1 Laporan Audit Internal 6f4b47

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS I CILONGOK

TIM AUDITOR 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Susiana ,trisno Leali , junaedi Titi, ratmono Purwati , toro Drg armi, dr stella Heni , inayatur Yuniati sukinah Dr diana, agusfatoni Ika, rina Ika novi, sri sukukesi

JADWAL AUDIT Tanggal 22 juni sampai dengan tanggal 24 jun Tanggal 25 juni ferifikasi lkp

TEMUAN AUDIT

ISTRASI MANAJERIAL: Temuan Audit Dokumen : 252 Temuan Kepala Puskesmas: 4 Temuan Bab I:17, Bab 3 : 7 Bab 4 : 14 Bab 5: 8 Bab 6: 7 Bab 8: 44

Temuan Kepegawaian:44 Temuan Pengelola Keuangan:11 Temuan Pengadaan:12 Temuan Ketua Tim Mutu : 5

Temuan UKP 

   

   

Temuan Pendaftaran :8 Temuan Poli Umum : 5 Temuan poli TB :3 Temuan poli anak : 3 Temuan poli kb : 1 Temuan poli imunisasi : 1 Temuan poned : 1 Temuan rawat inap: 2 Temuan Radiologi 15

EN BAB I TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

1.1.3 kegiatan identifikasi dan respon peluang pelayanan pengembangan

semua dokumen masih dalam proses

STATUS Inprogress

hasil identifikasi tindak lanjut belum ada

Inprogress

1.1.4 RUK debandingkan dengan rencana 5 tahun PKM sudah ada namun belum di tunjukan keauditor 1.1.5 ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

, revisi rencana program kegiatan,pelaksanaan program

1.2.2 belum ada penyampaian informasi dan sosialisi yang jelas dan tepat berkaitan dengan progam kesehatan dan pelayanan yg di sediakan oleh puskesmas 1.2.3 belum ada evaluasi proses penyelenggaraanpelayanan memberi kemudahan bagi pelayanan untuk memperoleh pelayanan 1.2.4 belum dilakukan evaluasi dan beluma da hasil evalusi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

1.2.5 belum ada pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

kegiatan koordinasi dan integrasi penyelenggaran proses 1.2.5 belum ada dokumentasi monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

pelayanan puskesmas EP.7 = sudah dilakukan perbaikan proses atas kerja untuk meningkatkan

semua dokumen masih dalam proses

efisiensi namun belum terealisasi seluruhnya 1.2.6 belum ada SPO untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

belum ada terealisasi dan RTL belum ada bukti tindak lanjut

1.3.1belum kebijakan perencanaan Puskesmas dan evaluasi kinerja belum menyebutkan fokus penilaian kinerja secara keseluruhan kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja menyebutkan indikasi-indikasi yang ditetapkan untuk penilaian kinerja namun belum bisa menyebutkan dokumen kepada auditor

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

semua dokumen masih dalam proses

Inprogress

3.1.1 sk penaggung jawab manegemen mutu lampiran belum diedit, sk

pengeditan lampiran sk

Inprogress

kepala puskesmas tentang kebijakan mutu, bukti yang menunjukan kot

membuat persyaratan tertulis kotmitmen

mitmen bersama berupa foto belum ada pernyatan tertulis

bersama

B.12 rencana tahunan program persaika mutu sudah ada namun belum

pengadaan RTM

lengkap

melakukan tindak lanjut RTM

1.3.2 belum ada arahan dan umpan balik hasil penilaian kinerja tenaga kontrak 1.1.4 belum bisa dipraktekan RUK puskesmas dilanjut kerencana li ma tahun belum bisa dipraktekan pedoman PTP dari kemenkes 1.1.5 ada mekanisme untuk melakukan revisi RKA namun format RKA keluar sesuai dengan yang seharusnya ( 1.2.4 belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai jadwal ? Belum ada bukti 1.2.5 belum ada bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas serta tindak lanjut 1.2.6 belum ada SPO untuk menerima keluhan umpan balik dari masya rakat

bukti pelaksanaan program persaika mutu dalam proses,audit, RTM, be lum dilaksanakan , belum ada tindak lanjut

Inprogress

3.1.4 belum dilkukan analisa data kinerja SPO audit interna sudah ada

analis kinerja pegawai

tapi belum ditinjau ulang

pembentukan struktur organisasi audit

belum ada stuktur organisasi tim audit internal

internal

Inprogress

peninjuan ulang spo audit 3.1.4laporan hasil audit internal sudah ada diketua tim mutu tapi belum

melakukan perarsipan laporan audit

disampaikan ke bab

internal

Inprogress

laporan TL belum disamapikan di bab 3.1.6 sk kepala puskesmas tentang penerapan indikator mutu dan kinerja

membuat sk penetapan indikator mutu dan kinerja

belum ada , pelaksaan perbaikan mutu kinerja belum dilaksanakan karena

melakukan analisis tindakan premetif dan kurantif

mengunakan RTM

melakukan tindak lanjut terhadap hasil program

SPO tindakan kurantif dan promotif ada namun belum ada analisis

yang tidak sesuai

pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil program yang tidak sesuai belum dilaksanakan

Inprogress

3.1.7 tindak lanjut kaji banding sudah dilakukan anmun arsip belum ada

melakuakn pengarsipan setiap kaji banding

Inprogress

hasil evaluasi dan tindak lanjut kaji banding sudah dilaksanakan tapi belum ada arsip dokumen ( pedoman panduan,KAK,SRD )belum terkendali kerena pedoman mengeprin dan semua dokumen yang dilakukan oleh Inprogress bagian pengeprinan sendiri-sendiri belun di cap dokumen terkendali

sekretaris pihak selain sekretaris harus mengeprin

sistim penomeran disesuaikan.

sendiri-sendiri supauya dokumen terkendali dan di lakukan cap dokumen terkendali refisi penomeran

TEMUAN

PENDAFTARAN REKOMENDASI PERBAIKAN

sosialisasi hak dan kewajiban kepada karyawan belum dilakukan

sosialisasi hak dan kewajiban kepada karyawan belum dilakukan

STATUS Inprogress

belum dilakukan kordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

belum dilakukan kordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

Inprogress

unit penunjang terkait

unit penunjang terkait

bukti pelaksanaan penyampaian informasi belum ada ( hak dan bukti pelaksanaan penyampaian informasi belum ada ( hak dan Inprogress kewajian pasien )

kewajian pasien )

Inprogress hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi belum terisi hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi belum terisi Inprogress media informasi tidak mengenal sasaran karena lokasi ada di depan bp media informasi tidak mengenal sasaran karena lokasi ada di depan bp Inprogress SK hak dan kewajiban pasien belum ada

SK hak dan kewajiban pasien belum ada

hukum

hukum

tidak ada fom surve pelanggan di pendaftaran

tidak ada fom surve pelanggan di pendaftaran

Inprogress

alur pendaftaran masih pakai alur yg lama

alur pendaftaran masih pakai alur yg lama

Inprogress

TEMUAN

PENEGELOLA KEUANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN dokumen segera dilengkapi

STATUS Inprogress

segera di buat

Inprogress

2.3.15 ep 3 pedoman pengolahan keuangan belum ada

segera melengkapi penyusunan dokumen

Inprogress

2.3.15 ep 4 panduan pembukuan anggaran belum ada

segera melengkapi dokumen

2.3.15 ep 5 spo audit penilaian kinerja pengola keuangan belum ada

segera melengkapi dokumen

2.3.15 ep 6 hasil audit kinerja pengelola keuangan belum ada

segera melengkapi dokumen

2.3.16 ep 1 uraian tugas pengelola keuangan belum ada

segera melengkapi dokumen

2.3. 16 ep 2uraian tugas belum ada

segera melengka[I dokupen

2.3.15 ep dokumen keterlibatan ka puskesmas belum dimasukan ke dalam map instrumen akreditasi 2.3.15 ep 2 uraian tugas pj penanggung jawab pengelola keuangan belum ada

segera melenkapi dokumen

Inprogress Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

2.3.16 ep 4 pedoman pengelolaan keuangan progam belum dilampirkan segera melengkapi dokumen 2.3.16 ep 3 dokumen perencana anggaran belum dilampirkan dan dokumen proses pengelolaan keuangan juga belum ada 2.3.16 ep 5 bukti pelaksanaan proses audit belum dilampirkan hasil dan tindak lanjut audit belum dibuat

TEMUAN

PENGELOLA PENGADAAN REKOMENDASI PERBAIKAN

2.5.1 ep 1 sk tentang penyelengaraan kontraknatau perjajian kerja sama

segera melenkapi dokumen

STATUS Inprogress

dengan pihak ketiga belum dilampiri dan sk penetapan pengelola kontak kerja belum dilampirkan 2.5.2 ep 2 belum ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ke tiga

segera dilakukan monitoring dan dilampirkan bukti pelaksaannya Inprogress

berdasarkan kontrak 2.5.2 ep 3 bukti tindak lanjut hasil monitoring tidak ada

segera melaksakan monitoring dan melampirkan bukti

2.6.1 ep 5 peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya

segera melengkapi dokumen

Inprogress

belum dilampirkan 2.6.1 ep 7 pelaksaan progam kerja kebersihan lingkungan belum

segera melengkapi dokumen

Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

dilampirkan 2.6.1 ep 6 sk penanggung jawab kebersihan lingkungan belum ada progam kerja kebersihan limgkungan yang ada 2.6.1 ep 4 pelaksanaan progam kerja belum dilampirkan

2.6.1 ep 3 bukti pelaksanaan progam pemeliharaan belum dilampirkan segera melampirkan dokumen 2.6.1 ep 1 uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang belum ada segera melengkapi dokument

Inprogress Inprogress

dan belum dilamp[irkan 2.6.1 ep 8 sk penanggung jawab dan progam kerja perawatan belum ada segera melengkapi dokumen 2.6.1 ep 9 pelaksaan progam kerja belum ada

segera melengkapi dokumen

2.6.1 ep 10 dokumen pencattan dan pelaporan barang inwentaris belum segera melengkapi dokumen dilampirkan

Inprogress Inprogress Inprogress

TEMUAN

TATA USAHA REKOMENDASI PERBAIKAN

2.1.1. belum ada sertifikat tanah dan IMB tata ruang belum sesuai premenkes 75

mengirim surat permohonan ulang/bertemu kepala bpmpp

STATUS Inprogress

tahun 2014 namun sesuai setandar birjen binkesmas tahun 2016 2.1.1 ep 3 resio jumlah penduduk dan ketersedian pelayanan belum sesuai 2.1.2 persyaratan bangunan puskesmas belum sesuai permenkes 75

pengusulan fdkou up masteplan yang baru

2.1.3 pertimbangan keamanan di puskesmas belum mencerminkan keamanan

sosialisasi petugas jaga keamanan dan satpam

Inprogress Inprogress

2.1.4 ep. 1 prasarana puskesmas belum sesuai PMK 75 tahun 2014

Rencana anggaran pembukuan

Inprogress

2.1.4 ep 2.3.4.5 ada jadwal pemeliharan sarpras namun belum ada yang monitoring

dibuat sk monitoring dan kodinator pokja

Inprogress

mengajukan dokumen triped lokset duduk

Inprogress

dilaksanakanya pemeliharan sarpras belum ada bukti tindak lanjut monitoring 2.1.5. ep 2.3.4 sudah ada jadwal pemeliharaan perabotan medis non medis namun belum ada bukti monitoring dan hasil monitoring tim management 2.1.5 ep 5 akumundasi kepentingan orang dengan direbilitas serta ada tongkat /

2.1.5 ep7 peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin belum semua

pengusulan masih dalam proses

2.2.1. ep 2 dan 2.3.4 belum ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas

membuat standar kopetensi kepala puskesmas

2.2.2 belum ada evaluasi penemuan kebutauhan tenaga , rencana pemenuhan tind

monev pemenuhan kebutuhan tenaga

Inprogress Inprogress Inprogress

ak lanjut 2.3.1 belum ada struktur organisasi puskesmas terbaru

merevisi struktur organisasi puskesmas

2.3.1 belum ada sk kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab prog

sk penanggung jawab program

Inprogress Inprogress

ram 2.3.1 spo komunikasi koordinasi belum direvisi

revisi spo

2.3.2 belum ada uraian tugas penggung jawab program dan pelaksana kegiatan

tepoksi akan dibuat

Inprogress Inprogress

melaksanakan evaluasi

Inprogress

akan melengkapi file kepegawaian terbaru

Inprogress

belum ada bukti evaluasi 2.3.3 belum ada bukti evaluasi terhadap stuktur organisasi puskesmas belum ada bukti tindak lanjut kajian organisasi sampai usulan kedinas 2.3.4 belum ada file kepegawaian terbaru

2.3.4 belum ada bukti evalusi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan bagi

melaksnaan evaluasi dan segera melengkapi bukti

pegawai yang mengikuti pelatihan

evalusi penerapan aturan pegawai

2.3.5. belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orentasi bagi kariawan baru / penang

akan dilengkapi buti kegiatan dan spo diperbaiki

gung jawab program baru, spo mengikuti seminar pendidikan pelatihan

segera

Inprogress Inprogress Inprogress

2.3.6 belum dilakukan penilaian untuk si sesuaikan dengan visi misi tujuan tata nilai puskesmas

akan dilaksanakan penilaian kinerja dan disesuaikan

2.3.6 SK kepala puskesmas tentang visi misi dan tata nilai belum sesuai ep

akan disesuaikan sk visi misi dan tujuan

2.3.7. belum ada struktur organisai taiap program ( penanggung jawab dan anggota

dibuat struktur organisasi tiap program

Inprogress Inprogress

2.3.7. bukti pelaksanaan pengarahan kepala puskesmas kepada penaggung jawab

akan dibuat notula rencana dan sosialisasi

Inprogress

program belum ada ( belum semua dibuat notula)

notula segera diselsaikan

2.3.7 spo penialaian kinerja belum ada untuk tenaga kontrak

spo akan dilengkapai untuk tenaga kerja

nya)

2.3.8 pemberdaya masyarakat dalam perencana / pelaksanaan pelangan puskesmas akan dilengkapi bukti pemberdayaan masyarakat belum ada bukti

Inprogress Inprogress

Inprogress

2.3.8 spo komunikasi secara program dan masyarakat tentang penyelengaraan

akan dibuat spo komunikasi dan sasaran program dan

program dan kegiatan PKM

masyarakat segera dibuat

2.3.9 kerangaka acuan penilaian akuntabilitas program penagungjawab

akan diperbaiki judul bukti segera dilengkapi

2.3.9 sk dan spo pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas

akan direvisi sk pendegelasian wewenag

2.3.1.1. panduan mutu pedoman pelayanan PKM , KAK penyelengaraan program

akan diperbaiki dan difotocoy

Inprogress Inprogress

akan dibuat sk pengendalian dokumen spo pengendalian

Inprogress

pedoman dan panduan kerja penyelengara masing maaya 2.3.1.1 belum ada sk pengendalian dokumen spo belum dikendalikan

dokumen akan segera dibuat 2.3.1.2 sk kepala puskesmas tentang komunikasi internal belum direvisi

akan direvisi tentang komunikasi internal

2.3.1.4program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

sedang dalam proses perbaikan , panduan pelaksanaan

jadwal dan penagung jawab belum ada pelaksanaan pembinaan jejaring belum

pembinaan segera dibuat rencana tindak lanjut segera

ada, rencana tindak lanjut belum ada

dibuat

2.3.1.5 uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan belum ada , pedoman

akan dibuat uraian tuaga keuangan , pedoman pengelola

Inprogress Inprogress

Inprogress

pengelola keuangan belum ada panduan pembukuan anggaran ada belum diprin

keuangan segera dibuat , panduan pembukuan keuangan

spo audit penilaian kinerjapengelola keuangan

segera di prin

2.3.1.6 sk dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan , sk ada belum sk akan difoto copy dan dibuat , urain tugas akan dibuat

Inprogress

difotocopy,uraian tugas belum ada 2.3.1.7 sk kepala puskesmas tentang data dan info apa saja yang harus ada di PKM akan direvisi tentang data data informasi pkm

Inprogress

belum direvisi 2.4.1 sk dan spo untuk memenuhi hak dan kewajiaban pengunjung, sk belum ada

sk akan dibuat dan spo segera difoto copy

Inprogress

spo belum difoto copy 2.4.1 sk kepala puskesmas tentang hak dan kewajiaban sasaran program dan pasian segera direvisi sk kewjiban dan sasaran program

Inprogress

penguana pelayanan belum direvisi 2.5.1 sk kepala puskesmas tentang penyelengaraan kontark / perjanjian kerja sama dibuat sk perjanjian kontrak dengan pihak ke tiga

Inprogress

pihak ketiga tidak ada 2.5.2 bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga belum dilakukan

dibuat kinerja pihak ketiga monitoring kinerja

Inprogress

2.6.1 pertuaran tentang pengelola barang dan bahan berbahaya belum ada

dbuat aturan pengelola barang berbahaya

2.6.1 sk penagung jawab kebrsihan lingkungan puskesmas dan program kerja keber dibuat sk kebersihan lingkunagan puskesmas sihan lingkungan belum ada

Inprogres Inprogres

dibuat sk penagung jawab pedoman perawatan

2.6.1 sk penang ung jawab kendaran dan program kerja perwatan belum ada meminta sk sesuai 8.3.3 ep 2

Inprogres

KEPALA PUSKESMAS TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

untuk kegiatan audit kinerja keuangan dan hasil tindak lanjut belum ada

distribusikan

STATUS Inprogress

distribusikan

Inprogress

untuk perbaikan akan dilaksanakan

Inprogress

distribusikan

Inprogress

istrasinya untuk pelaksaan pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadwal yang jelas dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegitan dilaksakan tetapi dokumen tidak ada untuk memonitoring terhadap pemeliharaan prasarana puskesmas dan monitoring terhadap fungsi prasarana yg ada sdh dilaksanakan tetapi bukti monitoring belum ada belum ada pendukung istrasi penilaian kinerja pelaksana ukm dan ukp

MENEJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS sk pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa segera melengkapi dokumen Inprogress revisi rekam medis belum dilampirkan , sop mencapaian rekam medis belum di lampirkan 8.4.3.2 sk pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean

segera melengkapi dokumen

Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

penyeimpanan dokumetasi rekam medis 8.4.3.1 sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi belum di lampirkan 8.4.2.3belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap re segera membuat dokumen

Inprogress

kam medis 8.4.2.1 sk kebijakan prosedur petugas tehadap informasi medis belum

segera melengkapi dokumen

Inprogress

8.4.1.3 pembakuan singkatan yang digunakan belum dibuat

segera menyusun dokumen

Inprogress

8.4.1.1 sk belum dimasukan ke map, klasifikasi diagnosis belum dimasukan segera dilengakapi dan dilampirkan Inprogress ke map segera melampirkan dokumen

Inprogress

8.4.4.1 sk tentang isi rekam medis belum dilampirkan

segera melengkapi dokumen

Inprogress

8.4.4.2 bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan ketepatan isi rekam medis

segera melengkapi dokumen

Inprogress

8.4.1.2 standarisasi kode klafikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas belum dilampirkan dimap

hasil tindak lanjut belum dilampirkan

TEMUAN

POLI UMUM REKOMENDASI PERBAIKAN

daftar inventaris alat di bp umum belum ada

petugas harus membuat daftar infentaris alat di bp

askep belum ada

membuat form askep secepatnya

petugas belum paham tentang kebijakan dan prosedur layanan

mengusulkan sosialisasi tentang spo dan kebijakan

STATUS Inprogress Inprogress Inprogress

yang dibuat bukti kajian soap tentang assesment resiko klinis yang terjadi dalam pelaya petugas mau melengkapi tentang asesment resiko nan belum ada

klinis secepatnya

petugas belum paham tentang prosedur dan rencana layanan

mengusulkan sosialisasi tentang spo dan kebijakan

Inprogress Inprogress

TEMUAN

POLI ANAK REKOMENDASI PERBAIKAN

STATUS pencatatan dan pelaporan belum lengkap kurang bagian dinding mtbs mengajuakan pencatatan bagan dinding mtbs Inprogress set pemeriksaan anak belum lengkap alat pengukur panjang bayi, flowemeter mengajukan pengadaan alat alat yang belum tersedia Inprogress anak flowemeter neonatus, lampu periksa , tensi anak, stestoskop anak spo belum sesuai dengan sistem pelayanan di puskesmas

spo akan direvisi

Inprogress

UKP BAB 8 TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

belum ada sk tentang oersyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa

meminta sk sesuai 8.3.3 ep 2

STATUS Inprogress

meminta sk penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

Inprogress

radiodiagnostik tolak ketenagaan profil kepegawaian dan kesusaian dengan persyaratan 8.3.1. belum ada sk penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiagonastik

radiogonastik selesaikan dokumen sesuai ketentuan

Inprogress

8.3.2.7 belum ada spo pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

membuat spo pendidikan untuk prosedur baru dan bahan

Inprogress

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

berbahaya bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

8.7.2.2 belum ada bukti analisis bukti timdak lanjut tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

bmembuat spo sesuai dengan 8.3.2.ep 6

Inprogress

membuat spo sesuai dengan 8.3.2.5.

Inprogress

meminta sk dan spo sesuai 8.3.2. ep 3

Inprogress

belum ada kerangka acuan progam dan dokumen progam keselamatan di

membuat kerangka acuan progam dan dokumen progam

Inprogress

puskesmas

keselamatan di puskesmas

belum ada kerangka acuan dan spo pengamanan radiasi

radiagnostik untuk membuat kerangka acuan dan spo

8.3.2.6. belum ada spo program oreantasi pelaksanaan progam oreantasi evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 8.3.2.5. belum ada spo menejemen resiko pelayanan radio diognastik spo penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi radiasi 8.3. 2.3belum ada sk dan spo tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik

pengamanan radiasi

Inprogress

Inprogress

belum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru

membuat bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan

bahan berbahaya peralatan baru

untuk prosedur baru,bahan berbahaya, peralatan baru

fomulir laporan hasil pemeriksan laboratorium luar memuat tentang nilai normal

meminta hasil pemeriksan laboratorium luar memuat

belum ada

tentang nilai normal

belum ada bukti hasil motioring tindak lanjut hasil monitoring tehadap penyampaian

membuat hasil monitoring, tindak lanjut hasil monitoring

hasil kritis misalnya melalui rapat

terhadap penyampaian hasil kritis misalnya rapat

belum sk tentang ketentuan petugas yang menginterprestasi hasil pemeriksaan

meminta dokumen sesuai dengan 8.3. 3 ep 3

Inprogress

belum ada rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis dan keselamatan

membuat rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis

Inprogress

pasien

dan kelamatan pasien

Inprogress Inprogress

radiodiagnostik

selsaikan dokemen dengan ketentuan 8.7.4. ep 4

Inprogress

Akan dibuat spo penganti dan perbaikan alat yang rusak

Inprogress

perencanaan pelaksanaan pendidikan pelatiahan petugas pemantauan dan evalusi akan dibuat rencana program keamanan lingkungan fisik

Inprogress

belum ada bukti pelaksanaan evaluasi tehadap uraian tegas dan pemberian ke wenangan kepada petugas pemberi layanan klinis dan tindak lanjut belum spo penggantian dan perbaikan alat yang rusak belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas yang memuat

puskesmas yang memuat rencana pelaksnaan pendidikan pelatiahan petugas pemantauan dan evaluasi belum ada sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

memnta sk sk susuai dengang 8.4.3.1

Inprogress

belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis

akan dibuat bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

Inprogress

terhadap rekam medis belum ada sk pelayanan rkam medis memuat tentang sistem pengudian penyimpan meminta sk sesuai 8.4.3.2

Inprogress

dokumentasi rekam medis belum ada sk tentang ketentuan petugas yang memferifikasi dan memuat laporan

memnta sk sesuai dengan 8.4.3.ep 4

Inprogress

akan dibuat dokumentasi hasil pemntauan peralatan yang

Inprogress

hasil pemeriksaan radiodiagnostik belum ada dokumentasi hasil pemnatauan peralatan yang ada dipuskesmas

ada dipuskesmas

belum ada bukti pelaksanaan program evaluasi dan taindak lanjut

akan di buat bukti pelaksanaan program evalusi dan tindak

Inprogress

lanjut membuat dokumen sesuai 8.3.8. ep 1

Inprogress

membuat dokumen sesuai 8.3.7. ep 5

Inprogress

belum ada bukti pengendalian pelaporan tindak lanjut pelayanan radiologi

membuat dokumen sesuai 8.3.7.ep 5

Inprogress

belum ada bukti monitoring istrasi radiodiagnostik

membuat monitoring istarsi radio diagnostik

belum ada dokumen program pengendalian mutu yang memuat validasi metode test pengawasan harian pemeriksaan perbaikan cepat bila perbaikan langkah perbaikan dan hasil- hasinya belum ada hasil pemantauan dan veview pelayanan radiologi tindak lanjut hasil pemantaun dan veview

membuat dokumen sesuai 8.3.7.ep 3

Inprogress

belum ada sk tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan

meminta sk persyaratan pelayanan

Inprogress

belum ada sk persyaratan penagung jawab pelayanan radiodiagnostik

meminta sk persyaratan penagung jawab pelayanan radio

belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelaksanaan montoring hasil dan tindak lanjut

diagnostik belum ada buti pemberian label, pada semua perbekalan

dokumetasi pemberian label pada semua perbekalan

belum ada spo dan bukti monitoring ketersedian perbekalan hasil monitoring

membuat spo dan buti monitoring ketersedian perbekalan

dan tindak lanjut

hasil monitoring dan tindak lanjut

belum ada spo dan buti penyimpanan dan distribusi perbekalan

membuat spo hasil penyimpanan dan ditribusi perbekalan

belum ada sk tentang film veagensia dan pembekalan yang harus disediakan

membuat sk tentang film reagensia dan pembekalan yang harus disediakan

Inprogress Inprogress Inprogress

membuat dokumen sesuai 8.3.7.ep 3

Inprogress

belum ada sk tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan

meminta sk persyaratan pelayanan

Inprogress

belum ada sk persyaratan penagung jawab pelayanan radiodiagnostik

meminta sk persyaratan penagung jawab pelayanan radio

belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelaksanaan montoring hasil dan tindak lanjut

diagnostik belum ada buti pemberian label, pada semua perbekalan

dokumetasi pemberian label pada semua perbekalan

belum ada spo dan bukti monitoring ketersedian perbekalan hasil monitoring

membuat spo dan buti monitoring ketersedian perbekalan

dan tindak lanjut

hasil monitoring dan tindak lanjut

belum ada spo dan buti penyimpanan dan distribusi perbekalan

membuat spo hasil penyimpanan dan ditribusi perbekalan

belum ada sk tentang film veagensia dan pembekalan yang harus disediakan

membuat sk tentang film reagensia dan pembekalan yang harus disediakan

Inprogress Inprogress Inprogress

tidak ada hasil evaluasi ketepatan waktu penyampain hasil pemeriksan Radiodiagnostikmembuat evalusi sesuai dengan 8.3.4. ep 3 tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut membuat buti pelaksanaan sesuai dengan 8.3.4 ep 2 belum ada pola ketenagaan pemenuhan terhadap pola ketenagaan tindak lanjut meminta sesuai dengan 8.3. 3.ep 5 jika tidak sesuai belum ada sk tentang pelaporan hasil pemeriksaan meminta sesuai dengan 8.3.4. ep 1

Inprogres Inprogres Inprogres Inprogres

POLI TB TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

tidak ada bukti pemberian informasi tentang efek samping resiko pengobatan tb sosialisasi pencatuman buti telah diberikan informasi

STATUS Inprogress

tentang efek samping dan resiko pengobatan form pencatat anya tidak ada buti pelaksanaan pendidikan atau penyuluhan pada pasien TB

Sosialisasi penyantuman bukti pelaksanaan pendidikan pe

Inprogress

nyuluhan pada pasien TB Tidak ada bukti informasi consent pemberian obat oral ( Oa) 6 bulan hanya baru sosialisasi pengunaan informed conset untik terapi OAI injeksi untuk MDR yang di lakukan satu kali IC

Inprogress

TEMUAN

POLI IMUNISASI REKOMENDASI PERBAIKAN

STATUS belum ada pengukuran kepusan kepada pelanggan untuk masing masing ruangan sosialisai cara pengukuran kepuasan pelanggan kemasing Inprogress ( 8.2.1) ( Ruang imunisasi

masing runag pelayanan ( imunisasi) menetapkan jadwal pengukuran kepuasan pelanggan per ruangan

POLI KB TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

STATUS belum ada pengukuran kepusan kepada pelanggan untuk masing masing ruangan sosialisai cara pengukuran kepuasan pelanggan kemasing Inprogress ( 8.2.1) KB

masing runag pelayanan KB menetapkan jadwal pengukuran kepuasan pelanggan per ruangan

RUANG VK TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN STATUS lampu sorot untuk menolong persalinan Rusak masih dalam proses Inprogress

RADIOLOGI TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

ep.8.3.2.6 SOP progarm orientasi pelaksanaan program orientasi evaluasi dan

segera melengkapi dukoumen

STATUS Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

segera melengkapi dokumen

Inprogress

tindak lanjut program evaluasi dan tindak lanjut, program evalusi bukti pelaksanaan evaluasi dan tidak lanjut ep 8.3.2.7 spo pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya bukti pelakasanaan evaluasi tindak lanjut belum ada sk tentang ketentuan petugas mengintesfesti hasil pemeriksaan radiodiagnostik ep 8.3.4 sk tentang ketentuan tugas yg meferikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

ep 8.3.4.1 sk tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

masih dalam proses

ep.8.3.6.1 sk tentang film reagensia dan perbekalan yang harus disediakan

menunggu dibuatkan sk

ep.8.3.6.2. ketrsedian film regensia dan perbekalan

mengajukan pembelian film dan regensia kebendahara

ep.8.3.7.1.sk tentang persyaratan penagung jawab pelayanan radiodiagnostik

menunggu dibuatkan sk

ep.8.3.7.2 sk tentang persyaratan pelaksana pelayanan

menunggu dibuatkan sk

ep.8.3.7 .4 bukti monitoring istrasi radiodiagnostik

segera dibuatkan bukti monitoring

ep.8.3.7.6 hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi tindak lanjut, hasil pemantauan akan dibuatkan dokumen dan review

Inprogress Inprogress Inprogress Inprogress Inprogress Inprogress Inprogress

Inprogres ep.8.3. 7.program pengendalian mutu memuat pegawasan harian hasil pemeriksa n akan melakukan pendokumentasian dan konsultasi terlebih Inprogres

ep.8.3.7 program pengendalian mutu memuat relasi dan metode test

akan segera dibuatkan dokumen dahulu

ep.8.3.7 program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah akan segera dibuatkan dokumen dan konsultasi terlebih dahulu ep.8.3.7 program pengendalian mutu memuat dokumentasi kegiatan perbaikan langkah akan segera melengkapi dokumen dan melakukan konsultasi ter perbaikan dan hasil- hasinya

lebih dahuli

Inprogres

TEMUAN

UGD REKOMENDASI PERBAIKAN

STATUS belum ada monitoring seterilisasi alat dibuat monitoring setrilisasi alat Inprogress sterilisator tidak dapat digunakan laporan kerusakan alat dan permintaan perbaikan alat Inprogress belum ada alat alur pelayanan dan ven yang terpasang pembuat pengajuan Inprogress

TIM MUTU TEMUAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

belum semua petugas pelayanan mengetahui hasil monitoring evaluasi dan tindak lanjut peni

di lakukan sosialisasi

STATUS Inprogress

katan mutu dan keselamatan pasien 9.3.2.3 belum semua petugas pelayanan klinis terlibat dalam menentukan tingkat pencapaian sosialisasi dengan semua petugas klinis

Inprogress

mutu klisnis untuk pelayanan yang perioritaskan perbaiki 3.9.1.4 belum lengkapnya adanya pengukuran sasaran keselamatan pasien bukti monitoring

meminta pengukuran sasaran keselamatan pasien bukti monitoring,

dan tindak lanjut pengukuran mutu pelayanan klinis

tindaklanjut mutu pelayanan

9.1.5 belum ada bukti pelaporan analisi

dibuat kalou ada kejadian

9.1.7. kasus KTD/KTC/KMC 9.1.3.1 belum ada POA rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelas an lokasi dan kepastian

mencari sumberdaya

Inprogress Inprogress Inprogress Inprogress

UKM BAB VI

Temuan

Belum ada laporan kaji banding

Analisis

Tindakan perbaikan

Kaji banding belum terlaksana, Pelaksanaan kaji banding ke cilongok I baru dalam persiapan

6.1.2 Belum ada indikator penilaian Dokumen masih dalam proses Segera menyelesaikan dokumen kinerja dan hasil-hasilnnya

Status

Inprogres Inprogres

UKM GIZI Temuan

Analisis

Tindakan perbaikan

Belum ada laporan kaji banding

Kaji banding belum terlaksana, baru dalam persiapan

Pelaksanaan kaji banding ke cilongok II

6.1.2 Belum ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnnya

Dokumen masih dalam proses

Segera menyelesaikan dokumen KAK sedang direvisi dan dilengkapi

4.1.2

SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan lagi direvisi 4.1.2 Ep 4 Bukti Perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM belum ada 4.1.3 Ep. 3 Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektoralbelum ada 4.1.2. Ep. 5 Bukti Pelaksanaan Sosialisasi belum ada 4.1.3 Ep. 4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi belum di evaluasi 4.2.1 Ep. 5 Bukti evaluasidan tindak lanjut belum lengkap 4.2.2 Ep. 1 Bukti penyampaian laporan kepada masyarakat, kelompok masyarakat sasaran kegiatan UKM sedang direvisi dan dilengkapi 4.2.2 Ep. 2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait sedang dilengkapi

Status

Status Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

Temuan

Analisis

UKM BAB IV

4.2.4 Ep. 1 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan sedang dilengkapi 4.3.1 Ep. 2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan sedang dilengkapi

Tindakan Perbaikan

Status

Inprogres

Inprogres

UKM

TEMUAN

ANALISIS

Belum ada bukti inovasi program kegiatan UKM, melalui proses PDSA, PDCA, atas masukan pelaksana linprog dan linsek Tidak adanya monitoring kinerja

Tidak ada evaluasi kinerja

Tidak ada rencana tindak lanjut monitoring kinerja

Tidak ada dokumentasi hasil monitoring

Karena monitoring kinerja harus dibuat berkesinambungan dengan kegiatan en Karena evaluasi kinerja monitoring harus dibuat berkesinambungan dengan en Karena rencana tindak lanjut monitorinh kinerja harus dibuat berkesinambungan dengan bagian en Karena belum dibuatnya dokumentasi monitoring yang seharusnya dibuat kolaborasi antara en dan UKM

TINDAKAN PERBAIKAN

Status

Segera menyelesaikan dokumen

Inprogres

kolaborasi dengan bagian en

Inprogres

koordinasi dengan bagian en

Inprogres

koordinasi dengan bagian en

Inprogres

kolaborasi dengan bagian en dan UKM

Inprogres

TEMUAN

ANALISIS

UKM BAB V

Belum ada analisis kompetensi

Belum ada analisis tindak lanjut pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektoral

Kriteria 5.7.2 Ep. 1, 2 Hak dan kewajiban pasien belum di komunikasikan pada pasien, linprog, linsek Kriteria 5.1.5 Ep. 6 Belum semua program UKM melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko, baru ada dari program KIA

TINDAKAN PERBAIKAN

5.1.1 Ep. 3 Hasil analisis Akan dilengkapi paling akhir tanggal 1-7-2016 kompetensi sedang dilengkapi 5.1.4 Ep. 7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Segera melengkapi dokumen komunikasi lintas program dan linsek sedang dilengkapi 5.1.6 Ep. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/ swasta sedang dalam proses 5.3.1 Ep. 7 Bukti Bukti Pelaksanaan sosilaisasi uraian tugas pada lintas program belum ada

Status Inprogres

Inprogres

Inprogres

Inprogres

5.7.1 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran belum lengkap

Inprogres

Belum dilakukan sosialisasi pada sasaran, pasien, belum dilakukan

Inprogres

Dokumen masih dalam proses

Segera melengkapi dokumen

Inprogres

UKP FARMASI

TEMUAN Set farmasi belum lengkap antara lain: Timbangan mikro, corong, cawan penguap, gelas pengukur, gelas piala, pipet skala, spatel logam shaker, termometer skala 100 baru ada di gudang Kelengkapan alat diruang farmasi belum lengkap. Antara lain: alat pemanas yang sesuai, lemari pendingin, lemari khusus narkotika psikotropika, rak tempat pangering alat dalam pencatatan dan pelaporan blangko kosong resep belum ada, bukti pengiriman sudah ada tetapi belum dilengkapi

ANALISIS

Sedang pengajuan anggaran pengadaan

TINDAKAN PERBAIKAN

Sedang mengajukan anggaran pengadaan

ada sebagian dalam pengajuan yang belum pengajuan agar mengajukan ada sebagian belum mengajukan pengadaan alat-alat yang belum ada ke pengadaan barang

mau mencetak blangko copy resep, dan bukti pengiriman akan dilengkapi

Status

Inprogres

Inprogres

Inprogres

UKP ANC TEMUAN SOP ANC rutin belum ada Dalam penulisan kunjungan baru KI murni dan kunjungan baru harus diberi tanda/ dibuatbuku tersendiri Peralatan yang ada belum sesuai PERMENKES no. 75

ANALISIS belum membuat SOP rutin

TINDAKAN PERBAIKAN SOP ANC rutin akan dibuat

Status Inprogres

Pemberian tanda KI murni penting untuk diinformasikan ke kunjungan baru KI akan diberi tanda bidan wilayah belum dilakukan

Inprogres

Sedang dalam proses

Inprogres

Menunggu peralatan datang

UKP BAB VII

TEMUAN

ANALISIS

TINDAKAN PERBAIKAN

Status

Belum ada pemberian informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur Dokumen belum dibuat pelayanan klinis

Membuat dokumen sesuai dengan 7.1.4.2

Inprogres

Belum ada bukti pertemuan mengenai petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan medis dan Dokumen belum dibuat terpadu serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan atau rencana layanan terpadu

Membuat bukti pertemuan mengenai petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan medis dan terpadu serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan atau rencana layanan terpadu

Inprogres

Membuat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Inprogres

Membuat bukti kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan

Inprogres

Belum ada bukti evaluasi terhadap Dokumen belum dibuat pelaksanaan tindak lanjut Belum ada bukti kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana Dokumen belum dibuat asuhan

UKP BAB VII TEMUAN

ANALISIS

TINDAKAN PERBAIKAN

Status

Belum ada bukti evaluasi terhadap Dokumen belum dibuat hasil evaluasi Belum ada pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusuanan Dokumen belum dibuat rencana layanan medis, dan layanan terpadu

Membuat bukti evaluasi terhadap hasil evaluasi

Inprogres

Memberi pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusuanan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

Inprogres

Belum ada pelaksanaan upaya untuk Dokumen belum dibuat mengatasi hambatan dalam pelayanan

Melakukan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

Inprogres

Belum ada SOP alur pelayanan pasien Dokumen belum dibuat

Membuat SOP alur pelayanan pasien

Inprogres

Belum ada hasil survei dan tindak lanjut survei Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Belum ada SOP evaluasi, informed consent, hasil evaluasi tindak lanjut Belum ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

Membuat hasil survei dan tindak lanjut survei Membuat dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Membuat SOP evaluasi, informed consent, hasil evaluasi tindak lanjut Menentukan persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

Dokumen belum dibuat

Dokumen belum dibuat

Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat

Inprogres

Inprogres

Inprogres Inprogres

UKP TEMUAN Tidak ada proses penyusunan dan penerapan rencana layanan Belum ada bukti pelaksanaan telusur rekam medis Belum ada bukti layanan telah diberikan sesuai rencana layanan Belum ada bukti pendokumentasian layanan telah diberikan pada pasien Belum ada bukti pendokumentasian adanya perubahan rencana layanan yang dilakukan berdasar perkembangan pasien Belum ada bukti pendokumentasian perubahan yang dicatat dalam RM Belum ada RM pasien tentang pencatatan pemberian obat/ cairan IV yang diberikan sesuai kebijakan dan prosedur Belum ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis Belum ada dokumen pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Belum ada data hasil monitoring dan evaluasi

ANALISIS Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat

TINDAKAN PERBAIKAN Membuat dokumen proses penyusunan dan penerapan rencana layanan Membuat bukti pelaksanaan telusur rekam medis Membuat bukti layanan telah diberikan sesuai rencana layanan Membuat bukti pendokumentasian layanan telah diberikan pada pasien

Status Inprogres Inprogres Inprogres Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat bukti pendokumentasian adanya perubahan rencana layanan yang dilakukan berdasar perkembangan pasien

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat bukti pendokumentasian perubahan yang dicatat dalam RM

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat RM pasien tentang pencatatan pemberian obat/ cairan IV yang diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat dokumen pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat data hasil monitoring dan evaluasi

Inprogres

UKP

TEMUAN

ANALISIS

TINDAKAN PERBAIKAN

Inprogres

Belum ada data hasil monitoring dan evaluasi

Dokumen belum dibuat

Membuat data hasil monitoring dan evaluasi

Inprogres

Belum ada data tindak lanjut

Dokumen belum dibuat

Membuat data tindak lanjut

Inprogres

Belum ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan Belum ada SOP tindak lanjut dan penanganan keluhan Belum ada hasil identifikasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut Belum ada hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Belum ada pelaksanaan layanan yang berkesinambungan Belum ada pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan melanjutkan pengobatan

Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat Dokumen belum dibuat

Dokumen belum dibuat

Membuat SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan Membuat SOP tindak lanjut dan penanganan keluhan Membuat hasil identifikasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut Membuat hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Melaksanakan layanan yang berkesinambungan Memberikan informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan melanjutkan pengobatan

Inprogres Inprogres Inprogres Inprogres Inprogres

Inprogres

UKP

TEMUAN

ANALISIS

TINDAKAN PERBAIKAN

Status

Memberikan informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Memberi informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuathasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien

Inprogres

Membuat bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SPO tindak lanjut terhdap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

Inprogres

Membuat dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan dan bukti pelaksanaannya berdasar hasil SOAP gizi

Inprogres

Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyamapaian informasi pada pasien/ keluarga pasien

Inprogres

Belum ada pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan Dokumen belum dibuat dengan keputusan menolak atau tidak Belum ada informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien

Belum ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SPO tindak Dokumen belum dibuat lanjut terhdap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik Belum ada dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan dan bukti Dokumen belum dibuat pelaksanaannya berdasar hasil SOAP gizi Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyamapaian Dokumen belum dibuat informasi pada pasien/ keluarga pasien

UKP

TEMUAN Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis, dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Belum ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu

ANALISIS

TINDAKAN PERBAIKAN

Status

Dokumen belum dibuat

Membuat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Melakukan dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis, dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Inprogres

Dokumen belum dibuat

Mencari kejelasan penanggung jawab tiaptiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu

Inprogres