2. Analisa Klpcm 426d31

cm 07/MKI/RSUD Banten

DAFTAR KELENGKAPAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP Nama pasien : No. Rekam Medik :

Ruangan : Tanggal Masuk

:

Tanggal Keluar :

No RM

FORMULIR

Lembaran Dokter RM Ringkasan Masuk dan Keluar RM Anamnesa RM Lembar Pemeriksaan Fisik RM Follow & SOAP RM Konsul Dokter RM Resume Medis RM Surat Pengantar Kontrol Lembaran Perawat RM Grafik Suhu RM Partograf RM Pengkajian Keperawatan RM Pengkajian Anak RM Pengkajian Bayi RM Rencana Asuhan Keperawatan RM Implementasi Keperawatan RM Perkembangan Keperawatan RM Form Discharge Planning RM Catatan Pemberian Obat RM Resume Keperawatan Formulir Operasi / Tindakan RM Laporan Operasi RM Laporan Anestesi Formulir Informent Consent RM Persetujuan Tindakan Kedokteran RM Persetujuan Tindakan Anestesi RM Penolakan Tindakan Kedokteran RM Penolakan Tindakan Anestesi Lembaran Penunjang Medis RM Penempelan EKG dan EEG RM Hasil Hasil Pemeriksaan Laboratorium RM Hasil Pemeriksaan Radiologi Hasil Pemeriksaan Lainnya Formulir Lain-Lain RM Formulir Edukasi pasien (Integrasi) RM Formulir Pernyataan Penaggung Jawab Pasien RM Surat Kematian RM Berita Acara Penyerahan Jenazah dan Sertifikat Kematian Serang , ................................ 20...... Yang menganalisa

ADA Ya

Tidak

Lbr Lbr

Lbr

Lbr Lbr

Lbr Lbr Lbr Lbr Lbr Lbr

(.......................................................) DAFTAR KEKURANGAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

Ket

cm 07/MKI/RSUD Banten

Nama pasien : No. Rekam Medik :

Dokter : Ruang/kelas :

Tgl Keluar/Pulang :

No RM

FORMULIR

KETERANGAN Tidak diisi

Tidak Terlampir

TTD

Lembaran Dokter RM Ringkasan Masuk dan Keluar RM Anamnesa RM Lembar Pemeriksaan Fisik RM Follow & SOAP RM Konsul Dokter RM Resume Medis RM Surat Pengantar Kontrol Lembaran Perawat RM Grafik Suhu RM Partograf RM Pengkajian Keperawatan RM Pengkajian Anak RM Pengkajian Bayi RM Rencana Asuhan Keperawatan RM Implementasi Keperawatan RM Perkembangan Keperawatan RM Form Discharge Planning RM Catatan Pemberian Obat RM Resume Keperawatan Formulir Operasi / Tindakan RM Laporan Operasi RM Laporan Anestesi Formulir Informent Consent RM Persetujuan Tindakan Kedokteran RM Persetujuan Tindakan Anestesi RM Penolakan Tindakan Kedokteran RM Penolakan Tindakan Anestesi Lembaran Penunjang Medis RM Penempelan EKG dan EEG RM Hasil Hasil Pemeriksaan Laboratorium RM Hasil Pemeriksaan Radiologi Hasil Pemeriksaan Lainnya Formulir Lain-Lain RM Formulir Edukasi pasien (Integrasi) RM Formulir Pernyataan Penaggung Jawab Pasien RM Surat Kematian RM Berita Acara Penyerahan Jenazah dan Sertifikat Kematian Serang, ................................. 20...... Yang menganalisa (.......................................................) DAFTAR KELENGKAPAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

cm 07/MKI/RSUD Banten

Tanggal analisa : ........................................ No

Dokter

No RM

Ruangan

Penjamin

Tanggal Keluar

cm 07/MKI/RSUD Banten

cm 07/MKI/RSUD Banten

DAFTAR KETIDAKLENGKAPAN PADA BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP (KLPCM) Tanggal analisa : ........................................

No

Dokter

No RM

Ruangan

Penjamin

Tanggal Keluar

Ringkasan Masuk & Keluar Diagnosa

TTD

Resume Medis

Informed Concent Anamnesa

Diagnosa

TTD

Penjelasan

TTD

Perawat Resume Keperawatan

TTD

DP