8. Fraud Dalam Jkn 1z4r1p

FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL GUSTI AGUNG SRI GUNTARI,SKM.,MPH [email protected]/ 0811 3975 469

Diskusikan ■ Apa itu Fraud ? ■ Siapa saja yang bisa melakukan tindakan fraud ?

■ Mengapa fraud menjadi salah satu fokus penting dalam program JKN saat ini ? Apa dampak dari fraud ?

Pengertian Fraud ◦ Tindakan yang dilakukan dengan sengaja ◦ Untuk mendapat keuntungan finansial ◦ Perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan

“Walaupun penindakan baru akan dilakukan tahun 2018, namun tidak menutup kemungkinan kasus yang terjadi di tahun-tahun sebelumnya akan dibuka kembali. Di USA rata-rata ada 3 orang per minggu yang dipenjara karena fraud, yang kasusnya dapat berasal dari 10 tahun sebelumnya” ( Persi, 2007)

REGULASI FRAUD DI INDONESIA

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

Tindakan Kecurangan JKN Peserta Petugas BPJS Kesehatan Pemberi Pelayanan Kesehatan Penyedia Obat dan Alat Kesehatan

Fraud oleh Peserta  Memalsukan status kepesertaan Memberi gratifikasi untuk mendapat pelayanan yang tidak sesuai

Memanipulasi penghasilan Kerjasama dengan PPK untuk klaim palsu Menjual kembali obat yg diresepkan

Pemalsuan Kepesertaan

Fraud oleh petugas BPJS Kesehatan Kerjasama dengan peserta/PPK untuk mengajukan klaim palsu Memanipulasi manfaat Menahan pembayaran ke PPK untuk tujuan memperoleh keuntungan Membayar dana kapitasi tidak sesuai ketentuan

Fraud oleh FKTP Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai untuk memperoleh keuntungan

Fraud Oleh FKRTL  Type of room charge  Upcoding  Cloning  Phantom billing  Inflated bills

 Service unbundling or fragmentation  Selft referal  Repeat Billing  Prolonged length of stay

PMK No. 36 Tahun 2015 ,Pasal 5 (3)

 Cancelled service  No medical value  Standard of care

 Unnecessary treatment  Phantom visit  Phantom procedures  Reisi  Meminta cosst sharing

Fraud oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan Tidak memenuhi kebutuhan obat/alat kesehatan Mengubah obat/ alat kesehatan yang tercantum dalam ecatalog

Mengapa bisa terjadi Fraud ?  Ada Peluang  Rendahnya kontrol untuk mengendalilkan terjadinya fraud

 Tidak mampu menilai kinerja yang cenderung fraud  Kurangnya data yang bisa diolah sebagai informasi  Belum ada audit

Rasionalisasi (anggapan perilaku tsb bukanlah suatu kejahatan)

Mengapa bisa terjadi fraud ? ◦ Gaji/insentif tenaga medis rendah

◦ Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan ◦ Inefisiensi dalam sistem ◦ Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan ◦ Faktor budaya

Pencegahan Fraud dalam Pelayanan Kesehatan

Prinsip Pencegahan Fraud di Faskes A. Menyusun kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN (pengaturan, SOP, monev, sanksi) B. Mengembangkan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya  Dinkes harus membentuk Tim pencegahan fraud

C. Pengembangan budaya pencegahan fraud sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan klinis yang baik

Prinsip Pelayanan Kesehatan berorientasi Kendali Mutu dan Kendali Biaya FKRTL A.

Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien

B.

Penggunaan informasi berbasis bukti  memanfaatkan IT yg mampu memonitor dan mengevaluasi kegiatan pelayanan secara terukur

C. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pembentukan tim pencegahan kecurangan (TKMKB) FKTP : • - Dinas Kesehatan • - Organisasi profesi • - BPJS Kesehatan • - Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Pembentukan tim pencegahan kecurangan (TKMKB) FKTL : • - Satuan Pemeriksaan internal • - Komite medik • - Perekam medis • - Koder • - Unsur lain terkait (keuangan, tim case mix)

Tugas TKMKB Deteksi dini fraud pada data klaim Sosialisasi budaya kendali mutu kendali biaya

meningkatkan kemampuan koder, dokter dan profesi lain yang terkait Mengusulkan penindakan terhadap pelanggar Melakukan monitoring dan evaluasi

Pelaporan pelaksanaan program Berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan secara berkala

Sanksi istratif A.

Teguran Lisan

B.

Teguran tertulis

C.

Perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan kepada pihak yang dirugikan

* Fraud yang dilakukan oleh tenaga BPJS Kesehatan, juga dikenai sanksi istratif tersebut dan pemberhentian dari jabatan/pemecatan

Catatan : sanksi istrasi tidak menghapus sanksi pidana yang dapat dijatuhkan kepada pelaku fraud. Diantaraya pasal 378 KUHP dan 381 KUHP yang mengatur tentang penipuan Pasal 378 KUHP : “Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun “ Pasal 381 KUHP : “Barang siapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidaktidaknya tidak dengan syarat- syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan”

Terimakasih