Anatomia Y Fisiologia Humana Resumen 1l312y

ANATOMIA Y FISIOLOGIA GENERAL Concepto de anatomía: Etimológicamente significa cortar, separar o disociar las partes del cuerpo. Es la rama de la ciencia biológica que estudia la forma y estructura de los organismos; esta muy relacionada con la fisiología; especialidad que trata de las funciones del cuerpo. La definición se ubica como una ciencia básico−biológica para su mejor entendimiento. Conceptos elementales de anatomía y fisiología: • Términos de ubicación Anterior: Ventral, frontal más cercano a la parte frontal del cuerpo. *Distal: Lo mas lejos al eje. Eje: Es la unión de la articulación de la extremidad con el tronco. Externo: Lo que esta afuera. Externo o lateral: Afuera de una cavidad y lejos de la línea media. Inferior: Lejos de la cabeza o hacia la parte inferior de una estructura por lo general se refiere a órganos del tronco. Intermedio: Entre dos estructuras. Interno: Lo que esta adentro. Ipsolateral: En el lado opuesto del cuerpo. Medial o interno: Es lo más próximo a la línea media. Posterior: Occipital, dorsal situado mas cerca de la espalda en ella Profundo: Es lo más retirado de la superficie. *Proximal: Lo mas cerca del eje. Superficial: Situado en la superficie corporal o cerca de ella. Superior: Hacia la cabeza o la parte superior de una estructura; por lo general, se refiere a órganos del tronco (cefálico o craneal). *Nota: Los términos distal y proximal se usan con mas propiedad en las extremidades. • Términos de movimiento Abducción: Separación de una estructura a la línea media. 1

Aduccion: Giro de una estructura sobre su propio eje; hay rotación interna y externa. Circunduccion: Giro total o en forma de cono de una estructura sobre su propio eje interno o externo, esta combinación complexión, extensión, pronación, abducción y supinación. Depresión: Desplazamiento hacia debajo de una parte del cuerpo. Diduccion: Movimiento del maxilar de un la do a otro. Dorsiflexion: El pie sobre la pierna aunque el movimiento sea externo. Elevación: Acción de levantar una parte del cuerpo. Extensión: Reposición al ángulo original que tenia la estructura. Eversión: La planta del pie hacia fuera. Flexión: Aproximación de una superficie con otra en ángulo decreciente. Flexión plantar: Ponerse de puntitas. Flexión lateral: Solo en columna lumbar o cervical. Hiperextension: Pasar del ángulo original solo en columna vertebral. Inversión: Orientación de la planta del pie al plano medio Oposición: Movimiento de los dedos; tocar la yema del dedo con otra. Posición prona o decúbito ventral: La posición es boca abajo. Posición supina o decúbito dorsal: Esta posición es boca arriba Pronación: Rotación interna del antebrazo. Protraccion: Avanzamiento anormal de una parte, tumor u órgano, por aumento de volumen o por una causa posterior que lo empuja o desplazamiento hacia delante, por ejemplo el maxilar inferior. Reposición: Cuando vuelven los dedos a su posición original. Retracción: Vuelve a su posición original. Supinación: Movimiento de rotación externa del antebrazo, este movimiento constituye a nuestra posición anatómica o de descanso. Abreviaturas: a Arteria aa Arterias m Músculo mm Músculos n Nervio nn Nervios 2

v Vena vv Venas OSTEOLOGIA Osteología: Es la encargada del estudio de todos los huesos. Proviene del griego OTEON que significa hueso, y LOGO que significa tratado o estudio. Esqueleto Definición: Todos los huesos, cartílagos y articulaciones del cuerpo; los huesos son los órganos pasivos del movimiento. Función: Sostiene al cuerpo y protege ciertas estructuras vitales como encéfalo, ojo y vísceras, proporciona la acción de palanca, produce elementos figurados y almacena minerales.

Estructura de los huesos Estructuralmente, el esqueleto consiste en unos 200 huesos formados por tejido óseo, cartílagos, médula ósea y el periostio o membrana que rodea los huesos. Los huesos se clasifican según si forma en huesos largos, huesos cortos, huesos planos y huesos irregulares, pero también según el tipo de tejido que los componen: el tejido compacto tiene un aspecto macizo, mientras que el tejido esponjoso o trabeculado se caracteriza por los 3

espacios abiertos parcialmente rellenos. Aspecto microscópico de un hueso largo La estructura de un hueso largo, como el húmero, es la siguiente: •

Diáfisis: la parte alargada del hueso • Epífisis: extremos o terminaciones del hueso • Metafisis: unión de la diáfisis con las epífisis. En el hueso adulto esta parte es ósea, siendo cartilaginosa en la fase del desarrollo del mismo. • Cartílago articular: es una fina capa de cartílago hialino que recubre la epífisis donde el hueso se articula con otro hueso. El cartílago reduce la fricción y absorbe choques y vibraciones. • Periostio: membrana que rodea la superficie del hueso no cubierta por cartílago. Esta compuesta por dos capas: 1.La capa exterior fibrosa formada por un tejido conjuntivo denso e irregular que contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que pasan al hueso. Hueso largo 2.La capa osteogénica contiene células óseas de varios tipos, fibras elásticas y vasos sanguíneos. El periostio es esencial en el crecimiento óseo, en su reparación y en su nutrición. También constituye el punto de inserción de ligamentos y tendones • Cavidad medular: es un espacio cilíndrico situado en la parte central en la diáfisis que en los adultos contiene la médula ósea amarilla • Endostio: la cavidad medular está tapizada por el endostio, una membrana que contiene las células osteoprogenitoras.

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Como otros tejidos conjuntivos, el hueso o tejido óseo está constituido por una matriz en la que se encuentran células dispersas. La matriz está constituida por 25% de agua, 25% de proteínas y 50% de sales minerales. Además, hay cuatro tipos de células: • Células osteoprogenitoras: son células no especializadas derivadas del mesenquima, el tejido del que derivan todos los tejidos conjuntivos. Se encuentran células osteoprogenitoras en la capa interna del periostio, en el endostio y en los canales del hueso que contienen los vasos sanguíneos. A partir de ellas se generan los osteoblastos y los osteocitos • Osteoblastos: son células que forman el tejido óseo pero que han perdido la capacidad de dividirse por mitosis. Segregan colágeno y otros materiales utilizados para la construcción del hueso. Se encuentran en las superficies óseas y a medida que segregan los materiales de la matriz ósea, esta los va envolviendo, convirtiéndolos en osteocitos • Osteocitos: son células óseas maduras derivadas de los osteoblastos que constituyen la mayor parte del tejido óseo. Al igual que los osteoblastos han perdido la capacidad de dividirse. Los osteocitos no segregan materiales de la matriz ósea y su función es la mantener las actividades celulares del tejido óseo como el intercambio de nutrientes y productos de desecho. • Osteoclastos: son células derivadas de monocitos circulantes que se asientan sobre la superficie del hueso y proceden a la destrucción de la matriz ósea (Resorción ósea) Las sales minerales más abundantes son la hydroxiapatita (fosfato tricálcico) y carbonato cálcico. En menores cantidades hay hidróxido de magnesio y cloruro y sulfato magnésicos. Estas sales minerales se depositan por cristalización en el entramado formado por las fibras de colágeno, durante el proceso de calcificación o mineralización. El hueso no es totalmente sólido sino que tiene pequeños espacios entre sus componentes, formando pequeños canales por donde circulan los vasos sanguíneos encargados del intercambio de nutrientes. En función del tamaño de estos espacios, el hueso se clasifica en compacto o esponjoso. Hueso Compacto (hueso cortical) Constituye la mayor parte de la diáfisis de los huesos largos así como de la parte externa de todos los huesos del cuerpo. El hueso compacto constituye una protección y un soporte. Tiene una estructura de láminas o anillos concéntricos alrededor de canales centrales llamados canales de Havers que se extienden longitudinalmente. Los canales de Havers están conectados con otros canales llamados canales de Volkmann que perforan el periostio. Ambos canales son utilizados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para extenderse por el hueso. Entre las láminas concéntricas de matriz mineralizada hay pequeños orificios o lacunae donde se encuentran los osteocitos. Para que estas células puedan intercambiar nutrientes con el líquido intersticial, cada lacuna dispone de una serie de canalículos por donde se extienden prolongaciones de los osteocitos. Los canalículos están conectados entre sí y, eventualmente a los canales de Havers.

El conjunto de un canal central, las láminas concéntricas que lo rodean y las lacunae, canalículos y osteocitos en ellas incluidos recibe el nombre de osteón o sistema de Havers. Las restantes láminas entre osteones se llaman láminas intersticiales. Hueso esponjoso A diferencia del hueso compacto, el hueso esponjoso no contiene osteones, sino que las láminas intersticiales están dispuestas de forma irregular formando unos tabiques o placas llamadas trabéculas. Estos tabiques forman una estructura esponjosa dejando huecos que están llenos de la médula ósea roja. Dentro de las trabéculas están los osteocitos que yacen en sus lacunae con canalículos que irradian desde las mismas. En este caso, los vasos sanguíneos penetran directamente en el hueso esponjoso y permiten el intercambio de 5

nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso es el principal constituyente de las epífisis de los huesos largos y del interior de la mayor parte de los huesos.

Hueso esponjoso Osificación: El proceso mediante el cual se forma el hueso se denomina osificación. En el embrión, existe un precursor del esqueleto formado por tejido cartilaginoso hialino y mesénquina embrionario que ya tiene una forma característica a partir de las seis semanas. La formación de hueso sigue dos procesos diferentes: Osificación intermembranosa: La osificación intramembranosa es la que produce preferentemente huesos planos y, como su nombre indica tiene lugar dentro de una membrana de tejido conjuntivo. En este proceso, algunas de las células mesenquimatosas que forman las membranas de tejido conjuntivo son transformadas en osteoblastos constituyendo un centro de osificación alrededor del cual se va formando hueso. Se pueden distinguir los siguientes pasos: • Las células mesenquimatosas se agrupan en racimos en el centro de osificación y se transforman primero en células osteoprogenitoras y luego en osteoblastos • Los osteoblastos segregan matriz ósea y fibrillas de colágeno hasta que quedan rodeados por completo • Cuando están rodeados por completo por matriz ósea, los osteoblastos se transforman en osteocitos formando lagunas y canalículos entre ellos. Las fibras de colágeno quedan atrapadas en la sustancia fundamental • El depósito de calcio y de sales minerales endurece la matriz ósea al cabo de unos días • Mientras se produce la calcificación de la matriz ósea aparecen las trabéculas o espículas óseas que se unen en una estructura en forma de malla dando lugar al hueso esponjoso. La lámina central de hueso esponjoso se recubre por cada uno de sus lados por placas de tejido óseo compacto. Una vez formado, el hueso plano crece de tamaño mediante la adición de más hueso por sus bordes Osificación osteocondral Casi todos los huesos del cuerpo se forman a partir de estructuras cartilaginosas en las que la osificación se extiende desde el centro hasta los márgenes, un proceso denominado crecimiento aposicional. Al mismo tiempo la división celular de los condrocitos seguida de la secreción de sustancias que forman la matriz resulta en un crecimiento intersticial. A partir de la 5 o 6 semanas de la destación el modelo cartilaginoso del hueso largo está completamente formado. El modelo cartilaginoso desarrolla un periostio y, en el centro se desarrolla un collar, en el que los osteoblastos (que se han diferenciado a partir de condrocitos) depositan 6

hueso. Poco después de la aparición del collar óseo, el cartílago comienza a calcificarse, formándose un centro de osificación primario al penetrar un vaso en el centro de la diáfisis. Simultáneamente a la osificación endocondral que avanza desde la diáfisis hacia las epífisis de forma la cavidad medular, creciendo el hueso en longitud. La diáfisis que una vez fue una masa sólida de cartílago hialino es sustituida por hueso compacto en el centro del cual la cavidad medular se llena de médula ósea roja. Cuando los vasos penetran en las epífisis, de forma un centro de osificación secundario, a partir del cual el proceso de osificación es similar al producido en el centro primario. Estos centros de osificación secundarios suelen aparecer en el momento del nacimiento, con la diferencia de que se forma hueso esponjoso y no se desarrolla una cavidad medular. En los extremos de las epífisis queda una porción remanente de cartílago constituyendo el cartílago articular y entre las epífisis y la diáfisis se mantiene la placa epifisaria, también cartilaginosa a partir de la cual el hueso irá creciendo durante el desarrollo del niño hasta desaparecer en la edad adulta. La placa epifisaria constituye pues el lugar a partir del cual el hueso puede crecer en longitud durante la infancia y adolescencia. En ella se distinguen varios tipos de estructuras o zonas que se extienden sin solución de continuidad: • Zona de cartílago en reposo: cerca de la epífisis, consiste en condrocitos dispersos que no proliferan y que sirven de punto de anclaje, uniendo las epífisis a la diáfisis • Zona de cartílago en proliferación: es una lámina formada por condrocitos, algo mayores que los anteriores, que se encuentran apilados y experimentando una mitosis activa. Como consecuencia de esta, la capa se espesa y toda la placa crece longitudinalmente • Zona de cartílago hipertrófico o maduro: consiste en condrocitos más grandes todavía dispuestos de forma columnar. La división celular es, igualmente, la responsable del crecimiento de la placa, si bien en esta área, algunos de los condrocitos experimentan cambios degenerativos asociados con depósitos de calcio. • Zona de cartílago calcificado: consisten en un área de tan sólo algunas células de espesor en la que las células han muerto o están próximas a morir como consecuencia de que la matriz alrededor de ellas se ha calcificado. A medida que la calcificación progresa, esta área se vuelve frágil siendo invadido por osteoblastos y capilares, quedando una capa calcificada sólida entre la placa epifisaria y la diáfisis. La región entre la diáfisis y las epífisis en las que la matriz calcificada es remplazada por hueso, se denomina metáfisis. El crecimiento de la placa epifisaria está controlado por la hormona del crecimiento producida por la pituitaria y por las hormonas sexuales. Durante el crecimiento, el proceso de calcificación y sustitución por hueso hace que la diáfisis sea cada vez más larga, permaneciendo constante la placa epifisaria. Si se produce una fractura que afecte a esta placa (fractura epifisaria) la cicatrización de la misma inhibe parcialmente el crecimiento del hueso resultando un hueso algo más corto que el contralateral. Esto se debe a que al ser el cartílago un tejido avascular se consumen preferentemente los recursos de reconstrucción quedando parcialmente marginado el crecimiento óseo. En cambio, si la fractura afecta sólo al hueso, al estar este vascularizado, su cicatrización no afecta a la función de la placa epifisaria. Para el estudio del esqueleto, se le divide en natural y artificial. El primero es aquel en que los huesos y los ligamentos han sido conservados. El segundo es aquel en que los huesos están unidos entre sí por medios artificiales. Los huesos constituyen el principal órgano de sostén, así como los instrumentos pasivos de la locomoción. Forman una estructura de material duro en el cual se insertan los músculos esqueléticos. Esta estructura presta apoyo e inserción a las partes blandas, las conserva en su posición, ayuda a la regularización de las diversas presiones internas, confiere estabilidad a todo el organismo y preserva su forma. 7

Los huesos forman la articulación que suelen ser móviles; en ellas, actúan con placas para ejecutar los movimientos. Los glóbulos rojos se forman en la medula ósea. División del esqueleto: Axial y Apendicular El esqueleto de un humano adulto usualmente consiste en 206 huesos que se dividen en dos partes: • Esqueleto axil o axial. • Esqueleto apendicular. El eje longitudinal o central del cuerpo humano es una línea recta vertical que se extiende desde la cabeza hasta el espacio que hay entre los pies. El plano sagital o medio se traza en ella. El esqueleto axil o axial consiste en huesos dispuestos cerca del eje longitudinal del organismo. Los huesos correspondientes a esta división son: cabeza, hueso, hioideo (hioides), los huesillos del oído, columna vertebral, esternón y costillas. Esta división consta de 80 huesos. Los cinturones escapular y del miembro inferior (cinturas torácicas y pélvica) las extremidades superiores e inferiores forman el esqueleto apendicular. Consta de los 126 huesos restantes. El esqueleto, entonces, consta de 206 huesos, que para su estudio y comprensión por lo general se organizan de la manera lógica que a continuación se describe: Esqueleto axial o axil 80 huesos numero de huesos Cabeza ósea Cráneo 8 Cara 14 Hioideo 1 Huesillos del oido • Yunque 2 • Tabique 2 • Estribo 2 Columna vertebral 26 Tórax Esternón 1 Costillas 24 Esqueleto apendicular 126 huesos

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número de huesos Cinturón del miembro superior (cinturón torácica) Clavícula 2 Escápula (omoplato) 2 Miembro superior Humero 2 Ulna (cubito) 2 Radio 2 Huesos del carpo 16 Metacarpianos 10 Falanges 18 Cinturón del miembro inferior (cintura pélvica) Hueso coxal (iliaco) 2 Miembro inferior Fémur 2 Fibula (peroné) 2 Tibia 2 Paleta (rotula) 2 Huesos del tarso 14 Metatarsianos 10 Falanges 28 Total = 206 huesos Enfermedades del esqueleto Muchos trastornos óseos son resultado de deficiencias de vitaminas y minerales, o bien son consecuencia de un exceso de ejercicio. A continuación se dan algunos ejemplos de enfermedades frecuentes en los huesos: Osteoporosis 9

Es una enfermedad que afecta directamente al hueso, y se caracteriza por una disminución de la masa ósea; los huesos afectados son más porosos y se fracturan con más facilidad que el hueso normal. Son frecuentes las fracturas de muñeca (radio), vértebras y cadera, aunque puede aparecer en cualquier hueso. Las mujeres de raza blanca son las más susceptibles de padecer la enfermedad. Otros factores de riesgo pueden ser la inadecuada ingestión de calcio, actividad física insuficiente, ciertos medicamentos (como los corticoides), o antecedentes familiares de osteoporosis. La forma más frecuente de la enfermedad es la osteoporosis primaria; se refiere a la osteoporosis posmenopáusica, o por déficit de estrógenos (Tipo I) que se observa en mujeres cuyos ovarios han dejado de producir hormonas (estrógenos). Otros tipos pueden ser osteoporosis relacionada con la edad (Tipo II), que afecta a las personas mayores de 70 años, y la osteoporosis idiopática, enfermedad poco frecuente, de causa desconocida, que afecta a las mujeres premenopáusicas y a los hombres jóvenes o de mediana edad. La osteoporosis secundaria puede estar causada por inactividad debida a parálisis u otras causas como la ingravidez espacial; enfermedades endocrinas y nutricionales, tales como la anorexia nerviosa; enfermedades específicas y ciertos medicamentos. La prevención y el tratamiento de la osteoporosis incluyen la istración de estrógenos, progesterona o ambos, en mujeres posmenopáusicas, suplementos de calcio y otros nutrientes, ejercicio y nuevos fármacos como la calcitonina. Raquitismo Enfermedad producida por un déficit nutricional, caracterizada por deformidades esqueléticas. El raquitismo está causado por un descenso de la mineralización de los huesos y cartílagos debido a niveles bajos de calcio y fósforo en la sangre. La vitamina D es esencial para el mantenimiento de unos niveles normales de calcio y fósforo. El raquitismo clásico, enfermedad carencial de la infancia caracterizada por desarrollo inadecuado o fragilización de los huesos, está producido por una cantidad insuficiente de vitamina D en la dieta, o por ciertas enfermedades que impiden la asimilación de las sales de calcio por la eliminación excesiva en el riñón de calcio y fósforo o por radiación ultravioleta solar insuficiente, lo que bloquea la conversión en la piel de 7−dehidroesteroles, tales como ergosterol y 7−dehidrocolesterol, que originan las vitaminas D2 (ergocalciferol) y D3 (colecalciferol) respectivamente. En adultos, la deficiencia de vitamina D se manifiesta como osteomalacia (reblandecimiento de los huesos), trastorno debido a la mineralización inadecuada del hueso. En los niños existe un fracaso adicional de la mineralización del cartílago de crecimiento en los extremos de los huesos. El hueso nuevo inadecuado es propenso a deformarse. El tipo de deformidad esquelética depende en gran medida de la edad del niño cuando se produce la deficiencia de vitamina D. En general, se deforman los tobillos y las muñecas y aparecen abultamientos en las costillas formando el llamado rosario raquítico; la cabeza se agranda y el tórax se estrecha. Un niño que todavía no ha aprendido a andar desarrolla deformidades vertebrales, mientras que un niño que ya anda las desarrolla en las piernas. El sistema nervioso también sufre alteraciones, los niños afectados son irritables, tienen dificultades para dormir y presentan sudoración excesiva. Las alteraciones producidas en los músculos provocan el abultamiento del vientre, característico de esta enfermedad. Osteítis Inflamación del hueso que afecta a la medula ósea, periostio y cartílago Osteomalacia Reblandamiento de los huesos en el adulto, similar al raquitismo de los niños. En las personas que la padecen, la estructura básica del hueso permanece inalterada. Los síntomas más frecuentes son los dolores óseos y las fracturas. Además los huesos, en su condición blanda pueden curvarse debido al peso del cuerpo. Esta enfermedad se debe a la falta de vitamina D y calcio en la dieta. 10

Periostitis Hinchazón del peristio con dolor local. El periostio es una membrana conjuntiva que rodea al hueso. Suele ser consecuencia de una infección bacteriana. Fracturas Es cualquier ruptura del hueso. Se dividen en: • Fracturas expuestas: Es cuando un extremo del fragmento del huso sobresale, perforando la piel. • Fractura cerrada o simple: Fractura en la que el hueso no sobrepasa la piel. miología Es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los músculos y sus anexos. MUSCULO: Tejido u órgano del cuerpo animal caracterizado por su capacidad para contraerse, por lo general en respuesta a un estímulo nervioso. La unidad básica de todo músculo es la miofibrilla, estructura filiforme muy pequeña formada por proteínas complejas. Cada célula muscular o fibra contiene varias miofibrillas, compuestas de miofilamentos de dos tipos, gruesos y delgados, que adoptan una disposición regular. Cada miofilamento grueso contiene varios cientos de moléculas de la proteína miosina. Los filamentos delgados contienen dos cadenas de la proteína actina. Las miofribrillas están formadas de hileras que alternan miofilamentos gruesos y delgados con sus extremos traslapados. Durante las contracciones musculares, estas hileras de filamentos interdigitadas se deslizan una sobre otra por medio de puentes cruzados que actúan como ruedas. La energía que requiere este movimiento procede de mitocondrias densas que rodean las miofibrillas. Existen tres tipos de tejido muscular: liso, esquelético y cardiaco. ESTRUCTURA Un músculo esta formado por haces o fascículos y estos a su vez se conforman de fibras musculares. De fibra a fibra hay un liquido conectivo llamado endomisio. Los haces o fascículos están rodeados por liquido conectivo llamado perimisio. Al tejido que rodea al músculo se le denomina epimisio, aponeurosis o fascia. Se le da él termino de tendón a la inserción muscular redonda y a la inserción que le sigue, aponeurosis.

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Estructura típica del músculo. FORMA DE LOS MUSCULOS Por su forma los músculos se dividen en: Largos: Se encuentran principalmente en los , predomina la longitud sobre otras dimensiones; están constituidos por dos, tres o cuatro masas musculares. Cortos: Ubicados en las palmas de las manos, la cara y la columna vertebral, sus dimensiones son equivalentes. Orbiculares. Rodean a ciertos orificios del cuerpo (párpados, ojos); están compuestos por fibras en forma de arco, de circulo.

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TIPOS DE MUSCULOS El sistema muscular esta formado por un conjunto de órganos que intervienen en los movimientos voluntarios del cuerpo. Los órganos que estudia la Miología se llaman músculos esqueléticos, o voluntarios, también se les conoce como músculos estriados. El origen de estos nombres se debe a que existen otros tejidos en el cuerpo también de estirpe muscular, pero que no participan del mismo sistema; unos por ser involuntarios llamados músculos lisos y otros por ser músculos cardiacos, denominados miocardio. Músculos esqueléticos o estriados. En este tejido muscular las fibras tienen una disposición en banda o estrías; es él más abundante del cuerpo. Reciben su nombre de esqueléticos debido a que se insertan con los huesos. También se le conoce como músculos rojos, de la vida animal o estriados. El color se debe a la presencia de una gran cantidad de mioglobina. Son voluntarios, lo que significa que los controlamos en forma consiente. Se encargan del movimiento de los segmentos principales del cuerpo. Los músculos del tronco y de las extremidades se encargan de la respiración; del movimiento de la columna vertebral, omoplato, antebrazo, mano y dedos, del movimiento del fémur, pierna, pie y dedos del pie. Por lo regular se cree que el músculo se mueve en una sola dirección, que tiene una periferia fibrosa y un centro cartilaginoso. Sin embargo, existen músculos que se pueden mover en muchas direcciones. Todos los músculos actúan coordinadamente para el movimiento corporal. Músculo Cardiaco. Se trata de una red de tejido muscular denso que constituye las cámaras superiores e inferiores del corazón. La porción inferior del corazón es de mayor grosor a causa de la cantidad de trabajo 13

que debe realizar para bombear la sangre por el cuerpo. El músculo cardiaco es involuntario. Presenta cierta cantidad de estrías, pero no tan excesivas como en los esqueléticos. Es de color rojo, ya que presenta cierta cantidad de mioglobina. Músculo Liso. En un músculo involuntario, no estriado que se encuentra en las paredes de vasos sanguíneos, intestinos y otros órganos internos. Es capaz de impulsar los líquidos corporales por la economía, y así, excretar substancias de desecho. Este tipo de músculo se encarga de controlar los movimientos de la pupila por dilatación y constricción, así como de contracción y expansión de los vasos sanguíneos. No presenta estrías, de aquí que reciba el nombre de músculo liso. Presenta un color blanco debido a la ausencia de mioglobina, es por ello que también se le conoce como músculo blanco o de la vida vegetal. Tipos de musculos

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VISTA POSTERIOR

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VISTA FRONTAL

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ENFERMEDADES MUSCULARES Fibrosis. Formación de tejido fibroso cicatrizal como reacción normal a una infección o lesión. Las células de los músculos esquelético y cardiaco no se reproducen, de tal modo que al morir tales células son reemplazadas por tejido conectivo fibroso. Fibromiositis. Inflamación del tejido conjuntivo fibroso de cualquier parte del cuerpo. Fibromialgia. Él termino se utiliza de forma imprecisa para designar el dolor de los músculos o zonas circundantes que no tienen causa aparente o se debe a trastornos leves, como la distensión muscular. El mejor tratamiento de los dolores y molestias musculares consiste en istrar analgésicos de acción débil, aplicación de calor local y masaje. Calambre. Contracción brusca, involuntaria y con frecuencia dolorosa, de un músculo o grupo de ellos. Los músculos afectados pueden endurecerse y agarrotarse. Estas contracciones pueden producirse tras un ejercicio prolongado, como la natación, o bien en persona de avanzada edad afectando por lo general a los músculos de las piernas. Las causas de este padecimiento no se conocen bien, pero en algunos casos se debe a la perdida de sal por una sudoración excesiva, diarrea o mala circulación sanguínea. No existe un tratamiento único para su alivio. Resultan útiles para su alivio el masaje y el calentamiento del músculo afectado y la ingestión d agua con sal. Si los calambres se producen con frecuencia, sobre todo en los músculos de la pantorrilla cuando el sujeto camina, debe consultarse a un medico ya que puede existir un problema subyacente grave, como una enfermedad de la circulación sanguínea. Miastenia. Trastorno anti−inmune que afecta a los impulsos nerviosos que controlan los movimientos de los músculos. Estos se debilitan, aunque después de un descanso aparece una recuperación lenta y temporal. Comienza repentinamente, produciendo caída del párpado(pTisis) y visión doble (diplopía) a causa de la debilidad de los músculos oculares. Estos síntomas pueden acompañarse de dificultad para degluir o hablar, o puede aparecer debilidad d un miembro, sobre todo después de haberlo ejercitado. Los síntomas pueden pasar desapercibidos algunos días. En ocasiones, llegan a afectarse los músculos responsables de la respiración, existiendo riesgo de asfixia. Muscular distrofia. Se aplica a un conjunto de enfermedades que implican degeneración muscular. Se caracteriza por la atrofia progresiva de los músculos esqueléticos. Es usual que estos se debiliten por igual en ambas mitades laterales del cuerpo y que afecte a músculos internos como el diafragma. APARATO CIRCULATORIO El aparato cardiovascular o sistema circulatorio es un conjunto de órganos integrado por el corazón, las arterias, venas y capilares que tienen como función principal circular la totalidad de la sangre por todo el cuerpo y con ella distribuir oxigeno y las sustancias nutritivas que contienen todos los tejidos que lo integran. EL CORAZON: Estructura, Localización y Función El corazón es el órgano central del sistema circulatorio que impulsa la sangre a través de los vasos sanguíneos para que esta llegue a todos los tejidos. Es un músculo hueco de tamaño aproximado al de un puño, de color rojizo y en forma crónica irregular. Se encuentra situado a la parte media de la cavidad torácica, encima del diafragma, delante de la columna vertebral y por detrás del esternón y entre los dos pulmones. El corazón se divide en cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos, separados por un tabique central llamado septo, quedando dividido el corazón en:

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• Corazón derecho o venoso • Corazón izquierdo o arterial En la parte superior están las aurículas, que son aquellas cavidades que reciben la sangre procedente del organismo y en la parte inferior los ventrículos (el ventrículo derecho lo manda a los pulmones y el izquierdo a todo el cuerpo), que son aquellas cavidades que lanzan la sangre a todo el organismo. La posición anatómica de las aurículas es posterosuperior con respecto a los ventrículos; en cuanto a estos últimos es anterroinferior con respecto a las aurículas. Entre cada aurícula y su correspondiente ventrículo existe una válvula que permite el paso de la sangre desde la aurícula hasta el ventrículo e impide su retroceso. La válvula situada entre la aurícula y el ventrículo derecho es la válvula tricúspide; y la situada del lado izquierdo es la válvula mitral, dicuspide o bicúspide. ESTRUCTURA DEL CORAZON

Existen además otras dos válvulas, situadas a la salida de cada uno de los ventrículos. Entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar se encuentra la válvula pulmonar y entre el ventrículo izquierdo y la arteria aorta se encuentra la válvula aortica; ambas son llamadas válvulas sigmoideas.

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El corazón es el órgano que pone en movimiento la corriente sanguínea. Recibe la sangre que ha utilizado por los tejidos de todo el organismo por las venas cava superior e inferior (la primera conduce sangre desde la cabeza, el cuello y los brazos; la segunda desde el abdomen, la pelvis y los inferiores), la impulsa a los pulmones por la arteria pulmonar, la recibe de nuevo por las venas pulmonares y la vuelve a impulsar hacia los tejidos a través de la arteria aorta. Este ciclo se repite 80 veces por minuto en condiciones de reposo las 24 horas del día los 365 días del año y aumenta con la actividad física. Millones de fibras musculares especiales, unidas entre si integran el miocardio y forman sus paredes; en el interior se encuentran las cavidades que mencionamos y están cubiertas por un tejido epitelial llamado endocardio, que da lugar a la formación de las válvulas cardiacas y se prolonga confundiéndose con el del interior de los vasos sanguíneos. Todo el conjunto anterior se encuentra envuelto por una membrana protectora llamada pericardio que permite el constante deslizamiento del corazón en el interior del torax cada vez que se contrae. CIRCULACIÓN SANGUÍNEA: MAYOR Y MENOR Para fines de estudio y una mejor comprensión de la circulación sanguínea, se divide este proceso en dos circuitos: • Circulación mayor o aortica • Circulación menor o pulmonar La circulación mayor, aortica o sistemática. Esta comprendida por la sangre oxigenada que sale del ventrículo izquierdo a través de la arteria aorta y se distribuye en todos los tejidos del cuerpo gracias a las ramificaciones arteriales, deja su carga de oxigeno, nutrientes, hormonas, etc., y retorna a la aurícula derecha del corazón en forma de sangre venosa a través de las venas cavas inferior y superior. La circulación menor o pulmonar. En el cual la sangre venosa parte del ventrículo derecho del corazón por la arteria pulmonar que se divide en izquierda y derecha se ramifica en el pulmón hasta fines capilares que se distribuyen por la pared de los alvéolos pulmonares, pequeñas bolsas de aire en que se efectúa la expulsacion de bióxido de carbono y la absorción de oxigeno ambiental que procede del aire que respiramos; a este proceso se le denomina hematosis; en ese momento la sangre purificada se transporta por las cuatro venas pulmonares a la aurícula izquierda punto en el cual se inicia un nuevo ciclo de circulación mayor.

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Esquema Circulación Sanguínea VASOS SANGUÍNEOS: ARTERIAS, VENAS Y CAPILARES Arterias. Las arterias son los vasos sanguíneos encargados de distribuir él oxigeno de color rojo brillante a todos los tejidos del cuerpo, por lo tanto contienen sangre arterial o purificada con oxigeno, a excepción de la arteria pulmonar que transporta sangre impura del ventrículo derecho a los pulmones, para que sea purificada. Histológicamente están formadas por tres capas concéntricas: • Interna, muscular o intima • Media • Externa o adventicia Al espacio interior de las arterias se le llama luz y es por medio de este que circula la sangre de manera continua. Si por alguna razón se llega a cortar una arteria, la sangre fluye a borbotones acompasados con los latidos del corazón. 20

Del ventrículo izquierdo emerge la arteria aorta, que da la vuelta al corazón formando un arco del que parten numerosas ramificaciones que transportan sangre oxigenada a los órganos de la cabeza y las extremidades superiores; se prolonga con la aorta torácica y abdominal, que a su vez se ramifican para llevar sangre purificada a los diferentes órganos abdominales y torácicos incluyendo el propio corazón que también requiere de oxigeno para su metabolismo. En su extremo distal, la aorta abdominal da origen a las arterias iliacas, mismas que se subdividen y toman en su trayecto diversos nombres hasta llegar a la parte más lejana de las extremidades inferiores en forma de arteriolas y vasos capilares. Las arterias transportan sangre a gran presión hacia los tejidos, por este motivo, sus paredes son residentes. Al dejar las arterias, la sangre corre por las arteriolas (ultimas ramificaciones del sistema arterial) que actúan como válvulas de control a través de las cuales se manda sangre hacia los capilares. La función de estos últimos es la de intercambiar líquidos, electrolitos, hormonas y otras sustancias entre la sangre y los espacios intersticiales.

Esquema Arteria Venas. Las venas son los vasos conductores encargados de retornar al corazón la sangre periférica procedente de los tejidos rica en bióxido de carbono y productos que desechan las células y tejidos en su metabolismo. La circulación se inicia en los capilares que confluyen y dan lugar a las venulas; estas se unen hasta formar dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Histológicamente las venas están constituidas por tres capas: • Interna • Media 21

• Externa

Esquema Vena Se sabe que la velocidad de la sangre en las venas aumenta a medida que se aproxima al corazón. Están compuestas de elementos elásticos, conjuntivos y musculares menos desarrollados que las arterias; provistas de válvulas, distribuidas regularmente, que impiden el retroceso de la sangre contaminada. Las únicas arterias que transportan sangre impura son las pulmonares, y en cuanto a las venas, las únicas que transportan sangre oxigenada son las venas pulmonares. Capilares. Los capilares son tubos microscópicos resultado de las constantes subdivisiones de las arterias y venas. Están presentes en la cercanía de casi todas las células del organismo; a través de ellos se realiza el intercambio gaseoso y de sustancias nutrientes en las células de los tejidos, función de gran importancia. Tipos de capilares Con la resolución que proporciona el microscopio de luz, los capilares de los diferentes tejidos y órganos parecen muy semejantes, pero con el microscopio electrónico han podido distinguirse sobre la base de las diferencias del endotelio al menos dos tipos morfológicos distintos. • Capilares continuos o de tipo muscular: En el músculo, el tejido nervioso y los tejidos conjuntivos del cuerpo, el endotelio forma una capa delgada ininterrumpida alrededor de toda la circunferencia del capilar. • Capilares fenestrados o viscerales: En el páncreas, el tubo digestivo y las glándulas endocrinas, el endotelio varía de grosor, y algunas regiones sumamente delgadas están interrumpidas por fenestraciones circulares o poros de 80 a 100 nanómetros, cerrados por un diafragma muy delgado que tienen un engrosamiento central puntiforme. Cuando se les ve de frente en las micrografías de microscopio electrónico de barrido o en preparaciones de crió fractura, los poros aparecen distribuidos de modo muy regular con una distancia de centro a centro de unos 130 nanómetros. En estos capilares fenestrados, las áreas que muestran poros constituyen sólo una pare de la pared del vaso siendo el resto parecido al endotelio de los capilares de tipo muscular. Las proporciones relativas de áreas 22

fenestradas y no fenestradas, varían en los capilares de los distintos órganos. Entre los capilares fenestrados, los del glomérulo renal parecen ser una excepción por el hecho de que los poros no están cerrados por diafragmas, y su lámina basal es hasta tres veces más gruesa que la de los otros capilares. El líquido atraviesa la pared a una velocidad cien veces mayor que en los capilares del músculo, fenómeno que afecta directamente la presión arterial.

Esquema arteria, vena y capilares Fisiología de los capilares La función principal de los capilares es el intercambio de sustancias entre la luz de los capilares y el intersticio celular de los tejidos. Sólo el 5% de la sangre se encuentra en la circulación capilar y con un volumen tan pequeño de sangre se asegura la función de intercambio de sustancias. Estas sustancias son nutrientes, gases y productos finales del metabolismo celular. La función de intercambio varía según la estructura del endotelio, dependiendo de sí es continuo o fenestrado. El intercambio de sustancias entre el interior de los capilares y el intersticio celular de los tejidos se favorece por la sección máxima en los capilares con respecto a todo el sistema circulatorio y la velocidad mínima de la sangre que los recorre. El flujo de sangre de los capilares viene regulado por las arteriolas que presentan musculatura en su pared, mediante vasoconstricción o vaso dilatación. Los tres mecanismos que regulan el intercambio de sustancias son: • Sistema de transportadores celulares: que generalmente funcionan a consta de energía metabólica, seleccionan qué sustancias se intercambian entre la luz del capilar y el intersticio celular. • Difusión: Basada en la diferencia en el gradiente de concentraciones que va del medio más concentrado al menos concentrado. Los mecanismos de difusión funcionan extremadamente bien con moléculas liposolubles ya que pueden atravesar las membranas como por ejemplo el oxígeno y el anhídrido carbónico. Las moléculas más hidrosolubles necesitan canales situados en las membranas y pasan a través de mecanismos de difusión. Es muy importante el peso molecular de la sustancia para la permeabilidad por lo que a más peso molecular, menos permeabilidad. La composición del plasma y líquido intersticial es básicamente la misma. Se diferencian en la cantidad de proteínas que es de unos 16 mEq/litro en el plasma y sólo 2 mEq/litro en el líquido intersticial, porque las 23

proteínas no atraviesan los capilares. Cuando se renueva el líquido intersticial, se renueva el líquido en o con la célula. Cuanto más impermeable sea es el endotelio más transporte se produce y, cuanto más permeable, más difusión. • Filtración: Se refiere sobre todo al agua. Las fuerzas que participan en la filtración dependen de la Ecuación de Starling. Enfermedades del Aparato Circulatorio Insuficiencia cardiaca. Es la incapacidad del corazón para hacer circular la cantidad de sangre que el organismo necesita; el volumen de sangre bombeado por el corazón sano de una persona adulta es de aproximadamente unos 6 L / minuto, en estado de reposo; pero este volumen varia ante determinadas circunstancias, como por ejemplo hacer ejercicio, ya que el organismo exige un mayor aporte de sangre a los tejidos. Cuando la insuficiencia cardiaca es leve, únicamente se pone de manifiesto cuando el corazón se ve obligado a aportar el exceso de sangre que el organismo necesita en situaciones de esfuerzo; en estos casos se dice que hay una insuficiencia latente. Sus síntomas son: dificultad respiratoria o sensación de ahogo. En casos avanzados se presentan dolores de cabeza, de abdomen, hinchazón de las extremidades y coloración azulada de labios y uñas (cianosis) . Tratamiento Se combate a la afección que la ha originado, se emplean fármacos que estimulen la actividad de los riñones con el fin de eliminar los líquidos retenidos en el organismo y cardiotonicos. Angina de pecho. Se caracteriza por un dolor torácico, producido por la insuficiente irrigación sanguínea momentánea, del músculo que forma las paredes del corazón (miocardio). Se produce porque las arterias coronarias que conducen la sangre a las paredes del corazón, se estrechan y dificultan la llegada de aquella al miocardio. Como consecuencia, disminuye el aporte de oxigeno al tejido cardiaco a la vez que se acumulan en él los productos de desecho; esto provoca la irrigación de las terminaciones nerviosas del corazón y la consiguiente aparición de dolor. Los síntomas se caracterizan por una sensación de opresión que puede extenderse hasta el cuello, la mandíbula, los hombros, uno o ambos brazos, presenta palidez, sudor frió y dolor que por regla general dura entre tres y diez minutos. Tratamiento Las persona obesas deben eliminar el exceso de grasa con el fin de reducir el esfuerzo que supone para el corazón, también se debe suprimir el tabaco, ya que la nicotina favorece el endurecimiento de las arterias. Ciertos fármacos como el trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), ayuda a que se dilaten las arterias. Los llamados bloqueadores Beta, contribuyen a evitar el dolor al reducir la cantidad de oxigeno que necesita el miocardio, al tiempo que regulan la frecuencia cardiaca. Infarto de miocardio. Es la muerte de células de una zona del miocardio, por la falta de irrigación de dicha zona, como resultado de la obstrucción mecánica de una arteria coronaria. Generalmente causada por un coagulo. A esto se le llama tromboides coronaria. El infarto es particularmente frecuente en individuos con enfermedades como arteriosclerosis, diabetes, hipertensión y gota.

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Sus síntomas son: dolor opresivo intenso y duradero situado detrás del esternón, que se extiende hacia los hombros y los brazos o parte interna de aquellos, hacia el lado izquierdo. Este dolor se acompaña de sudoración profusa y fría, nausea, vomito, fiebre, sentimiento de muerte, etc. El dolor dura mas de 20 minutos y puede prolongarse por horas y días. Tratamiento Si es grave, será necesaria la hospitalización inmediata, si es posible en una unidad coronaria de cuidados intensivos donde se aplicar el tratamiento mas conveniente. Deberá guardarse reposo absoluto durante algún tiempo, pero es conveniente la realización de ejercicios para evitar la formación de trombos y el peligro de una embolia. Arteriosclerosis. Trastorno en el que las arterias se endurecen y engrosan, perdiendo su flexibilidad y elasticidad habituales. A menudo este fenómeno se produce por el exceso de grasas que se depositan en las paredes de los vasos, pero existen otros factores como la hipertensión o el envejecimiento de las arterias que con los años se vuelven secas y delgadas. Es por esto que las personas ancianas sean mucho mas sensibles a esta enfermedad. Si los síntomas afectan a las extremidades inferiores, el paciente tiene dolores en las pantorrillas al caminar, si las arterias son las del cerebro se presentan trastornos de memoria, mareos, debilidad, incoordinación, trastornos conductuales, etc. Durante su tratamiento aunque no puede devolverse a las arterias la elasticidad que han perdido, se istran medicamentos que tienden a reducir el colesterol en la sangre y con ellos se trata de mejorar la circulación. En algunos casos se recurre a la intervención quirúrgica sustituyendo la arteria dañada por otra artificial. Hipertensión. Llamada también presión alta. La presión arterial se puede definir como la fuerza que ejercen el corazón y las arterias su avance de la sangre. La enfermedad aparece cuando la relación se desequilibra. Se considera que una persona esta hipertensa cuando en situaciones de reposo la presión arterial indica cifras superiores a 160/95 mm de mercurio; que son las presiones mas elevadas dentro de lo considerado normal para una persona de 30 años. La cifra 160 corresponde a la presión máxima o sistólica y la de 95 a la mínima o diastólica. En circunstancias normales la presión arterial aumenta con la edad, de forma que una determinada presión puede no ser grave para una persona de edad avanzada, pero puede constituir un peligro para una joven. Sus síntomas son dolor de cabeza en el área de la nuca, mareos, perdida de memoria, depresión nerviosa. Generalmente se recomienda guardar tres preceptos fundamentales: • Seguir un régimen alimentario establecido por el medico • Aplicar un tratamiento medicamentoso de manera constante • Observar ciertas reglas de higiene de vida, como hacer ejercicios constantes y suspender el tabaco y el alcohol. Trombosis y embolia. Se llama trombosis a la formación de un trombo o coagulo sanguíneo en las cavidades del corazón o en el interior de los vasos sanguíneos. Cuando los trombos se desprenden de su punto de anclaje y son arrastrados por el torrente sanguíneo reciben 25

el nombre de émbolos. La embolia se produce cuando un embolo llega a un vaso de diámetro inferior al suyo y lo tapa, dependiendo del lugar donde se detenga y de la importancia del vaso obturado, sus efectos pasan prácticamente desapercibidos en los casos leves y en casos graves, pueden ocasionar la muerte repentina. Su tratamiento por lo regular consiste en la istración de anticoagulantes, para facilitar la disolución del coagulo que obstruye la vena o arteria y vasos dilatadores que tienen como fin, el aumentar el diámetro de aquellas. Cuando es accesible, se reúne al tratamiento quirúrgico de forma rápida para que se reanude la circulación normal de sangre, tras la extracción del embolo. Varices. Son dilataciones permanentes de las venas tanto superficiales como profundas, las cuales aparecen tortuosas, alargadas y con bulbos irregulares. Algunas personas presentan una debilidad congénita del tejido que forma la pared de las venas por lo que están predispuestas a tener este padecimiento. Otra causa puede ser la insuficiencia de una válvula situada en el interior de las venas que cuidan la circulación en dirección al corazón; cuando se da esta insuficiencia, la sangre tiende a volver hacia atrás y a estancarse, provocando la dilatación de las venas. Los síntomas mas comunes son: Hinchazón de los tobillos, pesadez en las piernas, picor y cansancio cuando se permanece algún tipo de pie. Las molestias son casi nulas durante la mañana y se intensifican a lo largo del día; esto se debe a que durante la noche las piernas permanecen en una posición horizontal y se descarga la sangre que se acumula en ellas durante el día. Tratamiento. Se recomienda el uso de medias elásticas con la finalidad de comprimir las zonas afectadas por las varices, favoreciendo así el paso de la sangre venosa de las extremidades inferiores a las venas que la devuelven al corazón. En algunos casos es posible extirpar la vena varicosa. Para evitarlas es aconsejable el ejercicio. Shock. Es un estado de debilidad circulatoria periférica que se caracteriza por la reducción de sangre circulante, porque permanece estancada a causa de la atonia de los vasos sanguíneos mas pequeños y de los capilares o porque se ha producido una dilatación de los mismos. El corazón es el que pone en movimiento la sangre, cuando se ve incapacitado para normalizar la circulación debido a la poca sangre que llega. El shock y sus consecuencias se instauran en forma brusca y a veces irreversible. Los síntomas que se presentan son solo las manifestaciones visibles de las medidas de autodefensa que desarrolla el organismo para proteger las funciones del cerebro y el corazón en situaciones anormales. El enfermo padece de frío, suda, palidece a causa de la falta del riego sanguíneo en la piel, con los labios amoratados, la presión arterial baja, el pulso débil, el corazón con un ritmo de trabajo muy acelerado con el fin de bombear sangre hacia los órganos que comienzan a quedarse sin oxigeno. El shock puede llegar a confundirse con un sincope o muerte aparente. Tratamiento. Debido a su rápida evolución y sus graves consecuencias, requiere de atención urgente por parte de personal especializado. Este tratamiento ha de ser siempre hospitalizar y en función de la causa que ha desencadenado el shock; una hemorragia necesitara una transfusión, una insuficiencia cardiaca, la aplicación de un cardiotonico, etc. APARATO RESPIRATORIO

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El aparato respiratorio es el encargado de realizar el intercambio de gases entre el aire y la sangre. Esta constituido por: • Vías respiratorias • Pulmones 1.Vías respiratorias: Conducen el aire del exterior a los pulmones y viceversa. 1.1.Fosas nasales: Son las dos cavidades de la nariz. En ellas el aire es filtrado, calentado y humedecido. 1.2.Faringe: Forma parte a la vez de las vías respiratorias y del tubo digestivo: comunica con la laringe y el esófago. Tiene la misma misión que las fosas nasales. 1.3.Laringe: En su interior se encuentran las cuerdas vocales, cuya vibración, al paso del aire, produce la voz. Cuando tragamos el alimento, la laringe queda cerrada por una especie de lengüeta llamada epiglotis. 1.4.Tráquea: Es un largo tubo que posee anillos cartilaginosos incompletos en forma de C que lo mantienen siempre abierto. Se halla situada delante del esófago. 1.5.Bronquios: Son los dos tubos en los que se divide la tráquea. Penetran en el interior de los pulmones donde se ramifican repetidamente, formando los bronquiolos. Su pared interior posee cilios (especie de pelillos que vibran) y moco para filtrar el aire y atrapar las partículas que lleva en suspensión. 2.Pulmones: Son dos masas esponjosas recubiertas de un tejido de doble pared llamado pleura, con una fina capa de líquido entre ambas para suavizar los movimientos respiratorios. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos y el izquierdo en dos. Están constituidos por los bronquiolos que se dividen repetidamente en ramas cada vez más finas que terminan en unas bolsas llamadas alvéolos, recubiertas de capilares sanguíneos.

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Esquema Aparato Respiratorio Ventilación pulmonar Así se llama a la entrada y salida de aire de los pulmones. Consta de dos movimientos respiratorios: inspiración y espiración. 1.Inspiración: Se produce por contracción del diafragma (desciende) y de los músculos que elevan las costillas. Esto provoca un aumento de la cavidad torácica que permite la entrada de aire en los pulmones. 2.Espiración: Ocurre lo contrario que en la inspiración: diafragma y los músculos de las costillas se relajan, disminuyendo la capacidad torácica. Esto provoca la salida pasiva del aire. Intercambio de gases El intercambio de gases entre el aire y la sangre tiene lugar a través de las finas paredes de los alvéolos y de los capilares sanguíneos. La sangre venosa proveniente de la arteria pulmonar se libera del dióxido de carbono, procedente del metabolismo de todas las células del cuerpo, y toma oxigeno. La sangre oxigenada regresa por la vena pulmonar al corazón que la bombea a todo el cuerpo.

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ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio está compuesto por los diferentes organismo que se encuentran en la cavidad torácica, como los pulmones, los bronquios, y demás vías respiratorias. Actualmente las enfermedades respiratorias son muchas debido a la alta contaminación del aire. Entre las enfermedades del sistema respiratorio están: La pulmonía (neumonía) Ocurre cuando bacterias como el neumococo infectan a los alvéolos causando una inflamación. Es importante detectar el tipo de pulmonía que el enfermo tiene, ya sea pulmonía lobar (cuando uno o más de los cinco lóbulos se infecta) o bronconeumonía (cuando los dos pulmones están infectados), porque en muchos casos la bacteria resiste al antibiótico y puede ser la causa de enfermedades más graves. La bronquitis 29

Es una infección viral o bacteriana en los bronquios. Los síntomas de la bronquitis son la tos, el dolor de cabeza, el catarro y la fiebre alta. Es necesario reposar y tomar el medicamento recetado por el doctor, que por lo general es antitusígeno con codeína. El asma El asma, término que significa "respirar difícil" en griego, es causada por espasmos de los bronquios y los bronquiolos y el hinchamiento de las membranas mucosas. Existen dos tipos de asma: la forma intrínseca por un alergeno y la forma intrínsica causada por una infección del aparato respiratorio. Las personas que sufren de asma utilizan un aerosol de isoproteronol para aliviar el ahogo. La difteria (el garrotillo) La difteria es una infección de las mucosidades de la laringe, de la tráquea y de los bronquios que por el aumento de mucosidad puede causar asfixia. Si la infección es grave se debe de hacer una traqueotomía (abertura del cuello para restablecer la respiración). La tuberculosis La tuberculosis es una infección por los bacilos tuberculosos. Esta enfermedad ataca en la gran mayoría de los casos a los pulmones. La tos, el pérdida de peso, el cansancio y el esputo sangriento son los principales síntomas. Se debe aplicar la vacuna BCG contra la tuberculosis para disminuir el riesgo de contraer la enfermedad. La pleuresía La pleuresía es una inflamación de la membrana que cubre los pulmones, la pleura. Cuando los pulmones sufren de cualquier mal, tumor, pulmonía o tuberculosis, las dos membranas de la pleura al hincharse rozan una con la otra produciendo un gran dolor. Se recomienda reposar para recuperarse. El enfisema Ocurre cuando los pulmones pierden su elasticidad; ya no absorbe o expele aire. Por lo general el tabaco y la vejez son la principal causa del enfisema. El uso de un aerosol broncodilatador se necesario para poder respirar. APARATO DIGESTIVO El Aparato Digestivo está formado por: 1) un largo tubo llamado Tubo Digestivo y 2) las glándulas asociadas a este tubo o Glándulas Anejas. La función del Aparato Digestivo es la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las vellosidades intestinales, que tapizan el intestino delgado. Así pues, pasan a la sangre y nutren todas y cada una de las células del organismo Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los 30

humedecen e inician su descomposición química. Luego, en la deglución, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, cuya mucosa secreta el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo. Pulsa aquí para ver un buen dibujo. A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos siete metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo mas de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos.

Esquema Aparato Digestivo Descripción anatómica El tubo digestivo está formado por: boca, esófago, estómago, intestino delgado que se divide en duodeno, yeyuno, íleon. El intestino grueso. que se compone de: ciego y apéndice, colon y recto. El hígado (con su vesícula biliar) y el páncreas forman parte del aparato digestivo, aunque no del tubo digestivo. Boca

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Se encuentra rodeada por unos pliegues de la piel, llamados labios. Dentro de la boca se encuentran los dientes cuya función es cortar, trozar y triturar los alimentos (digestión mecánica). En la boca encontramos también la lengua −con gran cantidad de papilas gustativas−, cuya función es la de mezclar los alimentos y facilitar su tránsito hacia el esófago. En la cavidad bucal desembocan las glándulas salivales, que secretan la saliva, cuyas funciones son: • Actuar como lubricante. • Destruir parte de las bacterias ingeridas con los alimentos. • Comenzar la digestión química de los glúcidos mediante una enzima proteína que acelera un cambio químico− llamada amilasa o ptialina, la cual cataliza el almidón (hidrato de carbono presente en los vegetales) y lo transforma en maltosa, un tipo de azúcar que se produce como consecuencia de esta degradación. Saliva Está formada, en un 95 por ciento por agua, y el 5 por ciento restante por sustancias disueltas en agua, tales como iones sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y fosfatos. Posee además una sustancia formada por suero llamada mucus y dos enzimas que son la amilasa salival y la lisozima. El resultado de la masticación es una masa homogénea denominada bolo alimenticio, que ya ha comenzado su proceso de fermentación. Dicha mezcla atraviesa un grueso tubo −demorando entre cinco y diez segundos−, que es el esófago, e ingresa al estómago, donde es agitada y mezclada con el jugo gástrico que secretan unas glándulas situadas en la pared estomacal, y cuya finalidad es romper las grandes moléculas de proteínas y convertirlas en otras más sencillas. Faringe Es la faringe un conducto muscular membranoso que comunica la boca con el esófago. También pone en o la nariz con la laringe, por lo que se considera que la faringe es el punto en el que convergen los sistemas digestivo y respiratorio. El tejido de la zona superior de la faringe es similar al que constituye el resto de los órganos de la respiración, mientras que en su porción inferior tiene más semejanza con el del sistema digestivo. La entrada de alimento a las vías respiratorias es impedida por la epiglotis, que es un cartílago situado al principio de la laringe que la cierra cuando se traga el alimento, para que éste pase al esófago. En el hombre mide unos 13 cm y queda delante de la columna vertebral. Alberga las amígdalas y, en los niños, los ganglios adenoides. Como arranca de la parte posterior de la cavidad nasal, su extremo más alto se llama nasofaringe. La inferior u oro faringe ocupa la zona posterior de la boca. Termina en la epiglotis, un pliegue cartilaginoso que impide la entrada de alimentos en la tráquea, pero no obstaculiza su paso al esófago. Las llamadas trompas de Eustaquio comunican la faringe con el oído medio y equilibran la presión del aire a ambos lados del tímpano. La faringe es un tubo muscular que comunica el aparato digestivo con el respiratorio. Para que las vías respiratorias permanezcan cerradas durante la deglución, se forma en la faringe un repliegue, llamado epiglotis , que obstruye la glotis. De esta forma se impide que el alimento se introduzca en el sistema respiratorio. Al tragar comida esta abandona la boca y viaja por la faringe o garganta para entrar en el esófago. Esófago: El esófago es un conducto músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los incisivos al cardias porción donde el esófago se continua con el estómago hay unos 40 cm. El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual. (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). 32

El estómago La mayoría de los animales, al igual que el hombre, tienen sólo un estómago, mientras que las aves y los rumiantes tienen órganos digestivos formados por dos o más cámaras. La superficie externa del estómago es lisa, mientras que la interna presenta numerosos pliegues que favorecen la mezcla de los alimentos con los jugos digestivos y transporta este material a través del estómago hacia el intestino. Parece que en el estómago sólo se absorben agua, alcohol y ciertos fármacos. La mayor parte de la absorción de alimentos tiene lugar en el intestino delgado. Localización del estómago: En el hombre, el estómago está situado en la zona superior de la cavidad abdominal, ubicado en su mayor parte a la izquierda de la línea media. La gran cúpula del estómago, el fundus, descansa bajo la bóveda izquierda del diafragma; el esófago penetra por la zona superior, o curvatura menor, a poca distancia bajo el fundus. La región inmediata por debajo del fundus se denomina cuerpo. La parte superior del estómago, que recibe el nombre de porción cardiaca, incluye el fundus y el cuerpo. La porción inferior, o pilórica, se incurva 33

hacia abajo, hacia adelante y hacia la derecha, y está formada por el antro y el conducto pilórico. Este último se continúa con la parte superior del intestino delgado, el duodeno. Tejido: Los tejidos del estómago incluyen una cubierta externa fibrosa que deriva del peritoneo y, debajo de ésta, una capa de fibras musculares lisas dispuestas en estratos diagonales, longitudinales y circulares. En la unión del esófago y el estómago, la capa muscular circular está mucho más desarrollada y forma un esfínter, el cardias. La contracción de este músculo impide el paso de contenido esofágico hacia el estómago y la regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. En la unión del píloro y el duodeno existe una estructura similar, el esfínter pilórico. La submucosa es otra capa del estómago formada por tejido conjuntivo laxo en el cual se encuentran numerosos vasos sanguíneos y linfáticos, y terminaciones nerviosas del sistema nervioso vegetativo. La capa más interna, la mucosa, contiene células secretoras; algunas segregan ácido clorhídrico, que no sólo neutraliza la reacción alcalina de la saliva, sino que proporciona un carácter ácido al contenido gástrico y activa los jugos digestivos del estómago. Estos jugos están secretados por un tipo diferente de células. Las enzimas que se encuentran en el jugo gástrico son pepsina, que en presencia de ácido fragmentan las proteínas en peptonas; la renina, que coagula la leche, y tal vez lipasa, que rompe las grasas en ácidos grasos y glicerol. Un tercer tipo de células producen mucosidades para proteger al estómago de sus propias secreciones. Los tejidos del estómago, e incluso la mucosidad, son digeribles por los jugos gástricos. Sin embargo, en condiciones normales, el revestimiento mucoso se renueva con más rapidez que se elimina. Cuando un trastorno psicosomático o patológico impide la secreción adecuada de mucosidad, la mucosa gástrica se erosiona y se forma una úlcera. Si la úlcera evoluciona se puede perforar la pared del estómago y permitir que el contenido gástrico pase hacia la cavidad abdominal produciendo una peritonitis. Digestión: La penetración en el estómago de fragmentos de carne, cereales cocinados y productos proteicos digeridos en parte estimula la secreción de jugo gástrico. Estos agentes originan la formación en el extremo pilórico del estómago de una hormona, la gastrina. Cuando la gastrina se absorbe, estimula las glándulas secretoras. La secreción gástrica se puede estimular también por la simple visión u olor de la comida. Esto se denomina estimulación refleja o cefálica. Las paredes del estómago vacío están en o una con otra. Cuando el alimento entra en el órgano, las paredes se expanden y la cavidad aumenta sin que se produzcan cambios en la presión intra gástrica. La porción cardiaca del estómago almacena la comida ingerida. Las ondas de contracción del músculo circular que van precedidas por ondas de relajación (peristaltismo) se inician cerca de la zona central del cuerpo del estómago, se propagan hacia abajo y finalizan justo antes de alcanzar el conducto pilórico. Tales ondas de contracción, que pueden suceder a una frecuencia de tres por minuto, maceran y mezclan por completo el alimento con el jugo gástrico. El alimento pasa periódicamente desde el estómago hacia el duodeno; esto se debe a la contracción de los músculos de la pared del estómago. Estos músculos están inervados por el nervio vago que estimula la contracción de la musculatura gástrica y permite la apertura del esfínter situado entre el estómago y el duodeno, el píloro. Debido a que la sección de estos nervios conduce a una parálisis en sólo unos días, el estómago, al igual que el corazón, se debe considerar como un órgano automático. Se desconoce si el automatismo está determinado en la musculatura o en un mecanismo nervioso intrínseco. Las fibras nerviosas simpáticas en los nervios esplácnicos tienen efectos opuestos a los del nervio vago e impiden el vaciamiento gástrico. Hambre: Se sabe que en el ser humano, las contracciones del estómago vacío están asociadas con espasmos de hambre. Sin embargo, el mecanismo del hambre es más complicado y sólo está relacionado de forma secundaria con el estómago.

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Trastornos gástricos: Muchos de los síntomas que se atribuyen a enfermedades del estómago pueden estar originados por trastornos psicosomáticos, enfermedades sistémicas generales o enfermedades de órganos vecinos, como el corazón, hígado o riñones. Además de las úlceras y el cáncer, las alteraciones gástricas incluyen: dispepsia (indigestión gástrica), gastritis y estenosis, además de las originadas por las cicatrices de las úlceras curadas. El tratamiento de las dispepsias (molestias pospandriales) es el de la entidad causal. En el caso de trastornos orgánicos (gastritis, úlceras) se establece una pauta terapéutica atendiendo al tipo de alteración específica; así, se combina una dieta (absoluta, blanda) con fármacos del tipo antiácido (almagato, magaldrato) y bloqueantes de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina) y de la bomba de hidrogeniones (omeprazol). Se ha demostrado en estudios recientes, la existencia de una bacteria (Helycobacter pilorii) que vive en el estómago de las personas que presentan úlcera gástrica. Es resistente a la acidez del jugo gástrico y se piensa que es el agente causante del 70% de las úlceras gástricas.

Intestino delgado. El conducto intestinal delgado es la parte más larga de todo el aparato digestivo, con una longitud de unos seis metros. Se puede considerar que está formado por tres partes: duodeno, yeyuno e íleon, aunque la separación entre cada uno de ellos no presenta límites definidos. Las principales funciones que desempeña el intestino delgado son el avance del alimento procedente del estómago, el desarrollo de la fase terminal de la digestión con jugos que segregan tanto sus propias glándulas como otras rias (hígado y páncreas) y, por último, la absorción de los productos alimenticios que se liberan en la digestión para que pasen a la sangre y a través del torrente circulatorio, sean transportados a los lugares del organismo donde son necesarios. Las paredes del intestino delgado constan de cuatro capas concéntricas denominadas, del exterior al interior, serosa, muscular, submucosa y mucosa. La capa de tejido intestinal presenta pequeñas protuberancias en forma de dedo llamadas vellosidades, de cuya superficie surgen otras más pequeñas, las micro vellosidades. Mediante estos salientes se aumenta la superficie intestinal unas 25 veces, lo que acrecienta la eficacia de la absorción. Cuando las enzimas digestivas han disociado las grandes moléculas de proteínas, polisacáridos, ácidos nucleicos, lípidos en sus subunidades constituyentes, los productos son absorbidos por la pared del intestino, especialmente del intestino delgado. Incontables pequeñas eminencias en forma de dedo llamados vellos, cubren toda la superficie de la mucosa intestinal, cada vello contiene una red de capilares sanguíneos, y un capilar linfático en su centro, al cual son transferidos los nutrientes. Los pliegues, vellos y microvellos juntos proporcionan una enorme superficie por la que puede producirse la absorción. Alguno vertebrados 35

tienen una o mas bolsas ciegas, secas, que se unen al intestino y aumentan el área disponible para la absorción. La absorción es un complejo proceso producido en parte por simple difusión física, en parte por difusión facilitada y transporte activo. Las distinta hexosas son absorbidas por transporte activo, por un proceso que requiere el gasto de energía parea mover las moléculas contra un gradiente químico. Las distintas hexosas, glucosa, fructosa y galactosa, son absorbidas a

diferente velocidad. Intestino grueso La última porción del aparato digestivo la constituye el intestino grueso, integrado por el ciego, el colon y el recto. El ciego es la parte que comunica con el intestino delgado a través de la válvula ileocecal, y en la que se encuentra el apéndice vermiforme, cuya inflamación puede originar apendicitis, en cuyo caso es necesario extirparlo. El colon se subdivide en cuatro secciones: colon ascendente, que va de abajo hacia arriba hasta la zona inferior del hígado; el transverso, cuyo recorrido es horizontal de derecha a izquierda y se sitúa a la altura de la décima costilla; el descendente, dirigido de arriba hacia a bajo y que se ubica delante del riñón izquierdo; y, por último, el sigmoide, que se incurva dos veces sobre sí mismo, se sitúa en proximidad de la tercera vértebra sacra y continúa con el recto, que termina en el orificio anal. Así, el aparato digestivo se comunica con el exterior del organismo. La función básica del intestino grueso es la absorción del agua de los líquidos que no han sido asimilados en el intestino delgado y también los electrólitos (sustancias que, disueltas en agua, se descomponen para formar partículas cargadas eléctricamente). Además, almacena las sustancias sólidas de desecho hasta que son excretadas. El resto de las materias, una vez absorbidos los nutrientes, pasan del intestino delgado al grueso, o colon, dispuesto en el abdomen en forma de U invertida, de mayor diámetro y paredes mas gruesas que los segmentos precedentes. El intestino delgado desemboca de lado en el colon, a poca distancia de su terminación, de modo que deja un fondo de saco llamada ciego, de cuyo extremo todavía sobresale una proyección del porte de un dedo meñique , llamada apéndice. Desde la unión de los dos segmentos del intestino, el colon ascendente, como su nombre lo indica, se extiende en dirección vertical por el lado derecho del abdomen hasta llegar a nivel del hígado, donde cambia de dirección en ángulo recto y, con el nombre de colon transverso, cruza la cavidad abdominal por debajo del hígado y estomago. Ya a la izquierda del abdomen, vuelve a doblarse en ángulo recto y a tomar dirección descendente (colon descendente ) hasta llegar al recto.

La parte final del tubo digestivo está formada por el colon el recto y el ano. Una corta bolsa llamada ciego une el intestino delgado con el colon. el ciego, el colon y el recto forman el intestino grueso. de 1,5m de longitud, el colon cambia productos digestivos de desecho en una forma que el cuerpo que el cuerpo escreta como heces por el recto y ano. Cuando la comida cuando la comida llega al colon ya se han absorbido los nutrientes esenciales para las funciones del cuerpo.

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Esquema Intestino Grueso Hígado: El hígado es la mayor víscera del cuerpo pesa 1500 gramos. Consta de dos lóbulos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas, la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la reunión de los conductos cístico y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. La vesícula biliar es un reservorio músculo membranoso puesto en sobre las vías biliares. Contiene unos 50−60 cm3 de bilis. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 8 a 10 cm.

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Esquema del Hígado Bazo: El bazo, por sus principales funciones se debería considerar un órgano del sistema circulatorio. Su tamaño depende de la cantidad de sangre que contenga. El tubo digestivo se encarga de la digestión de los alimentos ingeridos, para que puedan ser utilizados por el organismo. El proceso de digestión comienza en la boca, donde los alimentos son cubiertos por la saliva, triturados y divididos por la acción de la masticación y una vez formado el bolo , deglutidos. El estómago no es un órgano indispensable para la vida, pues aunque su extirpación en hombres y animales causa ciertos desordenes digestivos, no afecta fundamentalmente la salud. En el ser humano, la función esencial del estómago es reducir los alimentos a una masa semifluida de consistencia uniforme denominada quimo, que pasa luego al duodeno. El estómago también actúa como reservorio transitorio de alimentos y por al acidez de sus secreciones, tiene una cierta acción antibacteriana. El quimo pasa el píloro a intervalos y penetra al duodeno donde es transformado por las secreciones del páncreas, intestino delgado e hígado; continuándose su digestión y absorción. El quimo sigue progresando a través del intestino delgado hasta llegar al intestino grueso. La válvula ileocecal obstaculiza el vaciamiento demasiado rápido del intestino delgado e impide el reflujo del contenido del intestino grueso al intestino delgado. La principal función del intestino grueso es la formación, transporte y evacuación de las heces. Una función muy importante es la absorción de agua. En el ciego y el colon ascendentes las materias fecales son casi líquidas y es allí donde se absorbe la mayor cantidad de agua y algunas sustancias disueltas, pero también en regiones más distales (recto y colon sigmoideo) se absorben 38

líquidos.

Esquema Bazo Recto y Ano Recto: Forma parte del intestino grueso, y esta situado a continuación de este. Tiene forma cilíndrica, excepto en su parte inferior, llamada ampolla. Se llama recto porque es mucho menos fluxuoso que el colon. Tiene por termino medio, 13 cm. de longitud. En su interior presenta dos especies de válvulas (válvulas de Houston), una de ellas (la de Kohlrausch) bastante visible en el lado derecho. En su parte inferior hay una serie de repliegues curvilíneos, las válvulas semilunares de Morgagni, separadas entre si por las columnas del mismo nombre. Ano: Por debajo del recto esta el canal anal, de unos cuatro cm. de longitud, revestido de crestas verticales llamadas columnas anales. En las paredes del canal anal hay dos fuertes hojas planas de músculos llamados esfínteres interno y externo, que actúan como válvulas y que se relajan durante la defecación. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Apendicitis Es la inflamación del apéndice. Sus principales síntomas son: dolor en el lado derecho del vientre (bajo la 39

línea que une el ombligo con la cadera), acompañado por vómitos, estreñimiento o, rara vez, diarrea. Peritonitis Es la inflamación del peritoneo (una membrana que recubre la cavidad abdominal), por acción de bacterias patógenas provenientes de la ruptura del apéndice (apendicitis mal cuidada) o por la perforación del estómago. Úlcera gastroduodenal Las úlceras son heridas que se producen en la mucosa del estómago o el duodeno, a raíz de un aumento de las secreciones gástricas estimuladas por tensiones nerviosas, bebidas alcohólicas, ajetreo de la vida moderna y comidas abundantes o condimentadas. Hepatitis Se denomina hepatitis la inflamación difusa de toda la glándula hepática, lo que produce lesiones destructivas de los hepatocitos. Cuándo la inflamación regresa, todas las células hepáticas destruidas se reabsorben y sustituyen por nuevas células regeneradas. Sea cual fuere la causa que provoca la hepatitis, las manifestaciones clínicas suelen ser siempre las mismas, aunque la gravedad del curso de las lesiones hepática varía según el agente agresivo. Hepatitis epidémica y por suero homólogo : La mayoría de las hepatitis epidémicas tiene un origen común, siendo el responsable un virus filtrable; las hepatitis epidérmica, provocada por el que se viene denominando virus B o SH. En ambas hepatitis, el cuadro clínico y las lesiones histológicas son idénticos, si bien el virus YH se transmite siempre por vía oral, y el período de incubación dura de dos a cuatro semanas, mientras que el virus SH se transmite por inoculación de sangre o productos de la misma con jeringuilla, y su período de incubación oscila entre los 10 y 20 semanas. Las hepatitis virales se manifiestan casi siempre por un cuadro de falsa gripe (seudogripal), caracterizado por un gran decaimiento y lasitud, falta de apetito, quebrantamiento general asociado a dolores articulares e incluso dolor de cabeza más o menos intenso. Este cuadro seudogripal dura alrededor de 8 a 10 días, al cabo de los cuales la orina se oscurece hasta adquirir el tono del coñac. La base principal es el reposo absoluto en cama. Éste debe durar, como mínimo, hasta que los análisis de laboratorios nos demuestren que la bilirrubina de la sangre ha vuelto a su normalidad. La segunda base de un buen tratamiento es la alimentación abundante, compuesta principalmente de hidro−carbonados, verduras y frutas, asociándole un mínimo proteico de alrededor de 2g. diarios por kilogramo de peso corporal. Como tratamiento de fondo, el enfermo debe tomar un suplemento vitamínico, principalmente del complejo B, asociado a vitamina C. Colon irritable Es un trastorno de consulta muy frecuente en la actualidad. Consiste en una alteración motora del tubo digestivo como resultado de cuadros tensionales, angustia y estrés.

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Se caracteriza por dolor o malestar abdominal que habitualmente se alivia después de las defecaciones, y que es más frecuentemente percibido en la parte inferior izquierda del abdomen, e incluso, en algunos, casos irradiado hacia la espalda. Hay alteraciones en el hábito intestinal, pudiéndose presentar estreñimiento, diarrea o episodios alternados de ambos. Es usual además que se presenten deseos de evacuación intestinal después de comer, aumento en la producción de gases e hinchazón abdominal. Aunque no se conoce el origen específico de esta alteración en la motilidad digestiva, se relaciona estrechamente con el aumento del estrés. Cirrosis hepática Se denomina cirrosis a un proceso inflamatoria crónico, de carácter evolutivo por auto perpetuación, con lesiones difusas de tipo degenerativo y necrosantes de todo el parénquima hepático, asociado a una gran capacidad regenerativa del hepatocito y a un aumento evidente del tejido conjuntivo, que termina distorsionando la arquitectura normal del hígado y alterando la circulación intra hepática de todo el sistema portal. Evolucionando continuamente o por brotes, estas lesiones terminan fraguando una hipertensión portal, con esplenomegalia, circulación complementaria y ascitis. En cada brote, la destrucción difusa de hepatocitos queda compensada por fenómenos regenerativos celulares de extensión e intensidad variable. Las cirrosis hepáticas, lo mismo que las hepatitis,, no son enfermedades con una etiología precisa. Entre los factores etiológicos destacan, por su importancia, tres : las carencias alimentarías, al alcoholismo crónico y haber padecido una hepatitis vírica con o sin ictericia. Le siguen en importancia todos los procesos que provocan una ictericia de tipo colostático y, con mucha menor frecuencia, puede aparecer la cirrosis ; después de diversas enfermedades infecciosas (paludismo, tuberculosis, sífilis, amebiasis, etc.). El tratamiento base de las cirrosis, en cualquiera de su fases evolutivas, debe ser, en líneas generales, el mismo que hemos indicado para las hepatitis víricas : reposo en cama; régimen sin excitantes y de fácil digestión, rico en verduras y frutas; tratamiento poli vitamínico, asociad a cortisona, o sus derivados, en pequeñas dosis. Cuando aparece ascitis, el tratamiento de base pueden añadírsele diuréticos. Gastritis Con el término de "Gastritis" se designa una serie de alteraciones, de tipo inflamatorio−digestivo, de la mucosa del estómago. Se han hecho numerosas clasificaciones de las gastritis. La más práctica las clasifica en dos grandes tipos : gastritis agudas y gastritis crónicas. Gastritis agudas : Pueden ser exógenas o endógenas. Las gastritis agudas exógenas o gastritis irritativas son producidas por cualquier clase de irritante químico, térmico, mecánico o bacteriano que pueda ser ingerido por la boca. Las más frecuentes son los alimentos y bebidas extremadamente calientes o fríos, los picantes, las salsas, las especias tipo mostaza, así como los medicamentos a base de salicilatos, cloruros, yoduros y bromuros. Como casos especiales, debemos recordar la gastritis corrosiva, por ingestión de sustancias cáusticas, así como las gastritis alérgicas, de origen alimentario, bacteriano o químico, provocadas por hipersensibilidad se la mucosa a estas sustancias. Gastritis crónicas : Antes se creía que cuando las causas irritativas persistían durante largo tiempo, la gastritis aguda se transformaba en gastritis crónica. Esto está en desacuerdo con la observación clínica que demuestra que muchos casos de gastritis crónicas no presentaron antecedentes irritativos que la expliquen. Actualmente está gozando de gran aceptación la hipótesis de un mecanismo inmunológico. Principales signos que caracterizan una alteración digestiva 41

Vómito. Consiste en la expulsión brusca, por la boca, del contenido gástrico y, a veces, también del intestino. Los músculos abdominales se contraen con fuerza, elevando la presión abdominal, que empuja el contenido estomacal, lo impulsa hacia el esófago, y luego es expulsado por la boca.

El vómito prolongado puede provocar deshidratación grave, y otros problemas que requieren de asistencia médica.

Estreñimiento. Retardo de la defecación. La causa de esta demora puede ser patológica, como tumores o inflamaciones de la pared intestinal, aunque dentro de sus orígenes más frecuentes, hoy en día, están el estrés, las dietas incorrectas, la ingestión de medicamentos como antidepresivos y la vida sedentaria.

Diarrea. Es la defecación frecuente de materias generalmente líquidas. Se debe al paso anormalmente rápido de las heces por el intestino grueso, sin tener el tiempo suficiente para la absorción del agua. Las causas pueden ser bacterias patógenas, sustancias químicas, trastornos nerviosos o una irritación provocada en las paredes intestinales por los alimentos no digeridos. Una diarrea prolongada puede traer como consecuencia una deshidratación. SISTEMA URINARIO Constituido por el riñón y la vía urinaria, es uno de los sistemas que permite mantener la homeostasis (equilibrio ácido−base y balance hidrosalino), extrayendo de la sangre productos de desechos del metabolismo celular y eliminándolos hacia el exterior. Los riñones son los órganos de filtración. Los uréteres llevan la orina, hacia la vejiga urinaria. Desde ésta, la orina es expulsada, bajo control voluntario, a través de la uretra hacia el exterior, pasando por el meato urinario externo. Riñones, uréteres y vejiga urinaria son semejantes en el varón y la mujer, pero la uretra presenta diferencias en su trayecto y relaciones con los órganos del sistema reproductor y el periné según el sexo.

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Esquema Aparato Urinario Riñón Son dos órganos en forma de poroto o habichuela, de 12 cms. de alto, 6 cms. de ancho y 3 cms. de espesor. Dispuestos en el plano frontal, su borde interno, cóncavo, presenta el hilio del órgano por donde ingresan la arteria renal y los nervios, y salen la vena renal y la pelvis renal. El eje mayor de los riñones converge hacia cefálico, de manera tal que sus polos superiores están más cerca de la línea media que sus polos inferiores. En ambos riñones, el polo superior está en o con la glándula suprarrenal. Los riñones se ubican retroperitonealmente, en la parte alta de la pared abdominal, apoyados sobre el diafragma y el músculo psoas mayor. El borde interno del riñón derecho se relaciona con la vena cava inferior, el riñón izquierdo lo hace con la aorta abdominal. Estas relaciones producen diferencias de longitud de los vasos renales que pasan transversalmente hacia cada hilio. La vena renal izquierda es considerablemente más larga que la derecha; a la inversa la arteria renal derecha es más larga que la izquierda. El riñón derecho está 3 cm. más bajo que el izquierdo, debido a la relación que presenta con el hígado. Los riñones están envueltos por una capa fibrosa, la fascia renal, que forma una bolsa, la celda renal, que contiene al riñón, la glándula suprarrenal y la grasa perirrenal. Esta grasa es un elemento importante en la sustentación del riñón en posición normal. El riñón posee una cavidad en su interior, el seno renal, que se abre hacia el hilio; el seno contiene a las ramas de la arteria, la vena, los cálices renales y la pelvis renal. Íntimamente adherida a la superficie del riñón se encuentra una tenue lámina fibrosa, la cápsula renal, que se introduce por el hilio y cubre las paredes del seno renal. Esta cápsula renal separa al riñón de la grasa perirrenal. Al corte, el tejido renal presenta dos sectores: la médula renal, dispuesta en porciones cónicas llamadas pirámides renales; y la corteza renal, que se ubica periféricamente pero que presenta proyecciones centrales, las columnas renales, que se disponen entre las pirámides renales. La unidad estructural del riñón es la nefrona cada riñón tiene más o menos un millón de ellas. La nefrona está constituida por el corpúsculo renal (glomérulo + cápsula glomerular o de Bowman), el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el túbulo contorneado distal, que desemboca en el tubo colector. Los tubos colectores se abren en el vértice de las pirámides renales, zona que recibe el nombre de papila renal. El riñón a pesar de su tamaño consume el 25% del gasto cardíaco, existiendo aquí una distribución particular del sistema arterial conocido como red irable. La arteria renal se divide en cinco ramos segméntales (apical, superior, media, inferior y posterior). Estas ramas segméntales transitan por el seno renal, y se dividen en ramas interlobares que se van a ubicar en las columnas renales. A nivel de la base la pirámide renal, las arterias interlobares se dividen en arterias arqueadas o arciformes. Estas contornean la base de las pirámides y dan origen a las arterias interlobulillares. Las arterias interlobulillares se disponen en forma radiada en la corteza renal y van a dar origen a las arteriolas aferentes. Estas cortas arteriolas aferentes se van a capilarizar formando el glomérulo renal ; luego se forma la arteriola eferente del glomérulo que se va a capilarizar formando el plexo peri tubular, en relación con los túbulos contorneados. Desde aquí seguirá el territorio venoso interlobulillar, luego venas arciformes, ínter lobulares, y por fin la vena renal. Como se puede apreciar, en el riñón existe dos redes de capilares (el glomérulo y el plexoperitubular) conectadas por la arteriola eferente, esto es una red irable. La orina filtrada por las nefronas va a ser recogida, a nivel de la papila renal, por los cálices menores. Estos cálices menores son conductos en forma de embudo, constituidos por una mucosa y una capa de musculatura lisa. A nivel del seno renal, dos o tres cálices menores convergen para formar un cáliz mayor (estructuralmente semejante a los cálices menores); y tres o cuatro cálices mayores formarán la pelvis renal. La pelvis renal, con forma de embudo, se ubica en el seno renal, cruza por el hilio del riñón y se continúa con el uréter. Estructuralmente está constituida, al igual que el uréter, por una mucosa, una túnica muscular lisa dispuesta en una capa interna circular y una capa externa longitudinal, y una adventicia.

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Uréter Conducto muscular y mucoso de 25 cms. de longitud y 5 mm. de grosor, extendido entre la pelvis renal y la vejiga urinaria. Presenta una porción abdominal y una porción pélvica, ambas de igual longitud. La porción abdominal es retroperitoneal y toma relación con los músculos de la pared abdominal posterior, en especial con el músculo psoas, siendo cruzada ventralmente por los vasos cólicos y los vasos gonadales. La porción pélvica es subperitoneal, toma relación con las paredes laterales de la pelvis, y es cruzada ventralmente en la mujer por la arteria uterina, y por el conducto deferente en el hombre. El uréter presenta tres estrechamientos: el primero, en su inicio, a nivel de la pelvis renal; el segundo, en la mitad de su trayecto, cuando ingresa a la pelvis y pasa por sobre los vasos ilíacos; el tercero se encuentra en su desembocadura en la vejiga. La orina es desplazada por el uréter mediante la contracción peristáltica. Vejiga Urinaria Es un órgano impar, medio, de forma piramidal de base triangular. Con una cara superior cubierta por peritoneo, dos caras ínfero laterales en relación con la pelvis ósea, y una cara posterior o base que toma relación con el recto en el hombre y con la vagina en la mujer. En el adulto la vejiga es un órgano pélvico, en cambio, en el niño, donde la pelvis no se ha desarrollado suficientemente, la vejiga se ubica en la parte baja de la cavidad abdominal. Estructuralmente está compuesta por una mucosa cuya cubierta es un epitelio de transición, una capa muscular lisa, (músculo detrusor) y una serosa. En la superficie interna de la base de la vejiga se ubica el trígono vesical, limitado lateralmente por la desembocadura de los uréteres y anteriormente por el comienzo de la uretra. Esta es la zona menos distensible de la vejiga. Un volumen de 300 cc.de orina desencadena el reflejo de micción. Uretra Conducto impar, ubicado en la línea media, que comunica la vejiga con el exterior. Estructuralmente está constituida por la mucosa y un tejido submucoso con fibras musculares lisas. En la mujer la uretra mide 4 cms. de largo y se extiende desde el meato urinario interno, ubicado en el piso de la vejiga, hasta el meato urinario externo que se abre en el vestíbulo vaginal, dos cms. por detrás del clítoris. Se ubica detrás de la sínfisis púbica y delante de la vagina. En la zona media, al cruzar el diafragma urogenital, se agregan a la pared de la uretra fibras musculares estriadas que forman el esfínter urinario externo, de carácter voluntario. El esfínter urinario interno, de carácter involuntario, se ubica, en ambos sexos, en el comienzo de la uretra y es una extensión de la musculatura vesical. Uretra masculina: mide 20 cms. de largo, extendida entre el meato urinario interno (vejiga) y el meato urinario externo ubicado en el vértice del glande. Presenta tres porciones: la uretra prostática, de 3,5 cms.; la uretra membranosa de 1.5 cms.; y la uretra esponjosa o peneana de 15 cms. de largo. Uretra Prostática Cruza desde la base hasta el vértice a la próstata, en la pared posterior se encuentra una elevación, el colículo seminal, en cuyo vértice se abren los conductos eyaculadores derecho e izquierdo, que transportan el semen hacia la uretra. Desde aquí hacia adelante la uretra es una vía mixta, urinaria y genital. A los lados del colículo seminal se abren los conductos de las glándulas prostáticas, cuyas secreción alcalina da cuerpo al semen y ayuda a neutralizar la acidez del tracto genital femenino, para mantener la viabilidad de los espermios. Uretra Membranosa Es la porción de la uretra masculina que cruza el diafragma urogenital. Es una zona poco distensible de la uretra y en su pared se encuentra el músculo estriado del esfínter uretral externo, voluntario. 44

Uretra Esponjosa

Esta porción está contenida en el cuerpo esponjoso del pene, y lo recorre desde el bulbo esponjoso hasta el glande. En la parte inicial, a nivel del bulbo, se abren en la uretra los conductos de las glándulas bulbo uretrales, cuya secreción se agrega al semen y es rica en fructosa, sustrato importante para los espermios. Además, en esta porción de la uretra se abren numerosas glándulas mucosas. El meato urinario externo, ubicado en el vértice del glande, es una zona muy estrecha de la uretra. Datos acerca de la orina: • Los adultos eliminan cada día aproximadamente un litro y medio de orina, según el consumo de líquidos y alimentos. • El volumen de orina formado por la noche es aproximadamente la mitad del formado durante el día. • La orina normal es estéril. Contiene líquidos, sales y productos de desecho, pero no tiene bacterias, virus ni hongos. • Los tejidos de la vejiga están aislados de la orina y de las sustancias tóxicas por medio de una capa que no permite que las bacterias se adhieran y crezcan en la pared de la vejiga. ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Nefritis La nefritis, o inflamación al riñón, es una de las enfermedades más frecuentes del sistema excretor, aunque suele presentarse, usualmente, en la infancia y adolescencia. Su forma más común es la glomérulo nefritis, que aparece como efecto de la acción del aparato inmunológico frente a una infección (estreptococo | estreptocócica) y como resultado de la acción de los mismos anticuerpos del organismo, los que dañan las proteínas del glomérulo. Cálculos Renales Un padecimiento habitual, pero esta vez en las personas adultas, son los cálculos renales. Estas pequeñas piedras se pueden formar tanto en el riñón como en la pelvis renal por la presencia de depósitos de cristales de oxalato de calcio transportados por la orina. Su aparición está asociada a un aumento del nivel de calcio de la sangre, como cuando aparece un trastorno de la glándula paratiroides, o a exceso de ácido úrico, provocado por una dieta inadecuada o por el consumo excesivo del alcohol. Cuando son pequeños son evacuados por la orina sin problemas, si son mayores en tamaño producen un gran dolor, el cólico renal, y si son tan grandes que no pueden ser expulsados de forma natural, debe recurrirse a la cirugía o a la litotricia, tratamiento por ondas de choque que pulverizan las piedrecillas. Cistitis La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella. Puede tener distintas causas. Los síntomas más frecuentes son: aumento de la frecuencia de las micciones presencia de turbidez de la orina. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas para que un germen produzca cistitis primero debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una 45

infección tuberculosa del aparato urinario), la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional). Insuficiencia renal aguda Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales. La pérdida de mucha sangre puede causar insuficiencia renal repentina. Algunos medicamentos o sustancias venenosas pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse. SISTEMA ENDOCRINO El Sistema Endocrino se refiere al conjunto de órganos que tienen como función producir y secretar hormonas al torrente sanguíneo. Las hormonas, en su defecto, son sustancias liberadas por una glándula u órgano que tienen como finalidad regular las actividades de la célula en otras zonas del organismo. Luego de ser liberadas en el medio interno, actúan en él provocado una respuesta fisiológica a cierta distancia de donde fueron segregadas. Para que las hormonas provoquen una respuesta fisiológica, se unen a unos receptores que se encuentran en la superficie o dentro de las células, a las cuales se les denominan células blanco o dianas. Las hormonas, según su composición bioquímica y mecanismo de acción, se clasifican en: Proteicas: las cuales están compuestas por cadenas de aminoácidos y derivan de la hipófisis, paratiroides y páncreas. Por su composición bioquímica, sus receptores se encuentran en la membrana donde comienza a producirse una serie de reacciones que dan lugar a unos productos bioquímicos que actúan como segundo mensajeros. Esteroideas: son derivadas del colesterol y por ende, pueden atravesar la célula y unirse con su receptor que se encuentra en el citoplasma de la célula blanco o diana. Este tipo de hormona es secretado por la corteza suprarrenal y las gónadas. Aminas: las cuales son secretadas por la glándula tiroides y de la médula suprarrenal, y su receptor se encuentra en el núcleo de la célula. Las Glándulas son órganos cuya función es la de fabricar productos especiales expensas de los materiales de la sangre. Según su función se dividen en: Glándulas endocrinas: son aquellas que producen mensajeros químicos llamados hormonas que ayudan a controlar como a regular partes, sistemas, aparatos y hasta órganos individuales del cuerpo. Los órganos endocrinos también se denominan glándulas sin conducto o glándulas endocrinas, debido a que sus secreciones se liberan directamente en el torrente sanguíneo. Estas glándulas forman el sistema endocrino que no tiene una localización anatómica única, sino que está disperso en todo el organismo en glándulas endocrinas y en células asociadas al tubo digestivo. Glándulas exocrinas: Se refiere a las que no poseen mensajeros químicos sino que estos envían sus secreciones por conductos o tubos −que son receptores específicos− como por ejemplo los lagrimales, axilas o tejidos cutáneos. 46

Glándulas holocrinas: son aquellas donde los productos de secreción se acumulan en los cuerpos de las células, luego las células mueren y son excretadas como la secreción de la glándula. Constantemente se forman nuevas células para reponer alas perdidas. Las glándulas sebáceas pertenecen a este grupo. Glándulas epocrinas: Sus secreciones se reúnen en los extremos de las células glandulares. Luego estos extremos de las células se desprenden para formar la secreción. El núcleo y el citoplasma restante se regeneran luego en un corto período de recuperación. Las glándulas mamarias pertenecen a este grupo. Glándulas unicelulares: las glándulas unicelulares ( una célula) están representadas por células mucosas o coliformes que se encuentran en el epitelio de recubrimiento de los sistemas digestivos, respiratorio y urogenital. La forma de las células mucosas es como una copa y de ahí el nombre de células caliciformes. El extremo interno o basal es delgado y contiene el núcleo. Una célula caliciforme puede verter su contenido poco a poco y retener su forma, o vaciarse rápidamente y colapsarse. Otra vez se llena y se repite el ciclo. Periódicamente estas células mueren y son remplazadas. Glándulas multicelulares: las glándulas multicelulares presentan formas variadas. Las más simples tienen forma de platos aplanados de células secretoras o son grupos de células secretoras que constituyen un pequeño hueco dentro del epitelio y secretan a través de una abertura común. Las glándulas que componen el sistema endocrino del cuerpo humano son: La Hipófisis: Es una glándula que tiene forma de pera y se encuentra en una estructura ósea llamada "silla turca", localizada debajo del cerebro. Esta glándula es la encargada de producir muchas hormonas que controlan a la mayoría de las glándulas endocrinas del organismo, recibiendo el nombre de "hormona principal". La hipófisis es controlada a su vez por el hipotálamo, que es una región que se encuentra por encima de la hipófisis. La misma está formada por dos lóbulos: el anterior (adenohipófisis) que es controlada por el hipotálamo mediante la segregación de sustancias parecidas a las hormonas, que llegan hasta los vasos sanguíneos que conectan a las dos zonas; y el lóbulo posterior (neurohipófisis) que igualmente es controlado por el hipotálamo mediante impulsos nerviosos. El lóbulo anterior o adenohipófisis produce hormonas que estimulan la función de otras glándulas endocrinas, por ejemplo, la adrenocorticotropina, hormona adrenocorticotropa o ACTH, que estimula la corteza suprarrenal; la hormona estimulante de la glándula tiroides o tirotropina (TSH) que controla el tiroides; la hormona estimulante de los folículos o folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), que estimulan las glándulas sexuales; la prolactina, que, al igual que otras hormonas especiales, influye en la producción de leche por las glándulas mamarias; la hormona somatotropa (STH), que mantiene en actividad el cuerpo lúteo y estimula la producción de leche en la mujer; también actúa en la producción de la hormona del crecimiento o somatotropina, que favorece el desarrollo de los tejidos del organismo, en particular la matriz ósea y el músculo; y una hormona denominada estimuladora de los melanocitos, que estimula la síntesis de melanina en las células pigmentadas o melanocitos. El lóbulo posterior de la hipófisis o neurohipófisis, secreta las hormonas oxitocina y antidiurética, ambas secretadas por el hipotálamo y almacenadas en la hipófisis. La primera se encarga de las contracciones uterinas durante el parto y estimula la expulsión de leche de las mamas; y la segunda controla el agua excretada por los riñones y ayuda a mantener la presión arterial elevada. Tiroides: Es una glándula que se encuentra por debajo del cartílago tiroides, tiene forma de mariposa y ambos lóbulos 47

están unidos por una estructura llamada istmo. Esta glándula secreta las hormonas tiroxina y la Triyodotironina que influyen en la maduración y el desarrollo de los tejidos, en la producción de energía y de calor, en el metabolismo (transformación) de nutrientes, en las funciones mentales, cardíacas, respiratorias, sexuales y reproductivas4. También secreta una hormona denominada calcitonina, que disminuye los niveles de calcio en la sangre e inhibe su reabsorción ósea. Paratiroides: Son dos pares de glándulas que se encuentran al lado de los lóbulos del tiroides y su función consiste en regula los niveles sanguíneos de calcio y fósforo y estimula la reabsorción de hueso. Páncreas: Es un órgano que cumple con funciones exocrinas, ya que secreta enzimas hacia al duodeno en el proceso digestivo; y funciones endocrinas porque libera insulina y glucagón. Ambas provienen específicamente de los islotes del páncreas o islotes de Langerhans de las células . La primera actúa sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas, aumentando la tasa de utilización de la glucosa y favoreciendo la formación de proteínas y el almacenamiento de grasas; y el segundo aumenta de forma transitoria los niveles de azúcar en la sangre mediante la liberación de glucosa procedente del hígado. Timo: Situado sobre el corazón, el timo es un órgano bilobulado cuya función principal es la de desarrollar linfocitos. La linfa transporta glóbulos blancos a este órgano, donde se multiplican y se transforman en células especiales de lucha contra las infecciones. Aunque la función del timo no se conoce en su totalidad, se sabe que tiene un papel muy importante en el desarrollo de la inmunidad ante diversas enfermedades. Muchos investigadores opinan que el timo produce los linfocitos originales formados en el cuerpo antes del nacimiento y continúa produciéndolos después. Los linfocitos viajan desde el timo a los nódulos linfáticos y al bazo a través de la circulación sanguínea. También se cree que el timo sintetiza una hormona esencial para la inmunidad. Esta hormona, conocida como factor humoral del timo (THF), debe estar presente durante un corto periodo de tiempo después del nacimiento del niño para poder desarrollar la inmunidad mínima necesaria. Los investigadores piensan que la hormona producida por el timo actúa sobre los linfocitos, haciendo que los linfocitos B se conviertan en células plasmáticas, las cuales forman anticuerpos que producen inmunidades. Tras la pubertad, el timo comienza a disminuir de tamaño. Su función principal parece desarrollarse durante las primeras etapas de la vida en el desarrollo de la inmunidad. Hipotálamo: El hipotálamo está formado por un minúsculo grupo de células nerviosas situadas en el centro de la base del cerebro. Este órgano sirve como vínculo entre el sistema nervioso autónomo y el sistema endocrino. El hipotálamo es responsable de muchas funciones corporales. Su función es integrar y asegurar respuestas adecuadas a los estímulos. Regula el hambre, la sed, el sueño y el insomnio. También juega un papel importante en la regulación de la mayoría de los mecanismos involuntarios del cuerpo, como la temperatura corporal, el impulso sexual o el ciclo menstrual en las mujeres. El hipotálamo también regula las funciones de la glándula pituitaria. Ovarios: Los ovarios son dos cuerpos con forma de almendra de unos 3,5 centímetros de longitud que se encuentran situados a cada lado de la pelvis. Cada ovario contiene dos clases diferentes de estructura glandular: los folículos de Graaf, que secretan estrógeno, y el cuerpo lúteo, que secreta progesterona y algo de estrógeno. La hormona estrógeno influye en el desarrollo de los caracteres sexuales y en la maduración de los órganos 48

sexuales femeninos. La progesterona influye en el desarrollo de las glándulas mamarias y prepara el útero para la implantación del óvulo. Testículos: Los testículos consisten en dos glándulas de forma ovalada de unos 3 centímetros de longitud y 2,5 centímetros de ancho. Se encuentran suspendidos en un saco denominado escroto fuera del cuerpo para mantener la menor temperatura necesaria para la producción eficiente de esperma. Cada uno de los testículos está formado por varias secciones (lóbulos), y cada lóbulo está formado a su vez por un delgado y largo túbulo seminífero enrollado. Desde la pubertad, las células de los túbulos seminíferos producen casi continuamente espermatozoides, las células reproductoras masculinas. Otras células, conocidas como células intersticiales, secretan la hormona masculina testosterona en la sangre. Estas células se encuentran en numerosos grupos en el tejido conectivo situado entre los túbulos seminíferos. La testosterona realiza diversas funciones: es importante para el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos, estimula y mantiene el desarrollo de los órganos rios masculinos (la glándula prostática, vesículas seminales, etc.), y tiene un efecto estimulante en el metabolismo de las proteínas. Suprarrenales: Cada una de estas glándulas está formada por una zona interna denominada médula y una zona externa que recibe el nombre de corteza. Ambas se localizan sobre los riñones. La médula suprarrenal produce adrenalina, llamada también epinefrina, y noradrenalina, que afecta a un gran número de funciones del organismo. Estas sustancias estimulan la actividad del corazón, aumentan la tensión arterial, y actúan sobre la contracción y dilatación de los vasos sanguíneos y la musculatura. La adrenalina eleva los niveles de glucosa en sangre (glucemia). Todas estas acciones ayudan al organismo a enfrentarse a situaciones de urgencia de forma más eficaz. La corteza suprarrenal elabora un grupo de hormonas denominadas glucocorticoides, que incluyen la corticosterona y el cortisol, y los mineralocorticoides, que incluyen la aldosterona y otras sustancias hormonales esenciales para el mantenimiento de la vida y la adaptación al estrés. Las secreciones suprarrenales regulan el equilibrio de agua y sal del organismo, influyen sobre la tensión arterial, actúan sobre el sistema linfático, influyen sobre los mecanismos del sistema inmunológico y regulan el metabolismo de los glúcidos y de las proteínas. Además, las glándulas suprarrenales también producen pequeñas cantidades de hormonas masculinas y femeninas.

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Metabolismo Hormonal La liberación de las hormonas depende de los niveles en sangre de otras hormonas y de ciertos productos metabólicos bajo influencia hormonal, así como de la estimulación nerviosa. La producción de las hormonas de la hipófisis anterior se inhibe cuando las producidas por la glándula diana particular, la corteza suprarrenal, el tiroides o las gónadas circulan en la sangre. Por ejemplo, cuando hay una cierta cantidad de hormona tiroidea en el torrente sanguíneo la hipófisis interrumpe la producción de hormona estimulante del tiroides hasta que el nivel de hormona tiroidea descienda. Por lo tanto, los niveles de hormonas circulantes se mantienen en un equilibrio constante. Este mecanismo, que se conoce como homeostasis o realimentación negativa, es similar al sistema de activación de un termostato por la temperatura de una habitación para encender o apagar una caldera. La istración prolongada procedente del exterior de hormonas adrenocorticales, tiroideas o sexuales interrumpe casi por completo la producción de las correspondientes hormonas estimulantes de la hipófisis, y provoca la atrofia temporal de las glándulas diana. Por el contrario, si la producción de las glándulas diana es muy inferior al nivel normal, la producción continua de hormona estimulante por la hipófisis produce una hipertrofia de la glándula, como en el bocio por déficit de yodo. La liberación de hormonas está regulada también por la cantidad de sustancias circulantes en sangre, cuya presencia o utilización queda bajo control hormonal. Los altos niveles de glucosa en la sangre estimulan la producción y liberación de insulina mientras que los niveles reducidos estimulan a las glándulas suprarrenales para producir adrenalina y glucagón; así se mantiene el equilibrio en el metabolismo de los hidratos de carbono. De igual manera, un déficit de calcio en la sangre estimula la secreción de hormona paratiroidea, mientras que los niveles elevados estimulan la liberación de calcitonina por el tiroides. La función endocrina está regulada también por el sistema nervioso, como le demuestra la respuesta suprarrenal al estrés. Los distintos órganos endocrinos están sometidos a diversas formas de control nervioso. La médula suprarrenal y la hipófisis posterior son glándulas con rica inervación y controladas de modo directo 50

por el sistema nervioso. Sin embargo, la corteza suprarrenal, el tiroides y las gónadas, aunque responden a varios estímulos nerviosos, carecen de inervación específica y mantienen su función cuando se trasplantan a otras partes del organismo. La hipófisis anterior tiene inervación escasa, pero no puede funcionar si se trasplanta. Se desconoce la forma en que las hormonas ejercen muchos de sus efectos metabólicos y morfológicos. Sin embargo, se piensa que los efectos sobre la función de las células se deben a su acción sobre las membranas celulares o enzimas, mediante la regulación de la expresión de los genes o mediante el control de la liberación de iones u otras moléculas pequeñas. Aunque en apariencia no se consumen o se modifican en el proceso metabólico, las hormonas pueden ser destruidas en gran parte por degradación química. Los productos hormonales finales se excretan con rapidez y se encuentran en la orina en grandes cantidades, y también en las heces y el sudor. Trastornos de la Función Endocrina Las alteraciones en la producción endocrina se pueden clasificar como de hiperfunción (exceso de actividad) o hipofunción (actividad insuficiente). La hiperfunción de una glándula puede estar causada por un tumor productor de hormonas que es benigno o, con menos frecuencia, maligno. La hipofunción puede deberse a defectos congénitos, cáncer, lesiones inflamatorias, degeneración, trastornos de la hipófisis que afectan a los órganos diana, traumatismos, o, en el caso de enfermedad tiroidea, déficit de yodo. La hipofunción puede ser también resultado de la extirpación quirúrgica de una glándula o de la destrucción por radioterapia. La hiperfunción de la hipófisis anterior con sobreproducción de hormona del crecimiento provoca en ocasiones gigantismo o acromegalia, o si se produce un exceso de producción de hormona estimulante de la corteza suprarrenal, puede resultar un grupo de síntomas conocidos como síndrome de Cushing que incluye hipertensión, debilidad, policitemia, estrías cutáneas purpúreas, y un tipo especial de obesidad. La deficiencia de la hipófisis anterior conduce a enanismo (sí aparece al principio de la vida), ausencia de desarrollo sexual, debilidad, y en algunas ocasiones desnutrición grave. Una disminución de la actividad de la corteza suprarrenal origina la enfermedad de Addison, mientras que la actividad excesiva puede provocar el síndrome de Cushing u originar virilismo, aparición de caracteres sexuales secundarios masculinos en mujeres y niños. Las alteraciones de la función de las gónadas afectan sobre todo al desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Las deficiencias tiroideas producen cretinismo y enanismo en el lactante, y mixedema, caracterizado por rasgos toscos y disminución de las reacciones físicas y mentales, en el adulto. La hiperfunción tiroidea (enfermedad de Graves, bocio tóxico) se caracteriza por abultamiento de los ojos, temblor y sudoración, aumento de la frecuencia del pulso, palpitaciones cardiacas e irritabilidad nerviosa. La diabetes insípida se debe al déficit de hormona antidiurética, y la diabetes mellitus, a un defecto en la producción de la hormona pancreática insulina, o puede ser consecuencia de una respuesta inadecuada del organismo ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO Hipotiroidismo Esta enfermedad se produce cuando los niveles de hormonas tiroideas están por debajo de los adecuados. El hipotiroidismo puede ser congénito, es decir, que el bebé nace hipotiroideo, lo cual puede ocasionarle un retraso mental severo. Así, en la primera semana de nacimiento se realiza una prueba mediante un pinchazo en el talón para descartar esta dolencia.

En los adultos puede producirse el hipotiroidismo por una enfermedad inmunitaria donde el organismo produce anticuerpos que atacan a las células tiroideas. Es más frecuente en mujeres que en hombres y los síntomas son debidos a una ralentización de las funciones 51

vitales, por lo que aparecerá disminución del ritmo cardiaco, aumento de peso, caída del pelo, cansancio, sensación de hinchazón, sensación de frío y piel con aspecto de deshidratada.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento consiste en suplir las necesidades de hormona tiroidea mediante la istración de tiroxina en comprimidos. La dosis se controla dependiendo de los niveles en sangre, los cuales deberán determinarse de forma periódica. Hipertiroidismo Hace referencia a un aumento de la actividad del tiroides y, como consecuencia, un aumento de la producción de hormonas tiroideas. Al igual que el hipotiroidismo, es más frecuente en mujeres y los síntomas son debidos a un aumento en la actividad del organismo. Como consecuencia aparece taquicardia, insomnio, temblores, ansiedad, perdida de peso y calor.

A veces, en el hipertiroidismo se ven afectados los ojos apareciendo muy saltones: es el llamado exoftalmos, y se debe a un acumulo de grasa y líquidos en la parte posterior del ojo. El paciente tiene sensación de sequedad ocular y le molesta enormemente la luz.

Tratamiento farmacológico En una primera fase se usan medicamentos antitiroideos como el carbimazol, que provoca una disminución de las hormonas tiroideas. Si con esta medicación no logra controlarse se emplea el yodo radiactivo que, al destruir parte del tejido tiroideo, provoca un descenso en los niveles de hormona. En algunos casos, cuando no se logra controlar la enfermedad o el tiroides es tan grande que puede comprometer a los órganos vecinos (traquea) se utiliza la cirugía. Es frecuente que el tratamiento de un hipertiroidismo ocasione posteriormente un hipotiroidismo, el cual tendrá que ser tratado mediante la istración de hormona tiroidea. Para el control de los síntomas en la primera fase se usan beta−bloqueantes tipo propanolol. Diabetes La llamada diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de unos niveles elevados de glucosa en la sangre. La glucosa es un tipo de azúcar presente en el torrente sanguíneo que resulta ser una fuente vital de energía. Sin embargo, para que el organismo funcione adecuadamente, los niveles de glucosa deben permanecer dentro de ciertos límites. Con la alimentación, el organismo obtiene los azúcares que necesita y entre ellos, la glucosa. El que los niveles de glucosa estén entre los límites aceptables es una función que realiza la insulina, una hormona generada por el páncreas. La insulina es, por tanto, el regulador natural de la glucosa. Si la producción de insulina en el organismo es muy baja o si es deficiente, el nivel de glucosa permanece alto: es lo que se conoce como hiperglucemia. 52

Las causas últimas de la diabetes no están todavía muy claras, y los expertos creen que en algunos casos puede estar condicionada por diversos factores como los tratamientos prolongados con cortisona, las inflamaciones crónicas del páncreas o algunas alteraciones hormonales. Por otro lado, aunque en la diabetes influyen factores hereditarios, existe también una serie de factores ambientales relacionados con esta enfermedad, como los hábitos de alimentación, el exceso de peso o el estrés. Síntomas Los síntomas principales de la diabetes son una sed intensa, una emisión frecuente de orina y lo que los médicos llaman polifagia, es decir, que la persona con diabetes tiene mucha hambre y come en exceso. Sin embargo, otro de los síntomas suele ser el adelgazamiento rápido y repentino, así como la aparición de problemas de visión, picores inusuales, cansancio o una llamativa frecuencia de infecciones. En los niños, los síntomas aparecen de forma rápida y simultánea, mientras que en los adultos lo hacen individualmente y de forma solapada. En general, los expertos distinguen entre dos tipos de diabetes: La diabetes tipo I, que requiere la istración de insulina, y puede ser auto inmune o idiopática. La primera está ocasionada por la destrucción de las células que producen la insulina, y suele aparecer en la infancia. La llamada idiopática, es de causa desconocida. La diabetes tipo II es la más frecuente. Engloba a muchos y diferentes tipos de diabetes que técnicamente sería complicado explicar, pero que en común tienen el no depender de la insulina. Además, hay otras clases de diabetes, como la producida por fármacos o la que aparece en el embarazo, llamada gestacional. Hoy se considera diabética una persona con más de 126 miligramos de glucosa por decilitro de sangre, en lugar de los 140 miligramos que servían antes para diagnosticar esta enfermedad. Por tanto, la modificación ha sido a la baja, ya que se intenta, sobre todo, la detección precoz de la diabetes. Esta detección temprana es la única medida para atajar o, cuando menos, frenar sus complicaciones. Lo que hace que la diabetes pueda convertirse en una enfermedad terrible son las complicaciones que puede acarrear. Esta enfermedad puede afectar a los vasos sanguíneos, tanto a los grandes como a los pequeños, y lo hace reduciendo su calibre. Así, la diabetes puede tener repercusiones sobre los vasos sanguíneos de la retina, sobre las arterias coronarias, los vasos renales, o sobre los vasos de las extremidades, sobre todo de las piernas. Y las consecuencias pueden ser trágicas: ceguera problemas renales, arteriosclerosis, neuropatías, impotencia sexual, amputaciones por gangrena e infarto de miocardio. También la diabetes influye negativamente en el estado inmunitario de quienes la padecen, por lo que son más propensos a tener infecciones. Asimismo, otra complicación de la diabetes es la hipoglucemia, es decir, un nivel bajo de la concentración de glucosa en sangre. Sistema nervioso central Denominado también eje−di encéfalo−espinal o bien neuroeje, es una entidad anatómica, protegida eficazmente de los traumas externos mediante formaciones óseas del cráneo y de la columna vertebral (canal raquídeo), encargada de recibir y transmitir impulsos, coordinando de esta forma las diferentes actividades del organismo. Se origina por modificación y sucesiva evolución de la parte medial (placa neural) de la hoja external o ectodermo del embrión, durante las primeras semanas del desarrollo el S.N.C., comprende el cerebro, cerebelo, puente, bulbo y médula espinal. 53

Cada parte va envuelta en membranas de naturaleza conectiva denominadas meninges, que, desde el exterior hacia el interior, son la duramadre, la aracnoides y la piamadre. A lo largo de todo el recorrido del eje cerebroespinal en el interior de él se aprecia un canal que modifica la propia uniformidad de su calibre, ampliándose o estrechándose según las regiones que se examinen: es el canal central del epéndimo. En él, como en los espacios delimitados por las meninges, circula una sustancia, compleja en cuantos a su composición, denominada líquido cefalorraquídeo, cuya función es la de evitar que los traumas de cierta entidad repercutan, transmitiéndose directamente sobre el neuroeje. En el espesor de la sustancia encefaloespinal se encuentran, ordenadamente dispuestas, los elementos nerviosos, reagrupados, formando los denominados núcleos, cada uno de los cuales, como es conocido, está provisto de prolongaciones dendríticas y de una neurita. La mayoría de las neuritas, de longitud variable, se unen formando fascículos nerviosos que, por lo general, salen del S.N.C. o, como se dice en lenguaje anatómico, emergen en puntos del neuroeje bien individualizados y recorren tramos más o menos largos, alcanzando las áreas de inervación. Los citados haces constituyen las vías nerviosas (piramidales, sensoriales, de asociación, etc.), que proceden desde los centros neuroaxiales (vías eferentes) y conducen estímulos motores o que provienen de la periferia (vías aferentes), y conducen sensaciones más o menos en el límite de la conciencia. A la localización normal de las diferentes partes ayudan los elementos de sostén del S.N.C., definidos con el término de neuroglia y de células ependimales. Las primeras (células de oligodendroglia, microglia y astrositos están situadas en el contexto del S.N.C., y con sus propias prolongaciones forman una red más o menos amplia de mallas irregulares, útil para las relaciones con las neuronas; las segunda, que mantienen los caracteres de células epiteliales, revisten internamente el canal homónimo y dan lugar a una membrana limitante interna. De la parte basal de las células del epéndimo, colocada hacia la sustancia neuroaxial, se originan unas finas prolongaciones que se ramifican en el seno de la sustancia misma y con sus extremidades en forma de finos pedículos envuelven todo el contorno de los vasos; en correspondencia de la porción periférica de la misma sustancia, justo por debajo de la piamadre, otros pedículos forman la membrana limitante externa. En el seno del neuroeje se observa la presencia de dos tipos de sustancias, las cuales, a causa del color que poseen, se denominan sustancia blanca y sustancia gris. Estas están distribuidas de una forma típica, y en algunos segmentos del eje encefaloespinal se encuentran a veces en compañía de la sustancia gris, pequeños, debidos a masas de elementos nervioso funcional y morfológicamente distintos. También los centros nerviosos, están definidos como zonas de llegada o de partida de los estímulos relativos a las actividades neurológicas más amplias y complejas. De las cinco vesículas cerebrales primordiales, que, en sentido cráneo−caudal, están representadas por el telencéfalo, di encéfalo, mesencéfalo, meten céfalo y miel encéfalo, toman su origen para describir, delimitando así mejor los diferentes segmentos del encéfalo; la médula espinal viene descrita, por lo tanto, como el segmento que se desarrolla caudalmente al miel encéfalo. Morfología

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El cerebro, que se presenta generalmente en forma de un grueso ovoide con la extremidad posterior más amplia respecto a la anterior, ocupa gran parte del cráneo, incluida la fosa craneal posterior. El volumen y el peso son variables según la edad, la forma del cráneo etc., y además se distinguen claramente según el sexo. En el cerebro distinguiremos una porción convexa, en relación con la calota craneal, y una base que constituye su cara inferior. Una fisura longitudinal bastante profunda divide parcialmente estas partes en los hemisferios, derecho e izquierdo. En el seno de esta fisura ínter hemisférica se encuentra una prolongación de la duramadre, hoz del cerebro, que llega a encontrar en la parte media de los dos hemisferios una lámina de sustancia blanca que constituye el segmento de unión entre estos últimos y que se conoce con el nombre de cuerpo calloso. En correspondencia a esta formación en la cara basal del cerebro se aprecian como medios de conexión de naturaleza nerviosa entre los dos hemisferios las partes de sustancia blanca y gris conocidas como formaciones comisurales de la base. Otras formaciones ínter hemisféricas están representadas por el quiasma de los nervios ópticos, por las cintillas ópticas, por el tuber cinereum, formados en parte por sustancia blanca y en parte por sustancia gris. Toda la superficie del cerebro, como todas las otras formaciones contenidas en el cráneo, presentan una serie de salientes (circunvoluciones) y de surcos más o menos profundos (fisuras) que le confieren un aspecto muy característico y los subdividen en lóbulos (frontales, temporales, occipital, etc.) de gran importancia, especialmente las numerosas alteraciones patológicas que se dan en estas zonas. La fisura lateral o de Silvio se inicia en la cara inferior de cada hemisferio cerebral, formando una curvatura muy manifiesta y encontrándose luego también en la cara lateral de éste en la unión entre el tercio medio con el tercio posterior. En la profundidad del surco está contenida, además de la arteria cerebral media, rama de la arteria carótida interna, una formación cortical muy importante denominada ínsula de Reil o lóbulo de la ínsula. Por la presencia de la cisura de Silvio, la parte basal de la extremidad anterior del hemisferio cerebral se divide en una parte pre−Silviana, que contiene el complejo olfatorio (trígono, cintillas, etc.), y en una parte post−Silviana, situada lateralmente a la silla turca del esfenoides. La cisura de Rolando o circunvolución de 55

Rolando, llamada también cisura central o circunvolución central, se inicia en correspondencia a una ramificación (rama posterior) de la circunvolución de Silvio y va hacia arriba y un poco hacia atrás, alcanzando frecuentemente, después de un curso flexuoso, el nivel del borde superointerno de cada hemisferio cerebral, dividiendo claramente el lóbulo frontal del lóbulo parietal, donde la cisura de Silvio separa la parte inferior del lóbulo frontal y del lóbulo parietal del temporal. Por último, la circunvolución parietooccipital o perpendicular lateral se origina del margen superior del hemisferio, yendo hacia delante y hacia abajo, para terminar cerca del borde lateral del mismo hemisferio, dividiendo el lóbulo parietal del lóbulo occipital. Cada lóbulo presenta además circunvoluciones menos profundas o surcos que delimitan otras circunvoluciones, en las cuales están situados centros nerviosos de importancia considerable y cuya lesión eventual lleva consigo daños específicos en regiones bien determinadas del organismo. Se aprecia una circunvolución rolándica o frontal ascendente, una circunvolución postrolándica o postcentral, una circunvolución parietal inferior, una primera, segunda y tercera circunvoluciones occipitales, etc...Otras cisuras o surcos se encuentran también en la cara media de cada hemisferio (cisura calloso−marginal, calcarían, perpendicular media), junto a los otros lóbulos y circunvoluciones (circunvolución del cuerpo calloso, circunvolución frontal media, lóbulo temporoccipital), etc. En las secciones efectuadas sobre el encéfalo se aprecia que éste presenta hacia la periferia una capa cortical o corteza cerebral constituida por sustancia gris, encontrándose en la parte más interna la sustancia blanca, en el espesor de la cual son visibles núcleos más o menos grandes de sustancia gris. Los estudios efectuados sobre la estructura de la sustancia gris cortical han puesto de manifiesto la existencia en su espesor de seis capas superpuestas (isocórtex) de células nerviosas que, procediendo desde el exterior hacia el interior, son: • Estrato zonal o molecular con escasas células nerviosas, por lo general fusiformes, mezcladas con elementos más numerosos de naturaleza neuroglica. • Estrato granuloso externo o de las pequeñas células piramidales, constituido por numerosas células de pequeño volumen, algunas de forma piramidal. • Estrato de células piramidales, constituido de preferencia por células de aspecto periforme o piramidal, cuyo tamaño va progresivamente aumentando hacia las capas más profundas. • Estrato granular interno, con células que tienen una cierta semejanza con las de la segunda capa. • Estrato de las grandes células piramidales o de Betz, cuyo volumen alcanza cerca de las 70−80 micras. • Estrato de las células polimórficas, que presenta elementos celulares de diferentes formas y volúmenes. Se aprecia además, que estos estratos no están siempre presentes en todas las zonas de la corteza cerebral (alocórtex). Hay que subrayar que en la mayor parte de la corteza los seis estratos están siempre presentes, aun con variaciones de espesor en cada uno de ellos, y ejerciendo una actividad del todo particular en las zonas en las cuales están mayormente representados algunos tipos de células respecto a otros. En la sustancia blanca discurren, por lo general, fibras nerviosas mielínicas, las cuales sirven para poner en relación los diferentes centros cerebrales entre sí o con los órganos efectores periféricos. Grandes masas de sustancia gris están contenidas en el espesor del cerebro (núcleos subcorticales): éstos forman el cuerpo estriado y el tálamo óptico. El primero está a su vez dividido por fascículo de fibras mielinizadas en dos porciones, que constituyen el núcleo caudado, en relación con el ventrículo lateral, y el núcleo lenticular, colocado al exterior del ventrículo mismo. El tálamo óptico se encuentra en correspondencia del suelo de cada ventrículo lateral, presentando una forma ovoidal, estando constituido, desde un punto de vista estructural, por cuatro núcleos principales de células nerviosas destinado a recibir fibras que provienen del nervio olfatorio; al núcleo externo está en relación con la sensibilidad general, y, por último, el núcleo interno recibe impresiones de la sensibilidad visual. En la parte de delante y lateralmente al tálamo óptico, siempre en relación con el suelo de los ventrículos laterales, se encuentra el núcleo caudado, que asume conexiones con el pedúnculo cerebral, con el tálamo 56

óptico, con el núcleo lenticular y con la corteza cerebral. El núcleo lenticular, a su vez, se encuentra un poco al exterior e inferiormente al núcleo caudado, separado de éste y del tálamo óptico mediante una formación gris situada más externa. Las conexiones son análogas a las del núcleo caudado.

En una sección frontal del cerebro, efectuada a nivel de los tubérculos mamilares, la cápsula interna aparece como una lámina de sustancia blanca, comprendida entre el núcleo caudado y el núcleo lenticular, a través de la cual pasan fibras nerviosas de diferente significado morfofuncional: son las fibras óptico−estriadas que unen entre sí los núcleos talámico−caudado, lenticulares, de cada lado; las fibras que desde la corteza cerebral (desde la calota craneal o desde el pie de la misma) alcanzan, modificando sus relaciones con la cápsula interna, los únicos componentes de los núcleos óptico estriados (fascículos léntico−talámicos, fascículos corticobulbares de la motilidad ocular, filamentos nerviosos de las radiaciones talámicas posteriores, en relación con las vías ópticas, filamentos nerviosos en relación con la corteza del lóbulo temporal y en relación con sensaciones acústicas, etc.). Mediante los estudios e investigaciones experimentales se ha alcanzado un cierto conocimiento, tanto de los centros como de las vías a través de las cuales el S.N.C., se pone en relación con el mundo exterior (esteroceptores, efectores somáticos) o con los diferentes distritos del organismo (propioceptores, intraceptores, etc.), habiéndose demostrado de forma clara que todas las zonas de la corteza tienen una relación de interdependencia entre sí, por lo cual la destrucción de un centro puede tener repercusiones sobre otro teóricamente independiente. Al cerebro le sigue inmediatamente un tramo de sustancia encefálica que comprende distintas formaciones; los pedúnculos cerebrales, los pedúnculos cerebelosos superior y medio, los tubérculos cuadrigéminos, el puente de Varolio, etc., que forman parte del denominado istmo del encéfalo. El puente o protuberancia anular presenta relaciones anteriormente con la parte ósea del occipital, y en sus porciones laterales se observa la aparición (origen aparente) de las raíces (motoras y sensitivas) del nervio trigémino (V par de nervios craneales). Sobre la cara posterior del puente, cubierta por el cerebelo, se observa un saliente redondeado en relación con el origen del nervio oculomotor externo (VI par de nervios craneales o nervio abducente). La superficie inferior está en relación con la médula oblonga, mientras que la cara superior 57

corresponde a los pedúnculos cerebrales. De la sustancia blanca del puente forman parte fascículos de fibras nerviosas de carácter motor, sensitivo (fascículo piramidal, fascículo de Reil, etc.) y de asociaciones, que desde la médula oblonga llevan estímulos para la motilidad refleja. Por último, existen, colocados de forma diversa, núcleos de sustancia gris que en parte constituyen puntos de llegada de neuronas, que provienen de la sustancia gris espinal o de la bulbar (núcleo del facial, del abductor, etc.): en parte forman núcleos de sustancia gris propios del puente (núcleo reticulado, oliva superior, etc.), en conexión con el cerebelo mediante el pedúnculo cerebeloso medio y con el cerebro mediante las fibras que alcanzan las zonas corticales de éste. Posterior y superiormente a la protuberancia anular se observan cuatro salientes, mamelonados, dos por cada lado de la línea media, que se denominan cuerpos o tubérculos cuadrigéminos, los cuales constituyen una vía importante de conexión de un cierto número de fibras motoras y sensitivas. Los cuerpos cuadrigéminos anteriores son puntos de llegada de fibras nerviosas que provienen de la retina, o punto de partida para los centros írido−constrictores; a los cuerpos cuadrigéminos posteriores llegan fibras nerviosas que se relacionan con la sensibilidad del oído. Los pedúnculos cerebrales constituyen una importante vía para la conducción de diferentes estímulos, los cuales, recogidos por las neuronas que provienen de diferentes zonas del neuroeje, son llevados a través de un complejo de fibras nerviosas que corresponden a dos formaciones, pertenecientes a los mismos pedúnculos y conocidas con el nombre de calota y pie de los pedúnculos cerebrales. Los pedúnculos cerebelosos tienen fibras eferentes o aferentes del cerebelo, y se presentan unidos mediante una lámina de sustancia blanca y gris en directa dependencia con el vérmix superior del cerebelo. Esta misma formación, que se origina por modificaciones de una parte de la primitiva vesícula mesencefálica, está situada en la fosa craneal posterior y recubierta, a través de una dependencia de la duramadre, por la porción del cerebro que constituye los lóbulos occipitales. El cerebelo se asemeja morfológicamente a una mariposa, con un cuerpo central alargado en sentido posteroanterior y dos alas dispuestas lateralmente a él, denominadas lóbulos cerebelosos: Las dos superficies del cerebelos (superior cóncava e inferior convexa) son bastante irregulares por la presencia de numerosos surcos más o menos profundos y curvilíneos, con una concavidad anterior y medial. La superficie cerebelosa, y algunos núcleos situados en el interior, están constituidos por sustancia gris (núcleo del techo, núcleo dentado, etc.); la sustancia blanca ocupa la parte restante y contiene numerosas fibras nerviosas, aferentes y eferentes, que llegan o salen del cerebelo a través de los pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores. Además se encuentran un discreto número de fibras nerviosas comisurales que ponen en relación zonas del hemisferio del mismo significado funcional y fibras nerviosas asociativas interpuestas entre las láminas de sustancia delimitada por los surcos cerebelosos. De gran importancia son los núcleos dentados, inmersos uno a cada lado en cada lóbulo y constituidos por una estría de sustancia gris, flexuosa, que delimita internamente una zona de sustancia blanca, característicamente reconocible en sección transversal del órgano y que recorre diferentes fibras nerviosas de conexión entre el cerebro y el bulbo, entre el cerebelo y el tálamo óptico, etc. Desde el punto de vista histológico la corteza cerebelosa presenta capa externa o molecular formada por células de pequeñas dimensiones, con numerosas prolongaciones; una capa interna o granular, o células de distintas formas y dimensiones y por último, una capa intermedia compuestas por células voluminosas (células de Purkinje), provistas de numerosísimas prolongaciones dendríticas, que alcanzan la capa molecular, y prolongaciones neuríticas que, penetrando en la capa alcanzan los núcleos de sustancias del cerebelo. Están además presentes células de neuroglia distribuidas en forma diferente.

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El bulbo o médula alargada constituye para los numerosos sistemas en él contenido una de las formaciones más interesantes y complejas del neuroeje, y ocupa la extremidad posterior del cráneo y la parte inicial del espacio vertebral. En él se encuentran diferentes puntos de origen de los nervios craneales y a él llegan las más importantes vías eferentes del S.N.C. Anteriormente está en relación, a través de la duramadre, con la porción basilar del hueso occipital y con la parte de la apófisis odontoide de la II vértebra cervical a través de la interposición de los diferentes ligamentos occipitoalantoideos y del ligamento transverso odontoatlantoideo; posteriormente, está recubierto en parte por el cerebelo y en parte se encuentra libre en el espacio del canal vertebral comprendido entre el occipital y la vértebra cervical o atlas, mientras que lateralmente, además de relacionarse con el espacio comprendido entre los cóndilos del occipital y la vértebra cervical, está en relación también con una porción de la arteria vertebral. Observando el bulbo por su superficie ventral se aprecia la presencia de unos condoncillos de fibras nerviosas, las cuales, pasando de la izquierda hacia la derecha y viceversa, se entrecruzan a diferentes alturas. Este aspecto, definido mejor con término de cecussatio pyramidum, ofrece una interesante consideración fisiopatológica, ya que muchas vías nerviosas que provienen del hemisferio derecho pasan, a este nivel, al lado izquierdo y, por otra parte, las vías nerviosas que provienen del hemisferio izquierdo se irradian hacia la parte derecha. De ello se deduce la explicación, en líneas generales, por la cual los procesos patológicos evidenciables en la mitad derecha del cuerpo corresponden a lesiones situadas en el hemisferio izquierdo y viceversa, por lo que respeta a hechos patológicos a cargo de la mitad izquierda del cuerpo. Entre el bulbo y la protuberancia emergen las raíces del VI par de nervios craneales, mientras que en límite comprendido entre los fascículos piramidales y las caras laterales del bulbo, o sea el denominado surco lateral, emergen las raíces del nervio hipogloso (XI par de los nervios centrales). En su parte posterior el bulbo presenta dos fascículos de fibras nerviosas que están formados, medialmente, por el fascículo de Goll, y, lateralmente, por el fascículo de Burdach, que provienen de las raíces posteriores (sensitivas) de la médula espinal, las cuales se ramifican en la mitad superior del bulbo, delimitando un espacio triangular abierto en su parte superior, que en su parte profunda posee una dilatación del canal del epéndimo denominado IV ventrículo. También en esta región del neuroeje, además de las formaciones sumariamente descriptas, de sustancia blanca, se encuentran núcleos de sustancia gris. Medula espinal

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Al bulbo le sigue, justo por debajo del decussatio pyramidum, la médula espinal, formación nerviosa contenida en el canal vertebral. De forma groseramente cilíndrica, en cuanto que es aplanada en sentido anteroposterior, presenta un ensanchamiento fusiforme, superior o cervical, que se sitúa entre la III vértebra cervical y la II vértebra dorsal, y otro ensanchamiento inferior o lumbar que se inicia a nivel de la IX vértebra dorsal, y alcanzan su máximo volumen a nivel de la XII vértebra dorsal, estrechándose más debajo de esta vértebra, hasta llegar a la II lumbar, donde termina en forma de cono terminal, continuándose con los filamentos nerviosos de la denominada cola de caballo hasta la base del cóccix. Tiene una longitud media de 45 cm, con un diámetro de 2,5 cm en su parte media que aumenta hasta 3,6−3,7 cm en los ensanchamientos cervical y dorso lumbar. Siguiendo las desviaciones fisiológicas de la columna vertebral, la médula espinal presenta una curvatura cervical de concavidad posterior, una curvatura dorsal con concavidad anterior y se mantiene en posición por continuidad con el bulbo en su parte superior, y con el cóccix mediante una prolongación de la duramadre, en la parte inferior, y a todo lo largo del canal vertebral, a través de conexiones que la misma duramadre asume con las paredes del canal vertebral. Después de haberla separado de sus relaciones, si se distiende la médula espinal sobre una superficie lisa, habrá que considerar una cara anterior o ventral, una cara posterior o dorsal y dos caras laterales. A lo largo de la superficie ventral se aprecia un surco bastante profundo, denominado cisura mediana anterior, provisto de una banda transversal o comisura blanca. Sobre la superficie dorsal el surco mediano posterior es más estrecho y menos profundo respecto al anterior, dotado también de un septo medial posterior que alcanza una formación de sustancia gris, denominada comisura gris. A los lados de cada surco se aprecia la presencia, respectivamente, de las raíces, anteriores y posteriores, de los nervios espinales. Observando una sección transversal de la médula espinal rápidamente se pone de manifiesto cómo la masa de sustancia blanca se encuentra rodeando periféricamente la agrupación de sustancia gris, característicamente 60

conformada, en cuanto que se presenta como dos semilunas unidas por su parte media por un puente transversal, siempre de sustancia gris, en el centro del cual se encuentra el canal ependimario. De tal manera se distinguen en ella dos astas anteriores, más amplios, especialmente a la altura de los dos ensanchamientos, cervical y lumbar, y dos astas posteriores, más finas. Además, especialmente en los segmentos dorsales de la médula espinal, se observan, en correspondencia con la base de cada asta anterior, una pequeña masa de sustancia gris que constituye la denominada asta lateral. Del asta anterior salen las fibras nerviosas, provenientes de los cuerpos celulares allí situados, que componen las raíces anteriores espinales motoras, y al asta posterior llegan las raíces posteriores de naturaleza sensitiva. Es conocido que todo músculo está inervado por más de una fibra nerviosa; por lo tanto, en la médula existen células nerviosas, distribuidas en más de un segmento, encargadas de dar las prolongaciones nerviosas para la contracción. Así, por ejemplo, las fibras nerviosas del músculo bíceps braquial (uno de los músculos flexores del antebrazo sobre el brazo) tienen sus neuronas, de las cuales parten las neuritas, distribuidas en los segmentos de la médula espinal, comprendida entre el quinto y el sexto segmento cervical (C1− C 2). En la sustancia blanca se distinguen tres tipos de formaciones cordonales divididas en cordón anterior, posterior, lateral y que constituyen las vías a través de las cuales las fibras nerviosas del fascículo piramidal directo, del fascículo de Goll y de Burdach, del fascículo piramidal cruzado, cerebeloso directo, etc., representan el conjunto de varias vías eferentes y aferentes de la médula espinal. Existe un sistema especial que, desde un punto de vista fisiológico, representa un mecanismo regulador y coordinador y que constituye el sistema extrapiramidal, útil para la función estática y postural, para la motilidad automática, etc. Las funciones útiles para la conservación y regulación de la vida forman parte del sistema nervioso vegetativo, cuyos centros están situados en el hipotálamo, en el tronco encefálico y en la médula espinal. También éstos están dotados de vías aferentes y eferentes, de constitución anatómica especial, algunos de ellos situados en el interior o en la periferia de los órganos viscerales. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

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Complejo de estructuras nerviosas constituido por nervios ganglios. Los nervios tienen la forma de cordones cilíndricos más o menos gruesos, de diferente longitud y de un color blanco rosáceo; están formados esencialmente por prolongaciones o neuritas de las células nerviosas y tienen el fin de asegurar la unión entre lo centros nerviosos y las diferentes partes del cuerpo. Las células nerviosas o neuronas representan la unidad estructural del sistema nervioso. Su característica más llamativa es la presencia de una o más expansiones protoplasmáticas (prolongaciones) de distinta longitud, que emergen del propio cuerpo celular: las dendritas y el neuroeje. Estas características están en relación con las funciones específicas de las células nerviosas: la transmisión y la recepción de los impulsos. Las dendritas, pequeñas expansiones, a veces ramificadas, reciben y transmiten el impulso hacia el cuerpo celular (soma); las neuritas (o axones) tienen la función de transmitir el impulso desde el soma a otras células nerviosas o a los órganos efectores (por ejemplo, músculos, glándulas, etc.). Las fibras nerviosas se distinguen en fibras efectoras o motoras, de conducción centrífuga, las cuales transmiten los impulsos desde el neuroeje hasta los órganos periféricos; estas fibras pueden ser somáticas, si están destinadas a los músculos voluntarios; viscerales, cuando van destinadas a los músculos involuntarios o las glándulas; fibras aferentes o receptoras o sensitivas: son las de conducción centrípeta que recogen los estímulos de diferente naturaleza de la periferia, transmitiéndolos al sistema nervioso central. Se distinguen fibras estereoceptivas o receptoras somáticas, que recogen estímulos que provienen de la piel; fibras propiocetivas, que recogen estímulos que provienen de la extensión periférica anexa a los músculos, a los tendones y a las articulaciones, y sirve para conservar el tono muscular, la coordinación de los movimientos y el equilibrio del cuerpo; fibras introceptivas, que recogen los estímulos viscerales, y por su mediación se establecen relaciones funcionales entre los aparatos circulatorio, respiratorio, digestivo, urogenital y el eje encefaloespinal. Las fibras que constituyen los nervios anexos a los órganos de sentido específico (vista, oído, sentido vestibular, olfato y gusto) toman el nombre de fotoceptoras (para los estímulos luminosos), fonoceptoras (para los estímulos acústicos), estatícoceptoras (para el equilibrio), quimioceptoras (para el olfato y el gusto).

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Los nervios se dividen en cerebroespinales o de la vida de relación y simpáticos o de la vida vegetativa. Los nervios cerebroespinales pueden ser: motores somáticos, para los músculos estriados, voluntarios, y sensitivo−somáticos, que son aquellos que se encargan de la sensibilidad estereoceptiva y propioceptiva. Los nervios simpáticos pueden ser: motores viscerales, que inervan los músculos lisos y las glándulas, y sensitivos viscerales, para la sensibilidad introceptiva. Los nervios, constituidos por fibras motoras y sensitivas, o por fibras somáticas y viscerales simultáneamente, se denominan nervios mixtos. Para cada nervio se distingue un origen aparente y un origen real. El origen aparente corresponde al punto de la superficie del neuroeje (encéfalo, tronco cerebral, médula espinal), en correspondencia del cual el nervio se hace reconocible. El origen real se refiere al grupo de las células nerviosas, de las cuales se originan las fibras del mismo nervio. Los nervios motores tienen su origen en el interior de un segmento del eje cerebroespinal, mientras que los nervios sensitivos tienen su origen fuera del mismo, en un grupo de células contenidas dentro de un ganglio nervioso. Los ganglios están formados por corpúsculos de dimensiones variables, del volumen de una alubia o de una lenteja, e incluso más pequeños, hasta llegar a dimensiones microscópicas, como los que se encuentran a lo largo del curso de determinados nervios y en las mallas de las redes nerviosas. Se distinguen: ganglios espinales y ganglios simpáticos o del sistema neurovegetativo. Casi todos los nervios del cuerpo son pares y están distribuidos de manera simétrica sobre cada lado del cuerpo. Existen 31 pares de nervios espinales y doce de nervios craneales. A ellos se deben añadir los dos troncos del simpático. Nervios Espinales: Los nervios espinales son aquellos que tienen su origen aparente en la médula espinal y atraviesan los orificios vertebrales para distribuirse a los territorios orgánicos a los cuales están destinados. Son 31 pares y todos ellos son nervios mixtos, es decir, sensitivos y motores. De éstos, ocho pares son cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccígeo. Cada nervio espinal está formado por dos raíces, una anterior y una posterior; la anterior o motora tiene su origen real en la sustancia gris espinal (parte en el asta gris anterior y parte en el tramo anterior de la zona intermediolateral); emergen por el surco lateral anterior de la médula espinal que representa su origen aparente. La raíz posterior o sensitiva tiene su origen real en el ganglio espinal y penetra en la médula espinal a través del surco lateral posterior que constituye su origen aparente. Termina en parte en el asta gris posterior, en parte en el tramo posterior de la zona intermedio−lateral y en parte en los núcleos de Goll y de Burdach del bulbo. En su curso se encuentra el ganglio espinal, el cual, en el tramo cérvico−dorso−bulbar de la columna vertebral, está colocado en el canal de conjunción y en el tramo sacro en el canal sacro. En cada raíz, anterior y posterior, se distinguen dos porciones: la primera está contenida en el saco de la duramadre; la segunda se encuentra fuera, pero está envuelta en una vaina propia que esté en dependencia de la duramadre; esta última porción se denomina nervio radicular. Justo por fuera del ganglio espinal, la raíz anterior y la posterior se unen para constituir el tronco del nervio espinal. Este tronco se divide luego en cuatro ramas: RAMA ANTERIOR: muy voluminosa y mixta, que inerva los músculos y la piel de los , los músculos y la piel de las regiones centrales del tronco y de las regiones anterior y lateral del cuello. RAMA POSTERIOR: más fina, también mixta, que se distribuye en la piel y en los músculos de la nuca y de la parte posterior del tronco. RAMA COMUNICANTE: de ésta se distinguen dos variedades: una rama comunicante blanca y una rama comunicante gris, que pueden estar fusionadas en un único. Son pequeños nervios que se encuentran entre el nervio espinal y el correspondiente ganglio de la cadena laterovertebral del ortosimpático. Los ramos comunicantes blancos existirían sólo en el tórax, no itiéndose la existencia de éstos para todos los nervios espinales, aunque los ramos comunicantes grises existen en todo el tronco. El ramo comunicante blanco es la 63

expresión de una correlación entre la zona intermedia−lateral de la sustancia gris espinal y los ganglios vertebrales. Está constituido por fibras viscerales eferentes que van desde la médula al ganglio latero−vertebral correspondiente y por fibras viscerales aferentes que desde los territorios esplácnicos llegan a la zona intermedio lateral de la médula. La rama comunicante gris constituye una conexión entre los ganglios de la cadena laterovertebral y los nervios espinales; está formada por fibras viscerales eferentes que desde el ganglio laterovertebral pasan al nervio espinal, con el cual llegan al territorio somático correspondiente. RAMA MENÍNGEA: está representada por un filete nervioso de naturaleza visceral, el cual parte tanto del tronco del nervio espinal como del correspondiente ramo comunicante o del ganglio de la cadena laterovertebral, o de ambos, recorriendo el canal de conjunción y distribuyéndose en la duramadre, en las paredes del canal vertebral y en los vasos. De todo lo citado resulta que el nervio espinal está constituido por fibras motoras somáticas, por fibras efectoras viscerales, por fibras sensitivas somáticas, por fibras motoras somáticas, por fibras efectoras viscerales, por fibras sensitivas somáticas, por fibras efectoras viscerales, por fibras sensitivas somáticas y por fibras sensitivas viscerales.. Plexo Cervical Es formación nerviosa constituida por las ramas anteriores de los primeros cuatro nervios cervicales; se unen formando tres arcos que se superponen en sentido vertical por delante de las apófisis transversas de las primeras tres vértebras cervicales. Este plexo está situado entre los músculos prevertebrales medialmente y los orígenes del músculo esplenio y del elevador de la escápula lateralmente. Por delante del plexo existen nódulos linfáticos y más superficialmente se halla la parte superior del músculo esternocleidomastoideo. El fascículo vasculonervioso del cuello y la cadena laterovertebral de la porción cervical del ortosimpático son mediales respecto al plexo. El IV nervio cervical envía una anastomosis al V. Del plexo emergen ramas comunicantes para el ganglio cervical superior del simpático y ramas que se unen con el nervio vago (X par de los nervios craneales). El plexo se divide en ramas superficiales y ramas profundas. Las ramas superficiales se reúnen sobre la porción media del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, para formar el plexo cervical superficial, y se separan luego, tomando diferentes direcciones. Del plexo se originan nervios: El nervio occipital menor o nervio mastoideo, con un curso ascendente, que se distribuye a la piel de la región mastoidea. El nervio auricular, ascendente, que alcanza la piel del pabellón auricular. El nervio cutáneo del cuello, de curso transversal, y destinado a la piel de la región supra y subhioidea. El nervio supraclavicular, descendente, que inerva la piel de la parte superolateral del tórax. El nervio supraacromial, que inerva la piel del muñón del hombro. El plexo cervical superficial, por lo tanto, está formado por ramas todas ellas de naturaleza sensitiva. Las ramas profundas del plexo cervical forman el plexo cervical profundo y son todas ellas motoras, a excepción del nervio frénico, que contiene en su espesor algunas fibras sensitivas. Las ramas del plexo cervical profundo son diez, divididas en cuatro grupos: ramas mediales, para el músculo largo de la cabeza y el músculo largo del cuello: cuatro ramas laterales, para los músculos esternocleidomastoideo, trapecio, elevador de la escápula y romboides; dos ramas ascendentes, para el músculo recto anterior menor y músculo recto lateral; ramas 64

descendentes: son el nervio cervical descendente y el nervio frénico. El nervio cervical descendente del nervio hipogloso; inerva los músculos de la región subhioidea (homo hioideo, esternotiroideo). El nervio frenico: Se origina en gran parte del IV nervio cervical, pero toma fibras también del III y del V. El nervio frénico, siguiendo un curso casi rectilíneo, pasa del cuello al tórax para alcanzar el diafragma. En el cuello desciende sobre la cara anterior del músculo escaleno anterior, para cruzarse luego al borde interno. Es, por lo tanto, lateral al fascículo vasculonervioso del cuello y al tronco del simpático, mientras que la arteria escapular transversa (rama de la arteria subclavia) lo cruza por delante, en la vecindad de la clavícula. La porción cervical del nervio frénico está situada profundamente al músculo esternocleidomastoideo. En el tórax, las relaciones del nervio frénico derecho e izquierdo son bastante diferentes: a la derecha, a la altura superior del tórax, está situado entre la vena y la arteria subclavia derecha, lateralmente al nervio vago y a la cadena del ortosimpático; por lo tanto, está en relación con la superficie lateral de la vena anónima derecha y con la vena cava superior. Luego pasa a la parte anterior al pendiculo pulmonar y desciende verticalmente entre la superficie derecha del pericardio la pleura mediastínica; llega, por lo tanto al diafragma a la altura del borde lateral del orificio para el paso de la vena cava inferior. A la izquierda, al principio, está situado entre la vena y la arteria subclavia; luego sigue lateralmente a la arteria, pasando por detrás al tronco venoso homónimo de izquierda. Por lo tanto, desciende por delante del arco aórtico, un poco más avanzado que el nervio vago, y se adosa sobre la cara interna del pericardio, transcurriendo entre éste y la pleura mediastínica del lado izquierdo, contorneando el margen izquierdo del corazón y alcanzando el diafragma en la cercanía de la punta del corazón. El nervio frénico de cada lado se anastomosa, en la base del cuello, con el nervio del subclavio, con el cordón del ortosimpático (ganglio cervical inferior) y con una rama que proviene del asa del hipogloso. Es un nervio esencialmente motor, pero contiene algunas fibras sensitivas y fibras del ortosimpático. Da ramas colaterales de naturaleza sensitiva para la cúpula pleural, la pleura y el pericardio. Las ramas terminales son supradiafragmáticas para la pleura, diafragmáticas para el diafragma y subdiafragmáticas para el peritoneo subdiafragmático, serosa y ligamentos del hígado, las suprarrenales y el plexo solar. Plexo Braquial El plexo braquial está formado por las anastomosis que intercambian entre sí las ramas anteriores del V, VI, VII, VIII nervios cervicales y el I nervio torácico. En la mayoría de los individuos se encuentra la siguiente disposición: el V nervio cervical se una al VI y forma el tronco primario superior; el VII ramo cervical constituye por sí solo el tronco primario medio; el VIII cervical se une al I torácico y forma el tronco primario inferior. Cerca de la clavícula cada uno de los tres troncos primarios se divide a su vez en dos ramas, una anterior y otra posterior. Las ramas posteriores de los troncos primarios se funden en un único tronco nervioso y forman el tronco secundario posterior. Las ramas ventrales de los troncos primarios superior y medio se unen para formar el tronco secundario lateral. La rama ventral del tronco primario anterior forma por sí solo el tronco secundario medial. El plexo braquial considerado en su conjunto tiene la forma de un triángulo cuya base corresponde a la columna vertebral y el vértice a la cavidad axilar. La clavícula cruza el plexo en la parte de delante y lo divide en tres partes: Porción supraclavicular: la porción supraclavicular está situada por delante del músculo escaleno posterior y superiormente a la arteria subclavia. Porción clavicular: se encuentra por detrás de la clavícula y el músculo subclavio. Porción subclavicular: está cubierta por la fascia coracoclavicular, por el músculo pectoral menor, por el músculo pectoral mayor y la piel. En la parte superior, y en relación con la clavícula y el músculo subclavio, por detrás con las primeras dos costillas, con las digitaciones del músculo serrato mayor, y lateralmente con el tendón del músculo subescapular y la articulación del hombro. La arteria axilar está situada por delante del 65

plexo, colocándose luego entre las dos raíces del nervio mediano, y, por último, se hace medial y posterior respecto a él. El plexo braquial se anastomosa con el plexo a través de una rama colocada entre el IV y el V nervio cervical, con los nervios dorsales o torácicos a través de una rama situada entre el I y el II nervio torácico y con el ortosimpático por medio de ramas comunicantes con los ganglios cervicales medio e inferior. El plexo braquial da ramas colaterales y ramas terminales. Ramas Colaterales: Nervio del Pectoral Mayor: se origina de los segmentos medulares C5, C6, C7, C8, T1. Pasa por detrás de la arteria axilar e inerva los músculos pectorales mayor y menor. Nervio del Músculo Subclavio: se origina de C5, para el músculo homónimo. Nervio Dorsal de la Escápula: se origina del C4, C5, para los músculos romboide y elevador de la escápula. Nervio Torácico Largo: C5, C6, C7, para el músculo serrato anterior. Nervio Supraescapular: originado en C4, C5, C6, para los músculos supraespinoso y subespinoso. Nervio Subescapular Superior: su origen en C5, C6, para el músculo subescapular. Nervio Subescapular Inferior: C6, C7, para la parte inferior del músculo inferior del músculo subescapular. Nervio del Redondo Mayor: C6, para el músculo homónimo. Nervio Torácico Dorsal: C7, C8, para el músculo dorsal mayor. Nervio Axilar o circunflejo: C5, C6, que se origina del tronco secundario posterior, se coloca lateralmente y hacia abajo, hacia el margen axilar de la escápula, sale de la cavidad axilar por el cuadrilátero humerotricipital, y en compañía, de la arteria circunfleja humeral posterior (rama de la arteria axilar) rodea el cuello del húmero, bajo el deltoides. El nervio axilar inerva el músculo deltoides y el músculo redondo menor, enviando algunas ramificaciones articulares para la articulación escapulohumeral y el nervio cutáneo lateral del brazo para la piel de la parte superior y posterior del brazo. Ramas Terminales del Plexo Braquial El Nervio Cutáneo Medial del Brazo − Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo − Nervio Cubital: se originan del tronco secundario medial Nervio Mediano: tiene su origen mediante dos raíces, una interna, que proviene del tronco secundario medial, y la otra lateral o externa, que proviene del tronco secundario lateral. Nervio Músculo−Cutáneo: se origina del tronco secundario lateral, y el nervio radial, que se origina del tronco secundario posterior. Nervio Radial: se origina del tronco secundario posterior. Nervio Cutáneo Medial del Brazo: es un nervio sensitivo, que se dirige por detrás de los vasos axilares, delante del músculo subescapular, distribuyendo ramas a la piel de la axila y de la superficie interna del brazo hasta el codo. 66

Nervio Cutáneo Interno del Antebrazo: es un nervio sensitivo, que se dirige hacia abajo, paralelamente al nervio cubital, por detrás de la arteria axilar, por dentro del nervio mediano; atraviesa la fascia del brazo junto con la vena basílica y se hace subcutáneo siguiendo a esta vena. A través de una rama cubital de la región anterior y posterior del antebrazo. Nervio Músculo−Cutáneo: es un nervio mixto que se origina lateralmente al nervio mediano, descendiendo al principio internamente al músculo coracobraquial, luego atraviesa este músculo, pasando entre el músculo branquial anterior y bíceps y haciéndose subcutáneo, tomando el nombre de nervio cutáneo lateral del antebrazo (como rama terminal), para inervar la piel de la parte radial del antebrazo hasta la muñeca. Inerva los músculos de la región anterior del brazo. Nervio Mediano: es un nervio mixto que atraviesa progresivamente todo el miembro superior; en la axila está situado por detrás del músculo pectoral mayor, lateralmente a la arteria axilar, teniendo su curso por el brazo en el surco bicipital interno, cruzando oblicuamente la arteria humeral, por lo cual al principio es externo, luego anterior y luego interno respecto a la misma arteria. En el antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo, cruza la arteria cubital y desciende a lo largo de la línea media, entre el músculo flexor común superficial de los dedos. Desciende en el antebrazo, a lo largo de la línea media, acompañando a la arteria del nervio mediano, entre los dos músculos flexores de los dedos, el superficial y el profundo. En las proximidades del carpo se hace suaponerurótico colocándose entre los tendones del flexor superficial que va al índice y el del músculo palmar mayor. En la mano atraviesa el canal del carpo por delante de los tendones flexores de los dedos y bajo la aponeurosis palmar se divide en los ramos terminales. El nervio mediano da como ramas colaterales las ramas articulares para la articulación del codo; ramas musculares para el músculo pronador redondo y para todos los músculos flexores del antebrazo, a excepción del músculo flexor cubital del carpo y de la porción cubital del flexor profundo de los dedos. Nervio Ínter óseo del Antebrazo: inerva el músculo pronador cuadrado y termina en los tejidos blandos de la articulación de la mano. Ramas Terminales del Nervio mediano Rama Palmar del Nervio Mediano: desciende por delante del ligamento anular del carpo y se ramifica en la palma de la mano. Rama Tenar: inerva el músculo abductor corto, oponente del pulgar, y el fascículo lateral del flexor corto del mismo dedo Nervio Digital Palmar Común para el Índice y el Medio: inerva el segundo músculo lumbrical y cerca de la articulación metacarpofalángica se divide en nervio digital palmar cubital del índice y nervio digital palmar común al medio y al anular. Nervio Cubital: deriva del tronco secundario medial del plexo braquial, se extiende desde la axila a la extremidad de los dedos. En la axila transcurre entre la arteria axilar, situada lateralmente, y la vena axilar, que es interna, está muy cerca del nervio mediano. En su largo recorrido el nervio cubital, al principio, forma parte del fascículo vasculonervioso, situado por detrás de la arteria humeral, luego perfora el septo intermuscular medial, que alcanza la zona posterior, descendiendo entre las fibras del músculo vasto medial. Alcanza el codo, donde transcurre en el surco epitrócleo−olecraniano, y penetra en el antebrazo, pasando entre los fascículos del músculo y por delante del músculo flexor profundo, en cuya vaina está contenido. En el tercio medio del antebrazo está en relación con la arteria cubital, que se dispone lateralmente a él y alcanza la región radio carpiana donde el nervio se bifurca en sus ramas terminales. A lo largo de su recorrido el nervio cubital da ramas para la articulación del codo, para el músculo flexor cubital del carpo y para los fascículos internos del músculo flexor profundo para la piel de la parte distal del antebrazo y de la región hipotenar.

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Ramas Terminales del Nervio Cubital Rama Dorsal de la Mano: nace en la porción inferior del antebrazo, pasa a la región dorsal del carpo y de la mano y se ramifica en los nervios digitales dorsales, cubital y radial del meñique, cubital y radial del anular y cubital del medio. Rama Para La Mano: se divide en rama profunda, que inerva los músculos dorsales y el tercero y cuarto músculos lumbrical, el fascículo profundo del músculo flexor corto del pulgar y el músculo aductor del pulgar, rama superficial que da los nervios digitales palmares cubital y radial del meñique y el nervio digital palmar cubital del anular, inerva también el músculo palmar corto. Nervio Radial: deriva del tronco secundario posterior del plexo braquial, en la axila está situado, al principio, por detrás de la vena y de la arteria axilar, colocándose luego lateralmente a ésta. Está situado por delante de los tendones de los músculos dorsal mayor, subescapular y redondo mayor. En la parte superior del brazo perfora el septo intermuscular medial y alcanza la zona posterior, transcurriendo luego en el surco del nervio radial, junto a la arteria profunda del brazo, entra la cabeza interna y la lateral del músculo tríceps. Junto al margen lateral de la diáfisis humeral, a nivel del tercio inferior, se encuentra en el intersticio entre los músculos braquioradial y braquial, descendiendo en este intersticio por detrás de la arteria colateral radial y de la arteria recurrente radial anterior y alcanzando a la articulación del codo, donde se divide en sus ramas terminales. A lo largo de su recorrido da ramas musculares a los músculos tríceps braquial, braquioradial, braquial, extensor radial largo del carpo, ramas articulares y periósteas, el nervio cutáneo posterior del brazo, el nervio cutáneo posterior del antebrazo. Las Ramas Terminales Son: Rama Terminal Superficial: que desciende a lo largo del músculo braquioradial, lateralmente a la arteria radial, en el tercio inferior del antebrazo abandona a esta arteria, yendo entre el radio y el tendón del músculo braquioradial, en el lado dorsal del antebrazo, en la proximidad del carpo, uniéndose aquí con una rama del nervio músculo−cutáneo y dividiéndose en tres nervios que a su vez dan las ramas del digitales, dorsales radiales y cubitales del pulgar, radial y cubital del índice y digital dorsal radial del dedo medio. Rama Terminal Profunda: perfora el músculo supinador, llega a la región posterior del antebrazo, donde inerva todos los músculos excepto el Ancóneo y da el nervio Ínter óseo dorsal del antebrazo, que transcurre por la superficie dorsal de la membrana ínter ósea. Nervios Intercostales Son las ramas anteriores de los doce nervios torácicos. Cada rama anterior de los nervios torácicos, después de haber dado el ramo comunicante al ganglio simpático cercano, se coloca lateralmente hacia el espacio intercostal correspondiente y recorre el surco de la costilla bajo la arteria y la vena, entre los dos músculos intercostales, antes de encontrar el músculo intercostal interno, correspondiéndose medialmente con la fascia endotorácica y la pleura. A lo largo de su recorrido, cada nervio intercostal da ramas da ramas musculares para los músculos intercostales, subcostales, elevadores de las costillas, transverso del tórax, serratos posteriores, músculos anchos del abdomen, recto del abdomen, piramidal (XII intercostal) y parte del borde del diafragma (cinco últimos intercostales). Rama Cutáneo Lateral: esta rama atraviesa el músculo intercostal interno y se hace subcutánea a lo largo de una línea vertical que parte de la porción media de la cavidad axilar, alcanzando hacia abajo la cresta iliaca entre el cuarto anterior y los tres cuartos posteriores. Cada rama, por lo tanto, se divide en una rama anterior y en una posterior, y cada una se distribuye en ramificaciones sensitivas para la piel de la región lateral del tórax o del abdomen.

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Rama Cutánea Anterior: pasa lateralmente al esternón (para los otros) y se distribuye en la piel de la región anterior del tórax o del abdomen. Algunos nervios intercostales presentan características particulares. El primer nervio intercostal participa, con la mayor parte de las fibras, en la constitución del plexo braquial y no da, por lo general, ninguna rama cutaneolateral forma de tronco anastomótico con el nervio cutáneo medial del brazo, formando así el nervio intercostobraquial. El XII nervio intercostal pasa bajo la XII costilla y da una rama cutaneolateral muy voluminosa, que, con el nombre de rama cutáneo glútea, alcanza e inerva la piel de la parte superior de las nalgas. Plexo Lumbar Está situado profundamente sobre los lados de los cuerpos de las vértebras lumbares, por delante de sus apófisis transversas, entre las cabezas externas e internas del músculo psoas, estando formado por cuatro haces anastomóticos constituidos por ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares y denominados I − II − III − IV de la región lumbar. La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una rama anastomótica X nervio intercostal, enviando una al II nervio lumbar, y termina dando los nervios íleo hipogástrico e íleo−inguinal. La rama anterior del II nervio lumbar recibe la anastomosis del I, enviando una al III y dividiéndose en el nervio lumbar recibe la anastomosis del I, enviando una al III y dividiéndose en el nervio genitofemoral y cutáneolateral del muslo. La rama anterior del II nervio lumbar recibe la anastomosis del I enviando una al III y dividiéndose en el nervio genitofemoral y cutáneolateral del muslo. La rama anterior del III nervio lumbar, con la mayor parte de sus fibras, se continúa con el nervio femoral, recibiendo la anastomosis del II y IV nervios lumbares y emitiendo raíces para el nervio obturador. La rama anterior del IV nervio lumbar se divide en tres fascículos, de los cuales uno participa en la constitución del nervio femoral, recibiendo la anastomosis del II y IV y nervios lumbares y emitiendo raíces para el nervio obturador. La rama anterior del IV nervio lumbar se divide en tres fascículos, de los cuales uno participa en la constitución del nervio femoral, el otro en la formación del nervio obturador y el tercero se une al V nervio lumbar, con el cual forma el tronco lumbosacro. El plexo lumbar de ramas comunicantes al simpático, colocado internamente, y se anastomosa con el XII plexo da ramas musculares para los músculos psoas mayor y menor, cuadrado de los lomos, intertransversos laterales y ramas colaterales: nervio íleo hipogástrico (o abdominogenital mayor), que sale del músculo psoas, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y lateralmente pasa entre el músculo cuadrado de los lomos y por detrás del riñón; llega a la pelvis renal y al peritoneo, atravesando sucesivamente los músculos transverso, oblicuo menor y oblicuo mayor, y a nivel de la parte media de la cresta iliaca se divide en tres ramas, una rama cutánea lateral, para la piel que recubre el músculo glúteo medio; una rama cutánea anterior, que se distribuye en la piel de la región hipogástrica, y una rama genital inconstante, que transcurre en el canal inguinal y da ramas al pubis, al escroto o a los labios mayores. ORGANOS DE LOS SENTIDOS El oído El oído es el órgano responsable no sólo de la audición, sino también del equilibrio. Se encarga de captar las vibraciones y transformarlas en impulsos nerviosos que llegarán al cerebro, donde serán interpretadas.

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El oído se divide en tres zonas: externa, media e interna. Oído Externo:

Es la parte del aparato auditivo que se encuentra en posición lateral al tímpano. Comprende el pabellón auditivo (oreja) y el conducto auditivo externo que mide tres centímetros de longitud. Posee pelos y glándulas secretoras de cera. Su función es canalizar y dirigir las ondas sonoras hacia el oído medio. Enfermedades del Oído Externo • El otematoma (oído en forma de coliflor) es el resultado frecuente de daños que sufre el cartílago cuando va acompañado de hemorragias internas y producción excesiva de tejido cicatrizante. • Inflamación del oído externo: que puede aparecer como consecuencia de cualquier enfermedad que produzca inflamación en la piel (dermatitis, quemaduras, congelaciones, etc.) • La presencia de cuerpos extraños en el canal auditivo externo (algodón, insectos, cerumen, etc.), pueden producir alteraciones auditivas y deben ser extraídas con sumo cuidado. Oído Medio:

Se encuentra situado en la cavidad timpánica llamada caja del tímpano, su cara externa está formada por el tímpano que lo separa del oído externo. Es el mecanismo responsable de a conducción de las ondas sonoras hacia el oído interno. Es un conducto estrecho, que se extiende unos 15 milímetros en un recorrido vertical y otros 15 en un recorrido horizontal. El oído medio está conectado directamente con la nariz y la garganta a través de la trompa de Eustaquio, que permite la entrada y la salida del aire del oído medio para equilibrar las diferencias de presión entre éste y exterior. Está formado por tres huesillos pequeños y móviles, que son el martillo, el yunque y el estribo. Los tres conectan acústicamente el tímpano con el oído interno, que contiene líquido. Enfermedades del Oído Medio: • Perforación del tímpano: lesiones producidas por cualquier objeto afilado, por sonarse la nariz con fuerza, al recibir un golpe en el oído o por cambios bruscos en la presión atmosférica. • La infección del oído medio: se conoce como otitis media, son todas las infecciones del oído por bacterias, puede ser aguda o crónica. Puede producir sordera, al adherirse tejidos al tímpano que impiden su movimiento. Si se produce dolor, se debe de realizar una intervención quirúrgica para permitir el drenaje del oído medio. Algunos niños que padecen otitis aguda presentan dificultades para el desarrollo del lenguaje. • Otosclerosis: cuando se forma un hueso esponjoso entre el estribo y la ventana oval. De esta manera el estribo queda inmovilizado y no transmite información hacia el oído interno, causando la pérdida de la capacidad auditiva. 70

Oído Interno:

Se encuentra en el interior del hueso temporal que contiene los órganos auditivos y del equilibrio, que están inervados por los filamentos del nervio auditivo. Está separado del oído medio por la ventana oval. Consiste en una serie de canales membranosos alojados en la parte densa del hueso temporal, se divide en: caracol, vestíbulo y tres canales semicirculares, que se comunican entre si y contienen endolinfa (fluido gelatinosos). Enfermedades del Oído Interno: • Las enfermedades del oído interno pueden afectar el equilibrio y producir síntomas de mareos. • El vértigo: es consecuencia de lesiones producidas en los canales semicirculares y produce náuseas y pérdida de la capacidad auditiva. • Destrucción traumática del órgano de Corti: es responsable de la producción de una sordera total. Se conocen aparatos que ayudan a convertir las ondas sonoras en señales eléctricas, produciendo la estimulación directa del nervio auditivo. Sin embargo los sonidos son poco definidos. Capacidad Auditiva:

Las ondas sonoras, en realidad son cambios en la presión del aire, y son transmitidas a través del canal auditivo externo hacia el tímpano, en el cual se produce una vibración. Estas vibraciones se comunican al oído medio mediante la cadena de huesillos y, a través de la ventana oval hasta el líquido del oído interno. El rango de audición varía de una persona a otra. El rango máximo de audición en el hombre incluye frecuencias de sonido desde 16 hasta 28.000 ciclos por segundo. El menor cambio de tono que puede ser captado por el oído varía en función del tono y del volumen.

La sensibilidad del oído a la intensidad del sonido también varía con la frecuencia. La sensibilidad a los cambios de volumen es mayor entre 1.000 y los 3.000 ciclos, de manera que se pueden detectar cambios de un decibelio. Esta sensibilidad es menor cuando se reducen los niveles de intensidad de sonido. Equilibrio:

Los canales semicirculares y el vestíbulo están relacionados con el sentido del equilibrio. En estos canales hay pelos que detectan los cambios de la posición de la cabeza.

Los tres canales semicirculares se extienden desde el vestíbulo formando ángulo más o menos rectos entre si, lo cual permite que los órganos sensoriales registren los movimientos que la cabeza realiza. Sobre las células pilosas del vestíbulo se encuentran unos cristales de carbonato de calcio, que cuando la cabeza está inclina cambian de posición y los pelos que están por abajo responden al cambio de presión. Es posible que quienes padezcan de enfermedades del oído interno no pueda mantenerse de pie con los ojos cerrados sin tambalearse o caerse. La vista

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Aunque el ojo es denominado a menudo como el órgano de la visión, en realidad el órgano que efectúa el proceso de la visión es el cerebro, la función del ojo es traducir las vibraciones electromagnéticas de la luz en un determinado tipo de impulsos nerviosos que se transmiten al cerebro a través del nervio óptico. El globo ocular es una estructura esférica de aproximadamente 2.5 centímetros de diámetro con un marcado abombamiento sobre su superficie anterior. La parte exterior se compone de tres capas de tejido: La capa más externa o esclerótica: tiene una función protectora. Cubre unos cinco sextos de la superficie ocular y se prolonga en la parte anterior con la córnea transparente. La capa media o úvea: tiene tres partes: la coroides (vascularizada), el cuerpo ciliar (procesos filiares) y el iris (parte frontal del ojo). La capa interna o retina: es la sensible a la luz. La córnea es una membrana resistente compuesta por cinco capas a través de la cual la luz penetra en el interior del ojo. El iris es una estructura pigmentada suspendida entre la córnea y el cristalino y tiene una abertura circular en el centro, la pupila. El tamaño de la pupila depende de una músculo que rodea sus bordes, aumentando o disminuyendo la cantidad de luz que entra en el ojo. La retina es una capa compleja compuesta sobre todo por células nerviosas. Las células receptoras sensibles a la luz se encuentran en la superficie exterior, tienen forma de conos y bastones y están ordenados como los fósforos de una caja. La retina se sitúa detrás de la pupila. La retina tiene una pequeña mancha de color amarillo que se denomina mácula lútea, es su centro se encuentra la fóvea central, que es la zona del ojo con mayor agudeza visual. El nervio óptico entre en el globo ocular por debajo y algo inclinado hacia el lado interno de la fóvea central, originando en la retina la pequeña mancha llamada disco óptico. Esta estructura es el punto ciego del ojo, ya que carece de células sensibles a la luz. Funcionamiento del Ojo:

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El enfoque del ojo se lleva a cabo debido a que la lente del cristalino se aplana o redondea; este proceso se llama acomodación. En un ojo normal no es necesaria la acomodación para ver los objetos distantes, pues se enfocan en la retina cuando la lente está aplanada gracias al ligamento suspensorio. Para ver objetos más cercanos, el músculo ciliar se contrae y por relajación del ligamento suspensorio, la lente se redondea de forma progresiva.

El mecanismo de la visión nocturna implica la sensibilización de las células en forma de bastones gracias a un pigmento, la púrpura visual, sintetizada en su interior. Para la producción de este pigmento es necesaria la vitamina A, y su deficiencia conduce a la ceguera nocturna. Cuando la luz intensa alcanza la retina, los gránulos de pigmento marrón emigran a los espacios que rodean a estas células, revistiéndolas y ocultándolas. De este modo los ojos se adaptan a la luz.

Los movimientos del globo ocular hacia la derecha, izquierda, arriba o abajo se llevan a cabo por los seis músculos oculares que son muy precisos. Se estima que los ojos pueden moverse para enfocar como mínimo cien mil puntos distintos del campo visual. Estructuras Protectoras:

Las más importantes son los párpados superior e inferior. Estos son pliegues de piel y tejido glandular que se cierran gracias a unos músculos y forman sobre el ojo una cubierta protectora. Las pestañas (pelos cortos que crecen en los bordes de los párpados), actúan como una pantalla para mantener lejos del ojo partículas cuando estos están abiertos.

Detrás de los párpados se encuentra la conjuntiva, que es una membrana protectora fina que se pliega para cubrir la zona de la esclerótica visible. Cada ojo cuenta también con una glándula lagrimal, situada en la esquina exterior. Estas glándulas segregan un líquido salino que lubrica la parte delantera del ojo cuando los párpados están cerrados y limpia la superficie de las pequeñas partículas de polvo. Enfermedades de la visión:

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Hemeralopia: está causada por una incipiente opacidad en uno o más de los tejidos oculares. Ceguera para los colores: es un defecto congénito de la retina, está relacionada con el exceso del consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.. Miopía: el cristalino funciona bien, pero el globo ocular es demasiado largo. La imagen de los objetos alejados se forma delante de la retina. Hipermetropía: el cristalino funciona bien, pero el globo ocular es demasiado corto. La imagen de los objetos cercanos se forma detrás de la retina. Diplopía, visión doble, estrabismo y bizquera: son causados por debilidad o parálisis de los músculos externos del globo ocular. Astigmatismo: deformación de la córnea o alteración de la curvatura de la lente ocular. Provoca una visión distorsionada debido a la imposibilidad de que converjan los rayos luminosos en un solo punto de la retina. Ceguera: puede ser causada por la presión del nervio óptico. También por la separación de la retina desde el interior del globo ocular. La conjuntivitis: produce enrojecimiento, inflamación, molestias y constante lagrimeo. Durante el sueño, se produce una secreción de pus que al secarse, hace que las pestañas se peguen entre sí. La prevención de ésta enfermedad se logra mediante la práctica de medidas higiénicas como lavarse regularmente bien los ojos, usar toallas limpias, no frotar los ojos con las manos sucias, aplicar sólo los medicamentos (colirios o cremas) recetados por el médico. El olfato Este sentido permite percibir los olores. La nariz, equipada con nervios olfativos, es el principal órgano del olfato. Los nervios olfativos son también importantes para diferenciar el gusto de las sustancias que se encuentran dentro de la boca, es decir, muchas sensaciones que se perciben como sensaciones gustativas, tienen su origen en el sentido del olfato. También es importante decir que la percepción de los olores está muy relacionada con la memoria, determinado aroma es capaz de evocar situaciones de la infancia, lugares visitados o personas queridas. La nariz:

Forma parte del sentido del olfato, del aparato respiratorio y vocal. Se puede dividir en región externa, el apéndice nasal, y una región interna constituida por dos cavidades principales (fosas nasales) que están separadas entre si por el tabique vertical. Los bordes de los orificios nasales están recubiertos de pelos fuertes que atraviesan las aberturas y sirven para impedir el paso de sustancias o partículas extrañas.

Las cavidades nasales son altas y profundas, y constituyen la parte interna de la nariz. Se abren en la parte frontal por los orificios nasales y, en el fondo, terminan en una abertura en cada lado de la parte superior de la faringe. La región olfativa de la nariz es la responsable del sentido del olfato, la membrana mucosa es muy gruesa y adopta una coloración amarilla. Clasificación de las sensaciones olfativas:

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Se puede decir que hay siete tipos de receptores existentes en las células de la mucosa olfatoria. Las investigaciones sobre el olfato señalan que las sustancias con olores similares tienen moléculas del mismo tipo. Estos tipos son: • Alcanfor • Almizcle • Flores • Menta • Éter (líquido para limpieza en seco) • Acre (avinagrado) • Podrido Estudios recientes indican que la forma de las moléculas que originan los olores determina la naturaleza del olor de esas moléculas o sustancias. Se piensa que estas moléculas se combinan con células específicas de la nariz, o con compuestos químicos que están dentro de esas células. La captación de los olores es el primer paso de un proceso que continúa con la transmisión del impulso a través del nervio olfativo y acaba con la percepción del olor por el cerebro. Enfermedades del olfato y la nariz: Resfriado: es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio, causada por cierto tipo de virus. Provoca congestión, y evita el normal funcionamiento del olfato, excesiva secreción nasal, dolor de garganta y tos. Rinitis: trastorno inflamatorio de la membrana mucosa de la nariz. Se caracteriza por secreción nasal acuosa, con congestión y dificultad para respirar por la nariz. Fiebre del heno: es una forma de rinitis estacional causada por alergia al polen. Provoca ataques intensos de estornudos, inflamación de la mucosa nasal y los ojos, y respiración defectuosa. Alergias nasales: irritación por la respiración de contaminantes, etc. El gusto Esta facultad humana, entre otros animales, actúa por o de sustancias solubles con la lengua. El ser humano es capaz de percibir un amplio repertorio de sabores como respuesta a la combinación de varios estímulos, entre ellos textura, temperatura, olor y gusto. Viéndolo de forma aislada el sentido del gusto sólo percibe cuatro sabores: dulce, salado, ácido y amargo. La lengua:

Posee casi 10.000 papilas gustativas que están distribuidas de forma desigual en la cara superior de esta. Por lo general las papilas sensibles a los sabores dulce y salado se concentran en la punta de la lengua, las sensibles al ácido ocupan los lados y las sensibles a lo amargo están en la parte posterior. La lengua es un órgano musculoso de la boca y es el asiento principal del gusto y parte importantes en la fonación, masticación y deglución de los alimentos. Está cubierta por una membrana mucosa y se extiende desde el hueso hioides en la parte posterior de la boca hacia los labios. El color de la lengua suele ser rosado. Su principal función es la contención de los receptores gustativos, que nos permiten degustar los alimentos. También contribuye junto con los labios, los dientes y el paladar duro, la articulación de las palabras y sonidos.

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Enfermedades del sentido del gusto: Pérdida del sentido: para conservar este sentido se debe de mantener una higiene bucal adecuada, que se consigue con cepillos y dentríficos. Embotación de sensibilidad gustativa: cuando se saborean sustancias muy ácidas o muy fuertes (picantes, etc.) Irritación de la mucosa lingual: ocurre por exceso del humo del tabaco, provocando que disminuya la percepción de los sabores. Prevenir enfermedades como la caries en dientes y muelas, periodontitis y/o gingivitis, en las encías. El tacto El tacto, es otro de los cinco sentidos de los seres humanos y de otros animales. A través del tacto, el cuerpo percibe el o con las distintas sustancias, objetos, etc. Los seres humanos presentan terminaciones nerviosas especializadas en la piel, que se llaman receptores del tacto. Estos receptores se encuentran en la epidermis (capa más externa de la piel) y transportan las sensaciones hacia el cerebro a través de las fibras nerviosas. Hay sectores de la piel que poseen mayor sensibilidad ya que el número de receptores varía en toda la piel.

Los receptores del tacto están constituidos por los discos de Merkel, que se subdividen en las siguientes categorías: Corpúsculos de Pacini: se ubican en la zona profunda de la piel, sobre todo en los dedos de las manos y de los pies. En general son poco abundantes. Detectan presiones y deformaciones de la piel, y sus estímulos duran poco. Terminaciones Nerviosas libres: están en casi todo el cuerpo y se especializan en sentir el dolor. Terminaciones nerviosas de los pelos: sensibles al tacto. La mayoría de los pelos son de este tipo. Corpúsculo de Meissner: se encuentran en las papilas dérmicas, abundantes en los extremos de los dedos, los labios, la lengua, etc. Se ubican en la zona superficial de la piel y se especializan por el tacto fino. Corpúsculos de Krause: presentes en la superficie de la dermis y son sensibles al frío, se ubican en especial en la lengua y en los órganos sexuales. Corpúsculo de Rufino: son poco numerosos, alargados y profundos, son sensibles al calor. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Neuropatías Se conoce como polineuropatía un proceso simétrico, generalizado, generalmente distal y de instauración gradual que afecta a los nervios periféricos. Se conoce como mononeuritis múltiple a una afectación simultánea o consecutiva asimétrica de troncos nervioso. En ocasiones el diagnóstico diferencial es difícil, pero su importancia estriba en el patrón causal es bien diferente. Las mononeuropatías son alteraciones focales de un solo tronco nervioso. Su causa es local (generalmente compresiva o traumática). Algunos ejemplos típicos son: el síndrome del túnel carpiano (n. mediano), la parálisis del n. radial (parálisis del "sábado 76

noche"), la parálisis del n. ciático poplíteo externo (a la altura de la cabeza del peroné) y la parálisis del n. femoral (enfermedades pélvicas y del m. psoas). En otros casos es idiopática (parálisis facial de Bell). Polineuropatías Las causas de polineuropatía son múltiples, siendo las más frecuentes la polineuropatía diabética y las tóxico−carenciales (alcohólicos). Un grupo importante de polineuropatías (polirradiculopatías) son las desmielinizantes inflamatorias (sd. de Guillain−Barré). Otras causas son la amiloidosis, vasculitis, uremia, porfiria, las disproteinemias (mieloma), otras hemopatías (leucemias, policitemia vera), hipotiroidismo, virus de la hepatitis, y la neurotoxicidad por tóxicos (plomo) y fármacos (vincristina, fenitoína, piridoxina, isoniazida, amiodarona, cis−platino, nitrofurantoína, metronidazol o talidomida, entre otros). El curso de la enfermedad (agudo, subagudo, crónico) y el patrón de afectación (sensitivo, sensitivomotor, motor) dependerá de la causa. Los trastornos sensitivos suelen ser la primera manifestación clínica. El paciente aqueja disestesias (hormigueo, pinchazos "como agujas", quemazón), debido a la afectación de fibras finas Ad y C. Al principio se presentan a nivel distal (puntas de los dedos, planta del pie), para progresar posteriormente con un patrón centrípeto de forma simétrica con distribución de los déficit en "guante" y en calcetín". Si se afectan las fibras propioceptivas (más gruesas y mielinizadas) aparecerá dificultad de la marcha por ataxia sensitiva. Trastornos motores. Se pierden los reflejos osteotendinosos de estiramiento, inicialmente los aquíleos, luego los rotulianos. La debilidad se localiza principalmente en los músculos extensores del pie (debilidad a la dorsiflexión del pie). Los músculos paréticos desarrollan amiotrofia (eminencia tenar e hipotenar de la palma, paquete anterolateral de la pierna, m. pedio). Trastornos disautonómicos. La alteración de las fibras vegetativas condiciona síntomas como hipotensión ortostática, impotencia, síntomas miccionales o trastornos de la sudoración. El diagnóstico se hará en base a la historia y exploración físicas, estudios analíticos y neurofisiológicos. En caso necesario se practicará una biopsia de n. sural, aunque esta prueba es más rentable en el estudio de las mononeuritis múltiples. Síndrome de Guillain−Barré Es la forma más frecuente de polineuropatía desmielinizante aguda. En dos tercios de los casos el paciente tiene antecedente de una infección viral intestinal o respiratoria (CMV, EBV). Otros antecedentes descritos son gastroenteritis por C. jejuni, lupus y linfoma. Se produce desmielinización por un mecanismo auto inmune celular y humoral (anticuerpos antigangliósido), que es segmentaría, multifocal y afecta sobre todo al tramo proximal de las raíces nerviosas (polirradiculoneuritis). Clínica. Se presenta en forma de tetraparesia fláccida con arreflexia de rápida progresión (máximo en un mes en la mayoría de los casos). En la mitad de los casos cursa con una parálisis ascendente desde los inferiores. En un 50% de los casos hay paresia facial bilateral. La parálisis puede llegar a ser total y hacer preciso el soporte ventilatorio mecánico. Suele haber parestesias dístales iniciales pero los síntomas sensitivos son mínimos. El proceso puede afectar al sistema nervioso autónomo (taquicardia, hipertensión, hipotensión postural). Los síntomas comienzan a mejorar a las 2−4 semanas. En el 50% de los casos quedan secuelas, aunque la recuperación es muy buena en la mayoría. Diagnóstico. Se sospechará siempre un síndrome de Guillain−Barré ante un paciente con tetraparesia fláccida y arreflexia de rápida evolución. En el LCR es típica la disociación albúmino−citológica; las células son menores de 10 por m L y las proteínas pueden ser normales durante la primera semana de enfermedad. El diagnóstico se confirma con el estudio neurofisiológico. Se dudará del diagnóstico de Guillain−Barré ante los 77

siguientes hallazgos: Debilidad asimétrica clara y persistente, nivel sensitivo, pleocitosis polimorfo nuclear o pleocitosis mononuclear mayor de 50 células por m L en LCR, disfunción intestinal o vesical al inicio o persistente. El diagnóstico diferencial se realizará con otras causas de tetraparesia (mielopatías agudas, botulismo, miastenia gravis, enfermedad de Lyme, neuropatías tóxicas, etc.). Tratamiento. Si el paciente es diagnosticado en las dos primeras semanas de enfermedad se tiende a utilizar plasmaféresis. Si el diagnóstico se realiza después de las dos primeras semanas se tratará con gammaglobulina humana intravenosa (0,4 g/Kg/día/5 días). Una variante del Guillain−Barré es el síndrome de Miller−Fisher (ataxia, arreflexia y oftalmoparesia). La polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante es parecida al Guillain−Barré, pero con un curso crónico progresivo con recaídas. Su tratamiento es parecido al Guillain−Barré, pudiendo ser necesarios los inmunosupresores. Mononeuritis múltiple Sobre una población seleccionada la causa más frecuente es la diabetes. Otra causa importante son las vasculitis, entre ellas la panarteritis nodosa. Otras etiologías son: artritis reumatoide, lupus, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, crioglobulinemia, Sjögren, sarcoidosis, amiloidosis y lepra. Mononeuropatías Parálisis facial de Bell. Es más frecuente y tiene peor pronóstico en diabéticos, hipertensos y en mujeres alrededor del parto. Su causa es desconocida, aunque uno de los mecanismos argüidos más probables es el de una infección vírica. El cuadro tiene un comienzo agudo. A veces se puede preceder de dolor retroauricular. Se produce una parálisis de todos los músculos de la mímica facial del lado afectado. El ojo no puede ser cerrado al estar paralizado el músculo orbicular, por lo que al intentarlo se puede observar cómo el globo ocular asciende quedando la esclera visible en la hendidura palpebral (fenómeno de Bell). Si la lesión se localiza en el conducto facial el paciente aquejará hipogeusia o ageusia de los dos tercios anteriores de la hemilengua ipsilateral, por lesión de la cuerda del tímpano. El 80% de los pacientes se recupera totalmente en 2 meses. Cuando quedan secuelas, además del déficit motor pueden aparecer ciertos fenómenos debidos a reinervación aberrante del nervio, como sincinesias motoras (v.g. al mover la boca hacia un lado se cierra el ojo de ese lado), "lágrimas de cocodrilo" (al masticar se produce lagrimeo), dolor facial óseo y espasmo tónico hemifacial. Otra complicación, seguramente más importante, es la aparición de úlceras cornéales por lagoftalmos. El tratamiento se hace corticoides y complejo vitamínico B. Posiblemente, el mejor tratamiento sea la protección ocular, con lágrimas artificiales y oclusión del ojo afectado durante el sueño y protección durante el día. Parálisis radial compresiva. En un 90% de los casos se produce después de dormir, estando en relación con alteración del nivel de conciencia prolongado, embriaguez, uso de muletas o postura en la cama (pareja apoyada sobre el brazo). Existe una parálisis de los músculos extensores del carpo, pulgar y articulaciones metacarpofalángicas. Las alteraciones sensitivas suelen quedar limitadas, de existir, al primer espacio ínter óseo dorsal, y se pueden extender al dorso de la mano. Síndrome del túnel carpiano. Se produce por la compresión del n. mediano a nivel del ligamento anular del carpo. Es más frecuente en mujeres. Produce un cuadro de dolor y parestesias en el territorio sensitivo de distribución del n. mediano, que es de predominio nocturno. Ciertos movimientos de la mano pueden desencadenar los síntomas. Éstos a veces pueden extenderse hacia el antebrazo. En casos avanzados se produce atrofia de la eminencia tenar. A la exploración es típico es signo de Tinel a nivel de la cara volar del carpo. Puede estar asociado a diabetes, hipotiroidismo, amiloidosis, artritis reumatoide y acromegalia. Se trata con infiltración de corticoides, férulas y liberación quirúrgica.

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Parálisis del n. ciático poplíteo externo. Las causas más frecuentes de parálisis de este nervio son las compresivas (postura mantenida con las piernas cruzadas) y las fracturas de la cabeza del peroné. Es típica en ciertas cirugías en las que el paciente tiene que permanecer en decúbito lateral durante largo tiempo. La traducción clínica es el "pie caído", por parálisis de los músculos peroneos, músculo tibial anterior, así como los extensores de los dedos y el extensor del primer dedo. El trastorno sensitivo se circunscribe a la cara lateral de la pierna y al primer espacio interdigital. Enfermedades de la unión neuromuscular Para que el impulso nervioso se transmita al músculo son precisos una serie de pasos a nivel de la placa motora: Se debe liberar acetilcolina a la hendidura sináptica que debe unirse a los receptores nicotínicos de la membrana muscular. La miastenia gravis está mediada por la presencia de anticuerpos dirigidos contra el receptor nicotínico de acetilcolina (trastorno postsináptico). La causa del síndrome de Eaton−Lambert es la presencia de anticuerpos dirigidos contra canales de calcio dependientes de voltaje del terminal presináptico impidiendo que se libere la acetilcolina (trastorno presináptico). La toxina botulínica también impide la liberación de acetilcolina. Miastenia gravis Es una enfermedad auto inmune mediada por anticuerpos dirigidos contra el receptor nicotínico colinérgico, que pueden bloquear el receptor o destruirlo, disminuyendo el número de receptores en la sinapsis. En el 65% de los pacientes hay hiperplasia del timo y en el 10% timoma. Es más frecuente en mujeres (3:2). Clínica: la principal característica clínica es la fatigabilidad (debilidad que empeora tras ejercicio). Se afecta sobre todo la musculatura oculomotora (ptosis y diplopía). En el 85% de los pacientes la debilidad se generaliza (proximal y simétrica). Otros síntomas son disfagia y disartria. Diagnóstico. Test de Tensilon (edrofonio): los fármacos que inhiben la acetilcolinesterasa permiten un mayor tiempo de o de la acetilcolina con los mermados receptores postsinápticos de la unión neuromuscular, produciendo un aumento de la fuerza de los músculos miasténicos. Éste es el mecanismo de acción del edrofonio, el fármaco más usado como test diagnóstico en la miastenia gravis, debido a su acción rápida (30 seg) y de corta duración (unos 5 min). Tras fatigar al paciente, la istración intravenosa de edrofonio produce una mejoría inmediata y transitoria. Ciertos pacientes pueden presentar durante el test síntomas colinérgicos como nauseas, salivación, fasciculaciones y, en ocasiones cuadros sincopales o respuestas vagotónicas más graves, por lo que siempre habrá que tener a mano una jeringa cargada con 0.6 mg de atropina, que será usada inmediatamente de ser preciso. Otro fármaco que puede ser usado como test diagnóstico en MG es la neostigmina, con la misma base fisiopatológica que el edrofonio, permitiendo un mayor tiempo de valoración que el edrofonio. Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina: su presencia es diagnóstica pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Estudio del timo: se debe realizar un estudio por TC o RM para descartar la presencia de hiperplasia tímica o timoma. Neurofisiología: se demuestra una respuesta decremental con la estimulación nerviosa repetitiva. Tratamiento: las medidas terapéuticas son varias: Piridostigmina (anticolinesterásico que mejora la transmisióneuromuscular), los corticoides (es frecuente el empeoramiento en los primeros días de tratamiento corticoideo), los inmunosupresores (cuando no responden a corticoides o están contraindicados), la plasmaféresis (en las crisis miasténicas y en la preparación previa a la timectomía) y la timectomía (indicada en todos los casos de miastenia generalizada entre la pubertad y los 55 años). Síndrome de Eaton−Lambert

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Es más frecuente en varones (4:1). En un 70% de los varones y en un 25% de las mujeres es un síndrome paraneoplásico (50% microcítico pulmonar). Cursa con debilidad de predominio proximal en MMI, con ptosis, diplopía y síntomas disautonómicos (sequedad de boca, impotencia, etc.). Es frecuente la arreflexia. La fuerza aumenta tras unos segundos de ejercicio. En ocasiones precede al tumor causal. Se puede tratar con plasmaféresis e inmunosupresores, aunque la mejor respuesta se consigue al eliminar el tumor subyacente Epilepsia: aunque se desconoce su causa, es provocada por cualquier irritación o cicatriz en la corteza cerebral producto de un golpe brusco tras algún accidente o un parto traumático. Se manifiesta en forma de ataques convulsivos que pueden durar varios minutos, originados por un desorden de los impulsos eléctricos en el cerebro, durante los que el afectado cae al suelo, pierde la conciencia y entra en un estado de convulsión (temblor generalizado). En algunos casos, estos ataques van acompañados de pérdida de memoria temporal y descontrol de los esfínteres. Meningitis: enfermedad caracterizada por la inflamación de las meninges. Generalmente es de origen infeccioso. Esta enfermedad se confirma con el estudio del líquido cefalorraquídeo (estudio citoquímico y cultivo). Trombosis y hemorragia cerebral: en el primer caso, el mal se produce cuando una arteria es obstruida (tapada) por un coágulo, quedando toda la zona que debía ser irrigada sin circulación sanguínea (infarto cerebral), por lo que dicha área muere, ocasionando un daño neuronal que en casos extremos puede llegar a una hemiplejia −la mitad del cuerpo se paraliza−. Las hemorragias se producen cuando una arteria se rompe y sangra dentro del tejido cerebral. También pueden producir parálisis corporal. Parkinson: afecta a las estructuras encargadas del movimiento, la coordinación, el equilibrio, el mantenimiento del tono muscular y la postura. Se produce a causa de la disminución de la dopamina, un neurotransmisor esencial para la regulación del movimiento en la sustancia gris del cerebro. Neuritis: son enfermedades de los nervios periféricos (fuera del sistema nervioso). La más conocida es la parálisis facial. Esta se presenta como un dolor intenso que puede producirse al mascar, hablar, exponerse al frío o tocarse un punto sensible de la cara o boca. Generalmente, las crisis se repiten con semanas o meses de intervalo y afectan a personas de edad avanzada. Narcolepsia: es un desorden del sueño originado en disfunciones moleculares del cerebro y marcado por un incontrolable deseo de dormir durante el día. Los ataques, que consisten en sueños vívidos y atemorizantes, pueden ocurrir en cualquier momento, aún en medio de una conversación, y producir una incapacidad temporal de movimiento antes de despertar. También causa debilidad muscular repentina, llamada cataplexia. Poliomielitis: es un mal viral que ataca a las células motoras de la médula espinal o del tronco cerebral, principalmente de los niños, dejando secuelas profundas, a veces irreversibles. Demencia: consiste en la pérdida de las capacidades sicológicas, a causa de lesiones en el tejido nervioso central y sus arterias (infartos, hemorragias, etc.). Por lo general, ocurre a personas de más de 65 años. El 55% de los casos de demencia se deben a la enfermedad de Alzheimer o demencia senil, en la que el daño cerebral se debe a la producción anormal de la proteína amiloide. Entre sus síntomas principales están la desorientación, dificultad para la marcha y alteraciones del lenguaje y memoria. Tumores: pueden ser primarios (sí se originan primariamente en el Sistema Nervioso Central) o bien secundarios (sí el origen proviene de un tumor situado en otra parte del cuerpo, pero afecta por metástasis al 80

cerebro a causa de la transferencia de células malignas).

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