1.kebijakan Penetapan Indikator Mutu Au 55145w

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

KEPUTUSAN KEPALA RSGMAU NOMOR : Skep/ / /2016 TENTANG KEBIJAKAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGMAU KEPALA RSGMAU Menimbang :

1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSGMAU, maka diperlukan penetapan Indikator Mutu yang akan dipilih. 2. Bahwa agar penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien di RSGMAU sesuai dengan kebutuhan, perlu adanya kebijakan Kepala RSGMAU sebagai landasan untuk menetapkan Indikator mutu. 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSGMAU

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara RSGMAU Nomor Kep/ / / tanggal tentang Perubahan II Pokok-Pokok Organisasi dan Prosedur Komite Medis Rumah sakit Gigi dan Mulut Angkatan Udara 3. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama : Kedua

:

Ketiga

:

Keempat :

Keputusan Kepala RSGMAU Tentang Kebijakan Penetapan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam upaya pengendalian mutu pelayanan RSGMAU Kebijakan penetapan indikator mutu dan Keselamatan Pasien RSGMAU sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Pembinaan dan pengawasan penetapan Indikator Mutu di RSGMAU dilaksanakan oleh Tim Mutu RSGMAU Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor :Skep/ / /2016 Tanggal : Januari 2016 KEBIJAKAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGMAU 1. Kebijakan Umum a. Penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSGMAU merupakan tanggung jawab bersama dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab baik terhadap penderita, profesi, Institusi rumah sakit maupun kepada Tuhan Yang Maha Esa. b. Seluruh pelayanan di lingkungan RSGMAU harus selalu berorientasi kepada upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c. Dalam melaksanakan tugasnya semua petugas wajib mematuhi ketentuan dalam Pelayanan/memberikan tindakan medis sehingga terhindar dari kesalahan tindakan. d. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien serta meningkatkan upaya keselamatan pasien. e. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. f. Untuk melaksanakan koordinasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 bulan sekali serta rapat dan laporan evaluasi yang wajib dilaksanakan setiap tiga bulan sekali. g. Setiap bulan wajib membuat laporan. 2. Kebijakan Khusus a. Penetapan Indikator Mutu Penilaian merupakan ketetapan Pimpinan RSGMAU sebagai bentuk upaya peran Pimpinan rumah sakit dalam mendukung meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit serta terlaksananya upaya memfasilitasi keselamatan pasien , keluarganya dan penyelenggara kesehatan serta dalam memantau/pengawasan pelaksanaan program tersebut.

b. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap pimpinan rumah sakit berkaitan dengan semua penyelenggaraan dan pengawasan serta evaluasi upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya upaya keselamatan pasiendengan melaksanakan pengawasan dan survey kepuasan pasien dan keluarganya terhadap mutu pelayanan RSGMAU c. Penetapan penilaian indikator ditetapkan pimpinan RSGMAU berdasarkan pertimbangan : 1) Sesuai dengan instrument Akreditasi 2) Hasil pertimbangan Pimpinan Rumah sakit berkaitan dengan sejauh mana mutu pelayanan yang diselenggarakan unit pelayanan, berdasarkan : High Risk, High Volume, High Cost dan Potensial Problem. d. Penetapan Indikator penilaian meliputi : 1) Indikator Mutu Klinis a) Assesmen Pasien Angka ketidak lengkapan Assesmen awal dokter rawat jalan b) Pelayanan Laboratorium Angka keterlambatan pemeriksaan cito c) Pelayanan Radiologi 1. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan radiologi 2. Kejadian kesalahan ekspertis (kegagalan pengulangan rontgen foto) d) Prosedur Bedah Angka ketidaklengkapan site marking sebelum tindakan odontektomi e) Penggunaan anti Biotika dan Obat lainnya Kejadian pembenrian obat analgetik >1 f) Kesalahan Medikasi (Medication Error) Kejadian kesalahan penyiapan obat g) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Medik Pasien Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan h) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Angka infeksi daerah operasi 2) Indikator Manajemen a) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk memenuhi Kebutuhan Pasien

Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan pasien b) Pelaporan Aktivitas yang diwajibkan oleh Perundang-undangan Kejadian keterlambatan rekapitulasi laporan c) Manajemen Resiko Kejadian ketidakpahaman staf dalam proses dekontaminasi bahan berbahaya d) Manajemen Sumber Daya Angka keterlambatan pemeliharaan dental unit e) Kepuasan pasien Survey kepuasan pelayanan klinik f) Kepuasan Staf Survey kepuasan staf g) Demografi Pola 5 diagnosis terbanyak pasien rawat jalan h) Manajemen Keuangan Kejadian keterlambatan pengajuan klaim BPJS i) Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staf Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cuci tangan yang benar 3) Protokol Klinis, meliputi : a) Protokol klinis nekrosis pulpa b) Protokol klinis pulpitis c) Protokol klinis Gigi Tiruan Lengkap d) Protokol klinis Odontektomi e) Protokol klinis Implan 4) Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri dari 6 sasaran : a) Ketepatan identifikasi pasien Kejaian tidak dilaksanakannya identifikasi sebelum dilakukan tindakan b) Peningkatan komunikasi yang efektif Kejadian ketidaklengkapan verifikasi readback pasien c) Peningkatan keamanan obat (High Alert Medication) Kejadian kesalahan label obat pada LASA

d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi atau tindakan Kejadian tidak dilaksanakannya site marking pada pasien odontektomi e) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Survey pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh tenaga medis f) Pengurangan resiko pasien jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya assesmen awal pada pasien resiko jatuh 5) Indikator Unit Kerja a) Ruang Rawat Inap (1) Angka Kelengkapan Kajian awal pasien oleh perawat (2) Angka Pressure Ulcer Prevelence (3) Angka Patien Fall (4) Angka Tingkat kepuasan pasien b) Klinik Saraf Angka Pelaksanaan Edukasi Stroke c) Klinik Jiwa Angka Restrain d) Klinik Bedah (1) Angka Waktu tunggu operasi elektif (2) Angka pasien praanestesi konsul ke dr anestesi e) Klinik KIA Angka Penggunaan Steroid pada Asma Anak f) Radiologi Angka tidak adanya kegagalan pelayanan radiologi < 2% g) Farmasi Angka waktu tunggu pelayanan obat jadi Angka waktu tunggu pelayanan obat racikan Angka kesalahan penulisan etiket Angka kesalahan penulisan salinan/copy resep Angka kesalahan menyerahkan obat Angka kesalahan menghitung dosis obat (7) Angka Penggunaan Anti Biotika dan Obat lainnya  Resistensi bakteri terhadap anti biotik  Pola kuman terhadap jenis anti biotic (8) Angka Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I)

Rekam Medis Angka ketidak Lengkapan Penggunaan Catatan Medik (KLPCM) (1) Rawat Jalan (2) Rawat Inap  Angka Ketidaklengkapan Penggunaan Catatan Medik (KLPCM)  Angka Keterlambatan Pengembalian File j) Laboratorium

(1) (2)

Angka tidak adanya kegagalan pelayanan radiologi < 2% Pengembalian produk darah yang tidak terpakai k) Personalia Angka Harapan dan Kepuasan Staf l)

Pekas Kecepatan pengumpulan laporan sebelum tanggal 15 bulan berikutnya

m) Bangdiklat (1) Riset Klinis (Ethical Clearanc) (2) Manajemen Penggunaan (Presentase penggunaan alat medis canggih/baru sesuai indikasi) n) Minmed Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis (Distribusi regional penyakit dengan jumlah terbanyak) o) Tim PPI (1) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilan dan Pelaporan 

ILO (Infeksi Luka Operasi)



ISK (Infeksi Saluran Kencing)



IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)



VAP (Ventilator associated pneumonia)



HAP (Hospital acquired pneumonia)



Plebitis

(2) Penggunaan Anti Biotika dan Obat lainnya  Resistensi bakteri terhadap anti biotik 

Pola kuman terhadap jenis anti biotic

(3) Pencegahan

dan

Pengendalian

dari

Kejadian

yang

dapat

Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Px, Keluarga Px, dan Staf (Edukasi kebersihan tangan bagi pegawai, pasien rawat inap dan keluarganya). p) Tim Manajemen Resiko Needle stick injury q) Seketariat Pelaporan yang di Wajibkan oleh Peraturan Perundang – Undangan (Pelaporan pasien HIV/AIDS). r) Klinik Gizi Proses Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada pasien s) Klinik Paru (1) Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

(2) Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS t) IGD (1) Kepuasan Pasien (2) Kemampuan Melayani Life Saving (3) Waktu Tanggap Pelayanan Dokter (4) Kematian Pasien ≤ 24 jam e. Hasil Indikator Penilaian di evakuasi Tim Mutu untuk selanjutnya dianalisa sehingga menjadi bahan rekomendasi dan pertimbangan Pimpinan RSGMAU dalam menetapkan kebijakan berkaitan dengan hal tersebut. f. Data indikator Penilaian dari masing-masing Unit Kerja yang ditunjuk untuk diserahkan Tim Mutu setiap bulan dan dilaksanakan evaluasi oleh Tim Mutu setiap tiga bulan (pertriwulan) sebagai bahan analisa Tim Mutu sejauh mana Mutu Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan baik. g. Tim Mutu dan Unit Terkait melaksanakan hasil penilaian indikator untuk selanjutnya bersama-sama melaksanakan analisa sehingga hasil analisa disertai kelengkapan data yang ada memberikan rekomendasi kepada Pimpinan RSGMAU sebagai bahan pertimbangan dalam menetapkan kebijakan lebih lanjut h. Bila hasil Penilaian Indikator Mutu sudah baik (sesuai standar) maka harus dilakukan pemilihan indikator yang lain sesuai kebutuhan dan berdasarkan kesepakatan.

Kepala RSGMAU

Drg.Koesmiati, Sp. Pros Kolonel Kes NRP510412

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

KEPUTUSAN KEPALA RSGMAU NOMOR : Skep/ / / /2016 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGMAU KEPALA RSGMAU Menimbang :

1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSGMAU, maka diperlukan penyelenggaraan Pengendalian Mutu guna terlaksana Pengendalian dan Pengawasan Peningkatan Mutu rumah sakit. 2. Bahwa agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSGMAU dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala RSGMAU sebagai landasan bagi penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSGMAU. 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSGMAU

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara RSGMAU Nomor Kep/ / / tanggal tentang Perubahan II Pokok-Pokok Organisasi dan Prosedur Komite Medis Rumah sakit Gigi dan Mulut Angkatan Udara. 3. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama :

Keputusan Kepala RSGMAU Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam upaya pengendalian mutu pelayanan di RSGMAU Kebijakan pengendalian mutu dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSGMAU sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua

:

Ketiga

:

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pengendalian mutu di RSGMAU dilaksanakan oleh Tim Mutu RSGMAU.

Keempat :

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor : Skep/ / /2016 Tanggal :

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSGMAU 1. Kebijakan Umum a. Penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSGMAU merupakan tanggung jawab bersama dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab baik terhadap penderita, profesi, Institusi rumah sakit maupun kepada Tuhan Yang Maha Esa. b. Seluruh pelayanan di lingkungan RSGMAU harus selalu berorientasi kepada upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c. Dalam melaksanakan tugasnya semua petugas wajib mematuhi ketentuan dalam Pelayanan/memberikan tindakan medis sehinggah terhindar dari kesalahan tindakan.

d. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien serta meningkatkan upaya keselamatan pasien. e. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. f. Untuk melaksanakan koordinasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 bulan sekali serta rapat dan laporan evaluasi yang wajib dilaksanakan setiap tiga bulan sekali. g. Setiap bulan wajib membuat laporan.

2. Kebijakan Khusus a. Pelaksanaan peningkatan mutu dan Keselamatan pasien harus mengacu pada Kebijakan Pimpinan serta pedoman dan Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. b. Penyelenggaraan Peningkatan Mutu dilaksanakan Tim Mutu yang telah dibentuk, bertanggung jawab kepada Pimpinan rumah sakit berkaitan dengan semua penyelenggaraan dan pengawasan serta evaluasi upaya peningkatan mutu. c. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh Tim KPRS yang telah dibentuk dan bertanggung jawab kepada pimpinan Rumah Sakit berkaitan

dengan

semua

kegiatan

atau

yang

berhubungan

dengan

Keselamatan Pasien di RSGMAU. d. Tim Mutu RSGMAU tidak terlepas dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang tidak terpisahkan dari system pelayanan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien bermutu dan memberi rasa aman bagi pasien dan keluarganya. e. Hasil rekomendasi Tim Mutu dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan peningkatan keselamatan pasien rumah sakit, menjadi acuan pertimbangan

Pimpinan RSGMAU dalam menetapkan kebijakan berkaitan dengan upaya peningkatan mutu rumah sakit. f. Penilaian indikator merupakan alat bantu dalam upaya mengevaluasi dan sebagai indikator sejauh mana keberhasilan program yang telah dilaksanakan serta sebagai evaluasi guna membantu memecahkan permasalahan bila didapatkan menurunnya nilai indikator. g.

Verifikasi data dilaksanakan sebagai pertimbangan keabsahan/validitas data guna memberikan informasi yang tepat dan akurat agar hasil analisa dan rekomendasiTim Mutu dapat sebagai acuan Pimpinan rumah sakit dalam menetapkan kebijakan.

h. Ketua Tim Mutu dapat menyelenggarakan rapat koordinasi setiap bulannya guna

mensosialisasikan

kebijakan

Pimpinan

rumah

sakit

berkaitan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menerima laporan/masukan dan masing-masing unit pelayanan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. i. Pelaksanaan penilaian indikator dan evaluasi dilaksanakan oleh Tim Mutu setiap tiga bulan sekali (pertriwulan) sebagai upaya mengevaluasi sejauh mana penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan sebagai data pendukung guna menentukan langkah lebih lanjut. j. Pelaksanaan pengumpulan dan mengolah data (Pulahta) tidak terlepas dari peran serta IT, guna mendukung terselenggaranya hal tersebut diperlukan penyediaan sarana dan prasarana pendukung IT dengan melalui penetapan Surat Ketetapan (SK) pengawak IT yang ditetapkan Pimpinan RSGMAU hingga Kebijakan Pimpinan dalam mengalokasikan dana operasional maupun alat pendukung guna terselenggaranya kecepatan dalam mengolah data maupun dalam mengumpulkan data dari masing-masing Unit Terkait. k. Penetapan Indikator Penilaian ditetapkan dalam beberapa bagian meliputi: 1) Indikator Mutu Klinis 2) Indikator Manajemen 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 4) Indikator Unit Kerja 5) Protokol klinis l. Masing-masing Indikator penilaian ditetapkan oleh Pimpinan

RSGMAU

berdasarkan analisa dan survey lapangan yang dilaksanakan Tim Mutu untuk

selanjutnya Tim Mutu merekomendasikan kepada Pimpinan RSGMAU guna menetapkan Kebijakan indikator penilaian. m. Hasil evaluasi dan analisa indikator penilaian, bila ditemukan hal-hal yang memerlukan perhatian khusus, maka Tim Mutu merekomendasikan berupa saran disertai data pendukung guna memberi pertimbangan Pimpinan RSGMAU untuk menetapkan kebijakan lebih lanjut dalam upaya meningkatkan kinerja maupun mutu pelayanan dan keselamatan pasien di lingkungan RSGMAU.