien, intensitas dan frekuensi 2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam mengurangi nyeri nafas dalam 3. Lakukan masase

proses kelahiran bayi dan luka episiotomi 1. Skala nyeri : 8 Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir 2. Pasien mengatakan nyeri R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir dapat terkontrol S : Skala nyeri 9 3. Pasien dapat menahan T : nyeri terus menerus nyeri sampai DO: 1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah mengeluarkan plasenta proses kelahiran bayi. Maizan 2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah

pasien, 1. Mengetahui

28. Jam 11.55 WIB

30. Jam 11.55 WIB

Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan

Penurunan

intake

cairan

Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor

dan keperawatan selama kala 3,

(darah,

keringat)

dan

pengeluaran darah.

keseimbangan

cairan

tanda-tanda vital, inspeksi

DS: -

adekuat

kriteria

turgor kulit dan membrane

DO:

hasil:

1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum 1. Pola pengeluaran plasenta 2. Perdarahan ± 100 cc 3. Intake cairan 100 cc 5. TTV : TD : 110/70 mmHg N: 88 x/menit RR : 23 x/menit S: 37oC

dengan

mukosa intake

adekuat 2. Tidak ada

pasien

tanda-tanda

dehidrasi 3. TTV Normal RR: 16-20 x per menit N: 60-100 x per menit TD:100-120/80-90 mmHg S: 36,0-37,50C 4. Turgor kulit elastis

Maizan

amnion 3. Monitor uterus plasenta 4. Anjurkan

lebih

dehidrasi

dini

dapat

menyelamatkan pasien

terhadap

kekeringan 2. Observasi plasenta

tanda

keutuhan 2. Plasenta dan

keras

membran

yang

beresiko

tidak

utuh

mengakibatkan

perdarahan lembutnya 3. Uterus yang lembek beresiko

setelah

lepasnya

banyak

minum

selama proses persalinan jika tidak ada mual dan

perdarahan 4. Cairan

lebih

diabsorbsikan

melalui

lambung dibandingkan dengan makanan padat

muntah

cepat

dan untuk

mencegah dehidrasi 5. Kelola pemberian oksitosin 5. Oksitosin membantu kontraksi 10 IU IM dan methergin 0,2

uterus,

mg IM

lepasnya

Maizan

mempercepat plasenta

dan

methergin mengurangi resiko perdarahan.

Maizan

l.

Catatan perkembangan kala III

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN Nyeri akut 24 November 2014 berhubungan

24 November 2014

31. Jam 11.55 WIB

32. Jam 12.00 WIB

dengan

kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit, uterus dan luka frekuensi 2. Melakukan tindakan yang membantu pasien terlihat bisa menahan nyeri. episiotomi, A : Masalah nyeri akut teratasi meredakan nyeri: nafas dalam P : Observasi keadaan umum

Maizan

Maizan Risiko volume

defisit 24 November 2014 11.55 WIB cairan 1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat)

berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah.

dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membrane mukosa terhadap kekeringan 2. Mengobservasi keutuhan plasenta

24 November 2014 12.10 WIB S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah, O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, plasenta keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis

dan A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi

membran amnion 3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta 4. Menganjurkan banyak minum selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah

Maizan

P:-

Maizan

m. Pengkajian Kala IV Hari, Tanggal: Senin, 24 November 2014 Jam

: 12.20 WIB

1) Keluhan utama Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan 2) Nyeri : P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir S : skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul PENGKAJIAN Tanda-tanda vital Kontraksi uterus

HASIL TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5o C N : 70 x/menit Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah

Sumber perdarahan Distensi kandung kemih Kondisi jalan lahir

pusat Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc Pasien sudah BAK Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian dalam sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur pada bagian dalam dan jahitan satu-satu di bagian

Kondisi psikologis ibu Pengetahuan ibu

luar. Terdapat lokea rubra. Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan sehingga pasien bingung dan tidak tahu cara merawat luka jahitan. Pasien menyatakan ASI belum lancar, menanyakan cara memperlancar ASI

4. Analisa Data Kala IV Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014 Jam : 12.20 WIB DATA DS :

MASALAH Nyeri akut

ETIOLOGI Agen injuri

1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di

fisik

: luka

daerah luka jahitan 2. Nyeri :

jahitan episiotomi

P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir S : Skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul DO : 1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan di daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam 2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien 3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien 4. TTV : TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5o C N : 70 x/menit DS :

Risiko infeksi

Pertahanan

Pasien mengeluh perih pada jalan lahir

tubuh

DO :

primer tidak

1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam

adekuat

dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan satu- satu di bagian luar. 2. P1A0Ah1 hari ke-0 3. Terdapat lokea rubra DS : 1. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan sehingga pasien bingung atau tidak tahu cara merawat luka jahitan. 2. Pasien menyatakan ASI belum lancar. DO :

(luka jahitan episiotomi) Kurang pengetahuan

Kurang terpapar informasi

1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka jahitan episiotomi 2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI

5. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV

Senin, 24 November 2014

TUJUAN Senin, 24 November 2014

PERENCANAAN INTERVENSI Senin, 24 November 2014

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri

Setelah dilakukan

1. Observasi tanda-tanda vital

1. Tanda-tanda vital meningkat

fisik: luka jahitan episiotomi ditandai dengan:

tindakan keperawatan

DS :

selama kala IV, nyeri

NO 1

DIAGNOSA

1. Pasien

mengatakan

merasa

masih berkurang, dengan kriteria

kesakitan di daerah luka jahitan 2. Nyeri :

hasil: 1. Pasien mampu

RASIONAL Senin, 24 November 2014

dapat menunjukkan tingkat 2. Observasi

nyeri

secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 3. Implementasikan tindakan

nyeri 2. Tingkat teridentifikasi

menerapkan teknik

lahir bagian dalam

penurunan nyeri non

untuk kenyamanan fisik seperti 3.Lingkungan

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

farmakologis (nafas

menciptakan

R :nyeri terjadi di daerah jalan lahir S : Skala nyeri 8 T : nyeri terus menerus DO :

dalam) nyaman. 2. Pasien melaporkan nyeri 4. Ajarkan pereda sudah terkontrol 3. nyeri berkurang menjadi

skala 7 1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan 4. TTV normal RR: 16-20 x per menit penjahitan di daerah luka robekan jalan N: 60-100 x per menit lahir bagian dalam TD:100-120/80-90 2. pasien tampak berteriak kesakitan saat mmHg

farmakologis

yang

yang

menentukan

tindakan yang sesuai.

P :nyeri karena adanya luka jahitan jalan

suasana

nyeri

yang

meminimalkan

nyaman stimulasi

nyeri. nyeri

nafas

non dalam,

relaksasi. 5. Ajarkan cara perubahan posisi dan posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.

Maizan

4. Pereda

nyeri

non

farmakologis mengefektifkan kerja obat 5. Posisi yang meminimalkan nyeri.

tepat

dapat

terjadinya

Maizan

dilakukan penjahitan di daerah genetalia

2

pasien 3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien 5. TTV : TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5o C N : 70 x/menit Senin, 24 November 2014 jam 12.20 WIB Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (luka jahitan episiotomi) ditandai dengan: DS : Pasien mengeluh perih pada jalan lahir DO : 1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan satu- satu di bagian luar. 2. P1A0Ah1 hari ke-0 3. Terdapat lokea rubra

Maizan

Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014

Senin, 24 November 2014

jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital dan

jam 12.20 WIB 1. Observasi tanda infeksi

keperawatan selama kala 4

pasien

tidak

infeksi

dengan kriteria hasil: 1. Meningkatnya

(rubor,

2. Ajarkan ibu untuk merawat perinium dan perawatan luka

penyembuhan luka 2. Bebas tanda-tanda infeksi

tanda infeksi pada luka jahitan

kalor,

jahitan secara mandiri. 3. Anjurkan ibu untuk merawat luka setiap selesai mandi

dolor, tumor) luka bekas 4. Anjurkan ibu menjaga jahitan episiotomi 3. TTV normal TD:100-120/80-90 mmHg N: 860-100x/menit R: 16-20x/menit S:36-37,5oC

kebersihan genetalia dan mengganti pembalut sesering mungkin 5. anjurkan pasien untuk makan makanan tinggi protein.

mengetahui ketidaknormalan lebih dini 2. Perawatan perinium yang rutin dengan antiseptik meminimalkan resiko infeksi 3. Merawat luka secara rutin setelah mandi dapat mencegah infeksi 4. Genetalia yang bersih bebas dari bakteri patogen sehingga mencegah infeksi 5. Makanan tinggi protein mempercepat penyembuhan

Maizan

3.

Maizan

luka.

Maizan

Senin, 24 November 2014

Senin, 24 November 2014

Senin, 24 November 2014

Senin,

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

Kurang pengetahuan berhubungan dengan

Setelah diberi asuhan

jam 12.20 WIB 1.Kaji ulang tentang kebutuhan

jam 12.20 WIB 1. Dasar untuk

kurang terpapar informasi, ditandai dengan:

keperawatan selama kala

belajar pasien 2. Jelaskan dan demonstrasikan

pendidikan kesehatan 2. Penjelasan dan demonstrasi

DS :

IV, pengetahuan pasien

membuat

perawatan perinium

1. Pasien mengatakan baru pertama kali meningkat dengan kriteria: melahirkan sehingga pasien bingung atau 1. Pasien mengatakan tidak tahu cara merawat luka jahitan. 2. Pasien menyatakan ASI belum lancar. DO : 1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka jahitan episiotomi 2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI

paham 3. Anjurkan pasien tetap menyusui

mengerti mengenai cara

bayi perawatan perineum dan 4. Ajarkan cara pijat oksitosin cara memperlancar ASI 2. Pasien dapat

pada keluarga pasien 5.Anjurkan pasien menjelaskan

mempraktekkan cara

kembali informai yang telah

perawatan luka jahitan di

diberikan setelah dilakukan

perineum dan cara

pendidikan kesehatan

memperlancar ASI

Maizan

24

November

2014

melakukan

pasien cara

lebih

perawatan

perinium dan luka jahitan 3. Menstimulasi hormon untuk produksi ASI 4. Memperlancar ASI 5. Mengevaluasi pasien

pemahaman mengetahui

perkembangan pemahaman pasien.

Maizan

Maizan

6. Catatan perkembangan kala IV DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN Nyeri akut 24 November 2014 berhubungan dengan injuri fisik

24 November 2014

33. Jam 13.45 WIB

34. Jam 13.50 WIB

agen 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, 2. Mengobservasi nyeri secara O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam, posisi komprehensif

termasuk

lokasi, pasien supinasi A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian karakteristik, durasi, frekuensi, P : Observasi TTV setiap 4 jam kualitas dan faktor presipitasi. 3. Menciptakan suasana yang nyaman. 4. Mengatur posisi nyaman dan aman 5. Menganjurkan nafas dalam

Vinda

Vinda Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh)

24 November 2014 13.45 WIB 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan

24 November 2014 13.55 WIB S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat luka perinium setiap selesai mandi, dan

tentang menjaga kebersihan. tanda infeksi pada luka jahitan O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 37 OC, tidak ada tanda dan 2. Menganjurkan ibu untuk merawat luka gejala infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan RS setiap selesai mandi A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian 3. Menganjurkan ibu menjaga P : Kolaborasi pemberian antibiotik kebersihan genetalia dan mengganti Vinda pembalut sesering mungkin 4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi

makanan tinggi protein seperti putih telur, ikan kutuk

Vinda Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

24 November 2014 24 November 2014 14.00 WIB 14.10 WIB 1. Menganjurkan pasien untuk tetap S : Pasien menyatakan mengerti cara merawat perineum dan untuk tetap menyusui menyusui bayinya bayinya 2. Mengajarkan cara merawat perinium O : Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan, pasien 3. Menganjurkan pasien menjelaskan menyusui bayinya di ruang perinatologi kembali informasi yang telah A : Masalah kurang pengetahuan teratasi P : Ajarkan cara pijat oksitosin diberikan setelah diberikan

Putri

pendidikan kesehatan

Putri

BAB III KESIMPULAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama dilakukan asuhan keperawatan intrapartum kala I-IV pada Ny. F : 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi perineum b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan 3. Kala III a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus dan luka episiotomi b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah 4. Kala IV: a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh) c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa keperawatan pada setiap kala adalah sebagai berikut: Pada umumnya, tujuan dari setiap diagnosa keperawatan dapat tercapai, faktor pendorong dan penghambatnya adalah: 1. Faktor pendorong a. Pasien yang kooperatif b. Tidak terjadi komplikasi persalinan pada pasien 2. Faktor penghambat a. Pasien primipara b. Nyeri pada persalinan merupakan nyeri fisiologis yang sulit untuk dikontrol DAFTAR PUSTAKA Dongoes, M.E., 2001. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: EGC Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba Medika Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo