Askep Syok Hipovolemik Tn A 722qi
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Askep Syok Hipovolemik Tn A as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 3,197
- Pages: 17
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK
I.
PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama Klien : Tn A No. RM : 05.90.06 Umur : 21 tahun Jenis kelamin : lakilaki Pekerjaan : swasta Pendidikan : SMA Alamat : Boyolali Status perkawinan : kawin Diagnosa medis : Syok hipovolemik Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam Tanggal masuk ICU : 15 Januari 2017 Tanggal pengkajian : 16 Januari 2017, 07.00 WIB 1. PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny I Umur : 20 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : swasta Agama : Islam Pendidikan : SMA Hubungan dengan Klien : istri B. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway (Status jalan nafas) Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas b. Breathing (Status pernafasan) Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99% c. Circulation (Status sirkulasi) Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. d. Disability Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra e. Eksposure Luka post op ORIF H3 C. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Riwayat kesehatan Data diperoleh dari Klien dan keluarga 1) Keluhan utama Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas 2) Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Sabtu, 14 Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran kemudian dibawa ke IGD RS Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017, klien mengalami sesak napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ken Saras dengan diagnose syok hipovolemik. 3) Riwayat keperawatan dahulu Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012 4) Riwayat keperawatan keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain. 5) Genogram
Keterangan : : Laki – laki : perempuan : Klien :Garis Hubungan : Garis Keturunan : Tinggal serumah
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI 1. Manajemen kesehatan Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. 2. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih 10 gelas/hari Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap harinya, yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing 200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa RL 60 cc/jam 3. Nutrisi Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan porsi banyak. Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya makan ¼ porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari 4. Eliminasi Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari. Urine yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak dan bewarna kuning. Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning. 5. Pola persepsi dan sensori Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk keluarganya. 6. Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang. Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun apabila ada keluarga yang datang membesuk. 7. Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai karyawan bangunan, mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur. 8. Konsep diri Identitas diri : Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan berstatus menikah Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan aktivitas seperti biasanya.
Harga diri
: Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya
terbatas menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu yang lama Gambaran diri : Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah dijalaninya selama ini Peran : Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang hamil 7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga 9. Pola hubungan sosial Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun baik. 10. Pola seksualitas dan reproduksi Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur 11. Nilai dan Keyakinan Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien
melakukan ibadah
dengan berdoa di atas tempat tidur. E. PENGKAJIAN FISIK 1. Sistem pernafasan Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat, Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR Klien saat dikaji sebesar 2x/menit. 2. Sistem kardiovaskular Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung. 3. Sistem persyarafan Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap cahaya 4. Sistem penginderaan Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan. 5. Sistem perkemihan Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin berwarna kuning dan berbau khas. 6. Sistem pencernaan Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen 7. Sistem musculoskeletal
Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra 4. Klien bedrest. Klien dibantu saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting. 8. Sistem integument Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik. 9. Sistem reproduksi Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai seorang istri yang sedang hamil 7bulan 10. Sistem endokrin Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit gangguan endokrin seperti diabetes mellitus. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 15 Januari 2017 ) Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Gol. Darah Rhesus KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu Ureum Creatinin CK – MB
Jenis Pemeriksaan ELEKTROLIT Na
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
6,9 10,5 265 37 3,9 77 23 30 1 0 71 26 3 0 Positif
g/dl x 10^3/µL x 10^3/µL % x 10^3/µL fL pg g/dl % % % % %
13.2 – 17,3 4,0 – 11 150 – 450 40 – 52 4.4 – 5,9 80 – 100 26 – 34 31 – 36 0–5 0–1 50 – 70 25 – 40 2–8
144 27 0.7 22
mg/dl mg/dl mg/dl U/L
70 – 150 15 – 40 0,5 – 0,9 < 25
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
135
mmol/L
135-145
K Cl Ca Mg
3,3 95 1,5 1,4
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
3.5 - 5 95-105 1.3 – 2.1 1.3 – 2.1
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi a. Pemeriksaan Foto Thorax AP Kesan : - Konfigurasi jantung normal - Corakan bronkovaskular meningkat - Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal - Diafragma normal - Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas b. Foto manus sinistra AP Kesan : -
Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra
disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal os. Trapezium) c. Foto cruris sinistra - Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra G. PROGRAM TERAPI 1. Ceftriaxone 1gr/12jam ( stop pada tgl 16 Januari 2017) 2. Ketorolac 30mg/ 12 jam 3. Ranitidine 50mg/ 12 jam 4. Metronidazole 500mg/ 12jam 5. Vit K 2x 1 ampul (10mg) 6. Asam traneksamat 500mg/8jam 7. Dexamethasone 0.5 mg premed 8. Methyl prednisolone 125 mg / 8jam 9. Meropenem 500mg/8jam ( dimulai pada tanggal 17 Januari 2017) 10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf 11. RL 60 cc/jam H. DAFTAR MASALAH No.
Tanggal/
1.
jam 16 Januari DS : klien mengatakan sesak napas 2017 07.00
Data Fokus
Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak
/ DO : Frekuensi pernafasan 28 efektif x/menit SaO2 99%. RR ; 15x/m -
penurunan
Terpasang NRM 8L/m ekspansi paru Tampak infiltrasi pada basal
b.d
paru kanan bertambah luas dan -
tebal Contusio pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas
2.
16
Januari DS : Klien mengatakan merasa Ketidakefektifan
2017 / 07.10 WIB
pusing perfusi jaringan DO : perifer b.d - Post ORIF H3 - Tampak diskontinuitas pada 1/3 penurunan aliran proksimal digiti 1 os. Manus darah perifer sinistra region -
disertai tersebut
subluksasi 9sendi
metacarpal os. Trapezium) Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
2.
16
Januari DS : Klien mengatakan tubuh Kekurangan
2017 / 07.30 WIB
terasa lemas DO : - Pasien tampak lemas - Mukosa mulut tampak kering - Hb : 6.9 gr/dl - Leukosit : 10.5 x 103+ / uL - Hematocrit : 37 % - Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL - GDS : 144 - Na : 135 - K : 3.3 - Cl : 95 - Ca : 1.5 - Mg : 1.4
volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH) 1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah perifer 3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
PERENCANAAN (N) No
Tanggal / Diagnosa
. 1.
jam Keperawatan 16 Januari Pola nafas tidak Setelah dilakukan 2017
/ efektif
Tujuan
Intervensi
b.d tindakan
untuk
07.00
penurunan
keperawatan
WIB
ekspansi paru
selama 2 x 24 jam diharapkan
pola
napas
klien
kembali
efektif
dengan kriteria: 1. Status
memaksimalkan ventilasi 3. Catat pergerakan dada dan adanya retraksi 4. Monitor pola nafas 5. Berikan alat bantu pernafasan
respirasi dalam
1. Monitor TTV 2. Posisikan pasien
batas
normal 2. Klien tidak mengeluh sesak napas 3. Tidak ada tana
dan
gejala 2.
16 Januari Ketidakefektifan 2017 / 07.10 WIB
sianosis Setelah dilakukan
perfusi jaringan tindakan perifer
b.d keperawatan
penurunan aliran selama 2 x 24 jam darah perifer
diharapkan aliran perfusi
jaringan
perifer
Klien
efektif
yang
ditandai dengan : 4. Tekanan sistol dan
diastole
1. Monitor TTV 2. Gunakan prinsip aseptik
untuk
kontak
dengan
pasien 3. Monitor
adanya
tromboplebitis 4. Batasi gerakan pada ekskremitas 5. Kolaborasi pemberian obat
dalam rentang yang diharapkan 5. Mampu menunjukkan konsentrasi 6. Tidak ada ortostatik 3
16 Januari Kekurangan 2017 / 07.40 WIB
volume b.d
hipertensi Setelah dilakukan
cairan tindakan
tanda vital 2. Evaluasi
kehilangan keperawatan
cairan
yang selama 2 x 24 jam
mutlak
diharapkan volume Klien
cairan seimbang
dengan
kriteria
hasil : 1. Balance cairan baik 2. TTV normal 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 4. Elastisitas turgor mukosa lembab
1. Mengevaluasi
baik,
kebutuhan cairan 3. Evaluasi kebutuhan nutrisi 4. Penuhi kebutuhan cairan
dan
elektrolit 5. Tingkatkan asupan nutrisi pasien 6. Kolaborasi pemberian obat
J. CATATAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Pola nafas
Tanggal / Tindakan
Respon
jam Keperawatan tidak 16 Januari Memonitor TTV
efektif b.d penurunan 2017 / 07.46 ekspansi paru WIB Pola
nafas
DS : DO : Frekuensi
pernafasan
26 x/menit SaO2 99%. TD : 129/66 mmHg DS : klien mengatakan
tidak 16 Januari Memposisikan
efektif b.d penurunan 2017 / 07.56 ekspansi paru WIB
Ttd.
pasien
untuk lebih nyaman posisi
memaksimalkan ventilasi
semifowler DO : Posisi semifowler, tidak tampak adanya pernafasan
Pola
nafas
tidak 16 Januari Mencatat
efektif b.d penurunan 2017 / 10.11 ekspansi paru WIB
pergerakan
dada
dan adanya retraksi
hidung DS : DO : pergerakan dada simetris, tak tampak adanya retraksi dada, tak
Pola
nafas
tidak 16 Januari Memonitor
efektif b.d penurunan 2017 / 10.46 ekspansi paru WIB
cuping
nafas
tampak
secret pola DS : DO : Frekuensi 26
adanya
pernafasan
x/menit
SaO2
100%. TD : 131/60 Pola
nafas
tidak 16 Januari Memberikan
efektif b.d penurunan 2017 / 12.22 ekspansi paru WIB
Ketidakefektifan perfusi
mmHg terpasang alat DS : klien mengatakan
bantu pernafasan
16 Januari Memonitor TTV
jaringan 2017 / 07.50 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
sesak
saat
dilepas DO : Terpasang 10L/m DS : Klien
NRM
NRM
mengatakan
masih terasa pusing DO :
Klien tampak pucat. Frekuensi
pernafasan
26 x/menit SaO2 99%. TD : 122/57 mmHg terpasang
NRM
10
L/m Ketidakefektifan
16 Januari Menggunakan
perfusi
jaringan 2017 / 7.55 WIB perifer b.d penurunan aliran perfusi perifer
DS :DO : prinsip aseptik Terpasang handrub di untuk kontak bed Klien dan tersedia dengan pasien handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn A Menggunakan prinsip steril saat ganti balut yang terprogram tiap
Ketidakefektifan perfusi
2hari tiap pagi 16 Januari Memonitor adanya DS : Klien mengatakan
jaringan 2017
/ tromboplebitis
perifer b.d penurunan 08.20 WIB aliran perfusi perifer
nyeri saat tangan kanan ditekan DO : Tampak tromboplebitis vena tangan kanan IV terapi cairan Pemindahan
lokasi
pemasangan IV di kaki Ketidakefektifan perfusi
16 Januari Membatasi
jaringan 2017 / 08.50 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
gerakan ekskremitas
kanan DS : Klien mengatakan pada tubuhnya terasa pegal DO : Posisi Head up 45o Klien
tampak
membatasi
gerakan
pada ekskremitas atas dan bawah Deformitas os. Manus
sinistra, Ketidakefektifan
jaringan 2017 / 08.00 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
Cruris
sinistra DS : Klien mengatakan
16 Januari Kolaborasi
perfusi
fr.
pemberian obat
Kekurangan volume 16 Januari Memonitor TTV cairan b.d kehilangan 2017 / 08.15 cairan yang mutlak WIB
nyeri saat injeksi obat dilakukan DO : Ceftriaxone 1gr Ketorolac 30mg Metronidazole 500mg DS : DO:Frekuensi pernafasan 26 x/menit SaO2
100%.
TD
130/62
mmHg
terpasang Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan cairan
:
NRM
10
L/m DS : DO : intake : 860 cc Output : 1175 cc Balance cairan : - 315 cc
Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi
DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
nafsu makan menurun DO : Makanan masuk 4
kebutuhan nutrisi
sendok makan, susu 200cc DS : DO : cairan Terpasang
Kekurangan volume 16 Januari Memenuhi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.05 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan dan elektrolit
Kekurangan volume 16 Januari Meningkatkan cairan b.d kehilangan 2017 / cairan yang mutlak
12. WIB
asupan 07 pasien
Nacl
0.9%,
IV
line, koreksi
PRC 1 kolf 350 cc DS : Klien mengatakan
nutrisi kurang
berselera
dengan menu makanan yang disediakan DO : Klien tampak memahami
motivasi
yang diberikan untuk proses penyembuhan DS : DO : vit K 20 mg asam traneksamat
Kekurangan volume 16 Januari Kolaborasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.35 cairan yang mutlak WIB
Pola
nafas
pemberian obat
500mg methyl
tidak 17 Januari Memonitor TTV
efektif b.d penurunan 2017 / 07.46 ekspansi paru WIB
125 mg DS : DO : Frekuensi 24
prednisolone
pernafasan
x/menit
SaO2
100%. TD : 134/72 mmHg Pola nafas tidak 17 Januari Memposisikan DS : DO : efektif b.d penurunan 2017 / pasien untuk Posisi semifowler, 07.56 ekspansi paru memaksimalkan tidak tampak adanya WIB ventilasi pernafasan cuping Pola
nafas
tidak 17 Januari Mencatat
efektif b.d penurunan 2017 / 10.11 ekspansi paru WIB
pergerakan
dada
dan adanya retraksi
hidung DS : DO : pergerakan dada simetris, tak tampak adanya retraksi dada, tak
Pola
nafas
tidak 17 Januari Memonitor
efektif b.d penurunan 2017 / 10.46 ekspansi paru WIB
nafas
tampak
secret pola DS : DO : Frekuensi 20
adanya
pernafasan
x/menit
SaO2
100%. TD : 128/69 Pola
nafas
tidak 17 Januari Memberikan
efektif b.d penurunan 2017 / 12.22 ekspansi paru WIB Ketidakefektifan perfusi
mmHg terpasang alat DS : klien mengatakan
bantu pernafasan
17 Januari Memonitor TTV
jaringan 2017 /
sesak napas berkurang DO : Terpasang nasal kanul 4L/m DS : Klien
mengatakan
perifer b.d penurunan 07.50
merasa lebih baik dari
aliran perfusi perifer
hari kemarin DO :
WIB
Frekuensi 20
pernafasan
x/menit
SaO2
100%.: 128/65 mmHg Ketidakefektifan
17 Januari Menggunakan
perfusi
jaringan 2017 / 7.56 WIB perifer b.d penurunan aliran perfusi perifer
DS :DO : prinsip aseptik Terpasang handrub di untuk kontak bed Klien dan tersedia dengan pasien handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn
A 17 Januari Memonitor adanya DS : DO : perfusi jaringan 2017 / tromboplebitis Tidak tampak adanya perifer b.d penurunan 08.20 tromboplebitis WIB aliran perfusi perifer Ketidakefektifan 17 Januari Membatasi DS : Klien mengatakan Ketidakefektifan
perfusi
jaringan 2017 / 08.50 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
gerakan
pada tubuhnya masih terasa
kepala, leher dan pegal DO : punggung Head up 45o Klien
tampak
membatasi
gerakan
ekskremitas atas dan bawah Deformitas os. Manus sinistra, Ketidakefektifan perfusi
17 Januari Kolaborasi
jaringan 2017 / 08.00 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
pemberian obat
Kekurangan volume 17 Januari Memonitor TTV
fr.
Cruris
sinistra DS : Klien mengatakan nyeri saat injeksi obat dilakukan DO : Ketorolac 30mg Metronidazole 500mg Meropenem 1 gr DS : DO:Frekuensi
cairan b.d kehilangan 2017 / 08.15 cairan yang mutlak WIB
pernafasan 20 x/menit SaO2
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan cairan
100%.
TD
:
120/70 mmHg DS : DO : intake : 1060 cc Output : 1175 cc Balance cairan : - 115 cc
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi
DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
nafsu
makan
bertambah DO : Makanan
masuk
kebutuhan nutrisi
setengah porsi, susu 200cc DS : DO : cairan Terpasang
Kekurangan volume 17 Januari Memenuhi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.05 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan dan elektrolit
Kekurangan volume 17 Januari Meningkatkan cairan b.d kehilangan 2017 / cairan yang mutlak
12.
asupan
Nacl
IV
0.9%,
WIB
koreksi
PRC 1 kolf DS : Klien mengatakan
nutrisi kurang
07 pasien
line,
berselera
dengan menu makanan yang disediakan DO : Klien tampak memahami
motivasi
yang diberikan untuk Kekurangan volume 17 Januari Kolaborasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.35 cairan yang mutlak WIB
pemberian obat
proses penyembuhan DS : DO : vit K 20 mg asam traneksamat 500mg methyl 125mg
K. CATATAN PERKEMBANGAN
prednisolone
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan
Jam 17
Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas
Januari
penurunan ekspansi paru
2017
/
Catatan perkembangan
TTD
berkurang O : SaO2 : 100%, TD : 124/60 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T L 37oC
13. 05
terpasang nasal kanul oksigen 4L/m A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
Posisikan
-
memaksimalkan ventilasi Pasang alat bantu pernapasan
untuk
jika perlu 17 Januari 2017 / 13.15 WIB
Ketidakefektifan
perfusi S : Klien mengatakan sudah tidak pusing jaringan perifer b.d O: penurunan aliran perfusi CRT , 2s, tak tampak adanya sianosis, perifer TD : 125/ 63 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T : 37oC A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi -
Kolaborasi pemberian obat :
-
Ketorolac 30mg / 12jam Metronidazole 500mg/12 jam Hentikan ceftriaxone Pertahankan teknik aseptic saat kontak, catatan ganti balut post
17 Januari 2017
ORIF 2 hari tiap pagi Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan tubuh terasa b.d kehilangan cairan yang lebih baik O: / mutlak - Terapi PRC 2 kolf dan WB 2
13.45 -
kolf telah diberikan Asupan makan meningkat Balance -115 Turgor baik Mukosa lembab CRT <2 s
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : -
Tingkatkan asupan nutrisi Evaluasi kebutuhan cairan Kolaborasi pemberian obat
:
vit K 20 mg / 12jam, asam traneksamat 500mg/12 jam , methyl mgr/8jam 1gr/8jam
prednisolone ,
125
meropenem
I.
PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama Klien : Tn A No. RM : 05.90.06 Umur : 21 tahun Jenis kelamin : lakilaki Pekerjaan : swasta Pendidikan : SMA Alamat : Boyolali Status perkawinan : kawin Diagnosa medis : Syok hipovolemik Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam Tanggal masuk ICU : 15 Januari 2017 Tanggal pengkajian : 16 Januari 2017, 07.00 WIB 1. PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny I Umur : 20 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : swasta Agama : Islam Pendidikan : SMA Hubungan dengan Klien : istri B. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway (Status jalan nafas) Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas b. Breathing (Status pernafasan) Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99% c. Circulation (Status sirkulasi) Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. d. Disability Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra e. Eksposure Luka post op ORIF H3 C. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Riwayat kesehatan Data diperoleh dari Klien dan keluarga 1) Keluhan utama Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas 2) Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Sabtu, 14 Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran kemudian dibawa ke IGD RS Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017, klien mengalami sesak napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ken Saras dengan diagnose syok hipovolemik. 3) Riwayat keperawatan dahulu Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012 4) Riwayat keperawatan keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain. 5) Genogram
Keterangan : : Laki – laki : perempuan : Klien :Garis Hubungan : Garis Keturunan : Tinggal serumah
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI 1. Manajemen kesehatan Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. 2. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih 10 gelas/hari Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap harinya, yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing 200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa RL 60 cc/jam 3. Nutrisi Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan porsi banyak. Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya makan ¼ porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari 4. Eliminasi Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari. Urine yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak dan bewarna kuning. Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning. 5. Pola persepsi dan sensori Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk keluarganya. 6. Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang. Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun apabila ada keluarga yang datang membesuk. 7. Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai karyawan bangunan, mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur. 8. Konsep diri Identitas diri : Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan berstatus menikah Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan aktivitas seperti biasanya.
Harga diri
: Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya
terbatas menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu yang lama Gambaran diri : Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah dijalaninya selama ini Peran : Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang hamil 7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga 9. Pola hubungan sosial Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun baik. 10. Pola seksualitas dan reproduksi Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur 11. Nilai dan Keyakinan Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien
melakukan ibadah
dengan berdoa di atas tempat tidur. E. PENGKAJIAN FISIK 1. Sistem pernafasan Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat, Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR Klien saat dikaji sebesar 2x/menit. 2. Sistem kardiovaskular Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung. 3. Sistem persyarafan Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap cahaya 4. Sistem penginderaan Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan. 5. Sistem perkemihan Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin berwarna kuning dan berbau khas. 6. Sistem pencernaan Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen 7. Sistem musculoskeletal
Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra 4. Klien bedrest. Klien dibantu saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting. 8. Sistem integument Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik. 9. Sistem reproduksi Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai seorang istri yang sedang hamil 7bulan 10. Sistem endokrin Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit gangguan endokrin seperti diabetes mellitus. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 15 Januari 2017 ) Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Gol. Darah Rhesus KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu Ureum Creatinin CK – MB
Jenis Pemeriksaan ELEKTROLIT Na
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
6,9 10,5 265 37 3,9 77 23 30 1 0 71 26 3 0 Positif
g/dl x 10^3/µL x 10^3/µL % x 10^3/µL fL pg g/dl % % % % %
13.2 – 17,3 4,0 – 11 150 – 450 40 – 52 4.4 – 5,9 80 – 100 26 – 34 31 – 36 0–5 0–1 50 – 70 25 – 40 2–8
144 27 0.7 22
mg/dl mg/dl mg/dl U/L
70 – 150 15 – 40 0,5 – 0,9 < 25
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
135
mmol/L
135-145
K Cl Ca Mg
3,3 95 1,5 1,4
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
3.5 - 5 95-105 1.3 – 2.1 1.3 – 2.1
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi a. Pemeriksaan Foto Thorax AP Kesan : - Konfigurasi jantung normal - Corakan bronkovaskular meningkat - Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal - Diafragma normal - Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas b. Foto manus sinistra AP Kesan : -
Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra
disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal os. Trapezium) c. Foto cruris sinistra - Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra G. PROGRAM TERAPI 1. Ceftriaxone 1gr/12jam ( stop pada tgl 16 Januari 2017) 2. Ketorolac 30mg/ 12 jam 3. Ranitidine 50mg/ 12 jam 4. Metronidazole 500mg/ 12jam 5. Vit K 2x 1 ampul (10mg) 6. Asam traneksamat 500mg/8jam 7. Dexamethasone 0.5 mg premed 8. Methyl prednisolone 125 mg / 8jam 9. Meropenem 500mg/8jam ( dimulai pada tanggal 17 Januari 2017) 10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf 11. RL 60 cc/jam H. DAFTAR MASALAH No.
Tanggal/
1.
jam 16 Januari DS : klien mengatakan sesak napas 2017 07.00
Data Fokus
Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak
/ DO : Frekuensi pernafasan 28 efektif x/menit SaO2 99%. RR ; 15x/m -
penurunan
Terpasang NRM 8L/m ekspansi paru Tampak infiltrasi pada basal
b.d
paru kanan bertambah luas dan -
tebal Contusio pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas
2.
16
Januari DS : Klien mengatakan merasa Ketidakefektifan
2017 / 07.10 WIB
pusing perfusi jaringan DO : perifer b.d - Post ORIF H3 - Tampak diskontinuitas pada 1/3 penurunan aliran proksimal digiti 1 os. Manus darah perifer sinistra region -
disertai tersebut
subluksasi 9sendi
metacarpal os. Trapezium) Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
2.
16
Januari DS : Klien mengatakan tubuh Kekurangan
2017 / 07.30 WIB
terasa lemas DO : - Pasien tampak lemas - Mukosa mulut tampak kering - Hb : 6.9 gr/dl - Leukosit : 10.5 x 103+ / uL - Hematocrit : 37 % - Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL - GDS : 144 - Na : 135 - K : 3.3 - Cl : 95 - Ca : 1.5 - Mg : 1.4
volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH) 1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah perifer 3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
PERENCANAAN (N) No
Tanggal / Diagnosa
. 1.
jam Keperawatan 16 Januari Pola nafas tidak Setelah dilakukan 2017
/ efektif
Tujuan
Intervensi
b.d tindakan
untuk
07.00
penurunan
keperawatan
WIB
ekspansi paru
selama 2 x 24 jam diharapkan
pola
napas
klien
kembali
efektif
dengan kriteria: 1. Status
memaksimalkan ventilasi 3. Catat pergerakan dada dan adanya retraksi 4. Monitor pola nafas 5. Berikan alat bantu pernafasan
respirasi dalam
1. Monitor TTV 2. Posisikan pasien
batas
normal 2. Klien tidak mengeluh sesak napas 3. Tidak ada tana
dan
gejala 2.
16 Januari Ketidakefektifan 2017 / 07.10 WIB
sianosis Setelah dilakukan
perfusi jaringan tindakan perifer
b.d keperawatan
penurunan aliran selama 2 x 24 jam darah perifer
diharapkan aliran perfusi
jaringan
perifer
Klien
efektif
yang
ditandai dengan : 4. Tekanan sistol dan
diastole
1. Monitor TTV 2. Gunakan prinsip aseptik
untuk
kontak
dengan
pasien 3. Monitor
adanya
tromboplebitis 4. Batasi gerakan pada ekskremitas 5. Kolaborasi pemberian obat
dalam rentang yang diharapkan 5. Mampu menunjukkan konsentrasi 6. Tidak ada ortostatik 3
16 Januari Kekurangan 2017 / 07.40 WIB
volume b.d
hipertensi Setelah dilakukan
cairan tindakan
tanda vital 2. Evaluasi
kehilangan keperawatan
cairan
yang selama 2 x 24 jam
mutlak
diharapkan volume Klien
cairan seimbang
dengan
kriteria
hasil : 1. Balance cairan baik 2. TTV normal 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 4. Elastisitas turgor mukosa lembab
1. Mengevaluasi
baik,
kebutuhan cairan 3. Evaluasi kebutuhan nutrisi 4. Penuhi kebutuhan cairan
dan
elektrolit 5. Tingkatkan asupan nutrisi pasien 6. Kolaborasi pemberian obat
J. CATATAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Pola nafas
Tanggal / Tindakan
Respon
jam Keperawatan tidak 16 Januari Memonitor TTV
efektif b.d penurunan 2017 / 07.46 ekspansi paru WIB Pola
nafas
DS : DO : Frekuensi
pernafasan
26 x/menit SaO2 99%. TD : 129/66 mmHg DS : klien mengatakan
tidak 16 Januari Memposisikan
efektif b.d penurunan 2017 / 07.56 ekspansi paru WIB
Ttd.
pasien
untuk lebih nyaman posisi
memaksimalkan ventilasi
semifowler DO : Posisi semifowler, tidak tampak adanya pernafasan
Pola
nafas
tidak 16 Januari Mencatat
efektif b.d penurunan 2017 / 10.11 ekspansi paru WIB
pergerakan
dada
dan adanya retraksi
hidung DS : DO : pergerakan dada simetris, tak tampak adanya retraksi dada, tak
Pola
nafas
tidak 16 Januari Memonitor
efektif b.d penurunan 2017 / 10.46 ekspansi paru WIB
cuping
nafas
tampak
secret pola DS : DO : Frekuensi 26
adanya
pernafasan
x/menit
SaO2
100%. TD : 131/60 Pola
nafas
tidak 16 Januari Memberikan
efektif b.d penurunan 2017 / 12.22 ekspansi paru WIB
Ketidakefektifan perfusi
mmHg terpasang alat DS : klien mengatakan
bantu pernafasan
16 Januari Memonitor TTV
jaringan 2017 / 07.50 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
sesak
saat
dilepas DO : Terpasang 10L/m DS : Klien
NRM
NRM
mengatakan
masih terasa pusing DO :
Klien tampak pucat. Frekuensi
pernafasan
26 x/menit SaO2 99%. TD : 122/57 mmHg terpasang
NRM
10
L/m Ketidakefektifan
16 Januari Menggunakan
perfusi
jaringan 2017 / 7.55 WIB perifer b.d penurunan aliran perfusi perifer
DS :DO : prinsip aseptik Terpasang handrub di untuk kontak bed Klien dan tersedia dengan pasien handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn A Menggunakan prinsip steril saat ganti balut yang terprogram tiap
Ketidakefektifan perfusi
2hari tiap pagi 16 Januari Memonitor adanya DS : Klien mengatakan
jaringan 2017
/ tromboplebitis
perifer b.d penurunan 08.20 WIB aliran perfusi perifer
nyeri saat tangan kanan ditekan DO : Tampak tromboplebitis vena tangan kanan IV terapi cairan Pemindahan
lokasi
pemasangan IV di kaki Ketidakefektifan perfusi
16 Januari Membatasi
jaringan 2017 / 08.50 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
gerakan ekskremitas
kanan DS : Klien mengatakan pada tubuhnya terasa pegal DO : Posisi Head up 45o Klien
tampak
membatasi
gerakan
pada ekskremitas atas dan bawah Deformitas os. Manus
sinistra, Ketidakefektifan
jaringan 2017 / 08.00 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
Cruris
sinistra DS : Klien mengatakan
16 Januari Kolaborasi
perfusi
fr.
pemberian obat
Kekurangan volume 16 Januari Memonitor TTV cairan b.d kehilangan 2017 / 08.15 cairan yang mutlak WIB
nyeri saat injeksi obat dilakukan DO : Ceftriaxone 1gr Ketorolac 30mg Metronidazole 500mg DS : DO:Frekuensi pernafasan 26 x/menit SaO2
100%.
TD
130/62
mmHg
terpasang Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan cairan
:
NRM
10
L/m DS : DO : intake : 860 cc Output : 1175 cc Balance cairan : - 315 cc
Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi
DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
nafsu makan menurun DO : Makanan masuk 4
kebutuhan nutrisi
sendok makan, susu 200cc DS : DO : cairan Terpasang
Kekurangan volume 16 Januari Memenuhi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.05 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan dan elektrolit
Kekurangan volume 16 Januari Meningkatkan cairan b.d kehilangan 2017 / cairan yang mutlak
12. WIB
asupan 07 pasien
Nacl
0.9%,
IV
line, koreksi
PRC 1 kolf 350 cc DS : Klien mengatakan
nutrisi kurang
berselera
dengan menu makanan yang disediakan DO : Klien tampak memahami
motivasi
yang diberikan untuk proses penyembuhan DS : DO : vit K 20 mg asam traneksamat
Kekurangan volume 16 Januari Kolaborasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.35 cairan yang mutlak WIB
Pola
nafas
pemberian obat
500mg methyl
tidak 17 Januari Memonitor TTV
efektif b.d penurunan 2017 / 07.46 ekspansi paru WIB
125 mg DS : DO : Frekuensi 24
prednisolone
pernafasan
x/menit
SaO2
100%. TD : 134/72 mmHg Pola nafas tidak 17 Januari Memposisikan DS : DO : efektif b.d penurunan 2017 / pasien untuk Posisi semifowler, 07.56 ekspansi paru memaksimalkan tidak tampak adanya WIB ventilasi pernafasan cuping Pola
nafas
tidak 17 Januari Mencatat
efektif b.d penurunan 2017 / 10.11 ekspansi paru WIB
pergerakan
dada
dan adanya retraksi
hidung DS : DO : pergerakan dada simetris, tak tampak adanya retraksi dada, tak
Pola
nafas
tidak 17 Januari Memonitor
efektif b.d penurunan 2017 / 10.46 ekspansi paru WIB
nafas
tampak
secret pola DS : DO : Frekuensi 20
adanya
pernafasan
x/menit
SaO2
100%. TD : 128/69 Pola
nafas
tidak 17 Januari Memberikan
efektif b.d penurunan 2017 / 12.22 ekspansi paru WIB Ketidakefektifan perfusi
mmHg terpasang alat DS : klien mengatakan
bantu pernafasan
17 Januari Memonitor TTV
jaringan 2017 /
sesak napas berkurang DO : Terpasang nasal kanul 4L/m DS : Klien
mengatakan
perifer b.d penurunan 07.50
merasa lebih baik dari
aliran perfusi perifer
hari kemarin DO :
WIB
Frekuensi 20
pernafasan
x/menit
SaO2
100%.: 128/65 mmHg Ketidakefektifan
17 Januari Menggunakan
perfusi
jaringan 2017 / 7.56 WIB perifer b.d penurunan aliran perfusi perifer
DS :DO : prinsip aseptik Terpasang handrub di untuk kontak bed Klien dan tersedia dengan pasien handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn
A 17 Januari Memonitor adanya DS : DO : perfusi jaringan 2017 / tromboplebitis Tidak tampak adanya perifer b.d penurunan 08.20 tromboplebitis WIB aliran perfusi perifer Ketidakefektifan 17 Januari Membatasi DS : Klien mengatakan Ketidakefektifan
perfusi
jaringan 2017 / 08.50 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
gerakan
pada tubuhnya masih terasa
kepala, leher dan pegal DO : punggung Head up 45o Klien
tampak
membatasi
gerakan
ekskremitas atas dan bawah Deformitas os. Manus sinistra, Ketidakefektifan perfusi
17 Januari Kolaborasi
jaringan 2017 / 08.00 perifer b.d penurunan WIB aliran perfusi perifer
pemberian obat
Kekurangan volume 17 Januari Memonitor TTV
fr.
Cruris
sinistra DS : Klien mengatakan nyeri saat injeksi obat dilakukan DO : Ketorolac 30mg Metronidazole 500mg Meropenem 1 gr DS : DO:Frekuensi
cairan b.d kehilangan 2017 / 08.15 cairan yang mutlak WIB
pernafasan 20 x/menit SaO2
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan cairan
100%.
TD
:
120/70 mmHg DS : DO : intake : 1060 cc Output : 1175 cc Balance cairan : - 115 cc
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi
DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / 12.00 cairan yang mutlak WIB
nafsu
makan
bertambah DO : Makanan
masuk
kebutuhan nutrisi
setengah porsi, susu 200cc DS : DO : cairan Terpasang
Kekurangan volume 17 Januari Memenuhi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.05 cairan yang mutlak WIB
kebutuhan dan elektrolit
Kekurangan volume 17 Januari Meningkatkan cairan b.d kehilangan 2017 / cairan yang mutlak
12.
asupan
Nacl
IV
0.9%,
WIB
koreksi
PRC 1 kolf DS : Klien mengatakan
nutrisi kurang
07 pasien
line,
berselera
dengan menu makanan yang disediakan DO : Klien tampak memahami
motivasi
yang diberikan untuk Kekurangan volume 17 Januari Kolaborasi cairan b.d kehilangan 2017 / 12.35 cairan yang mutlak WIB
pemberian obat
proses penyembuhan DS : DO : vit K 20 mg asam traneksamat 500mg methyl 125mg
K. CATATAN PERKEMBANGAN
prednisolone
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan
Jam 17
Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas
Januari
penurunan ekspansi paru
2017
/
Catatan perkembangan
TTD
berkurang O : SaO2 : 100%, TD : 124/60 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T L 37oC
13. 05
terpasang nasal kanul oksigen 4L/m A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
Posisikan
-
memaksimalkan ventilasi Pasang alat bantu pernapasan
untuk
jika perlu 17 Januari 2017 / 13.15 WIB
Ketidakefektifan
perfusi S : Klien mengatakan sudah tidak pusing jaringan perifer b.d O: penurunan aliran perfusi CRT , 2s, tak tampak adanya sianosis, perifer TD : 125/ 63 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T : 37oC A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi -
Kolaborasi pemberian obat :
-
Ketorolac 30mg / 12jam Metronidazole 500mg/12 jam Hentikan ceftriaxone Pertahankan teknik aseptic saat kontak, catatan ganti balut post
17 Januari 2017
ORIF 2 hari tiap pagi Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan tubuh terasa b.d kehilangan cairan yang lebih baik O: / mutlak - Terapi PRC 2 kolf dan WB 2
13.45 -
kolf telah diberikan Asupan makan meningkat Balance -115 Turgor baik Mukosa lembab CRT <2 s
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : -
Tingkatkan asupan nutrisi Evaluasi kebutuhan cairan Kolaborasi pemberian obat
:
vit K 20 mg / 12jam, asam traneksamat 500mg/12 jam , methyl mgr/8jam 1gr/8jam
prednisolone ,
125
meropenem
Related Documents c2h70
Askep Syok Hipovolemik Tn A 722qi
September 2020 0
Askep Syok Hipovolemik 5r1y1u
December 2020 0
Sop Syok Penatalaksanaan Syok Hipovolemik 6l5z55
October 2020 0
Laporan Kasus Syok Hipovolemik 2d1p44
October 2020 0
Bella - Referat Syok Hipovolemik 5y31b
May 2020 15
Jurnal Resusitasi Syok Hipovolemik 735l2o
October 2020 0More Documents from "ernia" 2g3l68
Askep Syok Hipovolemik Tn A 722qi
September 2020 0
Kerangka Acuan Manajemen Mutu 4x5f3t
December 2020 0