Askep Post Op Laparatomi 5r3b6m

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI DI RUANG ICU (MATAHARI) / ICCU (ASOKA) RSUD ULIN BANJARMASIN Tanggal Masuk

:

10-01-2007

No.

:

66 98 28

Tanggal Operasi

:

5-01-2007

Nomor Bed

:

4

Tanggal Pengkajian

:

15-01-2007

Ruang/Kelas

:

Intensif / I

Diagnosa Medis

:

Post Op Laparatomi

IDENTITAS KLIEN Nama

:

An. N

Umur

:

7 tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Agama

:

Islam

Suku/Bangsa

:

Banjar/Indonesia

Bahasa

:

Banjar

Pendidikan

:

SD Kelas I

Pekerjaan

:

Ikut orangtua

Alamat

:

Jl. P.H.M Noor Gg. Sekata RT.20 Banjarmasin

Alamat yang mudah dihubungi

:

-

Ditanggung oleh

:

Askeskin

I.

PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda kesadaran baik dan keadaan umum lemah.

II.

PENGKAJIAN KESADARAN Saat dilakukan pengkajian klien berespon terhadap lingkungan sekelilingnya dan sadar terhadap kejadian yang menimpa, yang ditandai dengan kesadaran yang baik (compos mentis).

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada kemungkinan fraktur cervical. B. Breathing dan Ventilasi Frekuensi napas 28 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan. C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan Nadi 135 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma D. Disability Tingkat kesadaran klien

: compos mentis

GCS

: Eye : 4 (membuka mata spontan) Verbal : 5 (orientasi baik) Motorik : 6 (menurut perintah)

Total GCS Sensorik

: 15 → Pupil

Keadaan ekstremitas

: mengecil waktu dirangsang dg cahaya : kemampuan motorik klien tidak mengalami parese

Refleks

: normal

Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang. IV. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat Penyakit Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya kembung, dan sejak 1 minggu sebelum masuk RS perut klien kembung disertai nyeri. Setelah BAB kembung berkurang. Sebelumnya anak panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat penurun panas, panasnya turun, kemudian panasnya naik lagi. Panas ini berlangsung ± 1 minggu sebelum masuk RS serta selera makan klien menurun sejak sakit.

1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy 2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen 3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen 4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2) Keterangan: 0 : Tidak nyeri 1 : Nyeri ringan 2 : Nyeri sedang 3 : Nyeri berat 4 : Nyeri sangat berat 5 : Sangat berat sekali (Syok neurogenik) 5. Time

: nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur 1. TD

:-

2. Nadi

: 135 x/mnt

3. Pernafasan

: 28 x/mnt

4. Suhu

: 36,50C

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki) 1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah Rambut klien berwarna hitam, lurus, tidak ada luka dan perubahan pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing. b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna kemerah-merahan (pink). c. Periksa leher Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.

2. Pengkajian Dada Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi 3. Abdomen dan Pelvis Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op. P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2) Keterangan : 0 = Tidak nyeri

3 = Nyeri berat

1 = Nyeri ringan

4 = Nyeri sangat berat

2 = Nyeri sedang

5 = Sangat berat sekali (Syok neurogenik)

T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak. 4. Ekstremitas Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang infuse 2, jalur I D% + 1 amp neurobion drip II Ka-en 3 B + Vit C 3 amp Pada ekstremitas bawah bagian kiri 5. Tulang Belakang Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet maupun luka. 6. Psikososial Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil pemeriksaan pada tanggal 15-01-2007 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV

Hasil

Nilai Rujukan

9.9 37.2 3.77 30 296

11.0 – 15.0 4.0 – 10.5 4.50 – 6.00 40 – 50 150 – 350 11.5 – 14.7

g/dl ribu /ul juta/ul vol% ribu/ul %

MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC

80.1 26.3 32.8

80.0 – 97.0 27.0 – 32.0 32.0 – 38.0

fl pg %

Hitung Jenis Eosinofil % Eosinofil ≠

0.2 0.08

1.0 – 3.0 < 0.3

% Ribu/ul

Kimia Hati dan Jantung Albumi

3.5

3.9 – 4.4

g/dl

2. Rontgen Pada tanggal 3-01-2007 3. Pengobatan Pada tanggal 15-01-2007 -

Inf Pan Amin 5

-

Inf. Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hr

-

D 10% drip neurobion 1 amp

-

Inf. Aminovel 1 fls/hari

-

Inf NaCl

-

Metronidazole 3 x 250 mg

-

Cefotaxim

3 x 500 mg

-

Antrain

3 x ½ amp

-

Ronitidin

3 x ½ amp

k/p

Satuan

V.

ANALISA DATA No Data Subjektif & Objektif 1 DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,50C - Inf. Pan Amin 6 - Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : KaEn 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 / 24 jam - Pembuangan drainase ± 1100 cc/24 jam 2

DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: -

3

-

Masalah Kekurangan volume cairan dan elektrolit

Insisi pembedahan

Nyeri (akut)

Adanya insisi pembedahan Laparatomy

Resiko terjadi nya infeksi

Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

DS: DO: -

Etiologi Kehilangan melalui jalan abnormal (adanya selang drainase pada abdomen)

Tanda-tanda vital TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

No Data Subjektif & Objektif 4 DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO: -

Etiologi Kelemahan (status tirah baring)

Masalah Intoleransi aktivitas

Klien bed rest total Klien terlihat lemah

VI. DAFTAR MASALAH No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul 1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit 15 Januari 2007 berhubungan dengan kehilangan melalui jalan abnormal (adanya selang drainase pada abdomen) ditandai dengan: DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,50C - Inf. Pan Amin 6 - Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam - Pembuangan drainase ± 1100 cc/24 jam 2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi 15 Januari 2007 pembedahan ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: - Klien terlihat gelisah - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 4 : nyeri sangat berat 1 : nyeri ringan 5 : nyeri berat sekali 2 : nyeri sedang (Syok neurogenik)

3 : nyeri berat

Tanggal Teratasi

No Diagnosa Keperawatan 3 Resiko terjadi nya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan Laparatomy ditandai dengan: DS: DO:

-

4

Tanggal Muncul 15 Januari 2007

Tanda-tanda vital Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (status tirah baring) ditandai dengan : DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO:

-

Tanggal Teratasi

15 Januari 2007

Klien bed rest total Klien terlihat lemah

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1

Hari/Tgl/ Jam Senin, 15 Januari 2007

Dx. Kep.

Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan keseimbangan cairan dapat dikembalikan dengan kriteria hasil: - Input dan output seimbang - TTV stabil

Intervensi Keperawatan

Rasional

1) Pantau tanda-tanda vital dan catat

1. Mengkaji status kesehatan klien

2) Ukur haluaran dan masukan

2. Mengetahui intake dan output cairan

3) Berikan cairan pengganti

3. Pemberian cairan yang benar mempercepat keseimbangan

4) Pertahankan infuse tetap terpasang

4. Mempertahankan keseimbangan cairan

5)

5. Membantu pemulihan

Berikan vitamin

No 2

3

4

Hari/Tgl/ Jam Senin, 15 Januari 2007

Senin, 15 Januari 2007

Senin, 15 Januari 2007

Dx. Kep.

Tujuan

Intervensi Keperawatan

Dalam 3x24 jam perawatan diharap kan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi dengan kriteria: - Klien tidak gelisah lagi - Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan - Klien tidak meringis lagi - Skala nyeri 0

1. Kaji pola istirahat anak dan kegelisahan

Tidak terjadinya infeksi selama perawatan dengan kriteria evaluasi: - Tidak ada tandatanda peradangan

1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda peradangan

Klien kembali dapat beraktivitas secara normal dalam 3 hari perawatan dengan kriteria: - Klien mampu mengidentifikasi faktor yang memperberat aktifitas - Klien mampu beraktivitas dalam terapi - Klien mendemonstrasikan kekuatan untuk beraktivitas

2. Tenangkan anak 3. Berikan aktivitas bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya 4. emosional anak 5. Berikan analgetik sesuai prosedur

3. Rawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4. Pertahankan teknik sterilisasi 5. Kolaborasi penggunaan antibiotic 1. Kaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2. Bantu melaksanakan aktifitas 3. Latih aktifitas secara bertahap

Rasional 1. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengarahkan pada anak agar nyeri yang dirasakan berkurang 4. Mengurangi rasa nyeri 5. Mengurangi rasa nyeri

1. Tanda awal adanya telah terjadi infeksi 2. Penanganan diri terhadap adanya infeksi 3. Menghindarkan terjadinya infeksi 4. Menghindarkan terjadinya infeksi 5. Membunuh kuman bakteri 1. Mengidentifikasi kemampuan klien 2. Mempermudah dalam aktifitas klien 3. Melatih aktifitas anak mengembalikan ke aktifitas normal

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1

Hari/Tgl/Jam Selasa, 16 Januari 2007

Dx. Kep.

Tindakan 1) Memantau tanda-tanda vital dan catat 2) Mengukur haluaran dan masukan 3) Memberikan cairan pengganti 4) Mempertahankan infuse tetap terpasang 5) Memberikan vitamin

Evaluasi S:

-

O:

-

-

-

2

Selasa, 16 Januari 2007

1) Mengkaji pola istirahat anak dan kegelisahan 2) Menenangkan anak 3) Men emosional anak 4) Memberikan analgetik sesuai prosedur

Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : N : 132 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase ± 1100 cc/24 jam Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam Inf. Pan Amin 6

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak

O:

-

Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

No 3

4

Hari/Tgl/Jam

Dx. Kep.

Selasa, 16 Januari 2007

Tindakan

Evaluasi

1) Mengobservasi tandatanda vital 2) Mengkaji tanda-tanda peradangan 3) Merawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4) Mempertahankan teknik sterilisasi 5) Berkolaborasi penggunaan antibiotic

Selasa, 16 Januari 2007

1) Mengkaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2) Membantu melaksanakan aktifitas

S:

-

O:

-

-

Tanda-tanda vital TD : N : 132 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus

O:

-

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Klien bed rest total Klien terlihat lemah

IX. CATATAN PERKEMBANGAN No 1

Hari/Tgl/Jam Rabu, 17 Januari 2007

Dx. Kep.

Catatan Perkembangan S:

-

O:

-

Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : R : 348 x/mnt N : 132 x/mnt T : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase ± 900 cc/24 jam Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam Inf. Pan Amin 6

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

No 2

3

Hari/Tgl/Jam Rabu, 17 Januari 2007

Rabu, 17 Januari 2007

Dx. Kep.

Catatan Perkembangan S:

Klien mengatakan masih sakit apabila dia bergerak

O:

-

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

-

O:

-

4

Rabu, 17 Januari 2007

Klien masih gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien masih meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

Tanda-tanda vital TD : R : 34 x/mnt N : 132 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring

O:

-

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Klien mengalami penurunan kesadaran spoor (GCS : E1, V1, M4) Klien bed rest total Klien terlihat lemah

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.