2biopulpectomia Y Necropulpectomia 2w2b66

Endodoncia consiste en la extracción de la pulpa del diente, un tejido pequeño en forma de hebra, que se encuentra en el centro del conducto del diente. Una vez que la pulpa muerta, se enferma o es dañada, se extrae; el espacio que queda se limpia, se vuelve a dar forma y se rellena. Este procedimiento sella el conducto radicular. Años atrás, los dientes con pulpas dañadas o enfermas se extraían. En la actualidad, el tratamiento de conducto salva dientes que de otro modo se hubieran perdido.

Comprender las características de la pulpa dental en salud tanto micro como macroscópicamente; así como Las medidas de prevención, la etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades pulpares y periapicales Aplicar las técnicas conservadoras para el tratamiento de la patología pulpar y periapical en dientes permanentes.

El objetivo de una endodoncia es conservar el diente limpiando los conductos, mantener su función en la masticación y dejar el diente apto para su posterior restauración.

Definición Es el tratamiento endodóntico, de extirpación pulpar, realizado en una pieza dentaria normalmente calcificada con pulpa vital, inflamada o sana, que conserva su capacidad metabólica y defensiva.

Fundamentos La inflamación es una reacción orgánica que tiende a localizar y destruir los agentes patógenos. Mekin de acuerdo a su naturaleza diferencia dos tipos: agentes biológicos (microorganismos patógenos) y agentes no biológicos o inanimados (agentes físicos y químicos). La pulpa dental se inflama en respuesta a un agente agresor, que puede tener como origen los microorganismos patogénicos o no; es decir pueden provenir de agentes físicos y químicos. Sin embargo, en su gran mayoría, las alteraciones pulpares son de etiología bacteriana por presencia de caries. Inicialmente, después de estar expuesta a la caries, la pulpa se inflama aunque sin infectarse en su centro, o sea, en su interior, ya que la infección se aloja en la superficie de la pulpa donde los elementos de defensa biológicos impiden el avance de las bacterias hacia la profundidad. Cuando el tejido pulpar es vital, indica ausencia de infección en su centro. Esa vitalidad se comprueba clínicamente, cuando abrimos la cámara pulpar y el tejido presente es macroscópicamente vital, o sea, con consistencia normal, resistente al corte y con sangrado leve de color rojo rutilante.

Kronfeld (1949), afirmó que: “Cuando una pulpa queda expuesta en virtud de un proceso de caries, generalmente tiene infectada su superficie; las bacterias en general, permanecen confinadas a los tejidos infectados, mientras que la pulpa radicular y los tejidos del periápice aún se mantienen estériles, aunque con inflamación reaccional”. Actualmente, esto ha sido corroborado por: Baume, Stanley, Schroeder, Shovelton y Massler. Massler, diferenciaba la pulpa infectada de la pulpa afectada. Si ésta, está afectada por los productos bacterianos en su superficie la terapéutica se orientará hacia la remoción de esa colonia superficial, fuente de toxinas, y no del tejido subyacente que es susceptible de reparación.

Patologías pulpares – biopulpectomía

Extirpación de la pulpa total (cameral y radicular) en estado “vital”, a las cuales se les denomina como pulpitis, son abiertas o cerradas.

Pulpitis cerradas Estas no presentan comunicación clínicamente entre la pulpa y el medio externo macropenetrante. s Pulpitis

abiertas

Son aquellas que presentan una comunicación macropenetrante entre la pulpa y el medio externo.

La pulpa dentaria está dentro del diente, y no tiene la capacidad de expansionarse debido a que está dentro de la cámara pulpar en pleno tejido Dentinario. Es un tejido conectivo delicado que se encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguíneos muy pequeños, vasos linfáticos, nervios mineralizados y no mineralizados, y células no diferenciadas del tejido conectivo. Igual que a otros tejidos conectivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infección bacteriana u otros estímulos irritantes mediante una respuesta inflamatoria.

Mecanismos que rigen el dolor pulpar  Factores que alteran la respuesta inflamatoria pulpar Para comprender los mecanismos que rigen el dolor pulpar es imprescindible conocer la estructura pulpar, la cual, está constituida por tejido conjuntivo y como tal se constituye de varias estructuras anatómicas importantes. Básicamente, en la pulpa se encuentran los siguientes elementos: fibroblastos, odontoblastos, células mesenquimaticas indiferenciadas y células de defensa, fibras y sustancia fundamental.

Fibroblastos Células que están localizadas en todos los tejidos conjuntivos del organismo y se encuentran en mayor cantidad en la pulpa, además se ubican principalmente en la porción coronal, donde se forman la zona rica en células de la pulpa.

Odontoblastos Células altamente especializadas cuya función es la producción de dentina, varían en su forma y posición en la pulpa, en el segmento coronario pulpar adoptan una forma columna, en la mitad de la raíz son de forma columna corta, y en la porción apical son cortos y de forma aplanada.

Células mesenquimatosas indiferenciadas Se localizan en la zona rica en células y en la parte central de la pulpa. Su número decrece con la edad, presentándose en menor cantidad en pulpas viejas.

Otras células de la pulpa Macrófagos y linfocitos se encuentran presentes. Los macrófagos se distribuyen perivascularmente, su función es de eliminar células muertas y algunas partículas en la pulpa. Los linfocitos son células defensivas son productoras de anticuerpos y que participan en los procesos inmunológicos.

Fibras Las fibras colágenas que predominan en la pulpa son fibras tipo I y III.

Sin embargo ciertos aspectos anatómicos de este tejido conectivo especializado, tienden a alterar la naturaleza y el curso de la respuesta, entre estas tenemos:  La pulpa está rodeada por un tejido duro (dentina), que limita el área para expandirse, restringiendo de esta manera su capacidad para tolerar el edema.  Tiene una carencia casi total de circulación colateral, lo cual limita su capacidad para enfrentar las bacterias.

 Posee células como el odontoblasto y células capaces de diferenciarse en células secretoras de tejido duro que forman dentina normal o dentina irritacional (terciaria), o ambas a la vez, como defensa ante un irritante.

A pesar de estas circunstancias, los estudios indican que una pulpa lesionada tiene cierta capacidad para recuperarse, pero es incierto el grado. Sin embargo lo que es importante para el odontólogo es si el diente requiere o no tratamiento endodóntico, o si es susceptible el mantenimiento pulpar o el tratamiento preventivo.

Grossman L (1973) clasificó los factores etiológicos de las lesiones pulpares en tres grandes grupos: 1. Físicos (mecánicos, térmicos y eléctricos) 2. Químicos 3. Bacterianos

Físicos Mecánicos     

Trauma Accidentes Iatrogenias (procedimientos dentales) Desgaste patológico (atrición, abrasión ) Grietas en el cuerpo Dentinario (fracturas incompletas)

Térmicos  Calor por preparación de cavidades

 Calor exotérmico por endurecimiento de materiales dentales  Conducción de frio o calor a través de restauraciones profundas sin base protectora  Calor friccional por el pulido de restauraciones

Eléctricos  Corrientes galvánicas por restauraciones disimilares

Radiación  Laser  Cobalto

Químicas  Ácido fosfórico  Monómero de acrílico  Erosión (por ácidos)

Bacterianas  Toxinas asociadas con caries  Invasión directa por caries o trauma  Colonización bacteriana por microorganismos sanguíneos (anacoresis)



Clasificación de la Patología Pulpar

Durante muchas décadas se ha clasificado la patología pulpar siguiendo los criterios histopatológicos. La mayoría de los autores clasifican las enfermedades pulpares en inflamatorias o pulpitis, regresivas y degenerativas o pulposis y muerte pulpar o necrosis.

Clasificación de las patologías pulpares de Grossman (11ª edición)

Inflamación pulpar (pulpitis-biopulpectomía) Sintomática (Aguda)

Pulpitis reversible

Asintomática (crónica)

Pulpitis irreversible Anormalmente sensible al frio

Aguda

Anormalmente sensible al calor

Crónica Asintomática con exposición pulpar Pulpitis hiperplásica Resorción interna

Degeneración pulpar Cálcica (diagnostico Rx) Otras (diagnostico histopatológico)

Necrosis

Patologías pulpares con tratamiento de biopulpectomía

 Pulpitis aguda serosa Se caracteriza porque la pulpa presenta vitalidad, el dolor es exacerbado por el frio. Es observada después de traumatismos operatorios.

Diagnóstico Se caracteriza por un . La variación de temperatura es la prueba más favorable para la localización del diente afectado. El dolor de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores puede reflejarse hasta los ojos. En molares inferiores hasta el oído.

Macroscópicamente La pulpa está de color rosa-rojo con consistencia, hay hemorragia abundante y la sangre es de color rojo brillante.

Radiográficamente Se puede observar con aspecto normal o con aumento del espacio periodontal.

Tratamiento Biopulpectomia total o parcial en dientes con rizogénesis incompleta.

 Pulpitis aguda purulenta La P.A. serosa evoluciona rápidamente dando un cuadro agudo purulento dependiendo de la defensa y resistencia del órgano pulpar, así como de la virulencia bacteriana.

Diagnóstico Existe vitalidad pulpar y dolor agudo y espontaneo intolerable, pulsátil e intenso exacerbado por el calor y aliviado por el frio, aparece cuando se ejerce percusión en sentido vertical sobre el diente.

Macroscópicamente La pulpa en su estado inicial es de color rosa-rojo con consistencia con hemorragia abundante, la sangre es de coloración roja brillante. En su fase final la consistencia de la

pulpa es pastosa licuefacta, el sangrado es de coloración oscura muy clara o hay ausencia de hemorragia.

Radiográficamente Hay aumento del espacio periodontal.

Tratamiento Biopulpectomia o pulpotomía parcial en dientes anteriores con rizogénesis incompleta.

 Pulpitis hiperplásica o pólipo pulpar Es un aumento de volumen del tejido pulpar por proliferación celular del tejido conectivo debido a la inflamación crónica de la pulpa expuesta. Se presenta por lo general en piezas posteriores jóvenes con destrucción coronaria amplia.

Causas Estas pulpas poseen resistente vitalidad donde la acción de un irritante origina una ulceración por proliferación del tejido conectivo, el cual emerge de la cavidad con posibilidad de injerto epitelial y en la que una fuerte capa fibroblástica en el sitio de la ulcera es irritada. Produce un híper desarrollo que puede salir de la cavidad dentinaria y pasar los límites de la corona clínica.

Protocolo de una Biopulpectomia

1. Diagnostico preclínico

2. Anestesia, Aislamiento y desinfección del campo operatorio

3. Cavidad de

Cavidad de

4. Eliminación del paquete vasculonervioso, previa irrigación (solución de Milton 1% que es hipoclorito de sodio: NaOCl al 1%) a. Se emplearán limas para realizar la pulpectomía; dependiendo de la amplitud del conducto será el tamaño seleccionado y debe retirarse con un ligero movimiento de ¼ de vuelta a la derecha para la ruptura del paquete vasculonervioso (Figura 1)

5. Irrigación con NaOCl al 1% o solución de Milton (Figura 2)

6. Determinación de la longitud del conducto a. Una vez obtenida la longitud aparente, procedemos a establecer la longitud de trabajo real, la cual podrá establecerse radiográficamente o empleandolocalizador apical electrónico (Figura 3)

Instrumentación apical

7. Instrumentación apical

Respetar anatomía

Precurvar instrumental

Utilizar instrumentos manuales flexibles o de niquel titanio

Realizar movimientos de entrada y salida sin retirarlo hasta que se encuentre holgado dentro del conducto

Retirar con un cuarto de vuelta para eliminar la mayor cantidad de barrillo dentinario

No olvidar irrigación entre cada instrumento empleado

Hipoclorito de sodio al 1% el cual elimina restos de tejido pulpar

a. Respetar anatomía b. Duplicar curvatura en los instrumentos (precurvar). Utilizar instrumentos manuales flexibles o de niquel titanio. c. Realizar movimientos de entrada y salida sin retirarlo hasta que se encuentre holgado dentro del conducto. d. Retirar con un cuarto de vuelta para eliminar la mayor cantidad de barrillo dentinario. e. No olvidar irrigación entre cada instrumento empleado.

Puede utilizarse un agente quelante durante la irrigación. Colocando una gota al interior del o los conductos, éste, facilita la preparación biomecánica además de eliminar el barrillo dentinario. Posteriormente utilizamos hipoclorito de sodio al 1% el cual elimina restos de tejido pulpar mediante efecto solvente de la materia orgánica a través de reacciones de saponificación, neutralización de aminoácidos y efecto antibacteriano mediante reacción de cloraminación. f. Ejemplo de la secuencia de limas para la preparación biomecánica dependiendo de amplitud del conducto i. Estrechos: 8,10,15,20,25 ii. Amplios: 15,20,25,30. El objetivo de realizar la limpieza hasta una lima 25 o 30 dependiendo de la amplitud del conducto a nivel de CDC, para después ensanchar el tercio cervical y medio es eliminar interferencias que impidan que los instrumentos 30, 35 para conductos estrechos y 35, 40, 45, 50, 55 para conductos amplios, puedan posteriormente alcanzar la longitud de trabajo sin interferencias en los tercios anteriormente mencionados. Es importante considerar que el último instrumento utilizado para la limpieza y conformación de la región apical (CDC) se denomina lima maestra apical.

8. Ensanchamiento del tercio medio y cervical. a. Utilizando fresas de baja velocidad Gates glidden (GG), comenzamos con la fresa número 2. Deberá llegar a una distancia de 4 a 5 mm antes de la longitud de trabajo. b. Gates glidden número 3, debe llegar a una distancia de 2 a 3 mm antes de la longitud a la cual llegó la GG número. 2. c. Gates glidden número 4 quedará a 2 a 3 mm antes de la longitud de la GG número 3. El empleo de las fresas 1, 5 o 6 dependerá de la amplitud del conducto. La secuencia aquí sugerida es un ejemplo. d. No olvidar nunca la irrigación entre cada instrumento así como la recapitulación que es mantener permeable o patente el conducto, empleando la última lima con la cual se llega a longitud de trabajo, impidiendo la formación de un tapón apical. 9. Retroceso a. El retroceso consiste en instrumentar la porción apical entre el límite de CDC y la longitud hasta la cual trabajó la fresa Gates Glidden número 2, procedimiento en el cual habrá que restar 1mm a cada instrumento que se emplee. Ejemplo: si la longitud de trabajo fue de 21 mm y la última lima empleada a esta longitud fue una 35, iniciamos

retroceso con una lima 40 a 20 mm, continuamos con una 45 a 19 mm, 50 a 18 mm y finalmente lima 55 a 17 mm.

10. Alisado de las paredes del conducto a. Este procedimiento se efectúa con una lima Hedströem de un tamaño inmediato inferior al que fue empleado como lima final a longitud de trabajo. b. Irrigación final, primeramente con EDTA (ácido etildiaminotetracético), luego clorhexidina al .2% y por último alcohol al 96%. ESTADO SÓLIDO

MATERIALES DE OBTURACIÓN

Gutapercha

Pastas

ESTADO PLASTICO

Antisépticas

Oxido de Zing / Eugenol

Selladores

Resinas Plasticas

Conos de Gutapercha modificados (cloropercha)

Necropulpectomía Cuando el tejido pulpar se ve afectado de manera irreversible, en donde existe una necrosis pulpar sin lesion periapical evidente radiográficamente: necro I; (Leonardo, 1990):   

Necrosis Pulpares Gangrenas Pulpares Abcesos dentoalveolares agudos iniciales

O con lesión periapical evidente radiográficamente: necro II; (Leonardo, 1990), será requerido este tratamiento:   

Abcesos dentoalveolares crónicos Granulomas Quistes apicales aparentes

Esta clasificación se justifica hoy en dia principalmente con relación a propósitos terapéuticos, pues “los endodoncistas no están al tanto de los bajos porcentajes de éxito en ocasión del tratamiento de dientes con lesiones Periapicales crónicas. Podríamos decir que la media de éxito para los casos de dientes con vitalidad pulpar es del 90%, pero para los despulpados sin lesión periapical aparente es del 80%, mientras que para los que presentan reacción crónica periapical es solo del 60%. Teniendo el conocimiento de que la principal causa de agresión del tejido pulpar son los microorganismos que pueden tener diversas vías de entrada principalmente caries, fracturas dentarias (Sullivan, 2000) y probablemente conductos laterales asociados a enfermedad periodontal aunque esta última podría presentarse cuando un problema periodontal ya afecta en gran medida el tercio apical como lo estipula Langeland, 1995.

Otra vía de entrada como lo establece Cox y cols., (1987) es a través de los márgenes de restauraciones, donde se pone de manifiesto la implicación de microorganismos como factor primordial en el desarrollo de patología pulpar y no por la irritación de los materiales de restauración. Otros estudios como el de Kakehashi realizado en 1965 y Moller 1981 muestran la relación entre microorganismos y presencia de enfermedad pulpar y periapical. Considerando lo anterior es necesario llevar a cabo una secuencia que posibilite eliminar los microorganismos intraconducto en su gran mayoría anaerobios y sus productos tóxicos, y que de manera general constituyen una infección polimicrobiana. La secuencia de instrumentación en estos casos consiste en que una vez efectuado el aislamiento operatorio, cavidad de y la localización de los conductos, irrigamos con NaOCl al 1%, de esta manera comenzamos a disminuir la carga bacteriana. PROTOCOLO TRATAMIENTO ENDODÓNTICO Pasos para realizar un correcto tratamiento endodóntico: 1) Diagnóstico con apoyo radiográfico. 2) Anestesia según el diente a tratar. Recordar que en casos de infección se debe realizar una técnica troncular. 3) Aislamiento absoluto del campo operatorio. 4) Eliminación de caries o restauraciones defectuosas. 5) cameral: Etapas de la configuración de la cavidad endodontica: - Eliminación de caries y restauraciones defectuosas - Trepanación o apertura - Diseño de la cavidad - Forma de conveniencia y forma de resistencia - Limpieza de la cavidad Primero se debe medir la longitud aparente del diente (LAD) y anotarla en el cartón de la radiografía de diagnostico junto con la referencia coronal utilizada. Determinar el punto de perforación según el diente a tratar y determinar forma del . Realizar apertura cameral con fresas de a/v diamante Nº 2 si son dientes anteriores, Nº 4 si son premolares y Nº 8 si es un molar. Al llegar a

dentina se utilizan fresas de b/v Nº 2 y 4 si son dientes anteriores, Nº 4 si son premolares y Nº 6 si es un molar, estas fresas se utilizan hasta lograr el destechamiento y rectificación de paredes de la pieza a tratar. En algunos casos se utiliza una fresa de b/v neck long dependiendo de la longitud del diente a tratar, por ejemplo; un canino. Con la sonda recta se debe encontrar la entrada de los conductos. En caso de premolares y molares se utilizara la fresa endo Z para rectificación de paredes, de lo contrario se utilizaran fresas de carbide de b/v. Constantemente se debe irrigar con hipoclorito de sodio. Si hubiese restos pulpares deberán ser retirados con los extractores pulpares. Para preparar el tercio cervical deberán tener la medida de la pieza dentaria (LAD) distinguiendo entre porción coronal y radicular. Para determinar la profundidad máxima hasta donde entran las fresas gates glidden sumaran 1/3 radicular a la longitud aparente coronaria. Estas fresas se usan con movimientos de cepillado suave en el orden #3, #2 y #1 (de menor a mayor profundidad) Ejemplo LAD = 22 mm Porción coronal = 7 mm Porción radicular = (22 – 7) mm = 15 mm (cada tercio de 5 mm) Por lo tanto, el tercio cervical radicular es de 12 mm (7 + 5 mm). Las fresas gates llegaran a la siguiente profundidad, usando siempre tope de goma: Gates #3  10 mm Gates #2  11 mm Gates #1  12 mm Se considera una cavidad de terminada, aquella que presenta forma expulsiva hacia incisal o coronal sin zonas retentivas. El sellado final de la cavidad de , será el secado completo de la cámara pulpar, mota de algodón pequeña en la entrada del conducto y eugenato en la cavidad de . 6) Instrumentación Biomecánica Una vez que se llega al piso cameral y se observa la entrada a los conductos se debe realizar cateterismo con una lima Flexo File calibre 10 15 a una longitud de LAD – 2 mm, proceso conocido como conductometría (2da radiografía – se anota LT en el cartón de la radiografía), y dependiendo del estado de la pieza dentaria, se debe ajustar la longitud de trabajo. - Diente vital: a 1 mm del ápice radiográfico - Diente con conducto infectado (reabsorción radicular externa): a 1,5 mm del ápice radiográfico. - Diente con periodontitis apical crónica (reab. radicular externa + área RL periapical): a 2 mm del ápice radiográfico. En caso de utilizar un localizador electrónico del foramen apical, la longitud se debe ajustar según: biopulpectomia a 1 mm y en los casos de necropulpectomia a 0,5 mm del ápice radiográfico. Una vez realizada la cavidad de y ajustada la longitud de trabajo, se debe proceder a la instrumentación biomecánica que consta de dos etapas según la técnica UACH: - Crown Down, hasta el tercio cervical (instrumentación gates) - Técnica Telescópica, en el tercio apical. Divido también en dos fases: Primera fase: consiste en la elección de la lima maestra. Que corresponde a la lima de mayor calibre que alcance la longitud de trabajo, siempre irrigando con abundante hipoclorito de sodio entre lima y lima. Recordar que se debe anotar en el cartón de la radiografía cual es la lima maestra. Segunda fase: busca dar conicidad al conducto radicular y mantener la longitud de trabajo. Se realiza de la siguiente manera: Se utiliza una lima de un calibre inmediatamente superior a la lima maestra a LT – 1 mm, luego se repasa con la lima maestra a LT, recordando irrigar entre lima y lima. Después se pasa una lima de calibre mayor a la utilizada en primera instancia a una LT – 2mm, y luego se vuelve a pasar la lima maestra a LT. Repetir este mismo procedimiento hasta llegar a la lima que sea

equivalente a la última fresa gates glidden utilizada (por ejemplo: Gates Glidden #3 equivale a una lima #90 de instrumental manual) Al finalizar la instrumentación se puede requerir aplicar medicación intraconducto, se utiliza una pasta de hidróxido de calcio, la cual es llevada al conducto mediante instrumento denominado léntulo espiral a una LT – 1 o 2 mm. Siempre usar léntulo en posición F (nunca en R de romper =P). 7) Obturación del conducto radicular Requisitos de un conducto para ser obturado: a) Debe estar biomecanizado, es decir sin irregularidades, curvas rectificadas y de diámetro adecuado. b) Debe estar seco, sin exudado periapical c) Ausencia de sensibilidad dolorosa d) Ausencia de olor En los casos de biopulpectomía se recomienda obturar en la misma sesión, en cambio en los casos de necropulpectomía se recomienda obturar en al menos dos sesiones, dejando medicación intraconducto por un mínimo de 14 días y un máximo de 60 días. Si el diente cumple con estos requisitos, se puede llevar a cabo una correcta obturación radicular. Pasos para la obturación radicular: - Calibrado de la zona apical, etapa que se realizó con la instrumentación manual anterior. - Elección del espaciador, se debe escoger el espaciador que mejor se adapte al conducto, debe llegar a una LT – 1 o 2 mm. - Elección del cono maestro, se debe elegir el cono del mismo diámetro de la lima maestra. Mediante una pinza se introduce en el conducto húmedo hasta LT, se debe percibir una sensación de fricción en la zona apical del conducto. Para confirmar se debe tomar radiografía (3era radiografía), proceso llamado conometría. (Recomendación: En práctico se nos dijo que una vez que escogiéramos el cono maestro, el espaciador a utilizar debería ser un número inmediatamente superior al cono, por ejemplo; si el cono maestro es #35, el espaciador deberá ser #40. Además se debe anotar en el cartón de la radiografía cual es el número del cono maestro) - Secado del conducto, se debe realizar con conos de papel hasta que estos salgan completamente secos. No se debe apreciar ninguna mancha de sangre, si eso sucede, quiere decir que nos pasamos - Introducción del sellador, en este caso se utiliza el Cemento Grossman, éste puede ser llevado mediante léntulo (no se recomienda) o también recubriendo el cono de gutapercha en él. - Introducción del cono principal, se impregna ligeramente la punta principal del cono maestro con sellador y se introduce hasta alcanzar la LT. Se debe hacer de forma lenta para permitir la salida del aire existente en el interior del conducto.

- Condensación de los conos rios, se introduce el espaciador seleccionado ejerciendo una fuerza hacia apical de aproximadamente 7 kg. Se debe dejar el espaciador durante unos 10 segundos para asegurar la deformación del cono de gutapercha, siempre se debe condensar hacia la pared más irregular (pared vestibular), pero el espaciador se debe introducir por la pared más regular (pared palatina). Luego, se introducen los conos rios, preferentemente de un calibre menor, se repite la secuencia hasta que el espaciador no pueda penetrar más de 1 a 2 mm, siempre el espaciador debe entrar por un mismo punto. Se recortan los conos con un instrumento caliente al rojo vivo, a 1 mm del interior del conducto (nunca dejar gutapercha en la zona coronal) y se condensan verticalmente. - Cuidados finales, se efectúa la toma de una 4ta y ultima radiografía para comprobar el límite apical y la calidad de la obturación. En caso de ser una biopulpectomia o necropulpectomia sin lesión apical, el límite de obturación debe llegar hasta 1 o 2 mm del ápice radiográfico. En caso de ser una necropulpectomía con lesión apical, el límite de obturación debe llegar a 1 mm del ápice radiográfico. Los aspectos a evaluar en la radiografía son; nivel de obturación, morfología de los conductos, densidad y presencia de espacios vacíos. 8) Control Tanto inmediato como mediato, ambos con radiografías. NECROSIS PULPAR Síntomas: Asintomático, puede presentarse decoloración del diente. El aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras veces el diente presenta francamente un color grisáceo o café y perder el brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los estímulos térmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales de tejidos vecinos inflamados. El a cámara es indoloro y es reconocible la fetidez. Diagnóstico: historia de dolor severo que cesó después. No responde a pruebas térmicas o eléctricas o tallado dentinario. La radiografía generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el grosor del ligamento periodontal.

Los dientes necróticos son casi siempre asintomáticos, no responden al frío ni a las pruebas eléctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto se le atribuye a la expansión del aire contenido en el conducto. (Walton, 57)

PERIODONTITIS APICAL AGUDA La periodontitis apical aguda es un cuadro de inflamación periodontal que puede ser consecuencia de una necrosis pulpar, o producirse con pulpa vital generalmente inflamada por traumatismos dentales, alteraciones oclusales o pulpitis.

En ocasiones también puede ser de causa iatrogénica (producida por el profesional), como por ejemplo en casos de tratamientos de conductos radiculares, donde se produce inflamación del tejido periodontal debido a las maniobras realizadas o el material de obturación empleado.

Cuando se extrae el tejido pulpar se produce una herida en los tejidos blandos próximos al foramen apical. La sobreinstrumentación puede hacer que las bacterias lleguen al periodonto, y además los antisépticos que se utilizan, son en sí mismos citotóxicos. Normalmente es uno de los cuadros típicos de consultas urgentes en las clinicas dentales. Se produce una respuesta inflamatoria del tejido periapical a los agentes irritantes, que salen por el conducto pulpar, causando, en primer lugar, una hiperemia y posteriormente, si continúa el agente agresor, una vasodilatación con exudado de líquido e infiltrado leucocitario (periodontitis apical aguda no supurada). La inflamación aguda puede cursar de forma no supurada o con un absceso apical. Clínicamente la peridontitis cursa con un dolor agudo, pulsátil, intenso y continuo, que comienza de forma espontánea y que es bien localizado por el paciente. El diagnóstico preciso y exacto sólo lo da la biopsia, aunque también lo corroboran los siguientes puntos:     

Percusión positiva Inspección que revela algún cambio de color en la mucosa adyacente Palpación positiva en caso de abscesos Pruebas de vitalidad: positivas si el tejido pulpar está vital; negativas si existe previamente una necrosis pulpar Radiografías normales, en ocasiones ligero ensanchamiento del ligamento periodontal

ABSCESO ALVEOLAR AGUDO Causa: A pesar de que un absceso agudo puede ser resultado de trauma o de irritación química o mecánica, la causa inmediata es generalmente la invasión bacteriana del tejido pulpar necrótico. A veces, ni cavidad ni restauración están presentes en el diente, pero el paciente refiere historia de trauma. Debido a que el tejido pulpar está encerrado sólidamente, el drenaje es imposible y la infección continúa extendiéndose en la dirección de menor resistencia, esto es, a través del foramen apical y consecutivamente el ligamento periodontal y el hueso perirradicular. (Grossman 11, pág. 78) La sincronicidad del elevado número de bacterias en dientes con volumen foraminal grande y baja resistencia orgánica, encaminan la evolución de la periodontitis apical incipiente hacia un cuadro agudo que puede llegar a la máxima exacerbación con la formación de abscesos. (Leonardo pág.72)

Síntomas: El primer síntoma puede ser sensibilidad del diente que cede al presionar continuamente el diente para empujarlo de vuelta en su alvéolo. Posteriormente el dolor es severo, pulsátil, con inflamación de tejidos blandos. Con la infección progresando, la hinchazón se vuelve más pronunciada y se extiende más allá del sitio original. El diente se siente elongado, doloroso y móvil. A veces el dolor puede decaer o cesar totalmente mientras los tejidos adyacentes se hinchan. (Grossman 11, pág. 78) Se produce osteítis, periodontitis, celulitis u osteomielitis. Puede aparecer fístula que sana por granulación y presentarse lejos del diente afectado. El aumento de volumen o hinchazón generalmente se da en los tejidos adyacentes al diente afectado. Cuando la inflamación se extiende, la celulitis resultante puede distorsionar la cara del paciente de una forma grotesca. A veces, la inflamación se exitende lejos: cuando un diente anterior superior es el afectado, particularmente el canino, la inflamación del labio superior puede extenderse a uno o los dos párpados. Cuando un diente posterior superior es el afectado, el carrillo puede hincharse a un tamaño inmenso, distorsionando la fascies del paciente. En el caso de un anterior inferior, la inflamación puede involucrar el labio, barbilla y hasta el cuello. Y cuando un posterior inferior está involucrado, la inflamación del carrillo puede extenderse hasta el oído o hasta rodear el borde de la mandíbula en la región submaxilar. (Grossman 11, pág. 79) Sintomatología general: Además de los síntomas locales de un absceso alveolar agudo, puede presentarse una reacción sistémica de intensidad variable. El paciente sufre palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor y pérdida del sueño y absorción de toxinas. La fiebre o pirexia es precedida o acompañada de escalofríos, estasis intestinal con halitosis y lengua saburral, cefalea y malestar general.

Signos diagnósticos: Aunque el diagnóstico puede ser llevado rápido y con precisión tomando en cuenta el examen clínico y la historia relatada por el paciente, puede ser difícil localizar el diente causante al principio del proceso. (Grossman 11, pág. 79) A medida que el absceso progresa a periodontitis y extrusión del diente, éste se localiza con más facilidad.(Grossman 11, pág. 79) La radiografía puede ayudar mostrando el diente afectado con una cavidad o restauración defectuosa, engrosamiento del ligamento periodontal o evidencia de destrucción ósea en la región periapical. Debido a que la lesión puede haber estado presente por un corto tiempo y está confinada al hueso esponjoso, la radiografía puede no mostrar alteración ósea a pesar de lo espectacular de la respuesta de los tejidos blandos. Si el absceso alveolar agudo es por una exacerbación de un proceso crónico, entonces la radiografía mostrará un área definida de destrucción ósea. (Grossman 11, pág. 79) No hay respuesta al frío o pruebas eléctricas. El calor puede causar dolor cuando se aplica a toda la zona; el diente es muy sensible a la percusión y palpación, el paciente refiere dolor a la masticación y áun al tacto con la lengua o carrillos; puede presentar cierta movilidad y estar ligeramente extruído. (Grossman 11, pág. 79)

ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO (Grossman, 11-85; Siqueira, 89; Ingle 5-247) Síntomas: El diente involucrado es generalmente asintomático, detectado durante radiografías de rutina o por presencia de una fístula. La fístula puede o no estar activamente drenando y generalmente está situada generalmente en la mucosa alveolar. Algunos casos se presentan con tractos fistulosos en la piel facial.

El tracto puede ser investigado insertándole una punta de gutapercha y tomando una radiografía. Este procedimiento denominado por Kuttler cateterismo fistular y por otros autores, fistulografía, es de gran valor porque permite determinar la fuente del tracto fistuloso que no siempre está junto al diente. Ocasionalmente el exudado puede drenar, también, por el surco gingival del diente involucrado, lo cual puede confundir con una periodontitis marginal. Sin embargo, la bolsa periodontal está usualmente ausente.

Signos diagnósticos: El diente afectado frecuentemente tiene una lesión cariosa extensa o una gran restauración coronal. El diente causante frecuentemente se presenta indoloro o ligero dolor, puede haber molestias a la masticación, puede haber movilidad y dolor moderado a la percusión y palpación, no hay respuesta a las pruebas eléctricas y térnícas, puesto que la pulpa está necrótica. Radiográficamente, el absceso alveolar crónico como el granuloma y el quiste, presenta una zona de hueso destruído radiolúcido y difusa que se diluye al tejido sano. Radiológicamente no son distinguibles el absceso alveolar crónico, el granuloma y el quiste.

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