Askep Pjk (jantung Koroner) 2f6u

L ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIA PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK) DI RUANG ICU/ICCU Dr. SOEDONO MADIUN

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien  Nama

: Ny. A

 Umur

: 64 Tahun

 Alamat

: Madiun

 Suku/Bangsa

: Jawa

 Agama

: Islam

 Pekerjaan

: Swasta

 Pendidikan

: SD

 Tgl MRS

: 14 Mei 2009 pukul 09.25 WIB

 Tgl Pengkajian

: 16 Mei 2009 pukul 17.00 WIB

Identitas Penanggung Jawab  Nama

: Tn. I

 Umur

: 45 Tahun

 Alamat

: Madiun

 Suku/Bangsa

: Jawa

 Agama

: Islam

 Pekerjaan

: Swasta

 Pendidikan

: SMA

 Hub. Dengan Klien

: Anak

2. Keluhan Utama a. Saat MRS Klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti ditusuk-tusuk timbul sebelah melakukan aktivitas sedang seperti menyapu, memasak dan hilng setelah istirahat. Nyeri dada timbul ± 5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri dada sebelah kiri. b. Saat Pengkajian Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri berkurang dank lien mengeluh tidak bisa tidur.

B. NURSING HISTORY 1. Riwayat penyakit sekarang Tanggal 14 Mei 2009 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti distusuk-tusuk, timbul setelah melakukan aktivitas sedang seperti memasak, dan menyapu hilang setelah istirahat. Oleh keluarga dibawa keIRD RSUP Dr. Soedono Madiun dan IRD px mendapat terapi :  Infus pz 12 tetes/menit  Injeksi lasix 1 ampul  O2 2L/menit Dengan TTV : TD = 170/110 mmHg RR = 24 x/menit N = 120 x/menit

S

= 365 oC

Kemudian px di bawa / dipindah ke ruang ICU / ICCU RSUP Dr. Soedono Madiun. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Px pernah MRS 3x. yang pertama pernah rawat inap di RS Kalimantan Timur sekitar 4 tahun yang lalu. Yang kedua rawat inap di RSUP Dr. Soedono Madiun pada bulan Agustus 2008 ± 8 hari dan yang terakhir di ruang ICCU/ICU. Px masuk RS, ketiga tiganya dengan keluhan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk. Nyeri datang jika melakukan aktivitas sedang seperti memasak dan menyapu, hilang setelah beristirahat. Nyeri timbul ± 5 menit/hari. Setelah seleai dirawat di WKC RSUP Dr. Soedono Madiun, px rajin kontrol di dr. Thamrin tap 1 bulan sekali. Px mempunyai penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. TD yang biasanya ±

150

/90 mmHg.

3. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga px ada riwayat penyakit hipertensi yang diturunkan oleh ibu px, tetapi alam keluarga px tidak ada riwaya DM. dalam keluarga px juga tidak ada riwayat penyakit menular seperti Hepatitis B atau TBC

4. Genogram

Keterangan : : laki-laki

: perkawinan

: perempuan

: keturunan

: menderita hipertensi

: dalam 1 rumah

: klien C. PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI 1. Keadaan Umum : baik, kesadaran : composmetis 2. TTV TD

: 150/70 mmHg

N

: 80 x /menit

Rs

: 24 x/menit

S

: 36,5 oC

3. Body Sistem 3.1 Pernafasan (B1)  Inspeksi

: px memakai O2 tambahan 2L/menit, pola nafas teratur, Rr

= 24 x/menit  Auskultasi

: Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, Ronchi

 Perkusi

: Sonor

 Palposi

: Vokal fremitus teraba simetris kanan dan kiri

3.2 Kardio Vaskuler (B2)  Inspeksi

: tidak terlihat ictus cordis

 Auskultasi

: bunyi jantung b

 Perkusi

: pekak

 Palpasi

: teraba denyut jantung

⊃

I dan b

⊃

II tunggal

3.3 Persyarafan (B3)  Inspeksi

:

 Auskultasi

:

 Perkusi

:

 Palpasi

:

3.4 Perkemihan  Inspeksi

: Eliminasi urin (B4) : px memakai Dc, urine tampung tgl 16 Mei 2009 sebanyak

± 1400 CC  Auskultasi

:-

 Perkusi

: timpani

 Palpasi

: tidak ada pembesaran kandung kemih

3.5 Pencernaan

: Eliminasi Alvi (B5)

 Inspeksi

: selama MRS belum BAB

 Auskultasi

: bising usus 9 x/menit

 Perkusi

: timpani

 Palpasi

:-

3.6 Tulang otot integument (B6)  Inspeksi

: tidak ada luka / lesi, turgor kulit baik, keadaan

 Auskultasi

:-

 Perkusi

:-

 Palpasi

:-

3.7 Pengkajian Psikososial Px ingin mengatakan tidak betah dan berharap ingin cepat pulang sehingga px mengeluh tidak bisa tidur. Hubungan px denga keluarga, perawat baik.

3.8 Pengkajian Spiritual Selama MRS klien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu karena keadaan umum klien bedrest, klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan YME agar diberi kesembuhan dan berharap cepat pulang. Sebelum MRS klien taat beribadah sholat 5 waktu di mushola terdekat atau kadang-kadang dirumah.

D. Pemeriksaan Penunjang 1.

Laboratorium tanggal 15 Mei 2009 -

Pemeriksaan Hemoglobin

Hasil 12,8

Nilai Nasional 11,5 – 16,0 g/dl

-

Leukosit

9100

4000 – 11.000/cmm

-

Eritrosit

4.440.000

3,0 – 6,0 juta/cmm

-

Differensial Count

1/-/-/75/24/-

1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

-

LED

60

0-20/jam

-

Trombosit

334.000

150.000 – 450.000/cmm

-

Hemotocrit

39,7

35 – 47 %

-

MCV

89,4

-

MCH

26,8

-

MCHC

32,2

-

CKMB

2,00

0–0

-

GOT (AST)

26,3

5 – 34 u/L

-

GPT (ALT)

14,7

10 – 35 u/L

-

Cholesterol

202

0 – 200 mg/dL

-

HDL

35,00

35 – 150 mg/dL

-

LDL

140,80

0 – 150 mg/dL

-

TG

132

0 – 150 mg/dL

-

BUN

9,6

10 – 20 mg/dL

-

Creatinine

0,48

0,6 – 1,2 mg/dL

-

UA

4,2

2,4 – 5,7 mg/dL

-

CA

4,65

4 - 5,2 mg/dL

-

KA

3,80

3,6 – 5,5 mmol/L

-

NA

142,00

135 – 155 mmol/L

-

BSN

102

70 – 110 mg/dL

2.

EKG tanggal 15 Mei 2009

E. Terapi 

Infus pz 12 tetes/menit



Injeksi per IV (lewat selang infuse) Lasix 1 ampul (20 mg)



Oral −

Ticard 250 mg

2 x 1 tablet

−

Cardisan 5 mg

1 x ½ tablet

−

Spironolactone 100 mg

1 x ½ tablet

−

Diazepam 2

2 x 1 tablet

−

Maintate 5

1 x ½ tablet

−

Isosorbide Dinitrate 5 mg

3 x 1 tablet

−

Cardio Aspirin

1 x 1 tablet

O2 2 L/menit

 Analisa Data No. 1.

Analisa Data DS = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah

Problem Etiologi Gangguan Rasa Iskemi jaringan akibat

kiri

Nyaman (Nyeri) penyumbatan

DO =

arteri

koroner

- TD = 150/170 mmHg, N = 80 x/menit - RR = 24 x/menit, S=36oC - Expresi wajah menyeringai/menahan nyeri - Skala nyeri sedang (3 – 7) 2.

- Hasil EKG terlampir DS = -

Pola

Nafas Nyeri / kelemahan otot

tidak efektif Pasien mengeluh saat bernafas (inspirasi) dada terasa nyeri

-

Pasien mengatakan berhati – hati saat bernafas.

DO = - RR = 24 x/menit, S=36oC - Inspirasi dan Ekspirasi tidak maksimal (cepat dan dangkal) - Saturasi O2

 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Iskemi jaringan akibat penyumbatan arteri koroner 2. Pola nafas tidak efektif b/d nyeri / kelemahan otot



Intervensi

Dx1: Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri yang

dikeluhkan pasien berkurang K. H

: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang 2. TTV dalam batas normal/stabil 3. Ekspresi wajah rileks 4. Pasien mengatakan bias beristirahat/tidur

Intervensi : 5. Kolaborasi dengan medis pemberian vasodilator R/ : Untuk berikan O2 melalui kanul O2 ± antara 2 – 4 l/jam R/ : 3. Batas aktivitas pasien (bed rest total) R/ : Untuk mengurangi kebutuhan O2 2. Ciptakan Lingkungan yang nyaman dan tenang R/ : 1. Observasi TTV R/ : Dx2

:

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam masalah pola

nafas dapat teratasi K. H

: - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang / hilang - Saturasi O2 normal (100%) - RR dalam batas normal (16 -20 x/menit) - Inspirasi dan expresi seimbang (Normal)

Intervensi : 1. Observasi TTV R/ Mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya. 2. Berikan posisi semi foculer R/ Merangsang fungsi pernafasan / ekspansi paru 3. Ajarkan pasien untuk latihan nafas dalam R/ membantu mempertahankan potensi jalan nafas 4. Ajarkan pasien untuk menahan dada dengan bantal selama batuk R/ menurunkan tegangan pada insisi, meningkatkan ekspansi paru maximal dan meningkatkan upaya batuk efektif 5. Berikan tambahan O2 dengan kanula / masker sesuai indikasi

R/ meningkatkan pengiriman O2 ke paru untuk kebutuhan sirkulasi 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi R/

Implementasi Tanggal/Jam 17 – 5 – 2009

Dx I

07.00

Implementasi Mengobservasi TTV

1.

T= 98/51 mmHg

TTd

S= 36oC

RR= 22 x / menit N= 46 x/menit 07.15

2.

Menciptakan

lingkungan

yang

nyaman dan tenang R/ Membatasi pengunjung yang masuk 3. 07.30

Membatasi aktifitas pasien

R/ Pasien hanya miring kiri dan miring kanan 4.

07.45

Memberikan oksigen / O2 melalui kanul O2

R/ O2 = 2 L/menit 5. 07.50

Memberikan obat oral : licard, cardisan,

Spironolaktone,

diazepain,

maintate iso sorbide dinitrate, cardio aspirin dan injeksi lasix 1 ampul 11.00

II

1. Mengobservasi TTV T= 102/58 mmHg

S= 365 oC

RR= 27 x / menit N= 128 x/menit 11.15

2.

Memberikan

posisi

semi

foculer. R/ klien 11.25

kooperatif

dengan tindakan

keperawatan 3.

Mengajarkan pasien untuk latihan nafas dalam.

R/ klien mau menikuti untuk latihan nafas 11.35

dalam 4.

Mengajarkan pasien untuk menahan dada dengan bantal selama batuk

11.45

R/ klien

kooperatif

dengan tindakan

keperawatan 5.

Memberikan tambahan O2 dengan kanul O2

R/ O2 = 2 L/menit 6.

Memberikan obat oral :

bicard, isosorbicle dinitrate. Evaluasi Tanggal/Jam 17 – 5 – 2009

Dx I

13.00

Evaluasi S = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sudah berkurang O= −

TD

=

97/43

mmHg RR = 20 x/menit N = 69 x/menit

S= 366 oC

−

Skala nyeri ringan

(0-3) A = Masalah teratasi sebagian 13.30

II

D=Lanjutan intervensi no 1-5 S= Pasien mengatakan saat bernafas sudah tidak nyeri. O= −

RR = 20 x/menit

−

Saturasi O2

A = Masalah teratasi sebagian D = lanjutkan intervensi 1-6

TTd