Apendicitis Aguda 6bw6l

APENDICI TIS AGUDA DR. EDUARDO J. REY ETTO

HISTORIA • En 1827 fue descrita por Melier. • En 1887 Morton hizo la primera apendicetomía exitosa. • En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión. • En el Perú se le conocía en la época del virreinato como el cólico “miserere”.

El término apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.

Apéndice Normal • Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. • Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal. • El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. • Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach. • En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

Apéndice Normal

• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. • Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. • Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. • Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. • Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

Variaciones en su posición

a. 30%

b. 65%

c. 2%

d. <1%

• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. Anterior:

Posterior:

•Ileal

•Subcecal

•Preilieal

•Retrocecal

•Pélvica

•Retrocólica

Epidemiología

• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años. • Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. • Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.

• Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%) • Diagnóstico Erróneo: 15.3% •

Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difícil especialmente en las etapas extremas de la vida.

Patogenia •

Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego.

•

Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por: • • •

•

Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por: • • • •

Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides

Historia Natural 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que

provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL

Historia Natural • 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL • 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.) • 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico • 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

Historia Natural (cont.) • 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal: • A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal). • B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal). • C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. • D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana

Perforación

• 60% obstrucción por hiperplasia linfoide • 40-35% por fecalitos • 4% por cuerpos extraños • 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

ESTASIS INTESTINAL

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

PROLIFERACION BACTERIANA

ACUMULACION DE MOCO

PRESION VENOSA DE CAPILARES

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS ABSORCION DE TOXINAS

OCLUSION DE CAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACION DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION PERITONEAL

DOLOR SOMATICO EL EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS

PERFORACION POR LA PROLIFERACION BACTERIANA

FISIOPATOLOGÍA • Bacteriología de la Apendicitis

• 80% E. coli • 70% B. fragilis • 40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

Morfología

1. Apendicitis Aguda Incipiente:  Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda: •

Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda: •

Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

APENDICITIS CATARRAL.

AGUDA

EN

FASE

Obsérvese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS

AGUDA

EN

FASE

SUPURATIVA.

Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Obsérvese el mayor aumento de volumen de la apéndice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Obsérvese el fecalito.

Diagnóstico Histológico • Infiltración neutrófila de la muscular propia. • Demostración de inflamación de la pared muscular.

Manifestaciones Clínicas

• Dolor Abdominal: • • • • • •

Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID

• Anorexia → casi universal. • Náusea y/o Vómito (50-60%) • Hipersensibilidad Abdominal • Fiebre ligera • leucocitos (15,000-20,000)

Según localización de apéndice • Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. • Cerca de Sigmoides: Diarrea • Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria • Clínica típica: 50-60%

Signos •

Dolor al toser

•

• Hiperestesia Cutánea

• •

Rigidez Muscular Signo de Bloomberg

Signo de Rovsing

•

Signo del Psoas

•

Signo del Obturador

Síntomas y Signos • La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible. • Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos). • La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX • La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.

Laboratorio • Hemograma Completo • Leucocitosis • Predominio de PMN

• Análisis de orina • Descarta afecciones renales.

• Test de Embarazo

Imágenes • Radiografía Abdominal • Descarta otra etiología

• Ecografía • Se mide el diámetro A-P y se comprime.

• TC • Se observa dilatación. Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

DIAGNÓSTICO • -

Laboratorio: Hemograma: varía con la edad Leucocitosis 10000-18000/ml >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnóstico!! Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU

• 1) 2) 3) 4)

Imagenología: Ecotomografía (s = 85%; e = 92%) Rx Abdomen Simple TAC (s= 98%; e=100%) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

Ultrasonido • Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8 al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del médico investigador. • Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde por la clínica y por el examen físico y de laboratorio no permite aseverar este cuadro abdominal agudo

Ultrasonido

Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

DIAGNÓSTICO • Ecotomografia Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados.

Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

• Perforación > 48 h → 80% • Diagnóstico Falso: 15.3% • Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular.

DIAGNÓSTICO • TAC • s= 98%; e=100%

- Normal:

paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNÓSTICO • TAC: alteraciones para apendicitis: • Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. • Presencia de apendicolito. • Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. • Cambios inflamatorios periapendiculares. • Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

DIAGNÓSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la istración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNÓSTICO

Complicaciones • • • • • •

Trombosis drenaje portal sepsis Peritonitis Infección de la herida Absceso Mortalidad • Aguda: 0.1% • Gangrenosa: 0.6% • Perforación: 5%

Diagnóstico Diferencial • • • • • • • •

Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda

Preoperatorio • SNG • Líquidos IV (Ringer) • Antibióticos: • Cefalosporina de 3ª generación • Metronidazol o Clindamicina • Ampicilina • Gentamicina

• Analgésico

• Si hay signos de irritación peritoneal: • Sonda Vesical • Cateter Central

Tratamiento • Apendicetomía. • La única contraindicación es: • masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. • Se inicia antibioterapia.

• Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. • Se debe drenar absceso si hay.

TRATAMIENTO CCONVENCIONAL  INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano). a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular. b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo. c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales) d) Medianas (más en mujeres).

INCISIONES

T MB PMD MIU

TRATAMIENTO CONVENCIONAL APENDICECTOMIA: • 1.- Localización del apéndice • 2.- Transección del meso (arteria) • 3.- Sección de la base (coprostasia) • 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta) • APENDICECTOMIA RETROGRADA • PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje) • PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) • APENDICE NORMAL

FASE VASCULAR

FASE DIGESTIVA

APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA

PRONOSTICO EDAD DEL PACIENTE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD APENDICITIS AGUDA O.1 %

47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION APENDICITIS PERFORADA 3-5%

APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 15%

GRACIAS POR SU ATENCION.....