Angina 181p14

Tratamiento farmacológico de la angina de pecho Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

Angina de pecho • Angina pectoris: dolor característico provocado por una  de oxígeno al miocardio • Causas: espasmo vascular o bloqueo del flujo sanguíneo • Angina estable: consecuencia de  en la demanda de O2. • Angina inestable: se presenta aún en condiciones de reposo

Angina estable

Estrategia farmacológica: Aumentar la perfusión del miocardio Disminuir la demanda de oxígeno • Nitratos orgánicos: nitroglicerina e isosorbide • Bloqueadores de canales de calcio: nifedipina, verapamil y diltiazem • β bloqueadores: propanolol, metoprolol

Nitroglicerina • Efecto vasodilatador del músculo liso vascular • Estimulación de la guanilato ciclasa: ↑GMPc

Efectos de la nitroglicerina • Dilatación venosa, disminución de la precarga • Reduce la demanda de O2 al disminuir la presión ventricular izq., y la resistencia vascular sistémica • Dilata las arterias coronarias y mejora el flujo colateral a las áreas isquémicas.

Nitroglicerina • istración sublingual: efecto inmediato (latencia 1-3 min) • Parche transdérmico: 40-60 min • RAF: cefalea, hipotensión postural, rubor, taquicardia • Tolerancia: periodos sin fármaco

Manejo médico de pacientes con insuficiencia cardiaca Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2008

Insuficiencia cardiaca: 3. Presión acumulada

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4. Congestión venosa

Sx cx debido a incapacidad de bombear suficiente sangre a pulmones y resto del cuerpo Causa: sobrecarga de volumen o daño

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Congestión progresiva de ventrículo, aurícula, venas pulmonares , capilares

•

Retorno de venas pulmonares y cavas es impedido por presión auricular

  presión venosa: congestión venosa y edema pulmonar o sistémico

1. Corazón insuficiente

2. Sangre acumulada

Tipos y causas de insuficiencia Tipos

Causas

Manifestaciones

Derecha (cor pulmonale):

tromboembolia pulmonar, EPOC

Edema periférico

Hipertensión arterial pulmonar 1a Izquierda

Infarto, hipertensión sistémica, diabetes

Global: derecha en izquierda.

La IC izquierda a través de venas pulmonares afecta al ventrículo derecho

Insuficiencia cardiaca congestiva: derecha y global

Congestión pulmonar,

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Insuficiencia sistólica, es la presencia de signos y síntomas de IC (fatiga, disnea, capacidad disminuida para realizar ejercicio y retención de líquidos) con una fracción de eyección menor al 40%. Insuficiencia diastólica, es la presencia de estos signos y síntomas en ausencia de disfunción sistólica It is important to differentiate systolic from diastolic heart failure as research evidence for treatment is best established for systolic heart failure and for predicting prognosis which is worse for systolic than for diastolic heart failure.

Clasificación de IC según su limitación funcional. Clase*

Sintomática con:

Severidad

Clase I.

esfuerzos  a los habituales

Leve

Clase II.

esfuerzos habituales

Moderada

Clase III.

esfuerzos  a los habituales

Moderada

Clase IV.

Incluso en reposo

Grave

* Según la New York Heart Association

Figure 1. The Cytokine Hypothesis of Heart Failure.

N Engl J Med 2008;358:2148-59.

Insuficiencia cardiaca: •

Incapacidad de bombear suficiente sangre (causa: incapacidad de contracción o  volumen)

•

Ventrículo, aurícula, venas pulmonares , capilares congestionados

•

Retorno de venas pulmonares y cavas es impedido por presión auricular

  presión venosa: congestión venosa y edema pulmonar o sistémico

Etiología • Arteroesclerosis • Hipertensión • Lesión en válvulas cardiacas • Cardiomiopatía • Enfermedad cardiaca congénita • Enfermedad coronaria • Infarto

Respuesta fisiológica compensatoria

• Aumento de la actividad simpática • Edema • Cardiomegalia

Consecuencias de la respuesta fisiológica compensatoria • La incapacidad de contracción cardiaca aumenta debido al incremento compensatorio tanto en la precarga, como en la postcarga • Precarga: Volumen de sangre que ocupa el ventrículo durante la diástole • Postcarga: Presión que debe superar el corazón para bombear la sangre al sistema arterial

Estrategias F para  el gasto cardiaco •

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IECAs: para la mayor parte de pacientes, controlan los síntomas y retrasan el avance de la enfermedad. Reducen la carga de trabajo del corazón al expandir los vasos sanguíneos, con baja de presión. También reducen la tendencia a retener sodio y líquidos. Betabloquedores, para mantener baja la frecuencia y la presión. A menudo combinados con diuréticos, digoxina y IECA. Diuréticos: prescritas por la retención de líquidos y el edema en pies, piernas y abdomen. Disminuir el volumen extracelular Vasodilatadores: reducir la carga sobre el miocardio Agentes inotrópicos: aumentar la fuerza de la contracción cardiaca

Beta-bloqueadores

Digoxina, inotrópicos

IECA Antagonistas del receptor a angiotensina Antagonistas de aldosterona

Diuréticos, antagonistas de aldosterona IECA, BRA, vasodilatadores, bloqueadores alfa, ejercicio

Vasodilatadores Vasodilatadores • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril) • Isosorbide • Nitroprusiato de sodio • Minoxidil

• Disminuyen precarga y postcarga • Dilatación venosa aumenta capacitancia y diminuye precarga • Dilatación arterial reduce la resistencia y disminuye la postcarga

Isosorbide • Relajación del músculo liso arterial y venoso • Disminuye precarga y postcarga • istración oral y sublingual • RAF: cefalea, hipotensión postural, rubor y taquicardia

Fármacos inotrópicos positivos Aumentan la contractilidad cardiaca • Glicósidos cardioactivos: digoxina • Agonistas β adrenérgicos: dobutamina

Digoxina

Respuestas hemodinámicas en insuficiencia cardia Glucósidos: de función • Curva ventricular mejor, • Mayor presión de llenado ventricular. combinación • La produce efectos aditivos

• In particular, the use of digoxin is justified by its ability to reduce hospitalization for relapses and improve patients' functional state (treatmill) (The Digitalis Investigation Group, 1997 ). • Inhibition of the Na+/K+ pump and the resulting increase in intracellular Ca2+ are commonly held to underlie both inotropy and proarrhythmia, thus making the two actions apparently inseparable (Schwartz and Noble, 2001 ; Bers, 2002 ).

Efectos eléctricos – Conc. terapéuticas: prolongación inicial breve del potencial de acción, seguida por un acortamiento en la fase de meseta. Acortamiento del potencial de acción – Conc. tóxicas. El potencial de membrana se reduce (inhibición de bomba y disminución del K + intracelular). Postdespolarizaciones tardías, por aumento de Ca 2+. Un postpotencial puede alcanzar el umbral y provocar una despolarización prematura, en fibras de Purkinje llevan a latidos ventriculares prematuros-arritmia-fibrilación ventricular-fatal

• Efecto terapéutico (1.4 ng/ml)-tóxico

• The well described action of cardiac glycosides to inhibit the Na+,K+-ATPase is believed by many investigators to be the mechanism of central importance in both inotropic and toxic effects of these agents

Akera et.al.,1970 ; Lee and Dagostino, 1982 ; Gadsby et al., 1985 ; Steimers et al., 1990.

Efectos otros órganos – Disminución en el tono vascular, reducción del tono simpático – Anorexia, náuseas, vómito y diarrea – SNC: estimulación de la zona vagal y quimiorreceptora. Desorientación y alucinaciones, trastornos visuales (pb colores)

Interacciones con potasio, calcio y magnesio – Potasio y digitálicos: uno inhibe la fijación de otro a la Na, KATPasa: hiperpotasemiahipopotasemia. – La hipercalcemia aumenta el riesgo de arritmia.

Evaluación de electrolitos séricos

Dobutamina

Lecturas recomendadas 1.

Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.

2.

The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.