PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUMBULSARI Alamat: Jl.dr.Soebandi No 183 Mumbulsari Telpon.(0331)324636 Email :
[email protected] JEMBER IZIN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS DI PUSKESMAS MUMBULSARI
AGENDA
: PERIZINAN ALAT
TANGGAL
: ......................................
JAM
: ......................................
TEMPAT
:......................................
PEMBAHASAN
: PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS YANG MEMERLUKAN IZIN
PEMIMPIN
: Kepala Puskesmas Mumbulsari
PETUGAS
: Pengelola Inventaris Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN
:
Beberapa peralatan medis/Non medis memerlukan izin oerasional sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Perizinan ini berguna untuk menjamin keamanan bagi pasien dan petugas pemberi pelayanan. Dan izin setiap alat harus diperbaharui secara berkala.
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MUMBULSARI Alamat: Jl.dr.Soebandi No 183 Mumbulsari Telpon.(0331)324636 Email :
[email protected] JEMBER
DAFTAR ALAT YANG PERLU PERIZINAN
No
Nama Alat/Merek
Jumlah
Ruangan
Masa Berlaku Izin
Mumbulsari, .................... Mengetahui,
Pengelola Inventaris Puskesmas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mumbulsari
dr. RUKHIN NIP. 19631007 199903 1 001
SUYANI NIP.19761130 201412 2 003
BUKTI PERIZINAN ALAT
1. SERTIFIKAT / SK ALAT