9.1.2.1. Kegiatan Evaluasi Terhadap Budaya Mutu Dan Keselamatan Pasien 172uu

KUESIONER EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS Kepada pelanggan UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu Kota Sukabumi, kami mohon kepada Bapak/Ibu mengisi formulir pernyataan dibawah ini, berdasarkan pengalaman yang bapak/ ibu alami di UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu. Kesediaan Bapak/ Ibu mengisi formulir ini sangat bermanfaat bagi kami dalam meningkatkan kualitas pelayanan yang ada di UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu, atas kesediaan Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami

Tim PMKP UPT PPK BLUD Puskesmas Selabatu

I.

Data Responden Umur : Pendidikan : Alamat :

II. Kuesioner Beri Tanda Checklist (√ ) pada salah satu kolom berikut ini yang menurut Bapak/ Ibu paling menggambarkan pendapat tentang pelayanan di Puskesmas Selabatu Kota Sukabumi

NO

Pernyataan

1 2

Petugas berpenampilan bersih dan rapi Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai alergi atau tidak

3

Petugas mendengarkan keluhan pasien dan keluarga dengan penuh perhatian Petugas memastikan nama dan tanggal lahir (Umur) sebelum melakukan tindakan Petugas memastikan nama dan tanggal lahir sebelum pemberian pengobatan Petugas memastikan nama dan tanggal lahir sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan Petugas memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, Petugas berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya menggunakan Bahasa yang baik dan sopan Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan, Petugas menjaga lingkungan agar tidak terjadi kecelakaan

4 5 6

7 8

9 10

selalu

sering Kadang- Tidak kadang pernah

PENDAFTARAN : Nama Petugas yang dievaluasi : NO INDIKATOR BUDAYA MUTU 1 Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir 2 Memastikan rekam medis yang benar 3 Menggunakan sarung tangan 4 Mencuci tangan Poli Gigi : Nama Petugas yang dievaluasi : NO INDIKATOR BUDAYA MUTU 1 Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir 2 Memastikan tindakan yang benar pada posisi gigi yang benar 3 Menggunakan alat injeksi sekali pakai 4 Menggunakan masker 5 Menggunakan sarung tangan 6 Mencuci tangan Poli Umum : Nama Petugas yang dievaluasi NO 1 2 3

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

:

INDIKATOR BUDAYA MUTU Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir Menuliskan resep dengan jelas Menuliskan tanda tangan dan nama lengkap petugas pemeriksa

Poli UGD : Nama Petugas yang dievaluasi : NO INDIKATOR BUDAYA MUTU 1 Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir 2 Menuliskan resep dengan jelas 3 Memastikan tindakan yang benar pada posisi gigi yang benar 4 Menggunakan alat injeksi sekali pakai 5 Menggunakan masker 6 Menggunakan sarung tangan Poli Farmasi : Nama Petugas yang dievaluasi : NO INDIKATOR BUDAYA MUTU 1 Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir 2 Memperhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look – A like, Sound – A like, Medications name)

3

Menjelaskan dosis, waktu, aturan pemberian obat 4 Menjelaskan efek samping obat 5 Memakai masker Poli KIA : Nama Petugas yang dievaluasi : NO INDIKATOR BUDAYA MUTU 1 Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir 2 Menuliskan resep dengan jelas 3 Menuliskan tanda tangan dan nama lengkap petugas pemeriksa Laboratorium : Nama Petugas yang dievaluasi : NO INDIKATOR BUDAYA MUTU 1 Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir 2 Menuliskan hasil lab dengan jelas 3 Menuliskan tanda tangan dan nama lengkap petugas pemeriksa 4 Memakai sarung tangan 5 Memakai masker 6 Memakai jas lab

YA

TIDAK

YA

TIDAK