Ass Vk 443t2d

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU JL RONGGOLAWE 137, CEPU TELP (0296) 421727 DPJP

: LABEL IDENTITAS

Ruang/Kelas : Tanggal/Jam : DIISI OLEH BIDAN KAMAR BERSALIN

ALERGI Obat (sebutkan)………………….………………….………..…………………………………………..………………. Bukan Obat (sebutkan)…………………………………….….……….………………………………………………… Tidak Diketahui Tidak Ada Alergi A. DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP Identitas Pasien Nama : ………………….…..………..………… Tanggal lahir : ………………………………….……… Agama : ……………………………………….... Pendidikan : .……………………………………….... Pekerjaan : ………….………………………………

Identitas Suami Nama : ………………….………..……………… Tanggal lahir : …………………………………………… Agama : …………………………………………... Pendidikan : .………………………………………….. Pekerjaan : ………….………………………………...

Jenis Kunjungan : Datang sendiri Lainnya…………….. ……………………………………….……………. Rujukan dari : Puskesmas………………….. Bidan……………..….……. lainnya………………...…..…… Pasien masuk dari : IGD Poliklinik Cara Masuk : Jalan Kursi Roda Brancart Membawa obat sendiri: Tidak Ya, bila Ya, diberikan ke petugas Tidak Ya Obat-obatan yang dibawa………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. B. DATA SUBYEKTIF 1. KELUHAN UTAMA: ...................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………….. 2. RIWAYAT HAID Menarche : ………………………… HPHT : …….……………………….. Siklus: Teratur / Tidak : ………………………… HPL :……..……………………….. Lama / Jumlah : …………………………. Keluhan : ................................................. 3. STATUS PERKAWINAN Kawin ...................................................... lama ............................................................ bulan/tahun 4. RIWAYAT KEHAMILAN G ..................... P ........................ A ...................... Hidup ................... No Tgl, Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak JK/BB Keadaan Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Anak Sek

5. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU Pernah dirawat/operasi Kapan : .................................... Dimana : .......................................... Sakit apa : ........................................... 6. RIWAYAT PENYAKIT PADA KEHAMILAN SEKARANG PenyakitPenyertaKehamilanSekarang : Tidak Ada Ada, (lihat pilihan dibawah ini) Asma Mulai tahun ……………….. Dalam terapi…………………...………………………….. Penyakitjantung Mulai tahun ………..……… Dalam terapi………………………………………………. Diabetes Mulai tahun ………………. Dalam terapi………………...…………………………….. Hipertensi Mulai tahun ………………. Dalam terapi…………………...…………………………..

Lain-lain

……………………..………………………………………………………..…………………..

7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Hamil kembar Asma  Hipertensi  Diabetes  Penyakit Jantung Lainnya…………… 8. RIWAYAT GYNEKOLOGI  Kanker Kandungan  Myoma / Kista  Cervisitis Kronis  Lainnya…………………… 9. RIWAYAT KB Metode KB yang pernah dipakai : ..................................................... Lama : ......................................... Komplikasi dari KB  Perdarahan Lainnya………………………………………………………………. 10. POLA MAKAN/MINUM/ELIMINASI/PSIKOSOSIAL Pola makan : ........................ kali/hari MakanTerakhir Jam :………………………………………………………. Pola minum : ........................ cc/hari MinumTerakhir Jam :……………………………………………………… Pola eliminasi : BAK : ..................... kali/hari Warna : ................................. BAK Terakhir Jam .................... BAB : ..................... kali/hari Karakteristik : ........................ BAB Terakhir Jam .................. Pola istirahat : Tidur : ................... jam/hari : Tidur Terakhir Jam ..................................................................... 11. DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL Rumah tinggal Rumah milik sendiri Kos/Kontrak Lainnya……….……………………….. …… Tinggal bersama Sendiri Suami/anak Lainnya………………………………………………………….. Penanggung jawab dalam kondisi darurat……………………………..Hubungan dengan pasien…………………... Telepon Rumah/kantor…………………………….…HP……………………………………………………………... Status Emosional :Cemas Kooperatif Depresi Lainnya ……………….………….. Aktifitas :Mandiri dibantu Lainnya ………………………………………….... Sosial Dari : Suami  Orang Tua  Mertua  Lainnya……………………...…… Penerimaan klien terdapat kehamilan/persalinan ini diharapkan TidakDiharapkan C. DATA OBYEKTIF 1. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : Baik Cukup Lemah Kesadaran : ………………………..…………..…… T : ...............................MMHG N : ....................kali/mnt S : ....................0C R : .....................kali/mnt Tinggi Badan……...cm Berat Badan……….kg Berat Badan Sebelum Hamil…………kg LILA….…..cm PemakaianAlat Bantu KacaMata (+) / (-) ………. LensaKontak Gigi Palsu Lainnya……………… 2. PEMERIKSAAN FISIK Mata  Pandangan Kabur/Tidak Sclera Icterik AnIcterik Conjungtiva anemis tak anemis Kepala Normal Kelainan………………………………………………. Telinga Normal Kelainan………………………………………………. Hidung Normal Kelainan………………………………………………. Tenggorok Normal Kelainan………………………………………………. Leher Normal Kelainan………………………………………………. Dada Normal Kelainan………………………………………………. Jantung Normal Kelainan………………………………………………. Paru-paru Normal Kelainan………………………………………………. Abdomen Normal Kelainan………………………………………………. AnggotaGerakAtas Oedema TidakOedema …………………………………….. AnggotaGerakBawah Oedema TidakOedema …………………………………….. 3. PEMERIKSAAN KHUSUS a. Dada :  Mammae Simetris/Asimetris  Aerola Hiperpigmentasi  Puting Susu Menonjol /Tidak  Kolostrum (+) / ( - ) b. Abdomen Inspeksi :  Luka bekas op  Linea Alba  Linea Nigra  Striae Lividae  Striae Albican Palpasi : Leopold I : TFU ……………….…cm Leopold II : Punggung Kanan Punggung Kiri Leopold III : Kepala Bokong Leopold IV : Floating Engaged Auskultasi: Djj : .........................kali/mnt  Teratur  Tidak teratur His/Kontraksi : ………......kali/mnt Durasi...............detik Kuat Sedang Lemah c. Ano Genital Inspeksi : Pengeluaran per Vaginam  Darah  Lendir  Air Ketuban lainnya ……..……….. Vagina Toucher : ....................................................................................................................................................... …………………………………………………….……………………………….……….…… Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………….. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium : HB……….… Leukosit…………… HCT………..… Eritrosit…….………Trombosit………….… Golongan Darah……………. PT…..……… APTT………… HBSAG…..……. Protein Urine….……

b. Lainnya

:…………………………………………………………………………………………..…………….

D. RISIKO JATUH ASESMEN FAKTOR RISIKO DEWASA Nilai Riwayat jatuh (tidak termasuk Tidak 0 kecelakaan kerja dan lalu lintas) Ya 25 Tidak 0 Diagnose Sekunder Ya 15 Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat 0 Menggunakan alat bantu Kruk/ tongkat 15 Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja (perabot) 30 Normal/ Bedrest/ kursi roda 0 Gaya Berjalan Lemah 10 terganggu 20 Menyadari kemampuan 0 Status mental Dimensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah) 20 Menggunakan infuse/heparin Tidak 0 (pengencer darah) Ya 20 Sedative 10 Medikasi Post anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir 20 Tidak 0 TOTAL SKOR 170 Resiko Jatuh : Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore : 35-44 Tinggi, skore :≥ 45 E. ASESMEN NYERI Nyeri :  tidak  ya, Deskripsi nyeri : P Q R S T

Bila ya, Skala : ............... :............................................................. :................................................................ :................................................................ :................................................................ :................................................................

Skor pasien

Karakteristik nyeri  Tidak nyeri Skor : 0 Nyeri ringan Skor : 1-3 Nyeri sedang Skor : 4-6 Nyeri berat Skor : 7-10

F. ASESMEN NUTRISI Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment ) Risiko malnutrisi : PENILAIAN SKOR Risiko rendah Skor : 0 IMT Risiko sedangSkor : 1 Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan Risiko tinggiSkor : ≥2 Efek dari penyakit yang diderita Total Skor G. ANALISA DAN PENATALAKSANAAN KEBIDANAN ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………… Tanggal/Jam

RencanaTindakanKebidanan

Jam Diberikan

Paraf

Surakarta,………………………………………Jam…………….. Bidan Yang Mengkaji

( …………………………………………………. )

Nama jelas & tanda tangan