1 Historia Cuidados Intensivos 5w3k52
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View 1 Historia Cuidados Intensivos as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 5,642
- Pages: 37
1
HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS Autor: Dr. Armando Caballero López
INTRODUCCIÓN: Los
cuidados
intensivos,
constituyen
una
experiencia
relativamente reciente, cuyo origen integrado y desarrollo han ocurrido en la 2da mitad del siglo XX, sin embargo no es menos cierto que existen antecedentes científicos históricos que datan desde alrededor del año 700 a.c. en que en el libro segundo de los Reyes, de la Biblia se describe la reanimación de un niño Sunamita por el profeta Eliseo, descrito de la siguiente manera. Se subió a la cama y se acostó sobre el niño colocando su boca, ojos y sus manos contra las del niño y estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo más de una vez, el niño fue adquiriendo color y estornudó 7 veces. Aunque científicamente el escrito bíblico no permite conocer el diagnóstico, es evidente que esta descripción permite suponer que esta es la primera reanimación boca-boca, descrita y escrita en la historia de la humanidad.
2
Posteriormente se han producido una serie de descubrimientos científico-técnicos, que indudablemente han hecho avanzar la medicina
y
muchas
de
ellas
constituyen
los
antecedentes
históricos de lo que hoy llamamos Cuidados Intensivos. Los principales ocurridos hasta el 1952, podemos desglosarlos de la siguiente manera: -
1200 A.C. Asclepios usa una bebida para anular o disminuir el dolor en intervenciones quirúrgicas.
-
450 A.C. Hipocrates intenta brindar anestesia con inhalación de vapores de hierbas medicinales.
-
400 A.C. Platon emplea por primera vez el termino anaisthesia
-
54 A.C. Dioscorides usa el vino de Mandragora antes de las operaciones y punciones.
-
1200 D.C. R. Lull de España descubre el Ether
-
1300 D.C. Guy de Chaliac de Francia, describe la producción de complicaciones (Asfixia, congestión y muerte) por las bebidas hipnóticas.
-
1542 D.C. Vesalio realiza intubaciones endotraqueales en animales.
3
-
1547 D.C. Paracelso recomienda el éter en las afecciones dolorosas.
-
1564 D.C. Ambrosio Pare de Francia, describe la anestesia local por compresión de troncos nerviosos.
-
1771 D.C. J. Priestley y Scheele de Inglaterra y Suecia descubren el oxigeno.
-
1772 D.C. J. Priestley descubre el oxido nitroso.
-
1798 D.C. Humprey Davy de Inglaterra descubre el efecto analgésico del oxido nitroso.
-
1806 D.C. F. Serturner aísla la morfina del opio
-
1807 D.C. Larrey médico personal de Napoleón , practica amputaciones bajo el efecto de temperatura a –19°C.
-
1831 D.C. Thomas Latta de Escocia, introduce la inyección IV de ClNa para el tratamiento del Shock.
-
Clarke C.W. Long, Horace Wells , Jackson y Morton de formas indistintas, usan y recomiendan el Éter y el N20, para aliviar el dolor de la cirugía y dan lugar al descubrimiento de la anestesia quirúrgica .
4
-
1847 D.C. John Snow de Inglaterra, se convierte en el 1er. Médico devenido Anestesiólogo , de forma profesional.
-
1865
D.C.
Claude
Bernard
de
Francia,
introduce
la
resucitación con líquidos endovenosos en animales -
1878 D.C.
Bohem de Alemania , reporta la primera R
exitosa en animales usando el Masaje Cardiaco Externo (MCE). -
1880 D.C. W. Mcewen de Inglaterra, hace los primeros reportes de intubación endotraqueal por palpación.
-
1882 D.C.
Schiff de Alemania, reporto por primera vez una
R exitosa en animales aplicando el Masaje cardiaco Interno (MCI). -
1883 D.C. Ringer S, perfecciona los métodos de resucitación líquida endovenosa.
-
1886 D.C. Grehant y Quinquaud. Midieron el out-put cardiaco por el método de Fick en animales.
-
1890 D.C. Se descubre la Adrenalina.
-
1899 D.C. Hoffa y Ludwig estudian y describen la fibrilación ventricular.
5
-
1892 D.C. Mass de Alemania, reporta la primera R exitosa en humanos, a tórax cerrado con MCE.
-
1899 D.C. Prevost y Batelli
de Italia, Hicieron la 1era
defibrilación eléctrica con Corriente Alterna. -
1901 D.C.
Landsteiner describe el sistema ABO de grupos
Sanguíneos. -
1901 D.C.
K. Igelsrud de Noruega, reporta la primera
R
exitosa en humanos a Tórax cerrado con MCI. -
1904 D.C.
A. Einhorn de Alemania, sintetiza la Novocaina
( Procaina). -
1906 D.C. Guthrie reconoció al cerebro como órgano diana de la resucitación cardiopulmonar.
-
1910 D.C. Neu, Gottlieb y Madelung de Alemania, construyen el 1er aparato con rotametro para la anestesia con gas hilarante de oxigeno.
-
1911 D.C. Khun de Alemania publica una monografía sobre la intubación peroral por laringoscopia directa.
-
1913 D.C. Einthoven describe la Electrocardiografía.
6
-
1914 D.C. A. Hustin de Bélgica emplea sangre citratada para transfusión.
-
1915 D.C. Jackson de USA, emplea el absorbente de gas carbónico para la anestesia.
-
1917 D.C.
Boyle de Inglaterra, construye su aparato para
anestesia con N20, 02 y Éter. -
1920 D.C. J.W. Magill y Rowbothan de Inglaterra, introducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal.
-
1931 D.C. Alexander Fleming, descubre la penicilina.
-
1929 D.C. Werner Forsman, cirujano alemán, se autointrodujo un catéter ureteral hasta las cavidades derechas a través de las venas del brazo.
-
1930 D.C.
Klein, Internista de Praga, obtuvo por el método
de Forsman, sangre venosa de la arteria pulmonar y midió el Gasto cardiaco en humanos. -
1931 D.C. Dogliotti de Italia. Refina la técnica de la anestesia peridural ya introducida por el español Pages en 1921.
-
1936 D.C.
Wiggers investiga la adrenalina en la R.
7
-
1938 D.C.
Negovsky
crea el Instituto de Resuscitología de
Moscú. -
1940 D.C. Negovsky Aplica el MCE y la defibrilación eléctrica a perros.
-
1940 D.C. Cournand y Dickinson Richards. Calcularon el output cardiaco por medición del Ca-v02.
-
1940 D.C. Blalock de USA, estudia el efecto del volumen en el manejo del Shock traumático.
-
1942 D.C. Griffith y Johnson de Canadá, introducen el curare en la práctica clínica.
-
1947 D.C. Beck de USA, realiza la 1era defibrilación Interna en humanos.
-
1948 D.C. Dripps reporta el 1er MCI fuera de los salones de operaciones.
-
1948
D.C.
Zoll
de
USA,
Introduce
el
osciloscopio
electrocardiográfico y los Marcapasos Internos y externos. -
1949
D.C.
Bovet
de
Italia,
descubre
miorelajantes de la Succionilcolina.
las
propiedades
8
-
1951
D.C.
Sarnoff
de
USA,
descubre
las
propiedades
hipotensoras del Arfonad. -
1951 D.C. Huguenard y Laborit de Francia, introducen la técnica de la hibernación artificial.
-
1954 D.C. Elam de USA, caracteriza la composición gaseosa del aire espirado.
-
1954 D.C. Ibsen de Dinamarca, publica las experiencias de la Epidemia de Polimielitis de Copenhague.
-
1956 D.C. Zoll de USA, reporta la 1ra, defibrilación interna exitosa en humanos.
-
1957 D.C. Peleska de Checoslovaquia, construye el 1er desfibrilador portátil de corriente alterna.
-
1958
D.C.
Severinghauss
de
Dinamarca,
introduce
los
electrodos de P02 y PCO2.
No hay dudas de que los acontecimientos históricos que hemos descrito,
no
completan
todos
los
adelantos
ocurridos
que
contribuyen desde la antigüedad hasta la mitad del siglo XX a la aparición
y
desarrollo
de
los
Cuidados
Intensivos,
pero
9
evidentemente
constituyen
las
principales
premisas
en
los
avances, cardiovasculares, respiratorios y neurológicos (pilares fundamentales del trabajo en Terapia Intensiva) que proporcionan su ulterior desarrollo. La medicina en general y los cuidados intensivos en particular están en constante perfeccionamiento, de manera, que en la historia se han producido, descubrimientos, redescubrimientos y precisiones, en lo que podemos llamar la Historia de los Cuidados Intensivos, la cual puede ser dividido en 3 etapas.
1.
Etapa primaria: que va desde los inicios de la civilización humana, hasta la década del 40 en el siglo XIX, y caracterizada por el avance muy lento de la medicina humana, con muchos errores, poca ciencia, poco desarrollo, y donde las luchas, las guerras, las epidemias y el desconocimiento predominaban sobre el desarrollo de las Ciencias Médicas, y de los Sistemas de Salud Pública, con la consiguiente corta expectativa de vida para la población mundial.
10
2.
Etapa Secundaria: Va desde el descubrimiento de la Anestesia Quirúrgica
a
mediados
de
1840,
hasta
la
Epidemia
de
Poliomielitis de 1952 en Copenhagen-Dinamarca. Esta etapa es caracterizada matizada
por un creciente desarrollo de la cirugía,
entre
otras
cosas
por
los
avances
de
la
anestesiología, perfeccionamiento de los sistemas docentes para la formación de médicos, enfermeras y personal auxiliar. Aparición de los Rx, uso de sangre y algunos derivados con seguridad en la reanimación, primeros intentos exitosos de reanimación cardiaca y de respiración artificial de corto tiempo, descubrimiento de los antibióticos, avances en la tecnología mecánica de aplicación en medicina humana, creación de especialidades médicas y de la especialización de médicos y despegue de la farmacología con aparición de nuevas drogas con uso científico fundamentado en determinadas patologías. Esta etapa del desarrollo de la medicina va continuamente creando nuevas necesidades e identificando problemas sin
11
solución
para la época, entre los cuales el mantenimiento a
largo plazo función respiratoria era una de las principales.
3.
Etapa terciaria: Va desde el año 1952 hasta nuestros días y desde el origen incipiente de la terapia intensiva que ubicaron durante la Epidemia de Poliomielitis de Copenhague
en 1952
donde, ante la parálisis bulbar de los pacientes afectados agrupados, surgió la feliz idea
y
de intubar y ventilar a estos
pacientes con bolsas autoinflamables, inicialmente pagándolas a estudiantes de medicina o utilizando monjas para garantizar una ventilación prolongada y mantener la función respiratoria de los pacientes y posteriormente mediante el talento de ingenieros y médicos anestesiólogos creando un ventilador mecánico que supliera
el trabajo manual humano para
garantizar la ventilación a largo plazo y proporcionar una mejor expectativa de vida para estos pacientes. Esta década del 50, fue sin dudas, vital para el desarrollo de los cuidados intensivos, y rápidamente los resultados del trabajo de
12
los daneses, publicada por Ibsen en 1954, fueron conocidas en Europa
y
se
Intermitente)
empezó en
a
aplicar
pacientes
con
la
PPI
(Presión
intoxicaciones
Positiva
agudas
e
infecciones respiratorias de otro origen, en esta década, los trabajos del Zoll desarrollando la defibrilación cardiaca con corriente directa, y el diseño y desarrollo del marcapaso interno y externo, así como el desarrollo de la circulación extracorpórea en el incremento creciente de la cirugía cardiovascular, abrieron las puertas, definitivamente a los ingenieros electrónicos, para su introducción en el desarrollo de la medicina y muy especialmente de los cuidados intensivos, al fin de esta década y comienzos de la del 60, permitieron dar a conocer con bases científicas el redescubrimiento del masaje cardíaco externo (MCE) por dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y un residente de cirugía (Jude), que han propiciado la solución de decenas de miles de pacientes. Todos estos aspectos crearon la necesidad de un trabajo multidisciplinario y añadieron a los objetivos iniciales en la
13
atención del paciente grave de reemplazar el volumen sanguíneo perdido, fundamentalmente durante las guerras del siglo XX, y mantener algunas funciones respiratorias, renales y cardíacas, mediante el uso aún muy selectivo de pulmones de hierro, diálisis, trasplantes, marcapasos y defibrilación cardiaca, el de prevenir el desarrollo de insuficiencias irreversibles de órganos; recordando el fisiólogo Walter Cannon, que acuñó el término “Homeostasis”
describiéndolo
como
el
proceso
fisiológico
coordinado que mantiene en estado estable la mayoría de los sistemas, por lo cual debe ser considerado en unión de Florencia Nightingale (que fue la primera en identificar la necesidad
de
agrupar a los heridos graves durante la guerra de Crimea) como el padre y la madre histórica de los cuidados intensivos actuales. Fue Peter Safar, un anestesiólogo, emigrado de Austria, el primero en crear una sala de Cuidados Intensivos en América al fundar y acuñar el término “Intensive Care Medicine” (ICU) en la ciudad de Baltimore (EE.UU), en ese año también se creó la primera sala de Cuidados Intensivos en Nueva Zelandia.
14
Ya en la década del 60, en sus inicios, Day crea en los EE.UU la primera Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y en Liverpool (Inglaterra), Gothemborg (Alemania) Philadelphia y Pittsburg (EE.UU) se crean las primeras unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. Esta década se caracteriza por la diseminación de Unidades de Cuidados Intensivos fundamentalmente en países desarrollados (Francia, Inglaterra, Japón, Alemania, España, Italia, etc.) y embriones de salas de cuidados intensivos en otros países con menor desarrollo científico-técnico y salud. La década del 60 permitió iniciar y hasta cierto punto desarrollar criterios
de
muerte
encefálica;
se
comenzaron
a
los
expandir
diferentes métodos de monitorización del paciente grave, en particular, la monitorización electrocardiográfica, se identificaron las insuficiencias de la ventilación con PPI en algunas situaciones específicas, apareció la descripción del Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoria a punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert en Francia y de Petty y sus colaboradores en EE.UU., la Positive
15
End Expiratory Pressure (PEEP) y Bendixen en 1965 introduce el monitoraje de los gases de la sangre en el paciente grave. De igual forma fue evidenciándose la necesidad de mejorar la organización,
de
formar
especializadamente
médicos
y
enfermeros para este nuevo tipo de trabajo, la necesidad de publicaciones y de incorporación y coordinación interdisciplinaria para el trabajo médico en estas unidades; se publica en esta época el 1er libro dedicado a los cuidados intensivos. “Care of the critically ill” en 1966 por los Dres. Sthephen Ayres y Giannelli; en 1968 Max Harry Weil, Peter Safar y Wilian Shoemaker, pioneros de los cuidados intensivos en América, establecen aún sin aprobación
estatal
la
1ra
Especialidad
Multidisciplinaria
en
cuidados intensivos. La década del 70, se caracteriza entre otras cosas por una tremenda expansión mundial en la creación de unidades de Cuidados Intensivos en la mayoría de los países del mundo, se incrementa
el
intercambio
de
profesionales
y
viajan
con
frecuencia, los menos desarrollados a aprender de los más
16
desarrollados o pioneros en esta actividad. Hay un tremendo esfuerzo de organización que comienza con la creación de la Society Critical Care Medicine” (SCCM) en los EE.UU, con la participación de 26 médicos de Anestesiología, Medicina Interna, Pediatría y Cirugía, encabezados por Weil, Safar y Shoemaker en 1970, se crean sociedades nacionales de Cuidados Intensivos, de forma independiente o secciones de sociedades existentes de especialidades básicas en la mayoría de los países desarrollados y en otros países, se crea además la American Association of Critical Care Nurses (AACN) en 1971 en los EE.UU y de igual forma se funda la World Federation of Critical Care Medicine , celebrando su 1er Congreso Mundial, se crea además la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, que celebra su 1er Congreso
en esta década del 70 y de igual
forma se crea la European Society of Intensive Care Medicine y celebra
su
1er
Congreso;
conjuntamente
con
la
expansión
organizativa de las principales ciudades de cada uno de los países, creándose Sociedades Nacionales e Internacionales, que
17
agrupan de forma interdisciplinaria a médicos de diferentes especialidades
aunque
continúan
predominando
los
Anestesiólogos y los Internistas, se producen importantes avances en el conocimiento y en la aplicación de novedades técnicas, el manejo del paciente grave; Swan y Ganz en 1972 dan a conocer su famoso y últimamente algo cuestionado, catéter de flotación que permite o facilita el manejo hemodinámico del paciente grave; Kirby
en |971 desarrolla
la
Intermihent Mandatory
Ventilation (IMV) y en 1973 Gregory redescubre la Continuous Positive Airways Pressure (AP), se comienzan a descubrir algunos índices preventivos generales, entre ellos, el Therapheutic Interventioned Score System (TISS) por Cullen; Jean Roger le Gall, un discípulo de Maurice Rapin de Francia crea el SAPS y Knaus crea el APACHE con sus variantes posteriores años después; en esta época donde aparece la 1ra descripción de lo que hoy día conocemos como Síndrome de Disfunción Múltiple de órganos (SDMO) situación clínica esta, con una evidente relación con el desarrollo y resultado de los Cuidados Intensivos. Por estos
18
tiempos se comienzan a expandir, fundamentalmente en los países desarrollados las empresas o firmas, productoras de equipos para el trabajo de los Cuidados Intensivos (ventiladores, monitores cardíacos, etc.). Se dice que el presente, será la historia del futuro y en tal sentido lo vivido en las 2 últimas décadas de éste siglo que ya termina, representan nuestro presente donde ha adquirido un tremendo valor el problema de los costos crecientes en Cuidados Intensivos, existe una gran preocupación por lograr una aceptable relación costo/beneficio en el paciente que ingresa en los Cuidados Intensivos y por evitar tener ingresado en estas unidades, pacientes cuyas posibilidades de recuperación remotas, a pesar de una gran inversión en su atención, de igual forma deben evitarse los ingresos de pacientes que pudieran tener un resultado similar en otros servicios con menos costos. Estas últimas décadas han sido testigo, de un continuado avance en los métodos de ventilación con un perfeccionamiento en el monitoraje de la Función Respiratoria en la cabecera del enfermo, que ha
19
permitido aplicar la computación en la relación ventilador-paciente y hacer más eficiente la ventilación; se ha sintetizado y aprobado nuevos antibióticos de probada eficacia como los denominados Quinolonas de 2da generación, nuevas cefalosporinas, etc. El conocimiento teórico sobre el papel de los mediadores en la respuesta sistémica a la infección y al trauma ha avanzado tremendamente en estos años y ya en estos últimos años de este siglo, se han intentado buscar opciones terapéuticas basado en el avance
de
estos
conocimientos
que
permiten
reducir
la
morbimortalidad en la infección y el trauma, pero hasta ahora, los resultados con varias opciones terapéuticas ensayadas han sido muy controversiales. Algunas técnicas de monitoraje se han ido desarrollando en los últimos años, y su perfeccionamiento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad, en tal sentido, el neuromonitoraje, técnicas,
la
la
oximetría
capnometría,
el
en
sus
uso
de
diferentes
variantes
algunas
técnicas
neurofisiológicas y la medición continua gasto cardíaco, y de parámetros hemodinámicos dependientes de él, que incluyen el
20
transporte y consumo de oxigeno. Hoy se aplican en las UCI más desarrolladas, pero aún no tienen una expansión universal y tampoco han demostrado convincentemente la relación costobeneficio que pueden aportar al paciente grave. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS EN CUBA Realmente, a punto de partida de la epidemia de poliomielitis en Copenhagen,
considerado
como
el
origen
de los
Cuidados
Intensivos hoy, Cuba no recibe de entrada estas influencias, y en esos primeros años del 50, algunos anestesiólogos cubanos brindaban de forma especial cuidados especiales a determinado tipo de enfermos sometidos a grandes operaciones o por el mero hecho de tener con el paciente o sus familiares una relación de amistad, en las salas de recuperación anestésica, este tipo de atención médica en primer lugar no respondía a una organización del sistema de salud cubano, no incorporado a los adelantos de la época en cuanto a tecnología y equipamiento y sólo utilizaba las máquinas de anestesia manuales para resolver determinados problemas ventilatorios.
21
Al igual que sucedió en la mayoría de los países del mundo, durante
la
introducción
anestesiólogos
jugaron
de
un
los
rol
cuidados
primario
intensivos,
los
razón
sus
en
de
habilidades para el manejo de la vía aérea y su dedicación al estar habituados a pasar horas sin moverse del lado del enfermo, para cuidar la estabilidad de sus signos vitales a pesar de agresiones anestésico-quirúrgicas que tienden a alterarla. Alrededor del año 1967, al crearse -por resolución del Ministerio de Salud Pública- los Institutos de Investigación, entre ellos, el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el actual Hospital Comandante Manuel Fajardo Rivero, se comenzó a operar en ese lugar a pacientes de cirugía cardiovascular, agrupándose en el mismo este tipo de cirugía y en su unidad de recuperación
-atendida
facilidades de monitoreo
por
anestesiólogos
y
con
algunas
y ventilación mecánica- se brindó de
forma organizada lo que podemos considerar como los primeros cuidados intensivos cubanos, que a diferencia de lo ocurrido en la mayoría de los países, donde con anterioridad se habían creado
22
salas de cuidados intensivos, esta no fue respiratoria, sino especializada en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular. Los médicos que comenzaron esta actividad, simultaneando su trabajo como anestesiólogos quirúrgicos y como reanimadores para el cuidado postoperatorio de los pacientes operados con cirugía cardiovascular fueron los Dres. Cortina y Humberto Sainz Cabrera. Al comenzar la década del 70, se producen dos hechos independientes que son antecedentes históricos importantes en los cuidados intensivos cubanos, por una parte el Dr. Lima -cardiólogo matancero-, agrupa en una pequeña sala del Hospital Provincial de Matanzas a los pacientes infartados y con un mínimo de recursos técnicos crea la primera sala cubana de cuidados coronarios y por la otra, en esas época cae gravemente enfermo el
Dr.
René
Vallejo
–médico,
compañero
de
luchas
del
Comandante Fidel Castro Ruz en la Sierra Maestra y en los primeros años de la Revolución, y se crean condiciones especiales para atender a Vallejo, para ello se reúnen médicos de varias
23
especialidades, enfermeras, equipos de monitoreo y de ventilación y se brinda posiblemente la primera atención intensiva a un paciente
no
coronario
ni
operado;
ante
la
pregunta
del
Comandante en Jefe sobre qué podía hacerse para brindar atención de este tipo a todos los pacientes
cubanos que lo
necesitaran, se le explica el desarrollo alcanzado en el
mundo
desarrollado en los cuidados intensivos y a partir de ese hecho el Ministerio de Salud Pública decide enviar a 3 anestesiólogos y 3 internistas a pasar un curso en España sobre Cuidados Intensivos. Los anestesiólogos fueron los Dres. Nicolás Parisi López, Ariel Soler, ambos de Ciudad de la Habana, y el Dr. Héctor Hernández de Santiago de Cuba, los clínicos fueron los Dres. Sergio Rabel de Ciudad de la Habana y
otros que después no continuaron con
este trabajo. El 25 de septiembre de 1972, se crea la primera Unidad de Cuidados
Intensivos
Polivalente
Cubana
en
el
Hospital
Universitario Calixto García de Ciudad de La Habana, dirigida inicialmente por el Dr. Nicolás Parisi López, Jefe del Grupo
24
Nacional de Anestesiología y Reanimación de la República de Cuba.
No obstante, a los pocos meses de fundada se decidió
dividir el servicio en una parte quirúrgica y otra médica, el Dr. Parisi pasó a dirigir la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, la cual tuvo una vida efímera y el Dr. Sergio Rabel Hernández, comenzó a dirigir la otra Unidad de Cuidados Intensivos que en realidad fue la original y la que hoy se mantiene como la pionera del país, ya que muy pronto recuperó de nuevo su carácter polivalente y por ella tuvieron cortas estadías muchos médicos y enfermeras que constituyeron las primeras unidades del país. La segunda unidad de este tipo se creó en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Celestino Hernández Robau de la ciudad de Santa Clara el 8 de mayo de 1973, en su inauguración, importante
concepción
los
y
compañeros
construcción, Arnaldo
jugaron
Milián
un
Castro
papel
-primer
secretario del PCC en la provincia Las Villas-, el Dr. Antonio Pereira -director del Hospital- y el intensivista Dr. José A. Negrín Villavicencio, que fue su primer jefe e inauguró el servicio junto a
25
los Dres Arturo Escamilla Bringas (anestesiólogo) y Servando Agramonte (cardiólogo), la Jefa de enfermeras era la Srta. Maria Antonia Longa; posteriormente en el 1974, se fundó, la 3ra. Universidad Polivalente de Cuidados Intensivos, en el Hospital Universitario, Saturnino Lora de Santiago de Cuba, dirigida por el Dr. Héctor Hernández. Una vez
creadas estas 3 primeras
unidades de Cuidados Intensivos, se vivió una etapa que prácticamente todos los hospitales de Ciudad Habana, fueron creando sus propias Unidades de Cuidados Intensivos, con la unión de anestesiólogos e intensivistas y un grupo de enfermeras escogidas que pasaban un curso de post-grado de cuidados intensivos de 1 año de duración, los cuales comenzaron en el año 1971 en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en el 1973 en el Hospital Calixto García y en el 1974, en el Hospital de Villa Clara. En el año 1976, el Dr. Rabel y un grupo de sus colaboradores publica
las
conocidas
popularmente
“Normas
de
Terapia
Intensiva” que fue la primera publicación cubana sobre esta
26
especialidad, en el año 1978 el Dr. Armando Caballero López, viaja al Servicio de Reanimación Médica del Profesor Maurice Rapin, y regresa en el 1979, obteniendo el título de Asistente extranjero de los Hospitales de Paris en Reanimación Médica; a su regreso introduce en Cuba la aplicación de la “Continuous Positive Airways Pressure (AP). Desde la creación de las UCI polivalentes, se aplicó el concepto de atención progresiva del paciente, creándose simultáneamente con las UCI, las llamadas Unidades de Cuidados Intensivos, con un mayor número de camas y plantilla más reducida que las intensivas.
Este
concepto
de
atención
progresiva,
se
ha
mantenido durante todos estos años en prácticamente en todos los hospitales cubanos. En 1981, el país fue víctima de la introducción de la epidemia del Dengue con una alta morbimortalidad, tanto en niños como en adultos. La dirección de la Revolución decidió a punto de partida de la necesidad de mejorar la atención de los niños graves, crear aceleradamente un fuerte sistema de Unidades de Cuidados
27
Intensivos Pediátricos;
Ya existía en el país, un cierto numero de
Hospitales pediátricos situados en Ciudad de la Habana con un cierto desarrollo en los Cuidados Intensivos y rectorada esta actividad, por los Dres. Guzman, Caritat (Uruguayo), Gonzalo, y Callejo; en menos de un año, se construyeron totalmente nuevas, unidades
de
cuidados
intensivos
pediátricos
en
todos
los
hospitales pediátricos de las cabeceras de todas las provincias, y de algunos grandes hospitales de Ciudad de la Habana y de otros municipios grandes del país; se adquirió un módulo completo y actualizado
de
equipos
de
ventilación,
monitores,
material
gastable y medicamentos para cada unidad y se comenzó de forma acelerada a preparar a un numeroso grupo de especialistas en pediatría para trabajar a tiempo completo, auxiliados por los anestesiólogos pediátricos en estas unidades. A finales de ese año 1981, y auspiciado por la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación y el Consejo Nacional de Sociedades Científicas, se celebró en la ciudad de Santa Clara el 1er Evento Científico de carácter nacional sobre los cuidados
28
intensivos,
al
especialidad
cual
en
el
asistieron país
y
las
principales
representantes
figuras futuros
de de
la las
especialidades con mayor vinculación con la Terapia Intensiva, y de todas las provincias del país; este evento y sus resultados dio lugar a la publicación de sus memorias en 2 tomos de “Actualidad en Terapia Intensiva”. En el año 1985 por orientaciones de la alta dirección de la Revolución y del Ministerio de Salud Pública, se creó la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos, que tuvo entre sus tareas iniciales entregar en forma de convalidación las primeras certificaciones
oficiales
que
especialistas de 1er. grado
acreditaban
a
un
grupo
de
en distintas especialidades médicas,
pero fundamentalmente de Medicina Interna y Anestesiología, como verticalizados en Cuidados Intensivos; se entregaron más de 80 certificaciones en todo el país y a su vez se aprobó la realización
de
cursos
nacionales
para
la
formación
de
intensivistas, en un año, a partir de tener menos de 40 años y ser Especialista de 1er grado de algunas de las especialidades con
29
vínculo
estrecho,
designándose
como
jefes
nacionales
y
profesores principales de estos cursos a: 1. Hospital Universitario “Hermanos Amejeiras”. Ciudad Habana. Profesor. Dr. José A. Negrín Villavicencio 2. Hospital Universitario “Calixto García”. Ciudad Habana. Profesor. Dr. Sergio Rabel Hernández. 3. Instituto Superior de Medicina Militar Dr. “Luis Díaz Soto”. Profesor. Dr. Efraín Chibás 4. Hospital Universitario Dr. “Celestino Hernández”. Villa Clara Profesor. Dr. Armando Caballero López 5. Hospital Universitario “Saturnino Lora” Profesor. Dr. Héctor Hernández Posteriormente se autorizaron como sedes de estos cursos, otros hospitales universitarios del país, tales como el Vladimir I. Lenin de Holguín, el Carlos J. Finlay de Ciudad de la Habana, el Manuel Ascunce Domenech de Camaguey y el Dr. Gustavo Aldereguía de Cienfuegos.
30
Entre las importantes tareas que cumplió esta Comisión Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos, presidida por el Dr. José A. Negrín, estuvo la confección de las normas de diseño, plantillas, equipamiento y material gastable de las UCI y la UCIN del país. En el quinquenio del 85 al 90 se realizaron importantes inversiones para el desarrollo de los Cuidados Intensivos de Adultos y la presidencia de la comisión, jugó un rol primordial en la organización, estructuración y funcionamiento de los cuidados intensivos e intermedios en el país. Los avances, se hacen rápidamente evidentes y llegaban cada día a los lugares más apartados del país, las remisiones de un centro distante a otro, fueron progresivamente disminuyendo y la satisfacción de los pacientes y familiares iba aumentando y disminuyendo el número de quejas relacionadas con la calidad de la atención médica al grave, con disminución de la mortalidad global de los hospitales. En el año 1984, Cuba comenzó la implantación de un nuevo sistema de atención primaria en la salud, que tuvo en su desarrollo, la máxima prioridad del estado y en poco más de una
31
década, se formaron miles de médicos y enfermeras dedicadas a este tipo de atención y se construyeron miles de consultorios médicos con la vivienda del médico y la enfermera insertadas dentro de las comunidades urbanas y rurales, el desarrollo de este sistema de atención médica primaria permitió articular la vinculación para atención médica al paciente grave, entre la atención primaria, secundaria y terciaria, estableciéndose en 1996 el Sistema Integrado
de Urgencias
Médicas (SIUM) de la
República de Cuba que comprende hoy los puntos o Consultorios de Urgencia, los Policlínicos Principales de Urgencia (PPU), el Subsistema de Emergencia Médica con transporte especializado, el Subsistema de Urgencias Hospitalarias, con sus Unidades de Vigilancia Intensiva (UVI) adjuntas y las salas o servicios de Cuidados Intensivos e Intermedios, que forman parte del presente y formarán parte futuramente de la historia de la atención del grave en Cuba. En el quinquenio 85-90, sin dudas uno de los más fructíferos para el desarrollo y extensión de la terapia Intensiva cubana se
32
producen las publicaciones del libro de terapia Intensiva del colectivo de autores del Hospital Hermanos Amejeiras, obra esta que no pudo ser concluida y sólo se publicó un tomo, a fines del 89 apareció la obra Terapia Intensiva, con el esfuerzo de los intensivistas de Villa Clara, Santiago de Cuba y otras provincias, dirigida por los Dres. Caballero y Hernández, que resultó premiada, como la mejor obra científica del país en ese año; en el año 1989 se celebró en Cuba el 1er Congreso Cubano de Medicina Crítica y Terapia Intensiva con amplia participación extranjera, además pequeñas delegaciones cubanas
han participado en los
Congresos Mundiales y Iberoamericanos de Terapia Intensiva. Desde el punto de vista de la especialización asistencial de los cuidados intensivos, en Cuba han predominado los criterios de: 1. Mantener separadas como regla la atención intensiva de los niños (< 15 años) y los adultos. 2. Desarrollar el concepto de la polivalencia en la atención tanto para adultos como para niños, con la excepción de la neonatología
y
los
quemados,
que
tienen
condiciones
33
especiales de Terapia Intensiva, en un número de camas dentro de estos propios servicios y de igual forma se han mantenido totalmente independiente los cuidados intensivos en el post-operatorio para los servicios de Cirugía cardiovascular existentes en el país. 3. Aunque las salas de Cuidados Intensivos Coronarios fueron de las primeras que existieron en el país, la política, en razón de un uso más racional de recursos financieros y humanos, no ha sido
expandirlas,
no
obstante
ello,
existen
ya
unidades
independientes de cuidados coronarios en varios provincias del país y en el futuro deberán incrementarse. 4. Las Unidades Intensivas especializadas en el trauma se han desarrollado poco en el país y sólo existen en hospitales militares de la capital y en hospitales civiles de unas pocas provincias. 5. Realmente, no se han desarrollado otras unidades de cuidados intensivos especializadas, a excepción de centros altamente especializados
en
su
labor
asistencial,
que
cuentan
con
34
Unidades destinadas a tratar graves dentro de la rama que atienden estas instituciones, casi siempre únicas en el país. 6. El futuro de la organización integral del paciente grave en Cuba, comprenderá, las actividades asistenciales, docentes e investigativas, nucleadas alrededor del Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM) de la República de Cuba, el cual jerarquizara
integralmente
y
mediante
estructuras
organizativas perfeccionadas, toda la calidad en la atención al paciente grave, desde el lugar donde comienza la dolencia o el accidente hasta el centro mas especializado, con una coherente atención calificada en todo el trayecto.
35
Bibliografía 1. Peter K. The historical development of intensive care in .Epilogue to a thematic review in Der Anaesthesist. Anaesthesist 2000;49(12):1064-72. 2. Lawin P. The historical development in intensive care in . Contemporary views 20. The limits of intensive care economical
and
ethical
limits.
Anaesthesist
2000;
49(12):1054-64. 3. Ibsen B. Intensive therapy: background and development 1966. Int Anesthesiol Clin 1999;37(1):1-14. 4. Gordon IJ. The evolution and nursing history of a general intensive care unit. Int Crit Care Nurses 1998;14(5):252-57. 5. Ibsen B. The beginning of intensive care in Denmark . Ugeskr Laeger 1996;158(51):7423-24. 6. Leveau P. History of respiratory intensive care with reference to first aid for newly drowned persons. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15(1):86-100.
36
7. Gilbertson AR. Before intensive therapy. J R Soc Med 1995; 88(8):459P-453P. 8. Goulon M. The beginning of intensive care in . Rev Prat 1993;43(2):215-18. 9. Quijano Pitman F. The history of intensive care unit . 2. Mexican antecedents. Gac Med Mex 1991;127(4):381-84. 10. Calvin JE. Critical care in the United States. Who are we and how did we get here. Crit Care Clin 1997;13(2):363-76. 11. Dobb GJ. Intensive care in Australia and New Zealand. Crit Care Clin 1997;13(2):299-316. 12. Vincent JL, Lambert T and Cerny V. Critical care in Europe. Crit Care Clin 1997;13(2):245-54. 13. Groeger JS, Stromberg MA, Halpern NA et al. Descriptive analysis of critical care unit in the United States. Crit Care med 1992;20:846-63. 14. Hoyt JW, Grenvik S and Ayres SM. History of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1996;24:3-9.
37
15. Vincent JL, Baltopoulos G, Bihari D et al. Guidelines for training in intensive care medicine. Int Care Med 1994;20:8081.
HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS Autor: Dr. Armando Caballero López
INTRODUCCIÓN: Los
cuidados
intensivos,
constituyen
una
experiencia
relativamente reciente, cuyo origen integrado y desarrollo han ocurrido en la 2da mitad del siglo XX, sin embargo no es menos cierto que existen antecedentes científicos históricos que datan desde alrededor del año 700 a.c. en que en el libro segundo de los Reyes, de la Biblia se describe la reanimación de un niño Sunamita por el profeta Eliseo, descrito de la siguiente manera. Se subió a la cama y se acostó sobre el niño colocando su boca, ojos y sus manos contra las del niño y estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo más de una vez, el niño fue adquiriendo color y estornudó 7 veces. Aunque científicamente el escrito bíblico no permite conocer el diagnóstico, es evidente que esta descripción permite suponer que esta es la primera reanimación boca-boca, descrita y escrita en la historia de la humanidad.
2
Posteriormente se han producido una serie de descubrimientos científico-técnicos, que indudablemente han hecho avanzar la medicina
y
muchas
de
ellas
constituyen
los
antecedentes
históricos de lo que hoy llamamos Cuidados Intensivos. Los principales ocurridos hasta el 1952, podemos desglosarlos de la siguiente manera: -
1200 A.C. Asclepios usa una bebida para anular o disminuir el dolor en intervenciones quirúrgicas.
-
450 A.C. Hipocrates intenta brindar anestesia con inhalación de vapores de hierbas medicinales.
-
400 A.C. Platon emplea por primera vez el termino anaisthesia
-
54 A.C. Dioscorides usa el vino de Mandragora antes de las operaciones y punciones.
-
1200 D.C. R. Lull de España descubre el Ether
-
1300 D.C. Guy de Chaliac de Francia, describe la producción de complicaciones (Asfixia, congestión y muerte) por las bebidas hipnóticas.
-
1542 D.C. Vesalio realiza intubaciones endotraqueales en animales.
3
-
1547 D.C. Paracelso recomienda el éter en las afecciones dolorosas.
-
1564 D.C. Ambrosio Pare de Francia, describe la anestesia local por compresión de troncos nerviosos.
-
1771 D.C. J. Priestley y Scheele de Inglaterra y Suecia descubren el oxigeno.
-
1772 D.C. J. Priestley descubre el oxido nitroso.
-
1798 D.C. Humprey Davy de Inglaterra descubre el efecto analgésico del oxido nitroso.
-
1806 D.C. F. Serturner aísla la morfina del opio
-
1807 D.C. Larrey médico personal de Napoleón , practica amputaciones bajo el efecto de temperatura a –19°C.
-
1831 D.C. Thomas Latta de Escocia, introduce la inyección IV de ClNa para el tratamiento del Shock.
-
Clarke C.W. Long, Horace Wells , Jackson y Morton de formas indistintas, usan y recomiendan el Éter y el N20, para aliviar el dolor de la cirugía y dan lugar al descubrimiento de la anestesia quirúrgica .
4
-
1847 D.C. John Snow de Inglaterra, se convierte en el 1er. Médico devenido Anestesiólogo , de forma profesional.
-
1865
D.C.
Claude
Bernard
de
Francia,
introduce
la
resucitación con líquidos endovenosos en animales -
1878 D.C.
Bohem de Alemania , reporta la primera R
exitosa en animales usando el Masaje Cardiaco Externo (MCE). -
1880 D.C. W. Mcewen de Inglaterra, hace los primeros reportes de intubación endotraqueal por palpación.
-
1882 D.C.
Schiff de Alemania, reporto por primera vez una
R exitosa en animales aplicando el Masaje cardiaco Interno (MCI). -
1883 D.C. Ringer S, perfecciona los métodos de resucitación líquida endovenosa.
-
1886 D.C. Grehant y Quinquaud. Midieron el out-put cardiaco por el método de Fick en animales.
-
1890 D.C. Se descubre la Adrenalina.
-
1899 D.C. Hoffa y Ludwig estudian y describen la fibrilación ventricular.
5
-
1892 D.C. Mass de Alemania, reporta la primera R exitosa en humanos, a tórax cerrado con MCE.
-
1899 D.C. Prevost y Batelli
de Italia, Hicieron la 1era
defibrilación eléctrica con Corriente Alterna. -
1901 D.C.
Landsteiner describe el sistema ABO de grupos
Sanguíneos. -
1901 D.C.
K. Igelsrud de Noruega, reporta la primera
R
exitosa en humanos a Tórax cerrado con MCI. -
1904 D.C.
A. Einhorn de Alemania, sintetiza la Novocaina
( Procaina). -
1906 D.C. Guthrie reconoció al cerebro como órgano diana de la resucitación cardiopulmonar.
-
1910 D.C. Neu, Gottlieb y Madelung de Alemania, construyen el 1er aparato con rotametro para la anestesia con gas hilarante de oxigeno.
-
1911 D.C. Khun de Alemania publica una monografía sobre la intubación peroral por laringoscopia directa.
-
1913 D.C. Einthoven describe la Electrocardiografía.
6
-
1914 D.C. A. Hustin de Bélgica emplea sangre citratada para transfusión.
-
1915 D.C. Jackson de USA, emplea el absorbente de gas carbónico para la anestesia.
-
1917 D.C.
Boyle de Inglaterra, construye su aparato para
anestesia con N20, 02 y Éter. -
1920 D.C. J.W. Magill y Rowbothan de Inglaterra, introducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal.
-
1931 D.C. Alexander Fleming, descubre la penicilina.
-
1929 D.C. Werner Forsman, cirujano alemán, se autointrodujo un catéter ureteral hasta las cavidades derechas a través de las venas del brazo.
-
1930 D.C.
Klein, Internista de Praga, obtuvo por el método
de Forsman, sangre venosa de la arteria pulmonar y midió el Gasto cardiaco en humanos. -
1931 D.C. Dogliotti de Italia. Refina la técnica de la anestesia peridural ya introducida por el español Pages en 1921.
-
1936 D.C.
Wiggers investiga la adrenalina en la R.
7
-
1938 D.C.
Negovsky
crea el Instituto de Resuscitología de
Moscú. -
1940 D.C. Negovsky Aplica el MCE y la defibrilación eléctrica a perros.
-
1940 D.C. Cournand y Dickinson Richards. Calcularon el output cardiaco por medición del Ca-v02.
-
1940 D.C. Blalock de USA, estudia el efecto del volumen en el manejo del Shock traumático.
-
1942 D.C. Griffith y Johnson de Canadá, introducen el curare en la práctica clínica.
-
1947 D.C. Beck de USA, realiza la 1era defibrilación Interna en humanos.
-
1948 D.C. Dripps reporta el 1er MCI fuera de los salones de operaciones.
-
1948
D.C.
Zoll
de
USA,
Introduce
el
osciloscopio
electrocardiográfico y los Marcapasos Internos y externos. -
1949
D.C.
Bovet
de
Italia,
descubre
miorelajantes de la Succionilcolina.
las
propiedades
8
-
1951
D.C.
Sarnoff
de
USA,
descubre
las
propiedades
hipotensoras del Arfonad. -
1951 D.C. Huguenard y Laborit de Francia, introducen la técnica de la hibernación artificial.
-
1954 D.C. Elam de USA, caracteriza la composición gaseosa del aire espirado.
-
1954 D.C. Ibsen de Dinamarca, publica las experiencias de la Epidemia de Polimielitis de Copenhague.
-
1956 D.C. Zoll de USA, reporta la 1ra, defibrilación interna exitosa en humanos.
-
1957 D.C. Peleska de Checoslovaquia, construye el 1er desfibrilador portátil de corriente alterna.
-
1958
D.C.
Severinghauss
de
Dinamarca,
introduce
los
electrodos de P02 y PCO2.
No hay dudas de que los acontecimientos históricos que hemos descrito,
no
completan
todos
los
adelantos
ocurridos
que
contribuyen desde la antigüedad hasta la mitad del siglo XX a la aparición
y
desarrollo
de
los
Cuidados
Intensivos,
pero
9
evidentemente
constituyen
las
principales
premisas
en
los
avances, cardiovasculares, respiratorios y neurológicos (pilares fundamentales del trabajo en Terapia Intensiva) que proporcionan su ulterior desarrollo. La medicina en general y los cuidados intensivos en particular están en constante perfeccionamiento, de manera, que en la historia se han producido, descubrimientos, redescubrimientos y precisiones, en lo que podemos llamar la Historia de los Cuidados Intensivos, la cual puede ser dividido en 3 etapas.
1.
Etapa primaria: que va desde los inicios de la civilización humana, hasta la década del 40 en el siglo XIX, y caracterizada por el avance muy lento de la medicina humana, con muchos errores, poca ciencia, poco desarrollo, y donde las luchas, las guerras, las epidemias y el desconocimiento predominaban sobre el desarrollo de las Ciencias Médicas, y de los Sistemas de Salud Pública, con la consiguiente corta expectativa de vida para la población mundial.
10
2.
Etapa Secundaria: Va desde el descubrimiento de la Anestesia Quirúrgica
a
mediados
de
1840,
hasta
la
Epidemia
de
Poliomielitis de 1952 en Copenhagen-Dinamarca. Esta etapa es caracterizada matizada
por un creciente desarrollo de la cirugía,
entre
otras
cosas
por
los
avances
de
la
anestesiología, perfeccionamiento de los sistemas docentes para la formación de médicos, enfermeras y personal auxiliar. Aparición de los Rx, uso de sangre y algunos derivados con seguridad en la reanimación, primeros intentos exitosos de reanimación cardiaca y de respiración artificial de corto tiempo, descubrimiento de los antibióticos, avances en la tecnología mecánica de aplicación en medicina humana, creación de especialidades médicas y de la especialización de médicos y despegue de la farmacología con aparición de nuevas drogas con uso científico fundamentado en determinadas patologías. Esta etapa del desarrollo de la medicina va continuamente creando nuevas necesidades e identificando problemas sin
11
solución
para la época, entre los cuales el mantenimiento a
largo plazo función respiratoria era una de las principales.
3.
Etapa terciaria: Va desde el año 1952 hasta nuestros días y desde el origen incipiente de la terapia intensiva que ubicaron durante la Epidemia de Poliomielitis de Copenhague
en 1952
donde, ante la parálisis bulbar de los pacientes afectados agrupados, surgió la feliz idea
y
de intubar y ventilar a estos
pacientes con bolsas autoinflamables, inicialmente pagándolas a estudiantes de medicina o utilizando monjas para garantizar una ventilación prolongada y mantener la función respiratoria de los pacientes y posteriormente mediante el talento de ingenieros y médicos anestesiólogos creando un ventilador mecánico que supliera
el trabajo manual humano para
garantizar la ventilación a largo plazo y proporcionar una mejor expectativa de vida para estos pacientes. Esta década del 50, fue sin dudas, vital para el desarrollo de los cuidados intensivos, y rápidamente los resultados del trabajo de
12
los daneses, publicada por Ibsen en 1954, fueron conocidas en Europa
y
se
Intermitente)
empezó en
a
aplicar
pacientes
con
la
PPI
(Presión
intoxicaciones
Positiva
agudas
e
infecciones respiratorias de otro origen, en esta década, los trabajos del Zoll desarrollando la defibrilación cardiaca con corriente directa, y el diseño y desarrollo del marcapaso interno y externo, así como el desarrollo de la circulación extracorpórea en el incremento creciente de la cirugía cardiovascular, abrieron las puertas, definitivamente a los ingenieros electrónicos, para su introducción en el desarrollo de la medicina y muy especialmente de los cuidados intensivos, al fin de esta década y comienzos de la del 60, permitieron dar a conocer con bases científicas el redescubrimiento del masaje cardíaco externo (MCE) por dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y un residente de cirugía (Jude), que han propiciado la solución de decenas de miles de pacientes. Todos estos aspectos crearon la necesidad de un trabajo multidisciplinario y añadieron a los objetivos iniciales en la
13
atención del paciente grave de reemplazar el volumen sanguíneo perdido, fundamentalmente durante las guerras del siglo XX, y mantener algunas funciones respiratorias, renales y cardíacas, mediante el uso aún muy selectivo de pulmones de hierro, diálisis, trasplantes, marcapasos y defibrilación cardiaca, el de prevenir el desarrollo de insuficiencias irreversibles de órganos; recordando el fisiólogo Walter Cannon, que acuñó el término “Homeostasis”
describiéndolo
como
el
proceso
fisiológico
coordinado que mantiene en estado estable la mayoría de los sistemas, por lo cual debe ser considerado en unión de Florencia Nightingale (que fue la primera en identificar la necesidad
de
agrupar a los heridos graves durante la guerra de Crimea) como el padre y la madre histórica de los cuidados intensivos actuales. Fue Peter Safar, un anestesiólogo, emigrado de Austria, el primero en crear una sala de Cuidados Intensivos en América al fundar y acuñar el término “Intensive Care Medicine” (ICU) en la ciudad de Baltimore (EE.UU), en ese año también se creó la primera sala de Cuidados Intensivos en Nueva Zelandia.
14
Ya en la década del 60, en sus inicios, Day crea en los EE.UU la primera Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y en Liverpool (Inglaterra), Gothemborg (Alemania) Philadelphia y Pittsburg (EE.UU) se crean las primeras unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. Esta década se caracteriza por la diseminación de Unidades de Cuidados Intensivos fundamentalmente en países desarrollados (Francia, Inglaterra, Japón, Alemania, España, Italia, etc.) y embriones de salas de cuidados intensivos en otros países con menor desarrollo científico-técnico y salud. La década del 60 permitió iniciar y hasta cierto punto desarrollar criterios
de
muerte
encefálica;
se
comenzaron
a
los
expandir
diferentes métodos de monitorización del paciente grave, en particular, la monitorización electrocardiográfica, se identificaron las insuficiencias de la ventilación con PPI en algunas situaciones específicas, apareció la descripción del Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoria a punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert en Francia y de Petty y sus colaboradores en EE.UU., la Positive
15
End Expiratory Pressure (PEEP) y Bendixen en 1965 introduce el monitoraje de los gases de la sangre en el paciente grave. De igual forma fue evidenciándose la necesidad de mejorar la organización,
de
formar
especializadamente
médicos
y
enfermeros para este nuevo tipo de trabajo, la necesidad de publicaciones y de incorporación y coordinación interdisciplinaria para el trabajo médico en estas unidades; se publica en esta época el 1er libro dedicado a los cuidados intensivos. “Care of the critically ill” en 1966 por los Dres. Sthephen Ayres y Giannelli; en 1968 Max Harry Weil, Peter Safar y Wilian Shoemaker, pioneros de los cuidados intensivos en América, establecen aún sin aprobación
estatal
la
1ra
Especialidad
Multidisciplinaria
en
cuidados intensivos. La década del 70, se caracteriza entre otras cosas por una tremenda expansión mundial en la creación de unidades de Cuidados Intensivos en la mayoría de los países del mundo, se incrementa
el
intercambio
de
profesionales
y
viajan
con
frecuencia, los menos desarrollados a aprender de los más
16
desarrollados o pioneros en esta actividad. Hay un tremendo esfuerzo de organización que comienza con la creación de la Society Critical Care Medicine” (SCCM) en los EE.UU, con la participación de 26 médicos de Anestesiología, Medicina Interna, Pediatría y Cirugía, encabezados por Weil, Safar y Shoemaker en 1970, se crean sociedades nacionales de Cuidados Intensivos, de forma independiente o secciones de sociedades existentes de especialidades básicas en la mayoría de los países desarrollados y en otros países, se crea además la American Association of Critical Care Nurses (AACN) en 1971 en los EE.UU y de igual forma se funda la World Federation of Critical Care Medicine , celebrando su 1er Congreso Mundial, se crea además la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, que celebra su 1er Congreso
en esta década del 70 y de igual
forma se crea la European Society of Intensive Care Medicine y celebra
su
1er
Congreso;
conjuntamente
con
la
expansión
organizativa de las principales ciudades de cada uno de los países, creándose Sociedades Nacionales e Internacionales, que
17
agrupan de forma interdisciplinaria a médicos de diferentes especialidades
aunque
continúan
predominando
los
Anestesiólogos y los Internistas, se producen importantes avances en el conocimiento y en la aplicación de novedades técnicas, el manejo del paciente grave; Swan y Ganz en 1972 dan a conocer su famoso y últimamente algo cuestionado, catéter de flotación que permite o facilita el manejo hemodinámico del paciente grave; Kirby
en |971 desarrolla
la
Intermihent Mandatory
Ventilation (IMV) y en 1973 Gregory redescubre la Continuous Positive Airways Pressure (AP), se comienzan a descubrir algunos índices preventivos generales, entre ellos, el Therapheutic Interventioned Score System (TISS) por Cullen; Jean Roger le Gall, un discípulo de Maurice Rapin de Francia crea el SAPS y Knaus crea el APACHE con sus variantes posteriores años después; en esta época donde aparece la 1ra descripción de lo que hoy día conocemos como Síndrome de Disfunción Múltiple de órganos (SDMO) situación clínica esta, con una evidente relación con el desarrollo y resultado de los Cuidados Intensivos. Por estos
18
tiempos se comienzan a expandir, fundamentalmente en los países desarrollados las empresas o firmas, productoras de equipos para el trabajo de los Cuidados Intensivos (ventiladores, monitores cardíacos, etc.). Se dice que el presente, será la historia del futuro y en tal sentido lo vivido en las 2 últimas décadas de éste siglo que ya termina, representan nuestro presente donde ha adquirido un tremendo valor el problema de los costos crecientes en Cuidados Intensivos, existe una gran preocupación por lograr una aceptable relación costo/beneficio en el paciente que ingresa en los Cuidados Intensivos y por evitar tener ingresado en estas unidades, pacientes cuyas posibilidades de recuperación remotas, a pesar de una gran inversión en su atención, de igual forma deben evitarse los ingresos de pacientes que pudieran tener un resultado similar en otros servicios con menos costos. Estas últimas décadas han sido testigo, de un continuado avance en los métodos de ventilación con un perfeccionamiento en el monitoraje de la Función Respiratoria en la cabecera del enfermo, que ha
19
permitido aplicar la computación en la relación ventilador-paciente y hacer más eficiente la ventilación; se ha sintetizado y aprobado nuevos antibióticos de probada eficacia como los denominados Quinolonas de 2da generación, nuevas cefalosporinas, etc. El conocimiento teórico sobre el papel de los mediadores en la respuesta sistémica a la infección y al trauma ha avanzado tremendamente en estos años y ya en estos últimos años de este siglo, se han intentado buscar opciones terapéuticas basado en el avance
de
estos
conocimientos
que
permiten
reducir
la
morbimortalidad en la infección y el trauma, pero hasta ahora, los resultados con varias opciones terapéuticas ensayadas han sido muy controversiales. Algunas técnicas de monitoraje se han ido desarrollando en los últimos años, y su perfeccionamiento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad, en tal sentido, el neuromonitoraje, técnicas,
la
la
oximetría
capnometría,
el
en
sus
uso
de
diferentes
variantes
algunas
técnicas
neurofisiológicas y la medición continua gasto cardíaco, y de parámetros hemodinámicos dependientes de él, que incluyen el
20
transporte y consumo de oxigeno. Hoy se aplican en las UCI más desarrolladas, pero aún no tienen una expansión universal y tampoco han demostrado convincentemente la relación costobeneficio que pueden aportar al paciente grave. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS EN CUBA Realmente, a punto de partida de la epidemia de poliomielitis en Copenhagen,
considerado
como
el
origen
de los
Cuidados
Intensivos hoy, Cuba no recibe de entrada estas influencias, y en esos primeros años del 50, algunos anestesiólogos cubanos brindaban de forma especial cuidados especiales a determinado tipo de enfermos sometidos a grandes operaciones o por el mero hecho de tener con el paciente o sus familiares una relación de amistad, en las salas de recuperación anestésica, este tipo de atención médica en primer lugar no respondía a una organización del sistema de salud cubano, no incorporado a los adelantos de la época en cuanto a tecnología y equipamiento y sólo utilizaba las máquinas de anestesia manuales para resolver determinados problemas ventilatorios.
21
Al igual que sucedió en la mayoría de los países del mundo, durante
la
introducción
anestesiólogos
jugaron
de
un
los
rol
cuidados
primario
intensivos,
los
razón
sus
en
de
habilidades para el manejo de la vía aérea y su dedicación al estar habituados a pasar horas sin moverse del lado del enfermo, para cuidar la estabilidad de sus signos vitales a pesar de agresiones anestésico-quirúrgicas que tienden a alterarla. Alrededor del año 1967, al crearse -por resolución del Ministerio de Salud Pública- los Institutos de Investigación, entre ellos, el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el actual Hospital Comandante Manuel Fajardo Rivero, se comenzó a operar en ese lugar a pacientes de cirugía cardiovascular, agrupándose en el mismo este tipo de cirugía y en su unidad de recuperación
-atendida
facilidades de monitoreo
por
anestesiólogos
y
con
algunas
y ventilación mecánica- se brindó de
forma organizada lo que podemos considerar como los primeros cuidados intensivos cubanos, que a diferencia de lo ocurrido en la mayoría de los países, donde con anterioridad se habían creado
22
salas de cuidados intensivos, esta no fue respiratoria, sino especializada en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular. Los médicos que comenzaron esta actividad, simultaneando su trabajo como anestesiólogos quirúrgicos y como reanimadores para el cuidado postoperatorio de los pacientes operados con cirugía cardiovascular fueron los Dres. Cortina y Humberto Sainz Cabrera. Al comenzar la década del 70, se producen dos hechos independientes que son antecedentes históricos importantes en los cuidados intensivos cubanos, por una parte el Dr. Lima -cardiólogo matancero-, agrupa en una pequeña sala del Hospital Provincial de Matanzas a los pacientes infartados y con un mínimo de recursos técnicos crea la primera sala cubana de cuidados coronarios y por la otra, en esas época cae gravemente enfermo el
Dr.
René
Vallejo
–médico,
compañero
de
luchas
del
Comandante Fidel Castro Ruz en la Sierra Maestra y en los primeros años de la Revolución, y se crean condiciones especiales para atender a Vallejo, para ello se reúnen médicos de varias
23
especialidades, enfermeras, equipos de monitoreo y de ventilación y se brinda posiblemente la primera atención intensiva a un paciente
no
coronario
ni
operado;
ante
la
pregunta
del
Comandante en Jefe sobre qué podía hacerse para brindar atención de este tipo a todos los pacientes
cubanos que lo
necesitaran, se le explica el desarrollo alcanzado en el
mundo
desarrollado en los cuidados intensivos y a partir de ese hecho el Ministerio de Salud Pública decide enviar a 3 anestesiólogos y 3 internistas a pasar un curso en España sobre Cuidados Intensivos. Los anestesiólogos fueron los Dres. Nicolás Parisi López, Ariel Soler, ambos de Ciudad de la Habana, y el Dr. Héctor Hernández de Santiago de Cuba, los clínicos fueron los Dres. Sergio Rabel de Ciudad de la Habana y
otros que después no continuaron con
este trabajo. El 25 de septiembre de 1972, se crea la primera Unidad de Cuidados
Intensivos
Polivalente
Cubana
en
el
Hospital
Universitario Calixto García de Ciudad de La Habana, dirigida inicialmente por el Dr. Nicolás Parisi López, Jefe del Grupo
24
Nacional de Anestesiología y Reanimación de la República de Cuba.
No obstante, a los pocos meses de fundada se decidió
dividir el servicio en una parte quirúrgica y otra médica, el Dr. Parisi pasó a dirigir la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, la cual tuvo una vida efímera y el Dr. Sergio Rabel Hernández, comenzó a dirigir la otra Unidad de Cuidados Intensivos que en realidad fue la original y la que hoy se mantiene como la pionera del país, ya que muy pronto recuperó de nuevo su carácter polivalente y por ella tuvieron cortas estadías muchos médicos y enfermeras que constituyeron las primeras unidades del país. La segunda unidad de este tipo se creó en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Celestino Hernández Robau de la ciudad de Santa Clara el 8 de mayo de 1973, en su inauguración, importante
concepción
los
y
compañeros
construcción, Arnaldo
jugaron
Milián
un
Castro
papel
-primer
secretario del PCC en la provincia Las Villas-, el Dr. Antonio Pereira -director del Hospital- y el intensivista Dr. José A. Negrín Villavicencio, que fue su primer jefe e inauguró el servicio junto a
25
los Dres Arturo Escamilla Bringas (anestesiólogo) y Servando Agramonte (cardiólogo), la Jefa de enfermeras era la Srta. Maria Antonia Longa; posteriormente en el 1974, se fundó, la 3ra. Universidad Polivalente de Cuidados Intensivos, en el Hospital Universitario, Saturnino Lora de Santiago de Cuba, dirigida por el Dr. Héctor Hernández. Una vez
creadas estas 3 primeras
unidades de Cuidados Intensivos, se vivió una etapa que prácticamente todos los hospitales de Ciudad Habana, fueron creando sus propias Unidades de Cuidados Intensivos, con la unión de anestesiólogos e intensivistas y un grupo de enfermeras escogidas que pasaban un curso de post-grado de cuidados intensivos de 1 año de duración, los cuales comenzaron en el año 1971 en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en el 1973 en el Hospital Calixto García y en el 1974, en el Hospital de Villa Clara. En el año 1976, el Dr. Rabel y un grupo de sus colaboradores publica
las
conocidas
popularmente
“Normas
de
Terapia
Intensiva” que fue la primera publicación cubana sobre esta
26
especialidad, en el año 1978 el Dr. Armando Caballero López, viaja al Servicio de Reanimación Médica del Profesor Maurice Rapin, y regresa en el 1979, obteniendo el título de Asistente extranjero de los Hospitales de Paris en Reanimación Médica; a su regreso introduce en Cuba la aplicación de la “Continuous Positive Airways Pressure (AP). Desde la creación de las UCI polivalentes, se aplicó el concepto de atención progresiva del paciente, creándose simultáneamente con las UCI, las llamadas Unidades de Cuidados Intensivos, con un mayor número de camas y plantilla más reducida que las intensivas.
Este
concepto
de
atención
progresiva,
se
ha
mantenido durante todos estos años en prácticamente en todos los hospitales cubanos. En 1981, el país fue víctima de la introducción de la epidemia del Dengue con una alta morbimortalidad, tanto en niños como en adultos. La dirección de la Revolución decidió a punto de partida de la necesidad de mejorar la atención de los niños graves, crear aceleradamente un fuerte sistema de Unidades de Cuidados
27
Intensivos Pediátricos;
Ya existía en el país, un cierto numero de
Hospitales pediátricos situados en Ciudad de la Habana con un cierto desarrollo en los Cuidados Intensivos y rectorada esta actividad, por los Dres. Guzman, Caritat (Uruguayo), Gonzalo, y Callejo; en menos de un año, se construyeron totalmente nuevas, unidades
de
cuidados
intensivos
pediátricos
en
todos
los
hospitales pediátricos de las cabeceras de todas las provincias, y de algunos grandes hospitales de Ciudad de la Habana y de otros municipios grandes del país; se adquirió un módulo completo y actualizado
de
equipos
de
ventilación,
monitores,
material
gastable y medicamentos para cada unidad y se comenzó de forma acelerada a preparar a un numeroso grupo de especialistas en pediatría para trabajar a tiempo completo, auxiliados por los anestesiólogos pediátricos en estas unidades. A finales de ese año 1981, y auspiciado por la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación y el Consejo Nacional de Sociedades Científicas, se celebró en la ciudad de Santa Clara el 1er Evento Científico de carácter nacional sobre los cuidados
28
intensivos,
al
especialidad
cual
en
el
asistieron país
y
las
principales
representantes
figuras futuros
de de
la las
especialidades con mayor vinculación con la Terapia Intensiva, y de todas las provincias del país; este evento y sus resultados dio lugar a la publicación de sus memorias en 2 tomos de “Actualidad en Terapia Intensiva”. En el año 1985 por orientaciones de la alta dirección de la Revolución y del Ministerio de Salud Pública, se creó la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos, que tuvo entre sus tareas iniciales entregar en forma de convalidación las primeras certificaciones
oficiales
que
especialistas de 1er. grado
acreditaban
a
un
grupo
de
en distintas especialidades médicas,
pero fundamentalmente de Medicina Interna y Anestesiología, como verticalizados en Cuidados Intensivos; se entregaron más de 80 certificaciones en todo el país y a su vez se aprobó la realización
de
cursos
nacionales
para
la
formación
de
intensivistas, en un año, a partir de tener menos de 40 años y ser Especialista de 1er grado de algunas de las especialidades con
29
vínculo
estrecho,
designándose
como
jefes
nacionales
y
profesores principales de estos cursos a: 1. Hospital Universitario “Hermanos Amejeiras”. Ciudad Habana. Profesor. Dr. José A. Negrín Villavicencio 2. Hospital Universitario “Calixto García”. Ciudad Habana. Profesor. Dr. Sergio Rabel Hernández. 3. Instituto Superior de Medicina Militar Dr. “Luis Díaz Soto”. Profesor. Dr. Efraín Chibás 4. Hospital Universitario Dr. “Celestino Hernández”. Villa Clara Profesor. Dr. Armando Caballero López 5. Hospital Universitario “Saturnino Lora” Profesor. Dr. Héctor Hernández Posteriormente se autorizaron como sedes de estos cursos, otros hospitales universitarios del país, tales como el Vladimir I. Lenin de Holguín, el Carlos J. Finlay de Ciudad de la Habana, el Manuel Ascunce Domenech de Camaguey y el Dr. Gustavo Aldereguía de Cienfuegos.
30
Entre las importantes tareas que cumplió esta Comisión Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos, presidida por el Dr. José A. Negrín, estuvo la confección de las normas de diseño, plantillas, equipamiento y material gastable de las UCI y la UCIN del país. En el quinquenio del 85 al 90 se realizaron importantes inversiones para el desarrollo de los Cuidados Intensivos de Adultos y la presidencia de la comisión, jugó un rol primordial en la organización, estructuración y funcionamiento de los cuidados intensivos e intermedios en el país. Los avances, se hacen rápidamente evidentes y llegaban cada día a los lugares más apartados del país, las remisiones de un centro distante a otro, fueron progresivamente disminuyendo y la satisfacción de los pacientes y familiares iba aumentando y disminuyendo el número de quejas relacionadas con la calidad de la atención médica al grave, con disminución de la mortalidad global de los hospitales. En el año 1984, Cuba comenzó la implantación de un nuevo sistema de atención primaria en la salud, que tuvo en su desarrollo, la máxima prioridad del estado y en poco más de una
31
década, se formaron miles de médicos y enfermeras dedicadas a este tipo de atención y se construyeron miles de consultorios médicos con la vivienda del médico y la enfermera insertadas dentro de las comunidades urbanas y rurales, el desarrollo de este sistema de atención médica primaria permitió articular la vinculación para atención médica al paciente grave, entre la atención primaria, secundaria y terciaria, estableciéndose en 1996 el Sistema Integrado
de Urgencias
Médicas (SIUM) de la
República de Cuba que comprende hoy los puntos o Consultorios de Urgencia, los Policlínicos Principales de Urgencia (PPU), el Subsistema de Emergencia Médica con transporte especializado, el Subsistema de Urgencias Hospitalarias, con sus Unidades de Vigilancia Intensiva (UVI) adjuntas y las salas o servicios de Cuidados Intensivos e Intermedios, que forman parte del presente y formarán parte futuramente de la historia de la atención del grave en Cuba. En el quinquenio 85-90, sin dudas uno de los más fructíferos para el desarrollo y extensión de la terapia Intensiva cubana se
32
producen las publicaciones del libro de terapia Intensiva del colectivo de autores del Hospital Hermanos Amejeiras, obra esta que no pudo ser concluida y sólo se publicó un tomo, a fines del 89 apareció la obra Terapia Intensiva, con el esfuerzo de los intensivistas de Villa Clara, Santiago de Cuba y otras provincias, dirigida por los Dres. Caballero y Hernández, que resultó premiada, como la mejor obra científica del país en ese año; en el año 1989 se celebró en Cuba el 1er Congreso Cubano de Medicina Crítica y Terapia Intensiva con amplia participación extranjera, además pequeñas delegaciones cubanas
han participado en los
Congresos Mundiales y Iberoamericanos de Terapia Intensiva. Desde el punto de vista de la especialización asistencial de los cuidados intensivos, en Cuba han predominado los criterios de: 1. Mantener separadas como regla la atención intensiva de los niños (< 15 años) y los adultos. 2. Desarrollar el concepto de la polivalencia en la atención tanto para adultos como para niños, con la excepción de la neonatología
y
los
quemados,
que
tienen
condiciones
33
especiales de Terapia Intensiva, en un número de camas dentro de estos propios servicios y de igual forma se han mantenido totalmente independiente los cuidados intensivos en el post-operatorio para los servicios de Cirugía cardiovascular existentes en el país. 3. Aunque las salas de Cuidados Intensivos Coronarios fueron de las primeras que existieron en el país, la política, en razón de un uso más racional de recursos financieros y humanos, no ha sido
expandirlas,
no
obstante
ello,
existen
ya
unidades
independientes de cuidados coronarios en varios provincias del país y en el futuro deberán incrementarse. 4. Las Unidades Intensivas especializadas en el trauma se han desarrollado poco en el país y sólo existen en hospitales militares de la capital y en hospitales civiles de unas pocas provincias. 5. Realmente, no se han desarrollado otras unidades de cuidados intensivos especializadas, a excepción de centros altamente especializados
en
su
labor
asistencial,
que
cuentan
con
34
Unidades destinadas a tratar graves dentro de la rama que atienden estas instituciones, casi siempre únicas en el país. 6. El futuro de la organización integral del paciente grave en Cuba, comprenderá, las actividades asistenciales, docentes e investigativas, nucleadas alrededor del Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM) de la República de Cuba, el cual jerarquizara
integralmente
y
mediante
estructuras
organizativas perfeccionadas, toda la calidad en la atención al paciente grave, desde el lugar donde comienza la dolencia o el accidente hasta el centro mas especializado, con una coherente atención calificada en todo el trayecto.
35
Bibliografía 1. Peter K. The historical development of intensive care in .Epilogue to a thematic review in Der Anaesthesist. Anaesthesist 2000;49(12):1064-72. 2. Lawin P. The historical development in intensive care in . Contemporary views 20. The limits of intensive care economical
and
ethical
limits.
Anaesthesist
2000;
49(12):1054-64. 3. Ibsen B. Intensive therapy: background and development 1966. Int Anesthesiol Clin 1999;37(1):1-14. 4. Gordon IJ. The evolution and nursing history of a general intensive care unit. Int Crit Care Nurses 1998;14(5):252-57. 5. Ibsen B. The beginning of intensive care in Denmark . Ugeskr Laeger 1996;158(51):7423-24. 6. Leveau P. History of respiratory intensive care with reference to first aid for newly drowned persons. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15(1):86-100.
36
7. Gilbertson AR. Before intensive therapy. J R Soc Med 1995; 88(8):459P-453P. 8. Goulon M. The beginning of intensive care in . Rev Prat 1993;43(2):215-18. 9. Quijano Pitman F. The history of intensive care unit . 2. Mexican antecedents. Gac Med Mex 1991;127(4):381-84. 10. Calvin JE. Critical care in the United States. Who are we and how did we get here. Crit Care Clin 1997;13(2):363-76. 11. Dobb GJ. Intensive care in Australia and New Zealand. Crit Care Clin 1997;13(2):299-316. 12. Vincent JL, Lambert T and Cerny V. Critical care in Europe. Crit Care Clin 1997;13(2):245-54. 13. Groeger JS, Stromberg MA, Halpern NA et al. Descriptive analysis of critical care unit in the United States. Crit Care med 1992;20:846-63. 14. Hoyt JW, Grenvik S and Ayres SM. History of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1996;24:3-9.
37
15. Vincent JL, Baltopoulos G, Bihari D et al. Guidelines for training in intensive care medicine. Int Care Med 1994;20:8081.
Related Documents c2h70
1 Historia Cuidados Intensivos 5w3k52
December 2019 60
Cuidados-intensivos-enfermeria.pdf 6k4w61
January 2023 0
Fisioterapia En Cuidados Intensivos 472z49
April 2020 18
Unidad De Cuidados Intensivos 2u4e66
November 2019 50
Master Online Enfermeria Cuidados Intensivos 104q54
July 2020 2