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Università degli studi di Cagliari Facoltà di Medicina e Chirurgia Chirurgia Generale A

Appendicite Acuta Corso di Chirurgia Generale

Anatomia dell’Appendice ileo-cecale L’appendice è un piccolo viscere, di lunghezza variabile da 3 a 22 cm, che si impianta sul cieco nel punto di confluenza delle tre tenie. Questo punto è generalmente situato nella faccia mediale del cieco 2-3 cm sotto la valvola ileo-cecale.

Anatomia dell’Appendice ileo-cecale Diverse localizzazioni dell’appendice in addome

Variazione di posizione del cieco

• Pelvica • Mesoceliaca • Sottoepatica

Variazione di direzione dell’appendice a base d’impianto normale

• Sottocecale • Laterocecale • Retrocecale • Pelvica • Mesoceliaca • Retroileale



• • • • • •

Sottocecale Laterocecale Retrocecale Pelvica Mesoceliaca Sottoepatica

Anatomia dell’Appendice ileo-cecale Istologia La parete appendicolare è costituita dall’esterno verso l’interno da una tonaca sierosa, da una tonaca muscolare (strato longitudinale esterno e circolare interno) nella quale è situato il plesso nervoso di Auerbach, da una tonaca sottomucosa dove si localizza il plesso di Meissner, dalla muscularis mucosae e infine dalla tonaca mucosa

Anatomia dell’Appendice ileo-cecale Istologia A livello della mucosa appendicolare è presente una grande quantità di tessuto linfatico che in alcune aree costituisce dei veri follicoli linfatici, molto abbondanti nell’infanzia e nell’adolescenza, ed in progressiva regressione nell’età adulta I follicoli linfatici sono sovente separati verso il lume appendicolare da un solo strato di cellule epiteliali con una disposizione simile a quella della tonsilla palatina: per questo motivo l’appendice è chiamata anche “tonsilla addominale”

Anatomia dell’Appendice ileo-cecale Vascolarizzazione L’appendice è provvista di un mesenteriolo che contiene i vasi appendicolari Arteria appendicolare Ramo dell’arteria ileo-colica della mesenterica superiore, possiede una distribuzione a carattere terminale Vene appendicolari Sono tributarie della vena ileo-colica e quindi della mesenterica superiore appartenente al sistema portale (possibilità di contaminazione batterica dall’appendice al fegato)

Anatomia dell’Appendice ileo-cecale Vasi linfatici Drenano la linfa verso i linfonodi pericecali

Innervazione Nello spessore del mesenteriolo appendicolare sono contenute fibre nervose che provengono dal plesso solare attraverso il plesso mesenterico superiore: uno stimolo proveniente dall’appendice può essere quindi frequentemente causa di dolori irradiati alla regione epigastrica o originanti da questa

Appendicite Acuta Epidemiologia Rappresenta la più frequente causa di intervento chirurgico addominale urgente Circa il 10% dei ricoveri chirurgici avviene per appendicite acuta Circa il 7% della popolazione occidentale va incontro, almeno una volta nella vita, ad un episodio di appendicite acuta

Appendicite Acuta Epidemiologia L’incidenza della malattia è di circa 1/500-600 abitanti Più frequente tra i 5 e i 30 anni (in particolare tra i 12 e i 22) II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1) Età > 60 ANNI ( M/F = 1/1)

Appendicite Acuta Patogenesi OSTRUZIONE

IPERPLASIA FOLLICOLI LINF. (60%) COPROLITI CORPI ESTRANEI TUMORI STENOSI

FLOGOSI APPENDICOLARE VIRULENTAZIONE BATTERICA AUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALE TROMBOSI VENOSA INTRAPARIETALE

DIFFUSIONE EXTRAAPPENDICOLARE

Appendicite Acuta Patogenesi L’infezione è quasi sempre di origine endogena, cioè causata da germi che sono ospiti abituali dell’intestino

• Streptococchi • Stafilococchi • E. Coli • Bacteroides • Proteus Vulgaris

Del tutto eccezionale risulta l’infezione ematogena o da focolai settici in prossimità dell’appendice L’ ostruzione del lume appendicolare favorisce la moltiplicazione batterica, l’aumento della pressione endoluminale causa stasi e successivamente ischemia e quindi la creazione di un terreno favorevole alla invasione parietale da parte dei germi

Appendicite Acuta Si distinguono quattro forme di appendicite acuta, che costituiscono solitamente gli stadi evolutivi ingravescenti della malattia.

Anatomia Patologica

• Catarrale

40%

• Purulenta

40%

• Flemmonosa • Gangrenosa

20%

Non sempre l’evoluzione della flogosi appendicolare avviene per gradi e la gangrena può manifestarsi nelle prime fasi del processo infiammatorio L’evoluzione dell’appendicite è in relazione alle condizioni generali del paziente (età, patologie intercorrenti), ai germi in causa e ai presidi terapeutici eventualmente messi in atto

Appendicite Acuta

Anatomia Patologica

Appendicite Catarrale E’ caratterizzata da iperemia, edema, iperplasia linfatica ed infiltrazione leucocitaria della mucosa e della sottomucosa con essudato intraluminale siero leucocitario. Manca il coinvolgimento peritoneale

Appendicite Acuta Appendicite Purulenta Si manifesta quando intervengono i germi della suppurazione. La mucosa, spiccatamente congesta, presenta spesso ulcerazioni che possono approfondarsi negli strati più profondi

Anatomia Patologica

Appendicite Acuta Appendicite Flemmonosa E’ presente una estesa compromissione di tutti gli strati del viscere, con formazione di piccoli ascessi nella parete e con abbondante essudato fibrinosopurulento sulla sierosa. La flogosi può coinvolgere anche il peritoneo del cieco, dell’ultima ansa ileale e il peritoneo parietale contiguo dando origine ad una peritonite circoscritta fibrinoso-purulenta (piastrone appendicolare)

Anatomia Patologica

Appendicite Acuta Anatomia Patologica Appendicite Gangrenosa Evolve sistematicamente verso la perforazione e la peritonite. La necrosi può essere secondaria alla trombosi vasale, o può essere legata al decubito sulla parete appendicolare di coproliti o corpi estranei

Appendicite Acuta Evoluzione

Appendicite Regressione “Restitutio ad integrum” Riacutizzazioni

Peritonite Diffusa

Peritonite Circoscritta “piastrone”, ascesso

Fistolizzazione

Appendicite Acuta Sintomatologia

Clinica

In genere è caratteristica e la malattia si presenta con un quadro che consente una facile diagnosi Talvolta i sintomi sono meno netti o sono atipici in relazione a vari fattori (sede dell’appendice, età del soggetto, malattie intercorrenti o stati di immunodepressione)

Sintomi iniziali

Sintomi avanzati

• Anoressia

• Febbre (38-38,5 °C)

• Nausea, Vomito

• Dolore in fossa iliaca destra

• Dolore epigastrico o periombelicale

• Alterazione dell’alvo (stipsi)


Clinica

Evoluzione tipica : I Fase

II Fase

Sono presenti nausea e vomito, la sintomatologia dolorosa è localizzata in epi-mesogastrio (innervazione dell’appendice) La sintomatologia dolorosa diventa continua e si localizza in fossa iliaca destra (interessamento del peritoneo parietale contiguo all’appendice)

Il periodo intervallare che intercorre tra le due fasi è variabile in rapporto all’età del paziente, alle sue condizioni generali e al tipo di appendicite


Clinica

Altri quadri clinici Appendicite Pelvica

Irritazione peritoneo del cavo di Douglas

Appendicite Retrocecale

DOLORE LOMBARE (Segni di "psoite") D.D. colica renale

Appendicite Mesoceliaca

Ileo paralitico

Appendicite Sottoepatica

SINTOMI URINARI ( DISURIA..) SINTOMI RETTALI ( TENESMO )

Dolore Ipocondrio Destro colecistite acuta

D.D.

Appendicite Acuta Clinica

Esame Obiettivo Ispezione

Ipomobilità della parete addominale, flessione antalgica degli arti inferiori (fasi avanzate). Accentuazione della sintomatologia dolorosa iliaca invitando il paziente a tossire

Palpazione Iperestesia cutanea. Dolorabilità in fossa iliaca destra. In fase più avanzata contrattura muscolare di difesa dapprima localizzata in fossa iliaca destra, quindi più diffusa Iperestesia cutanea, dolorabilità e contrattura di difesa costituiscono la

Triade di Dieulafoy

Appendicite Acuta Esame Obiettivo Palpazione Ricerca dei “punti dolorosi”

1) Punto di MacBurney 2) Punto di Morris 3) Punto di Lanz

Clinica

Appendicite Acuta Esame Obiettivo

Clinica

Palpazione Segno di Blumberg (Dolore di rimbalzo) Dolore che si risveglia o si accentua quando si sollevano le mani dall’addome del paziente.

Segno di Rovsing Comparsa o accentuazione del dolore in fossa iliaca destra con la palpazione profonda della fossa iliaca sinistra


Clinica

Palpazione Segno dello psoas Dolore alla flessione forzata della coscia sul bacino

Segno dell’otturatorio Dolore alla rotazione forzata della coscia sul bacino


Clinica

Percussione Talora riscontro di ipertimpanismo

Auscultazione Nelle fasi molto avanzate si rileva l’assenza di rumori peristaltici

Esplorazione Rettale Dolorabilità del Douglas Presenza nello stesso di una raccolta fluttuante

Appendicite Acuta Clinica

Nel bambino • Difficoltà Diagnosi ( anamnesi, E.O.) • Corteo Sintomatologico “Aspecifico” • Diarrea ( dopo la comparsa del dolore ) RISCHIO DI PERFORAZIONE:

Età < 6 anni = 65-70% Età > 6 anni = 25%

Appendicite Acuta Nell’anziano • • •

•

Clinica

Paucisintomatica (tardiva lateralizzazione del dolore!) Flogosi subacuta Mortalità 10 volte maggiore -atrofia dei follicoli linfatici -compromissione vascolarizzazione Rischio perforazione 55% vs 3%

Appendicite Acuta Diagnosi • Clinica • Laboratorio • Rx Addome • Ecografia • Tc • Scintigrafia con leucociti marcati

Appendicite Acuta Diagnosi Laboratorio

Documenta una precoce leucocitosi, spesso superiore ai 10.000 G.B. con spiccata neutrofilia Rx addome In fase avanzata rivela anse intestinali un po’ distese da gas, (tipicamente un’ansa ileale “ansa sentinella”); significativo, se presente è il rilievo di coproliti appendicolari. Solo tardivamente compaiono livelli idroaerei e talora un pneumoperitoneo

Appendicite Acuta Diagnosi Ecografia Può evidenziare un aumentato volume dell’appendice e una eventuale raccolta peritoneale. Utile per la diagnosi differenziale con la colecistite Tc Scintigrafia con leucociti marcati

Appendicite Acuta Diagnosi Differenziale

Affezioni ginecologiche

Affezioni gastriche o intestinali

• • • • • •

Salpingite Salpingite con ascesso tubo – ovarico Aborto Gravidanza ectopica Rottura di cisti ovarica Endometriosi

•Gastroenterite •Diverticolo di Meckel •Morbo di Crohn •Invaginazione •Perforazione viscerale (gastrica, ileale, cecale)

Appendicite Acuta Diagnosi Differenziale Affezioni urinarie

Bambini

• Calcolosi nefro-ureterale • Pielite acuta •Gastroenterite •Adenomesenterite •Leucosi linfatica acuta

ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE" ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO

Appendicite Acuta Terapia Medica

Chirurgica

• Equilibrio idro-elettrolitico • Antibioticoterapia

• Appendicectomia “Open” • Appendicectomia Laparoscopica ( tasso di conversione ~ 3 %)

Appendicite Acuta Chirurgica

Appendicectomia Laparotomica Incisione secondo MacBurney

Terapia


Appendicectomia Laparotomica

Terapia



Terapia



Terapia



Terapia


Appendicectomia

Terapia

Appendicite Acuta Terapia

Chirurgica

Appendicectomia MORTALITA' < 0,5 % MORBILITA' 5-10 % ASCESSO-FLEMMONE PARETE ASCESSO PERITONEALE OCCLUSIONE INTESTINALE FISTOLA STERCORACEA PILEFLEBITE


Terapia

Appendicectomia Laparoscopica Vantaggi •Diagnosi nei casi dubbi (pazienti nelle quali si riscontrano patologie ginecologiche che possono essere trattate adeguatamente) •Ridotto stress chirurgico e periodo post-operatorio •Intervento piu’ semplice nei pazienti obesi. •Ridotte complicanze post-operatorie (occlusioni, infezioni della ferita, complicanze legate all’immobilità) •Più rapido recupero e ritorno alle normali attivita’


Appendicectomia Laparoscopica

Terapia


Terapia



Posizione dei trocars

Terapia



Posizione dei trocars

Terapia



Terapia



Terapia



Terapia



Terapia



Terapia



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