6 Profil Indikator Skp 1l1e5p

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien STANDAR Ketepatan identifikasi pasien rawat inap terhadap penggunaan gelang identifikasi di IGD JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Ketepatan identifikasi pasien pada saat menggunakan gelang penang harus sesuai dengan identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir pasien, No RM pasien)

Bagian/Unit

:

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Person In Charge

:

Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Mencegah terjadinya kesalahan pada saat identifikasi terhadap pasien

Formula Kalkulasi

:

Jmlh identifikasi pasien pd gelang identifikasi yg tepat dlm 1 bln X 100% Jumlah pasien di IGD yang menggunakan gelang identifikasi dalam 1bln

Numerator

:

Jumlah identifikasi pasien pada gelang yang tepat di IGD dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah seluruh pasien di IGD yang menggunakan gelang identifikasi

Kriteria Inklusi

:

Seluruh pasien IGD

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurrent

Sumber data

:

Buku laporan harian pasien rawat inap di IGD

Waktu Pelaporan

:

Setiap tanggal 10 di bulan berikutnya

Frekuensi Pelaporan

:

Setiap 1 bulan sekali

Target Kinerja

:

>80 %

Jumlah Sampel

:

Total Populasi

Area Monitoring

:

IGD

Rencana Komunikasi kestaf

:

Melalui rapat unit staf IGD

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif STANDAR Keterlambatan pemberian informasi diet dari ruang rawat inap ke instalasi gizi JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

√

Outcome

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Keterlambatan pemberian informasi diet lebih dari ½ jam sebelum pendistribusian dari rawat inap keinstalasi gizi pada saat pasien baru datang keruang rawat inap

Bagian/Unit

:

Rawat inap dan Instalasi gizi

Person In Charge

:

Kepala instalasi gizi

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan, kesinambungan pelayanan

Rasionalisasi

:

Mencegah terjadinya keterlambatan pemberian informasi diet dari rawat inap keinstalasi gizi

Formula Kalkulasi

:

Jumlah keterlambatan informasi diet dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang di berikan makanan 1 bulan

X 100%

Numerator

:

Jumlah keterlambatan informasi diet dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah seluruh pasien yang diberikan makanan dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

:

Semua pasien baru di rawat inap yang di berikan makanan

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurrent

Sumber data

:

Buku laporan instalasi gizi dan lembar diet pasien harian

Waktu Pelaporan

:

Paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan

:

1 bulan sekali

Target Kinerja

:

≤ 50%

Jumlah Sampel

:

Sensus

Area Monitoring

:

Rawat inap

Rencana Komunikasi kestaf

:

Melalui morning brifing dan rapat bulanan

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif STANDAR JUDUL INDIKATOR Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam Struktur

TIPE INDIKATOR

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam

Bagian/Unit

:

Rawat inap

Person In Charge

:

Karu rawat inap

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi

Formula Kalkulasi

:

Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%

Numerator

:

Denominator

:

Kriteria Inklusi

:

Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Restropectif

Sumber data

:

Rekam medis

Waktu Pelaporan

:

Setiap tanggal 10 awal bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan

:

3 Bulan

Target Kinerja

:

100%

Jumlah Sampel

:

Total sampling

Area Monitoring

:

Rawat Inap

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat bulanan

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai STANDAR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut : 1. KCL 2. MgSo4 3. Streptokinase 4. NaCL 3% 5. Insulin Pexten 6. Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.

Bagian/Unit

:

Instalasi farmasi

Person In Charge

:

Karu Farmasi

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.

Formula Kalkulasi

:

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___%

Numerator

:

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

:

Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Restropectif

Sumber data

:

Sensus harian indikator mutu farmasi

Waktu Pelaporan

:

Setiap tanggal 10 bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan

:

3 Bulanan

Target Kinerja

:

100%

Jumlah Sampel

:

Sampling

Area Monitoring

:

Instalasi farmasi

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat bulanan

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi STANDAR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Marking adalah penandaan lokasi dan sisi operasi yang tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang akan melakukan tindakan

Bagian/Unit

:

OK

Person In Charge

:

Karu OK

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Dengan dilakukan nya marking sebelum tindakan operasi dapat mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi operasi

Formula Kalkulasi

:

Jmlh pasien yg sdh diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in dlm 1 bln Jmlh pasien rencana operasi yg hrs ditandai sesuai SPO dalam 1 bulan

X 100%

Numerator

:

Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah pasien rencana operasi yang harus ditandai sesuai SPO dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

:

Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan harus ditandai sesuai SPO

Kriteria Eksklusi

:

Semua pasien yang tidak perlu ditandai lokasi operasi, misal : organ tunggal, gigi, bayi prematur

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurent

Sumber data

:

Rekam Medis ( surgical cek list )

Waktu Pelaporan

:

paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan

:

Satu bulan sekali

Target Kinerja

:

100%

Jumlah Sampel

:

Sensus

Area Monitoring

:

Kamar operasi

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat koordinasi

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi STANDAR Prosedur time out JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Bagian/Unit

:

Menggunakan prosedur Time Out pada setiap pasien yang masuk dalam kamar bedah dan sebelum di lakukan tindakan operasi OK

Person In Charge

:

Ka. OK

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Dengan menggunakan prosedur time out maka kesalahan pasien dan tindakan operasi dapat di hindarkan

Formula Kalkulasi

:

Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1 bulan jumlah seluruh operasi dalam 1 bulan

X 100%

Numerator

:

Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah seluruh operasi

Kriteria Inklusi

:

Seluruh pelaksanaan time out sebelum tindakan operasi

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurrent

Sumber data

:

Log book ruang OK

Waktu Pelaporan

:

Setiap Tanggal 10 bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan

:

Bulanan

Target Kinerja

:

Target 100%

Jumlah Sampel

:

Total populasi

Area Monitoring

:

Kamar Bedah

Rencana Komunikasi kestaf

:

Melalui rapat unit kamar bedah

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 5 : Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan STANDAR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima JUDUL INDIKATOR momen di Rawat Inap Struktur

TIPE INDIKATOR

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Bagian/Unit

:

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Komite PPI RS

Person In Charge

:

IPCN

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Dengan adanya sosialisasi dan edukasi, implementasi serta audit kepatuhan petugas baik klinis dan non klinis dalam menjalankan program PPI dapat mencegah dan mengendalikan infeksi yang mungkin terjadi di Rumah Sakit

Formula Kalkulasi

:

Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah jumlah seluruh sampel petugas yang di audit

X 100

Numerator

:

Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkap

Denominator

:

Jumlah seluruh sampel petugas yang diaudit

Kriteria Inklusi

:

Petugas yang di audit yang melakukan cuci tangan 6 langkah sesuai WHO

Kriteria Eksklusi

:

Semua petugas yang melakukan cuci tangan yang tidak masuk daftar audit

Metodologi Pengumpulan data

:

Restropectif

Sumber data

:

Surveilance dan laporan audit

Waktu Pelaporan

:

7 hari setelah dilakukan audit

Frekuensi Pelaporan

:

2x dalam setahun

Target Kinerja

:

60%

Jumlah Sampel

:

Sampling

Area Monitoring

:

Seluruh area Rumah Sakit

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat koordinasi

Referensi

:

Pedoman surveylan infeksi, kemenkes 2011

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 6 : Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh STANDAR Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Bagian/Unit

:

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Rawat Inap

Person In Charge

:

Karu Rawat Inap

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Formula Kalkulasi

:

Numerator

:

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000%=___% Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

Denominator

:

Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

Kriteria Inklusi

:

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurent

Sumber data

:

Laporan insiden

Waktu Pelaporan

:

2x24 jam setelah kejadian

Frekuensi Pelaporan

:

Bulanan

Target Kinerja

:

0%

Jumlah Sampel

:

Populasi

Area Monitoring

:

Seluruh rawat inap

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat bulanan

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 6 : Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh STANDAR pemasangan restrain pada pasien yang berisiko jatuh JUDUL INDIKATOR Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Suatu tindakan pemasangan keamanan yang dilakukan pada pasien yang berisiko jatuh karena mengalami penurunan kesadaran dan gelisah di ruang ICU untuk menghindari terjadinya kejadian jatuh dengan persentasi 100% dalam waktu 1 bulan

Bagian/Unit

:

ICU

Person In Charge

:

Karu ICU

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Dengan pemasangan restrain dapat mencegah terjadinya kejadian jatuh pada pasien yang berisiko jatuh karena penurunan kesadaran dan gelisah.

Formula Kalkulasi

:

Jumlah pasien yang di restrain dlm waktu 1 blnx100% Jumlah pasien yang berisiko jatuh dlm waktu 1 bln

Numerator

:

Jumlah pasien yang di restrain dlm waktu 1bln

Denominator

:

Jumlah pasien yang berisiko jatuh dlm waktu 1 bln

Kriteria Inklusi

:

pasien yang mengalami penurunan kesadaran dan gelisah

Kriteria Eksklusi

:

Pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurrent

Sumber data

:

Buku pelaporan

Frekuensi Pelaporan

:

Satu bulan sekali

Target Kinerja

:

100%

Jumlah Sampel

:

Total populasi

Area Monitoring

:

ICU

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat ruangan

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP 3. SKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien STANDAR JUDUL INDIKATOR Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Struktur

TIPE INDIKATOR

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Definisi Operasional

:

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap dan tanggal lahir Warna gelang identifikasi yaitu : Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan Warna stiker resiko yaitu: Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi) Kuning : untuk pasien risiko jatuh Putih : untuk pasien DNR Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC).

Bagian/Unit

:

Rawat inap

Person In Charge

:

Karu rawat inap

Kebijakan Mutu

:

Keselamatan

Rasionalisasi

:

Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.

Formula Kalkulasi

:

Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%

Numerator

:

Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

:

Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi pasien

Kriteria Eksklusi

:

-

Metodologi Pengumpulan data

:

Concurent

Sumber data

:

Sensus harian indikator mutu

Waktu Pelaporan

:

Setiap tanggal 10 bulan berjalan

Frekuensi Pelaporan

:

3 Bulanan

Target Kinerja

:

100%

Jumlah Sampel

:

Total Sampling

Area Monitoring

:

Rawat inap

Rencana Komunikasi kestaf

:

Rapat ruangan

Referensi

:

SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien