Askep Kejang Demam 2c2z6w

Askep kejang demam Kasus Klien An. Egi (7 tahun) sebelum masuk Rumah Sakit klien mengalami kejang 6x berupa kedua tangan dan kaki kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya ± 30 menit, jarak antara kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak sadar, tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Keluhan kejang didahului dengan panas badan yang awalnya mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Terdapat muntah 1x dan sakit kepala, pada 6 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan tidak disertai dengan sesak nafas. Riwayat terjadi trauma kepala tidak ada, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Klien berbaring lemah diatas tempat tidur, mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10 (E4M5V1), tampak kejang di daerah mulut dengan durasi waktu kejang 42 detik, rentang terjadinya kejang ± 2 jam, pada saat akan terjadi kejang saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat. Sesaat setelah kejang klien mengalami disorientasi, pupil bulat isokhor 3 mm, terpasang EKG monitor, O2 binasal canul 3 liter/menit, terpasang sonde feeding, terpasang kateter dan infuse line NACL 0,9%. Diagnosa medis : Kejang Demam.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E DENGAN KEJANG DEMAM DI RS KUSUMA HUSADA SURAKARTA 1. PENGKAJIAN a. Identitas 1) Identitas Pasien

2)

b. 1. 2.

Nama : An. E Umur : 7 th Agama : Islam Suku/Bangsa : Sasak /Indonesia Dx. Medis : Kejang demam Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 38 th Agama : Islam Suku/Bangsa : Sasak /Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Sumbawa Riwayat Kesehatan Keluhan utama : Ny. S mengatakan bahwa An. E mengalami kejang. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengalami kejang 6x berupa kedua tangan dan kaki kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya ± 30 menit, jarak antara kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak sadar, tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Keluhan kejang didahului dengan panas badan yang awalnya mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Terdapat muntah 1x dan sakit kepala, pada 6 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan tidak disertai dengan sesak nafas. Riwayat terjadi trauma kepala tidak ada, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat trauma kepala, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas,

3. c. 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 



terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Riwayat penyakit keluarga : Ny. S mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan. Pemeriksaan Fisik Head to Toe Keadaan Umum : GCS 10 (E4M5V1) TTV : TD : 120/80 mmHg S : 39° C ( Mendadak naik jika akan terjadi kejang ) RR : 24x/menit Nadi : 88x/menit. Pupil : bulat isokhor 3 mm Gigi : ada riwayat gigi yang berlubang Hidung : keluar cairan, terpasang sonde feeding Mulut : tampak kejang di daerah mulut dengan durasi waktu kejang 42 detik. Pemeriksaan Dada : Paru- Paru Inspeksi : O2 binasal canul 3 liter/menit, pada saat akan terjadi kejang saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat. Auskultasi : Frek. 24x/menit Jantung Inspeksi : terpasang EKG monitor Palpasi : 88x/menit

8. Ekstremitas  Atas : Kanan : Terpasang infuse line NACL 0,9% Jika mengalami kejang tangan dan kaki mengalami kelojotan. 9. Genetalia Terpasang kateter Pengkajian ABCD : Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas Breathing : RR : 24x/menit, pada saat akan terjadi kejang saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat Circulation : TD : 120/80 mmHg Disabilitas : GCS (E4M5V1) 2. Analisa Data No 1

Hari/tanggal/ja m Kamis/25-042013 / 08.00 WIB

Analisa Data

Etiologi

Problem

Ds : Keluarga pasien Awitan cepat Resiko injury (cidera) mengatakan An. E dari kejang

6x

berupa perubahan

kedua tangan dan kaki status kelojotan, kedua mata kesadaran dan mendelik

ke

atas, aktivitas

lamanya ± 30 menit, kejang. jarak antara kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan

sadar,

sesudah kejang klien tidak sadar, Do : - GCS 10 (E4M5V1) - Pupil Isokor 3mm 2

Kamis/25-04-

Ds : -

Kontraksi

Pola

2013 /

Do :

otot-otot

tidak efektif

08.00 WIB

Pada saat akan terjadi pernafasan kejang saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat

nafas

Paru- Paru Inspeksi : O2 binasal canul 3 liter/menit, pada saat akan terjadi kejang saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat. Auskultasi : 3

Kamis/25-042013 / 08.00 WIB

Frek.

24x/menit Ds : Orang tua pasien Proses mengatakan kejang

Hipertermi

keluhan Penyakit didahului

dengan panas badan yang

awalnya

mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari. Do : S : 390 C Tangan Kanan

:

Terpasang infuse line NACL 0,9% Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi b.d proses penyakit 2. Pola nafas tidak efektif b.d kontraksi otot-otot pernafasan 3. Resiko injury (cidera ) b.d awitan cepat dari perubahan status kesadaran dan aktivitas kejang. 3. Intervensi Hari/tgl/jam

No.Dx

Kamis/ 24-04-

1

2013 08.20 WIB

Tujuan dan KH Setelah dilakukan tindakan

Intervensi 1. Observasi TTV 2. Berikan kompres hangat 3. Ajarkan kepada

Rasional 1. Mengetahui perubahan suhu

pasien 2. Kompres hangat asuhan anggota keluarga cara dapat menyebabkan keperawatan kompres yg benar fase dilatasi shg selama 3x24 4. Kolaborasi dg dokter

jam,

maka pemberian antipiretik

masalah hipertermi dapat

teratasi

dapat menurunkan

dan pemberian cairan suhu tubuh 3. Keluarga dapat IV mandiri dalam melakukan kompres

dg KH : Akral teraba hangat S : 36,50 – 37,50 C

shg pencegahan awal terjadinya kejang demam 4. Antipiretik dan pemberian cairan IV dapat menurunkan

Kamis/ 24-04-

2

2013 08.20 WIB

panas tubuh. Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan 1. Mengetahui tindakan asuhan pantau tanda-tanda

perubahan TTV dan

keperawatan

saturasi O2 Meringankan pasien

sianosis 2. Posisikan kepala 2. selama 3x24 jam, lebih tinggi ( setelah maka masalah kejang selesai ) pola nafas tidak 3. Edukasi kepada efektif dpt keluarga tentang 3. teratasi dg KH: posisi yg baik ( semi Pasien terlihat fowler ) jika terjadi nyaman dalam sesak nafas bernafas 4. Kolaborasi dg dokter Tidak ada tandapemberian O2 tanda sianosis R : 16-24x/menit

dalam bernafas dan memperingan sesak nafas Memberikan pengetahuan kpd keluarga shg jika terjadi sesak nafas sewaktu- waktu dpt di atasi scr mandiri

oleh keluarga 4. Memperbaiki suplay

Kamis/ 24-042013 08.20 WIB

3

O2 dlm tubuh Setelah dilakukan 1. Observasi kesadaran1. Mengetahui gejala tindakan asuhan pasien dan aktifitas

awal terjadinya

keperawatan

resiko cidera Memenuhi

pasien 2. Bantu pasien dalam 2. selama 3x24 jam, melakukan aktivitas maka masalah 3. Ajarkan kpd keluarga resiko jatuh dpt penggunaan restrain teratasi dg KH : 3. Pasien tidak ada

kebutuhan pasien yg tdak bisa dilakukan secara mandiri Meminimalkan

cidera

dalam

resiko cidera.

melakukan aktifitas Kesadaran CM GCS E4M5V6 4. Implementasi Hari/Tgl/Jam No.Dx Kamis/ 24-041 2013

Implementasi Observasi TTV Berikan kompres hangat Kolaborasi dg

08.20 WIB

dokter pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV

Respon

TTD

S:O: Tampak adanya keringat Akral teraba

An

hangat S : 390 C IV diberikan terpasang di tangan kanan

11.00 WIB

2

Pantau tanda-tanda sianosis Posisikan kepala lebih tinggi ( setelah kejang selesai ) Kolaborasi dg dokter pemberian O2

( NACL 0,9% ) S:O: Tidak ada tanda- tanda sianosis Posisi kepala

An

terlihat lebih tinggi O2 binasal terpasang aliran 3lt/menit RR : 28x/menit

14.00 WIB

3

Observasi kesadaran S : O: pasien Kesadaran CM GCS E4M5V6 Pasien menjawab An pertanyaan yg ditanyakan oleh

perawat 5. Evaluasi Hari/Tgl/Jam Kamis/ 24-04-

No.Dx 1

2013 20.00 WIB

Evaluasi S:O: Tampak adanya keringat Akral teraba hangat S : 390 C IV diberikan terpasang di tangan kanan ( NACL 0,9% )

TTD

An

A : Masalah hipertermi belum teratasi Kamis/ 24-04-

2

2013 20.00 WIB

P :- Kolaborasi pemberian antipiretik S:O: Tidak ada tanda- tanda sianosis Posisi kepala terlihat lebih tinggi O2 binasal terpasang aliran 3lt/menit RR : 28x/menit

An

A : Masalah pola nafas belum teratasi P : Observasi TTV dan pola nafas Kamis/ 24-042013 20.00 WIB

3

pasien S:O: Pasien menjawab pertanyaan ditanyakan oleh perawat Kesadaran CM GCS E4M5V6

yg