05 - A - Ligamentos De La Rodilla 45753
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Ligamentos de la Rodilla
En flexión, las fibras anteriores del LCA se tensan y las posteriores se relajan.
Anatomía: vistas internas
El plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial y posteriormente el punto del ángulo póstero interno (PAPI), que es un refuerzo capsular con las fibras del tendón semi membranoso. El menisco interno esta adherido por medio del muro meniscal a toda la cápsula.
Los tendones de la pata de ganso
Estabiliza la rodilla en extensión y trabajan como rotadores internos en flexión.
Anatomía: vista externa
El plano ligamentarios externo esta constituido por el LLE, que va desde el cóndilo externo a la cabeza del peroné. El punto del Angulo póstero externo (PAPE) es una zona de refuerzo capsular donde llegan las fibras del tendón poplíteo (ligamento poplíteo arqueado) y del bíceps. El cuerno posterior del menisco externo esta fijado por los ligamentos de Wriberg y de Humphrey.
Los estabilizadores externos.
Bíceps
Fascia lata y bandeleta ilio-tibial
La bandeleta ilio-tibial de Maissiat se inserta sobre el tubérculo de Gerdy y esta refuerza la cápsula anterior y externa.
Cara externa de la rodilla (la bandeleta de Maissiat ha sido disecada)
Tendón del cuádriceps
Tendón del bíceps
Tendón rotuliano
F Bonnel
Vista posterior El punto del ángulo póstero–externo (PAPE)
Gemelo externo Lig. peroné-poplíteo Lig. poplíteo arqueado Lig. fabello-peroneo o poplíteo arqueado
Lig. Poplíteo La inserción del ligamento externo sobre el peroné. El tendón poplíteo.
Vista anterior
Tróclea femoral
Plica infra patelar Ligamento adiposo
Rótula luxada y rotada
F Bonnel
LCA
L
LCA
L
Vista anterior de los ligamentos cruzados.
Vista posterior de los ligamentos cruzados.
El ligamento cruzado anterior se inserta sobre la cara interna del cóndilo externo y sobre la cara pre espinal de la tibia. El ligamento cruzado posterior es mas grueso, este se inserta en la cara externa del cóndilo interno, adelante del hueco intercondíleo y se inserta en la región posterior de la tibia, sobre la superficie retro espinal.
Cara externa del muslo Tensor de la fascia lata
Bandeleta ilio-tibial
Bíceps
F Bonnel
Corte sagital de la rodilla, que muestra el espesor considerable de los cartílagos de la rótula y la tróclea. F Bonnel
La estabilidad de la rodilla. El control de la estabilidad anterior de la rodilla está a cargo del LCA, que es el primer ligamento que se rompe ante las tensiones violentas póstero-anteriores. Luego se ven afectados los meniscos. Cuando se contrae el cuadriceps toma apoyo sobre la tuberosidad tibial y solicita al LCA, lo que exagera el cajón, cuando el LCA se ha roto. La contracción de los isquio-tibiales, por el contrario, estabiliza la tibia hacia atrás. Los movimientos anormales que son resultados de esta traslación mal controlada, producen las lesiones secundarias de los meniscos y cartílagos por cizallamiento.
La estabilidad de la rodilla El control de la estabilidad posterior de la rodilla esta dada por el L. Este se rompe en los traumatismos ántero-posteriores en flexión. Lo que hace que exista un cajón posterior de por lo menos de 10mm. En proximidades a la extensión, la capsula posterior se tiende e impide la hiperextensión, pero en flexión ellas están distendidas y permiten la rotación. El control de la estabilidad lateral de la rodilla está dada por el LLI, en el valgo y el LLE, en el varo. El PAPI y el PAPE son requeridos en los movimientos de rotación.
Rupturas de los ligamentos de la rodilla
Los esguinces de rodilla. Los traumatismos mas frecuentes son por torsión y los esguinces. Estas ocurren cuando el pie se encuentra bien apoyado al suelo, con un componente en varo o valgo que puede acentuarse por un elemento exterior ( el peso del adversario por ejemplo). Ciertos deportes son predisponentes a este tipo de lesión.
Fútbol.
Esquí. Deportes de combate. Rugby. Baloncesto.
Los esguinces • • • • •
Internos Externos LCA L Combinados
En la mayoría de los casos, el traumatismo ocurre con la rodilla en flexión, alrededor de 30°. Existen traumatismos laterales que ocurren en extensión completa y hasta en hiper extensión. El golpe en el vacío puede provocar una ruptura del LCA.
Las lesiones del L pueden ocurrir aisladamente o en asociación a lesiones periféricas (externas, por lo general, o interna menos frecuente) ( observar capítulo especial)
Existen también las luxaciones, que son formas de rupturas múltiples, que ocurren producto de traumatismos de alta energía, con pérdida de o entre las cara articulares del fémur y la tibia. Estas se acompañan de lesiones vasculares y nerviosas que darán la gravedad.
Los esguinces benignos (leves) Hablamos de esguinces leves cuando existe una elongación de las fibras ligamentarias sin ruptura (sobre todo de los ligamentos interno y externo). Se trata de movimientos laterales los que pueden producir este tipo de lesión. Signos clínicos de esguinces leves -Dolor sobre el trayecto del ligamento que sufrió la elongación, por lo general en su porción superior, a nivel de la inserción condílea, pero también puede ser doloroso en su extremo medial y distal. Asegurar el carácter leve del esguince se deben realizar las pruebas para comprobar la continuidad de las fibras ligamentarias. -Laxitud interna normal, es decir, que no existe un bostezo del lado interno cuando realizamos la maniobra de valgo forzado en extensión ligera flexión de la rodilla. - Laxitud interna normal, cuando realizamos la maniobra en varo forzado. - La no existencia de movimientos anormales al realizar las maniobras de cajón anterior y posterior.
- Verificar la integridad del menisco interno - En caso de duda : - Realizar un nuevo examen lejos de la fase aguda. - La Artroscopia es una posibilidad. - La RMN muestra de forma precisa los meniscos, ligamentos y cartílagos. Tratamiento de los esguinces leves Podemos prescribir una férula amovible por unos días de forma analgésica Los principios del tratamiento. : - Analgésicos y antiinflamatorios.. - Movilización precoz de la rodilla (rodaje articular). - Apoyo normal después que el dolor lo permita.. - Musculación del cuadriceps y de los isquio-tibiales desde que sea posible. La evolución es favorable en 3 semanas por lo general , con retorno progresivo al deporte. Los esguinces internos pueden dejar un flexum doloroso, que puede ser confundido con un bloqueo meniscal interno , esto se debe en realidad a una actitud antálgica fijada. (síndrome segundario de los esguinces de rodilla según Trillat) que debe ceder con la rehabilitación.
Los esguinces graves. Ruptura de un ligamento periférico (gravedad moderada) Ruptura de los cruzados y otros ligamentos (esguince grave) Las rupturas de los ligamentos cruzados en ocasiones pasan desapercibidos por el primer examinador del paciente ( por desconocimiento de los tests clínicos específicos), lo que explica numerosos errores terapéuticos. - Al interrogatorio encontramos el dato de un ruido o crash bien percibido por el paciente en algún episodio traumático. Y en ocasiones el paciente describa que la pierna la siente totalmente inestable post trauma.
Los esguinces internos Los mecanismos que por lo general lo producen • Valgo-Flexión-Rotación Externa : VALFE (esguince típico del esquiador)
• valgo por (traumatismo en apoyo sobre la
rodilla en extensión )
Lesión del compartimiento interno
Avulsion de la inserción proximal.
Avulsión distal.
Ruptura medial. Ruptura completa y de los 2 cruzados
La ruptura de los dos ligamentos cruzados sobrevienen cuando el bostezo produce grandes amplitudes y se acompañan de lesiones periféricas y de los meniscos.
Las rupturas del ligamento interno
Esguinces externos Los traumatismos en varo flexión y rotación interna implican una ruptura del LCA además de lesiones externas y en caso de bostezo importante la lesión de los dos cruzados. Frecuencia de avulsiones óseas - cabeza del peroné (LLE) +/- lesión del Nervio ciático poplíteo externo. - Inserción sobre el cóndilo externo
Varo flexión-rotación interna
- Reborde del plato tibial externo
Ruptura externa medial
Avulsión inferior
Posibilidad de lesión del n. E
Lesión del nervio Ciático Poplíteo Externo
Ruptura externa larga y baja. Aspecto equimótico y edematoso del nervio con parálisis completa.
Lesiones asociadas
Las radiografías simples de frente y perfil son indispensables para observar una fractura asociada del platillo tibial o del cóndilo. Debemos buscar las imágenes de avulsión en la inserción de los ligamentos (interno, externo y cruzados sobre la espina tibial)
Inserción del L
Hiperextensión
Golpe en el vacío: posible ruptura aislada del LCA La hiperextensión forzada lesiona el LCA ( y ligamentos externos). El LCA choca contra el borde anterior del hueco intercondíleo (sobre todo si es estrecho) La contracción simultánea del cuádriceps aumenta la sub-luxación y Dessins N. Walch contribuye a la ruptura.
Caso extremo: la luxación de la rodilla Podemos observar luxaciones de la rodilla con pérdida completa de o de las superficies articulares. Los vasos y nervios poplíteos pueden presentar lesiones por este desplazamiento (E) Las luxaciones pueden ser posteriores, anteriores, externas o internas.
Luxación anterior con riesgo vascular.
Luxación externa.
Luxación anterior
Exámenes de esguinces graves: -Podemos observar rápidamente una hemartrosis, que es un buen signo para sospechar una ruptura, pero en ocasiones este signo puede faltar por la difusión de la sangre -Debemos buscar sistemáticamente los puntos dolorosos que nos darán la idea de los ligamentos afectados (inserciones, trayectos, etc) -Debemos buscar la laxitud ligamentaria en varo y valgo, en extensión completa y en ligera flexión. Cuando existe una verdadera laxitud interna o externa en extensión, podemos afirmar que existen lesiones periféricas importantes y los ligamentos cruzados probablemente también están afectados.
La ruptura del LCA es la lesión ligamentaria más frecuente Debemos buscarla con prioridad
Cóndilo externo LCA normal
Vista interna del cóndilo externo luego de un corte sagital del cóndilo interno.
El LCA es paralelo a la línea de Blumensaat en extensión completa
RMN LCA normal
Ruptura del LCA
Diagnóstico de una lesión ligamentaria
Cajón anterior en flexión
El desplazamiento de la tibia es mayor a 20° que a 90° de flexión
El examen de rodilla debe ser comparativo
10 à 20°
El examinador debe tener una mano en la parte. distal del muslo y la otra en el tercio proximal de la pierna.
"LACHMAN test" introducido por TORG 1976 practicado en Francia por TRILLAT (1963)
Buscar la laxitud de otros ligamentos Laxitud en valgo-Flexión Rotación Externa Laxitud en Varo-Flexión Rotación Interna
Cajón anterior
VALFE
VARFI Cajón posterior
Si esta prueba es positiva: -Una ruptura del LCA, si existe un desplazamiento anterior anormal de la tibia. - Una ruptura del L, si existe un desplazamiento posterior Es muy importante saber realizar los test dinámicos, destinados a reproducir el resalto típico patognomónico de la ruptura del LCA
Diagnóstico de la ruptura del LCA Test de resalto ántero-lateral El resalto dinámico característico de la insuficiencia del LCA se puede observar en varios tests. La característica de todas las maniobras es la de reproducir un resalto que el paciente reconoce bien. Corresponde a la sensación que presenta el paciente cuando la rodilla se “desborda” durante la marcha o realiza algún ejercicio (pivote)
“Pivot schift test” de Mac Intosh ruptura del LCA
Diagnóstico de la ruptura del LCA Test del resalto ántero lateral El paciente en decúbito dorsal, relajado. El miembro inferior extendido y en rotación interna con ayuda de una mano en el talón, la otra mano apoyamos sobe la cara externa de la rodilla Aplicamos una fuerza en valgo y flexionamos lentamente la rodilla.
Test de Mac Intosh
Explicación: Observamos una subluxación anterior de la tibia al comienzo del test , luego la tibia regresa brutalmente a su posición habitual cuando alcanzamos una flexión de 20 a 30
Test de resalto ántero-lateral Explicación : La ruptura del LCA libera a la tibia, que se sub-luxa hacia adelante, si realizamos un movimiento de tracción y rotación interna. El plato tibial externo se subluxa. Cuando la flexión aumenta a 20° la bandeleta tibial de Massiat tracciona la tibia para atrás. En el momento que las fuerzas se equilibran , existe un retorno brutal de la tibia que regresa a su posición inicial. Significado: Este test es característico de la ruptura del LCA. Es positivo en las rupturas aisladas del LCA y en las asociadas. Puede ser cuantificada por un observador en +, ++ o + ++
Test de Loosee, otra forma de observar el resalto.
En un test fuertemente positivo, también se puede confirmar lesiones ligamentarias externas.
Signos a la RMN de lesión del LCA Desaparición del LCA
• total • parcial • Afinamiento Anomalías intrínsecas del LCA - edema
localizado o difuso - engrosamiento localizado o difuso - perdida del paralelismo de las fibras con relación a la línea de Blumensaat - Aspecto borroso del borde anterior del LCA en T2.
Edema Y. Carillon
RMN y Ruptura del LCA. Auteurs
VP
FN
FP
VN
Total
Précis.
Sensibilité
Spécificité
Polly
6
0
0
31
37
100%
100%
100%
Lee
17
1
0
23
41
98%
94%
100%
Reeder
9
2
2
37
50
92%
82%
95%
Reeder
7
4
0
39
50
92%
64%
100%
Glashow
14
9
5
22
50%
72%
61%
81%
Niitsu
20
8
3
21
52
79%
71%
88%
Niitsu
7
2
1
22
52
94%
93%
96%
Kelly
7
1
3
49
60
93%
88%
94%
Valley
48
4
2
27
81
93%
92%
93%
Man
13
0
0
70
83
100%
100%
100%
Jackson
7
0
3
77
87
97%
100%
96%
Boerre
2
0
4
89
95
96%
100%
96%
Heron
22
3
3
71
99
94%
88%
96%
Mink
36
3
10
193
242
95%
92%
95%
Fisher
173
13
54
757
997
93%
93%
93%
McKenzie Clin Radiol 1996
RMN T1 T2
Buscar en las radiografías simples de frente y perfil
La fractura de Segond
Buscar en las radiografías simples de frente y perfil
Fractura avulsión de la cabeza del peroné
Buscar en las radiografías simples de frente y perfil
RMN
Macizo de la espina tibial
Contusión del cartílago y del hueso subcondral
Radiografías dinámicas Cajón anterior
Cajón posterior
Varus
Las lesiones periféricas
Lesión de los ligamentos
Ligamentos internos completamente rotos
Los 2 ligamentos cruzados están rotos .
Las rupturas ocurren por lo general en el medio o en la inserción del ligamento.
Combinación de lesiones del LCA y del PAPE
Y Carillon
Las lesiones periféricas las podemos observar al examen clínico verificando la laxitud en varo o valgo y por las radiografías en varo o valgo forzado
Laxitud externa
interna
anterior
Tratamiento de los esguinces leves
• Inmovilización corta (analgésica) • Kinesioterapia precoz
Tratamiento de los esguinces graves La inmovilización con yeso: Esta permite la cicatrización de los ligamentos rotos con el espíritu de obtener una buena cicatrización sin laxitud recidivante que moleste al paciente. Esto es variable para los ligamentos periféricos. El LCA casi nunca cicatriza, por razones probables de mala vascularización. El ligamento se necrosa sobre todo si los extremos no están en o. El L suele cicatrizar mejor. El yeso debe mantenerse durante 45 días. Indicación: para las lesiones ligamentarias periféricas, sobre todo en pacientes ancianos y no deportistas (una laxitud residual puede ser soportada)
Tratamiento de los esguinces graves La inmovilización parcial y la reeducación. Tratamos de evitar las inmovilizaciones estrictas y largas por los inconvenientes de rigidez y atrofia muscular que producen - realizando inmovilizaciones con una férula móvil - Y realizando la reeducación precoz en flexión. Los ligamentos periféricos pueden cicatrizar y el pívot central podrá ser reconstituido de forma secundaria en caso de inestabilidad. La reeducación es muy importante.
Existen numerosas férulas protectoras que pueden ser propuestas durante el periodo de reeducación y para realizar actividades deportivas
Existen numerosas férulas protectoras que pueden ser propuestas durante el periodo de reeducación y para realizar actividades deportivas
Tratamiento quirúrgico de los esguinces graves Sutura de los ligamentos rotos: Sutura asociada a refuerzos por medio de tendones en forma de injertos (tendón rotuliano, tendón cuadricipital o los tendones de la pata de ganso). -Cuando los ligamentos se rompen en la proximidad de sus inserciones óseas, realizamos una sutura que comprende el hueso de la inserción haciendo unas perforaciones y así dar una buena estabilidad. - Cuando los ligamentos presentan una avulsión que afecta su inserción ósea, realizamos una reimplantación con hilos trans óseos o con tornillos o grapas en dependencia del volumen del fragmento.
Sutura de los ligamentos rotos
Ruptura del LCA
Sutura proximal y distal
L sutura proximal y distal
Las fibras ligamentarias son suturadas con hilos que reemplazan las fibras rotas y son fijadas al hueso. Los hilos dan un apoyo sólido, pero los extremos del ligamento por lo general son un poco frágiles y el ligamento ha sufrido una distensión importante antes de la ruptura, por lo que la cicatrización será aleatoria.
Sutura de los ligamentos rotos La meta del cirujano es la de reparar todas las lesiones posibles.
Reinserción del LCA y la cápsula posterior por medio de suturas trans-óseas.
Sutura termino-terminal de los bordes del LLI y del menisco.
Las suturas son frágiles y necesitan una inmovilización con yeso o férula .
Tratamiento quirúrgico de las lesiones periféricas
Fijación de las avulsiones óseas.
Suturas de los elementos fibrosos.
Cuando existen fragmentos óseos: la fijación se debe realizar con tornillos o grapas
Cabeza del peroné + LLE
Espina tibial anterior y LLI
Espina tibial posterior
Inserción alta del LLI
Avulsión de la espina tibial anterior: Osteosíntesis con uno o dos hilos metálicos post retención ligamentaria
Resultado a los 6 meses (cajón anterior radiológico)
Avulsión de la inserción ósea del LCA en la tibia. Se observan 8 de 10 veces antes de los 12 años.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Clasificación de Meyers et Mc Keever
Riesgo de pseudoartrosis
Flexum +
Podemos utilizar hilos reabsorbibles o no, hilos metálicos o micro anclas sobre las cuales los hilos presentan un apoyo sólido, también tornillos reabsorbibles.
Las ligamentoplastias de refuerzo para el LCA -Estas permiten de doblar los ligamentos suturados provenientes de la pata de ganso, tendón rotuliano o fascia lata. -Ellas son las mismas que las utilizadas en las rupturas antiguas donde sustituyen sencillamente al ligamento afectado (ver mas adelante) -La solidez del refuerzo permite prescindir del yeso y comenzar rápidamente la rehabilitación progresiva y así evitar la rigidez de la rodilla que es frecuente luego de inmovilizaciones prolongadas. Los ligamentos sintéticos se establecieron debido a la recuperación mas rápida y el regreso precoz al deporte. Esta técnica fue abandonada, sobre todo por las rupturas del ligamento después de 2 a 3 años.
INDICACIONES EN LAS RUPTURAS AGUDAS -El tratamiento ortopédico está propuesto principalmente para los sujetos no deportistas y mayores de 30 años. -El tratamiento quirúrgico está propuesto cuando existen rupturas graves de los ligamentos periféricos y uno de los dos cruzados, sobre todo en un paciente joven y deportista. Cuando existen lesiones periféricas menores, preferimos esperar la cicatrización y reconstruir el LCA en un segundo tiempo (férula durante 4 a 6 semanas, realizando la movilización suave de la rodilla) El tratamiento quirúrgico de una ruptura aislada de LCA, es lógico de realizarla en un sujeto joven deportista, que raramente podrá volver a su nivel deportivo sin el LCA, la inestabilidad aparecerá mas o menos a corto plazo, y a largo plazo la artrosis es frecuente. La intervención permite una mejor función, pero para llegar a los resultados es importante una larga reeducación y larga espera antes de continuar con el deporte. La reparación quirúrgica se hará por lo general en frío, luego de algunas semanas, cuando la rodilla presente una buena movilidad y tonificación muscular, lo que nos ayudará en la recuperación y disminuirá los riesgos de algodistrofia y rigidez articular).
La inestabilidad ligamentaria crónica En ausencia de tratamiento e inclusive en rodillas tratadas correctamente puede persistir una cierta laxitud ligamentaria y una inestabilidad. -La inestabilidad asociada a una laxitud ligamentaria anormal descrita por los pacientes como sensación de inestabilidad característica, con la sensación de subluxación de la articulación. -Esto se trata de un resalto ántero-lateral dinámico, que se pone en evidencia con los tests del examen físico. El resalto no se produce inevitablemente a menudo ni sistemáticamente durante la marcha, ya que puede ser controlado por el paciente, quien puede llegar a evitar las situaciones de inestabilidad. En los casos de inestabilidad, los meniscos pueden sufrir lesiones, como ocurre en la fisura del cuerno posterior del menisco interno. Pueden existir derrames articulares a repetición después de realizar esfuerzos o durante los episodios de inestabilidad. Los cartílagos del fémur y de la tibia también pueden deteriorarse lentamente, y a largo plazo puede aparecer la artrosis.
Examen de la inestabilidad ligamentaria crónica • Comprende el examen clínico completo, como lo hemos visto antes. • La evaluación de la laxitud. • Las mediciones artrométricas. • Las mediciones radiográficas.
El examen clínico busca : - la laxitud clínica anterior o posterior+/- una laxitud periférica. - los test de resalto dinámico que son positivos. La laxitud ligamentaria puede ser clasificada, luego del examen clínico, el examen artrométrico y el examen radiológico en varias categorías: . Laxitud anterior (pura, o ántero-interna, ántero-externa o global) . Laxitud posterior pura. . laxitud póstero-externa o póstero-interna . laxitud de ambos cruzados asociada a lesiones externas.
Medición de la laxitud anterior con el artrometro Los artrometros existen desde los mas simples hasta los mas sofisticados (KT-1000, KSS, Genucom etc...). - Ellos permiten medir la medida del cajón global anteroposterior. -La laxitud fisiológica es variable de un sujeto a otro, aquí lo que importa es la medida entre la rodilla sana la lesionada.
El artrometro « KT-1000 » (DANIEL): Medimos estirando hacia adelante la tibia que tiene una placa metálica sobre la tuberosidad tibial y otra placa aplicada manualmente sobre la rótula.
Laxitud anterior radiografías dinámicas. Cajón anterior a 70° y a 20° con tracción manual.
Normalmente la tangente del cóndilo es paralelo a la cortical posterior de la tibia y concuerda con el borde del platillo tibial posterior Si existe un cajón anterior, la tibia se encuentra por delante de esta línea. Si existe un cajón posterior, la tibia se encuentra por detrás de esta línea. La medida por lo tanto es precisa (en mm), y a partir de una posición de referencia se constituye el cero radiológico ( la tangente del cóndilo es paralela a la de la tibia).
Medición del cajón anterior radiológico "pasivo" Para evitar la irradiación de las manos y para mejorar la reproducibilidad de la carga y la flexión. Método de Lerat y Moyen
Paciente en decúbito dorsal con las caderas en el borde de la camilla, la pierna se ubica sobre un soporte, el muslo esta libre y la rodilla en flexión de 20°. Una carga de 9 kg. Se aplica sobre la pierna , con una cinta por debajo de la rotula y reproduce el cajón como en el test clínico de TRILLAT-LACHMAN.
• • • •
Flexión: 20° Peso fijado (9 kg) Subluxación libre Rotación libre
Medición del cajón anterior radiológico "pasivo" Con este método podemos medir el cajón respectivo de los dos compartimientos de la rodilla y mostrar que existe una rotación asociada.
•
Línea de referencia = la cortical posterior de la tibia.
•
Paralelas tangenciales a los 2 cóndilos posteriores.
•
Distancia entre estas dos tangentes y los 2 platos tibiales.
CACM: Cajón anterior del compartimiento medial CACL: Cajón anterior del compartimiento lateral
¿Cómo ubicar los contornos óseos del fémur y de la tibia?
El cóndilo externo presenta una muesca hacia adelante y un contorno angular hacia atrás
Borde abrupto del platillo interno y reborde redondeado del platillo externo
Cajón anterior
CACM
Cajón anterior
CACM
CACL
Cajón anterior radiológico Resultado de un estudio sobre 500 casos. (observar capitulo especial en los capitulo siguientes)
Rodilla normal • CACM = 2,1 ± 2,6 • CACL = 10,5 ± 2,.5
Rupturas del LCA • CACM = 10,4 ± 4,3 • CACL = 18,5 ± 5,1
Lo que se tiene en cuenta es la diferencia con la rodilla sana.
Procedimiento radiológico y medición del cajón anterior (TELOS)
Cajón posterior
Cajón anterior
Tratamiento de la laxitudes crónicas de la rodilla El tratamiento quirúrgico de las laxitudes crónicas ha progresado bastante en los últimos años, gracias a las ligamentoplastias que cada vez se realizan mejor. -Las técnicas utilizadas para la laxitud anterior son las mismas las propuestas para las rupturas frescas (observar capítulo especial sobre el LCA). - La movilización rápida y el apoyo precoz han trasformado los métodos de reeducación. -Los resultados se obtienen lentamente, la reeducación es larga y la revascularización del injerto es lenta. El ligamento obtiene lentamente la solidez mecánica indispensable para volver a la actividad normal. -El regreso al deporte no debe efectuarse antes de los 6 u 8 meses. -Los resultados son válidos a mediano plazo, con una buena estabilidad en el 80% de los casos. Un cierto número de casos se deterioran por la distensión del colágeno y las rupturas iterativas también pueden ocurrir. -La artrosis aparece sobre la rodilla operada y la no operada, pero no es cuantificable por el momento.
Tratamiento de las laxitudes crónicas de la rodilla Indicaciones terapéuticas: -Un paciente joven, con inestabilidad importante, sin lesión meniscal ni cartilaginosa que presenta grandes motivaciones deportivas, representa la mejor indicación para proponer una cirugía. - Un sujeto que presenta una inestabilidad en la vida cotidiana, representa una indicación quirúrgica indiscutible, sin tener muy en cuenta la edad del paciente. - Ante la presencia de una fisura meniscal, podemos proponer una sutura meniscal, asociada a una ligamentoplastia. -En un paciente anciano, es mejor abstenerse de ligamentoplastias, quizás una regularización de la lesión meniscal sea posible y esto le proporcione una gran mejoría y así continuar con su vida cotidiana normal sin actividad deportiva intensa. En un paciente que presenta una gran inestabilidad y además signos de lesiones artrósicas, podemos proponer una ligamentoplastia asociada a una osteotomía de valguización para equilibrar la artrosis.
Las técnicas quirúrgicas son múltiples.
Plastia extra-articular externa sin reconstrucción del LCA (LEMAIRE)
-Reconstrucción del LCA y L con trasplantes aponeuróticos o tendinosos.
-Para los ligamentos periféricos, podemos realizar una reinserción superior o inferior y a veces reforzarlos con los tendones vecino.
Las plastias externas sin reconstrucción del LCA Algunos autores defienden las cirugías que se basan en las plastias extraarticulares solamente, con el objetivo de suprimir el resalto dinámico. Estas cirugías tienen la ventaja de ser simple y no abordar la articulación . Estas pueden ser propuestas en las inestabilidades antero-externas simples, en especial en los pacientes poco deportistas o de edad avanzada.
Técnica de LEMAIRE hecho con el tracto iliotibial, pasando por un túnel femoral por detrás del ligamento colateral.
Modificaciones aportadas por COKER, luego por JAKOB, en donde la plastia es apoyada sobre el ligamento colateral del peroné y del tendón poplíteo.
Las reconstrucciones del LCA Ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior Existen varias técnicas con muchas variantes. -La técnica de Kenneth JONES: -El principio de la cirugía es el de utilizar un fragmento del tendón de la rótula que desprendemos de la misma con un fragmento ósea y lo implantamos en el lugar del LCA. Desprendemos el fragmento de la rotula y el tendón de la rótula es separado y descendido para abajo, luego realizamos un túnel en la tibia y en el fémur. El ligamento atraviesa la tibia y se fija con hilos en la cara interna del cóndilo externo.
Injerto rotuliano libre •
Actualmente los cirujanos utilizan en su mayoría el tendón de la rótula, pero trasplantado de forma libre con su dos inserciones óseas, contraria a la técnica inicial de K. JONES.
•
Son libres de dirigir separadamente los dos túneles y las dos inserciones en el cóndilo externo y en la tibia.
•
El principal problema de esta reconstrucción es de ubicar los extremos en los puntos más favorables para que el trasplante pueda cumplir efectivamente con el rol del LCA.
Perforación del túnel tibial El LCA trasplantado debe implantarse en el centro de las superficies de las inserciones anatómicas.
LCA normal
En el fémur como en la tibia, la posición óptima del túnel se define en función de la talla de las epífisis de frente y perfil.
¿En donde realizar el túnel tibial? Existen varias recomendaciones, según cada autor (entre 33% et 43%)
AT/ACx100= 33%
43%
40% 3 a 7 mm por detrás del L
Aglietti
Amis
Fineberg
Morgan
Posición del túnel tibial
Fineberg
Girgis
¿En donde realizar el túnel femoral ? Existen varias recomendaciones, según cada autor (entre 66% et 75%)
75%
El método de los cuadrantes de BERNARD El centro del túnel deberá estar en la unión del 3er y 4to cuadrante de adelante para atrás y verticalmente, luego del contorno del cóndilo yendo hacia el techo del hueco intercondíleo.
66%
Método de Aglietti AB/ACX100 = 66 %
Podemos mejorar la perforación de los túneles por una técnica asistida por computadora.
La técnica del triangulo Dr. I. Bénareau y Prof. B. Moyen Centro Hospitalario Lyon-Sud
EL METODO DEL TRIANGULO Planificación de la inserción del LCA sobre el cóndilo externo (radiografía en perfil estricto)
T
Hemos predeterminado que el centro del túnel deberá estar situado a 32 % de la línea antero-posterior y a 31 % sobre la línea perpendicular a este punto T
¿Cómo realizar el túnel femoral con asistencia computarizada? Blumensaat
Colocar un mini tornillo en el lugar que se crea aproximadamente correcto (F) Radiografía y estudio de la imagen por la computadora que indicará donde se encuentra el punto ideal (T) y donde desplazar la guía de ser necesario. A continuación un visor es fijado en el punto elegido y se realiza el túnel. Una clavija ubicada en la tibia permite de realizar el túnel tibial (se contempla el borde anterior de la línea de Blumensaat con la rodilla en extensión)
Líneas de referencia
Visión por artroscopía Posición femoral definitiva
Posición inicial
Cambio de la posición del tornillo: 25 veces de
Cuando los puntos han sido ubicados y marcados, viene la parte más delicada de la operación, realizar los túneles con ayuda de una guía de perforación.
Uno de los visores para la realización de la perforación del túnel tibial.
Este otro visor tibial será automáticamente ubicado por detrás del techo del hueco poplíteo y el LCA no presentará conflicto a la extensión de la rodilla.
Perforación del túnel femoral en flexión, por adelante. El punto de entrada es determinado en relación al techo del hueco poplíteo y ubicando el punto de entrada, como en la planificación radiográfica o con la ayuda del sistema computarizado.
Perforación del cóndilo desde afuera hacia adentro con un visor angulado que se apoya sobre el fémur por detrás (JL Lerat).
Fijación de los transplantes hueso-tendón-hueso
Tornillos de interferencia reabsorbibles o metálicos.
fotos L. Jacquot
Tensión progresiva del trasplante mediante un hilo metálico fijado a un tornillo y relleno del túnel por el fragmento óseo (JL Lerat). En el cóndilo el bloque óseo es estable por la impactación desde fuera hacia dentro.
0 1
2
Control por RMN de la buena ubicación de los túneles.
3
fotos L Jacquot
T1
T2
L Jacquot
Elección del trasplante, cualidades biomecánicas de los donantes.
Brand AJSM 2000
Reconstrucción del LCA, con la asociación del recto interno y semi tendinoso (DIDT)
La asociación del recto interno y del semi tendinoso.
Incisión
Disección de los tendones
Abordaje de los tendones
que quedan fijados a la tibia fotos B. Moyen
DIDT: Preparación y calibrado del implante.
B. Moyen
Una de las numerosas técnicas de reconstrucción del LCA, donde utilizamos los tendones semi-tendinoso y recto interno.
Diferentes tipos de fijación
B. Moyen
Fijación del DIDT Tornillo Biodegradable
Posición anatómica
DIDT: fijación femoral
Transfix
Rigid Fix
Endo botón
Fijación del DIDT LinX HT
RigidFix
Numerosos autores asocian la reconstrucción del LCA a una plastia extra-articular externa. Con el objetivo de adicionar un freno a la traslación anterior del compartimiento externo y mejorar el resalto.
Anatomía del compartimiento póstero-externo
Los tendones más utilizados para el injerto.
Podemos utilizar una parte del tendón rotuliano con una prolongación del tendón cuadricipital. (MacIntosh)
Tracto ilio-tibial
Podemos utilizar además una parte del tendón cuadricipital con un fragmento de la rótula.
Métodos en el cual se asocia el LCA con plastia extra-articular. Técnica de Mac INTOSH Se utiliza el tercio del tendón rotuliano, el tejido fibroso pre-rotuliano y una prolongación fibrosa sobre el tendón cuadricipital. La porción fibrosa pre-rotuliana es enrollada como un cigarrillo y traviesa la tibia. Esta pasa por arriba y por detrás el cóndilo externo y regresa por afuera para fijarlo sobre el tubérculo de Gerdy. Así reconstruimos el LCA y la porción terminal extra-articular refuerza el control del movimiento de cajón y sobre todo controla el resalto dinámico.
Técnica de Mac Intosh con el tendón rotuliano Pasaje por debajo del ligamento externo luego “over the top” y reconstrucción del LCA
Técnica de Mac Intosh con el tracto ilio-tibial
Ligamento plastia del LCA asociada a una plastia extra-articular externa.
La técnica de « Mac In Jones » (JL Lerat) También llamada así porque deriva de los métodos precedentes (Jones et Mac Intosh). Utilizamos el tercio del tendón rotuliano, un fragmento óseo de la rótula y una prolongación fibrosa del tendón cuadricipital . El fragmento de la rótula es bloqueado en el cóndilo externo de afuera para adentro. El tendón de la rótula remplaza al LCA, mientras que la parte terminal realiza el refuerzo extra articular.
Perforación del condilo.
Tendón rotuliano 10 mm Tendón cuadricipital 12 cm
Hueso rotuliano
Hueso rotuliano.
Rellenado de la porción sustraída de la rótula, con el hueso obtenido en la perforación de los túneles.
Una sola incisión para las dos plastias.
Fijación ósea sólida en el túnel de la tibia, con un hilo metálico fijado al tornillo. Anclaje sólido en el tubérculo de Gerdy para la porción extra-articular, que se sutura sobre si misma. La solidez de a técnica permite una reeducación precoz (con una férula de protección).
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastias extra-articular externa.
Técnica utilizando el tendón cuadricipital (plastia en V de J.L LERAT) Esta técnica es utilizada cuando el tendón rotuliano no se encuentra disponible (en particular luego de una falla de plastia utilizando el tendón rotuliano). Podemos realizar la plastia utilizando una parte del tendón cuadricipital. podemos realizar la reconstrucción del Fijando el fragmento óseo en el cóndilo externo LCA y reforzar con una plastia mixta desdoblando el tendón.
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia extra-articular externa
Técnica de Hughston combinando una
Técnica de Mac Intosh (versión corta). Plastia extra-articular al TTI
transposición del bíceps sobre el tubérculo de Gerdy y una tenodesis del TTi sobre el fémur.
Técnica de Ellison con una bandeleta del TTI que se reintegra y se pasa por debajo del ligamento externo y se fija al tubérculo Gerdy.
Técnica de Losee con una plastia del TTI pasando por un túnel femoral sobre la inserción del LCF, luego a través del tendón del gemelo externo y de regreso al tubérculo de Gerdy.
Coker-James
Combinación Ellison+Losee
Plastia del bíceps (Muller)
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia-extra-articular externa
Técnica de Bousquet con el tendón del bíceps como corbata en el poplíteo (pequeño poplíteo) y se inserta en el tubérculo de Gerdy, asociado a la reconstrucción del LCA utilizando la pata de ganso.
Técnica de Müller «de la bandeleta del TTI oculto» . La bandeleta conserva su inserción tibial. El punto isométrico está definido por la medición con una clavija. b) Esta es fijada sobre el fémur con tornillos. El TTI es suturado. C) Plastia con el TTI y el bíceps.
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia extra-articular externa.
Técnica de Andrews, la cual utiliza las dos bandeletas del TTI con tensión, una en flexión y la otra en extensión, con el fin de perfeccionar la isometría.
Técnica de JC Imbert, utilizando la porción externa del tendón de la rótula con sus inserciones óseas, fijados con tornillos de interferencias o grapas.
Técnica de Zarins et Rowe con dos trasplantes del TTI y el semi tendinoso guardando su inserción distal y cruzándose en el hueco poplíteo para la reconstrucción del LCA luego pasaje “over the top”.
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia extra-articular externa
Reconstrucción del LCA + plastia externa con el semi tendinoso bifurcado (técnica de Neyret)
Ph Neyret
Problemas técnicos comunes en todas las plastias extra-articulares externas: estas no siempre son isométricas y debemos encontrar el mejor punto para la fijación en el cóndilo externo y en el tubérculo de Gerdy
Búsqueda de la mejor combinación en las inserciones, tanto en el fémur como en la tibia, para acercarse lo máximo posible a la isometría anatómica externa, según KRACKWOW: puntos 9 y 2-3
Ligamentoplastias internas En el estado crónico, podemos tensionar de nuevo los ligamentos periféricos interno o externos, en la inserción inferior sobre la tibia por medio de grapas. También podemos tensionarlos desplazando la inserción ósea sobre el cóndilo y fijándola con un tornillo o grapa. Además podemos profundizar la inserción, desprendiéndola y refijándola con un tornillo (la ventaja es que no cambiamos el punto isométrico)
Plastias del compartimiento interno
Helfet
Lemaire
Bousquet
Neyret
Tendón del cuadriceps
Plastias póstero-externas
Retensión del complejo LLE + poplíteo
Plastia de Bousquet “gran poplíteo”
Plastias póstero internas
Plastia del PAPI (Lemaire)
Plastia del PAPI (Muller)
Secuelas de la ruptura del LCA • • • • •
Inestabilidad crónica posible (movimientos dolorosos) Sobre todo en pacientes jóvenes y deportistas. Resalto dinámico bien percibido y reconocido. Evaluar la laxitud y clasificarla Indicaciones de reconstrucciones quirúrgicas.
• Evolución espontánea – Hacia la artrosis – Lesiones meniscales
La artrosis se observa luego de algunos años de la ruptura del LCA
1 año
3 años
Osteofitos internos y remodelado de las espinas tibiales
Remodelado de las espinas tibiales. Cajón anterior
Ejemplo de una ruptura bien soportada y no tratada
Ejemplo de una ruptura del LCA bien soportada, con posterior artrosis
Ligamentos operados
Osificaciones a nivel de las rupturas del LLI En ocasiones observamos un desprendimiento del ligamento interno sobre el cóndilo femoral y el hematoma evoluciona hacia la osificación en esa zona: Síndrome de Pellegrini-Stieda Dolor localizado Rigidez Déficit de extensión
Espontáneamente (PellegriniStieda)
Post quirúrgico
Las complicaciones post-quirúrgicas de la reconstrucción del LCA
Aspecto normal post quirúrgico de la reconstrucción del LCA con el tendón rotuliano.
Fibrosis desarrollada al pie del LCA ocasionando un flexum (síndrome del cíclope), por el aspecto que presenta en el centro de la rodilla a la exploración artroscópica.
La RMN muestra la evolución, a veces desfavorable, a nivel de la fijación tibial. Una hiper señal líquida, que testifica la reabsorción.
Hiper señal líquida central + periférica
Hiper señal líquida en el túnel
Hiper señal en el túnel
L Jacquot
Resultados
Buen aspecto del LCA .
Aspecto de ruptura del trasplante.
L Jacquot
Sinovitis crónica con gran derrame articular de la rodilla, relacionado a un LCA artificial de Dacron
Problemas de la economía en las cicatrices
La cirugía artroscópica permite limitar la cicatriz, sólo para retirar el injerto. Aquí se observa la incisión para retirar los tendones de la pata de ganso (3 cm.)
Una sola cicatriz de 8 a 9 cm. permite realizar la plastia del LCA (técnica de KJ) mas la plastia externa.
NO es necesario realizar dos cicatrices grades como en este caso
Resultados Estos resultados son buenos, 10 años post cirugía el 80% de los pacientes dice haber recuperado la estabilidad de la rodilla tanto en la vida cotidiana como deportiva, aunque observamos signos de artrosis debutante. (ver resultados del estudio completo realizado por Mac Injones en el capítulo “conferencia” adjunta a estas diapositivas)
Ejemplo de un caso visto luego de 10 años post cirugía, que presenta un buen resultado . La laxitud residual es de 6mm sobre el compartimiento interno.
Ejemplo de una excelente evolución del trasplante
T1
1 años
5 años L Jacquot
En caso de artrosis, es posible equilibrar la rodilla realizando una osteotomía de valguización, que se puede realizar en el mismo tiempo de la reconstrucción del LCA o después (ver exposición especial en el capítulo suplementario)
Osteofitos que estrechan el hueco intercondíleo.
Osteotomía de valguización por apertura.
¿Cuales son los signos presentes en el examen de la rodilla luego de un traumatismo en varo y en rotación interna? – Dolores externos – Hemartrosis – Laxitud anterior (Trillat-lachman, artrometría, cajón radiológico) – Laxitud externa (varo forzado, bostezo externo) – Tests de resaltos (pivot shift test, Slocum-test, jerktest, etc.)
Indique los mecanismos exactos concernientes a las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior
A- en hiperextensión B- en hiperflexión brutal C- en varo + rotación interna D- en valgo + rotación externa
Indique los mecanismos exactos concernientes a las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior
A- en hiperextensión B- en hiperflexión brutal C- en varo + rotación interna D- en valgo + rotación externa
¿Cuál es el elemento que permite definir el grado de severidad de un esguince de rodilla?
ABCDE-
Hemartrosis Dolor a la inserción ligamentaria Impotencia funcional Laxitud al examen Ruidos post traumatismo
¿Cuál es el elemento que permite definir el grado de severidad de un esguince de rodilla?
ABCDE-
Hemartrosis Dolor a la inserción ligamentaria Impotencia funcional Laxitud al examen Ruidos post traumatismo
Ante un esguince banal de rodilla, ¿qué signos espera encontrar durante el examen?
ABCDE-
Cajón anterior Cajón posterior Movimiento de lateralidad interna Movimiento de lateralidad externa Ninguna de estas respuestas es la correcta
Ante un esguince banal de rodilla, ¿qué signos espera encontrar durante el examen?
ABCDE-
Cajón anterior Cajón posterior Movimiento de lateralidad interna Movimiento de lateralidad externa Ninguna de estas respuestas es la correcta
Durante un juego de fútbol, un sujeto joven sufre una torsión violenta en varo y rotación interna de la rodilla, con dolor agudo y una sensación de que algo está roto. Luego de algunos minutos vuelve a jugar, pero siente que su rodilla es inestable, sobre todo para la rotación. En este caso, ¿en qué tipo de lesión debemos pensar primero?
ABCDE-
Lesión del menisco interno. Lesión del menisco externo. Lesión del LCA. Lesión del L. Lesión del LLI.
Durante un juego de fútbol, un sujeto joven sufre una torsión violenta en varo y rotación interna de la rodilla, con dolor agudo y una sensación de que algo está roto. Luego de algunos minutos vuelve a jugar, pero siente que su rodilla es inestable, sobre todo para la rotación. En este caso, ¿en qué tipo de lesión debemos pensar primero?
ABCDE-
Lesión del menisco interno. Lesión del menisco externo. Lesión del LCA. Lesión del L. Lesión del LLI.
LUEGO DE UN TRAUMATISMO DE RODILLA CONSTATAMOS UNA PERDIDA DE LA EXTENSIÓN PASIVA, ESTO PUEDE DEBERSE A:
ABCDE-
Ruptura del L Lesión meniscal Ruptura del tendón de la rótula Ruptura del tendón cuadricipital Una atrofia del cuádriceps
LUEGO DE UN TRAUMATISMO DE RODILLA CONSTATAMOS UNA PERDIDA DE LA EXTENSIÓN PASIVA, ESTO PUEDE DEBERSE A:
ABCDE-
Ruptura del L Lesión meniscal Ruptura del tendón de la rótula Ruptura del tendón cuadricipital Una atrofia del cuádriceps
Un paciente de 45 años consulta por dolores en la rodilla desde hace 5 años. Presenta hidrartrosis a repetición, luego de la práctica de deporte (fútbol) Dentro de sus antecedentes presenta un esguince de rodilla con ruptura del LCA (suturada) hace 20 años, una menisectomía interna hace 10 años. El paciente presenta una rodilla vara con un espacio intercondíleo de 10 mm. No presenta inestabilidad. El examen clínico presenta el signo de LACHMAN positivo, un resalto ántero-lateral negativo y una interlínea articular interna dolorosa. 1) ¿Cuáles son los exámenes radiográficos que UD. propone?? 2) ¿Cuáles son las recomendaciones a dar? 3) ¿Cuáles son los tratamientos médicos a proponer? 4) En caso de fracaso de todo lo anterior, ¿cuáles serían las opciones terapéuticas y cual sería su objetivo?
CASO CLINICO.
Una joven de 25 años sufre un accidente de esquí, en valgo y rotación externa, que ocasiona un fuerte ruido. Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen físico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpación a nivel del alerón interno y platillo tibial interno. 1- Cuales son los argumentos para el diagnóstico de un esguince grave de rodilla? - El dato de un traumatismo en torsión, rotación externa y valgo habla en favor de un esguince, que no necesariamente debe ser grave. - La sensación de crujido es un signo de ruptura (definición de un esguince grave) - Existe una rodilla inflamada , signo de una hemartrosis, pero esto tampoco afirma la gravedad. - Y el dolor tampoco es un signo de gravedad.
CASO CLINICO.
Una joven de 25 años sufre un accidente de esquí, en valgo y rotación externa, que ocasiona un fuerte ruido. Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen físico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpación a nivel del alerón interno y platillo tibial interno.
2- ¿Cómo realizar el diagnóstico de esguince grave con ruptura del LCA? • Buscar un cajón anterior a 20° de flexión (Trillat-Lachman) • Buscar el resalto dinámico mediante por lo menos uno de los métodos clásicos. • Eventualmente realizar la comparación de ambas rodillas con el artrometro. • Realizar radiografías comparativas en estrés.
CASO CLINICO.
Una joven de 25 años sufre un accidente de esquí, en valgo y rotación externa, que ocasiona un fuerte ruido. Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen físico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpación a nivel del alerón interno y platillo tibial interno.
3- ¿Es posible una patología asociada de la rótula, cuál, como realizar el diagnóstico? • Una luxación de la rótula es posible con un movimiento de valgo-rotación externa. • Dolor sobre el alerón interno • Subluxación externa posible manualmente, pero difícil de buscar (por el dolor) • Signo de Smillie positivo
Caso clínico
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales. 1- ¿En cuál o cuáles diagnósticos piensa usted? 2- ¿Al examen físico encuentra: Test de Lachman Trillat positivo Dolor sobre la interlínea interna. Laxitud interna ++ (en comparación a la otra rodilla) ¿Cuál es el diagnóstico, conducta a tomar? 3- Si existiera en la radiografía una fractura avulsión a nivel del platillo tibial externo, ¿cuál será la lesión asociada y cuál es el nombre? 4- Si además de lo encontrado al examen físico, existiera un cajón posterior y dolor externo, ¿cuál sería la asociación de estas lesiones, teniendo en cuenta la historia del paciente? 5- Usted vuelve a ver al paciente un año mas tarde, por inestabilidad articular, sobre todo cuando juega al fútbol y presenta dolor interno en la vida cotidiana. Al examen: Lachman ++, Jerk test ++, sin laxitud frontal, dolor sobre la interlínea interna y Grinding test + : ¿Cuál es el diagnóstico y qué radiografías son necesarias? 6- Si debiéramos operar la rodilla, ¿cuál sería la conducta a seguir?
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
1- ¿En cuál o cuáles diagnósticos piensa usted? Respuesta: Ruptura aislada del LCA (VALFE, ruido, dolor, hemartrosis) Lesión del menisco interno Estructuras afectadas: LCA + MI LCA+MI+LLI
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
2- ¿Al examen físico encuentra: Test de Lachman Trillat positivo Dolor sobre la interlínea interna. Laxitud interna ++ (en comparación a la otra rodilla) ¿Cuál es el diagnóstico, conducta a tomar? Respuesta: Triada ántero-interna Tratamiento conservador Punción si existe hemartrosis +++ Analgésico, AINES Férula de yeso en flexión de 15°, 45 (días sin apoyo) Protección, anticoagulantes Reeducación luego de 45 días
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
3- Si existiera en la radiografía una fractura avulsión a nivel del platillo tibial externo, ¿cuál será la lesión asociada y cuál es el nombre? Respuesta : Fractura de Segond
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
4- Si además de lo encontrado al examen físico, existiera un cajón posterior y dolor externo, ¿cuál sería la asociación de estas lesiones, teniendo en cuenta la historia del paciente? Respuesta: Quíntuple lesión interna. Lesión posible en un movimiento de valgo forzado en extensión si el bostezo articular es importante.
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales. 5- Usted vuelve a ver al paciente un año mas tarde, por inestabilidad articular, sobre todo cuando juega al fútbol y presenta dolor interno en la vida cotidiana. Al examen: Lachman ++, Jerk test ++, sin laxitud frontal, dolor sobre la interlínea interna y Grinding test + : ¿Cuál es el diagnóstico y qué radiografías son necesarias?
Respuesta: Laxitud crónica anterior del la rodilla Lesión del cuerno posterior del menisco Inestabilidad de la rodilla (LCA, MI) Radiografías: Frente, perfil, axial de rotula, schuss
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
6- Si debiéramos operar la rodilla, ¿cuál sería la conducta a seguir? Respuesta: Reconstrucción del LCA Si existe lesión meniscal: regularización económica del menisco interno. Osteotomía de valguización si existe artrosis fémoro tibial interna
Fin
En flexión, las fibras anteriores del LCA se tensan y las posteriores se relajan.
Anatomía: vistas internas
El plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial y posteriormente el punto del ángulo póstero interno (PAPI), que es un refuerzo capsular con las fibras del tendón semi membranoso. El menisco interno esta adherido por medio del muro meniscal a toda la cápsula.
Los tendones de la pata de ganso
Estabiliza la rodilla en extensión y trabajan como rotadores internos en flexión.
Anatomía: vista externa
El plano ligamentarios externo esta constituido por el LLE, que va desde el cóndilo externo a la cabeza del peroné. El punto del Angulo póstero externo (PAPE) es una zona de refuerzo capsular donde llegan las fibras del tendón poplíteo (ligamento poplíteo arqueado) y del bíceps. El cuerno posterior del menisco externo esta fijado por los ligamentos de Wriberg y de Humphrey.
Los estabilizadores externos.
Bíceps
Fascia lata y bandeleta ilio-tibial
La bandeleta ilio-tibial de Maissiat se inserta sobre el tubérculo de Gerdy y esta refuerza la cápsula anterior y externa.
Cara externa de la rodilla (la bandeleta de Maissiat ha sido disecada)
Tendón del cuádriceps
Tendón del bíceps
Tendón rotuliano
F Bonnel
Vista posterior El punto del ángulo póstero–externo (PAPE)
Gemelo externo Lig. peroné-poplíteo Lig. poplíteo arqueado Lig. fabello-peroneo o poplíteo arqueado
Lig. Poplíteo La inserción del ligamento externo sobre el peroné. El tendón poplíteo.
Vista anterior
Tróclea femoral
Plica infra patelar Ligamento adiposo
Rótula luxada y rotada
F Bonnel
LCA
L
LCA
L
Vista anterior de los ligamentos cruzados.
Vista posterior de los ligamentos cruzados.
El ligamento cruzado anterior se inserta sobre la cara interna del cóndilo externo y sobre la cara pre espinal de la tibia. El ligamento cruzado posterior es mas grueso, este se inserta en la cara externa del cóndilo interno, adelante del hueco intercondíleo y se inserta en la región posterior de la tibia, sobre la superficie retro espinal.
Cara externa del muslo Tensor de la fascia lata
Bandeleta ilio-tibial
Bíceps
F Bonnel
Corte sagital de la rodilla, que muestra el espesor considerable de los cartílagos de la rótula y la tróclea. F Bonnel
La estabilidad de la rodilla. El control de la estabilidad anterior de la rodilla está a cargo del LCA, que es el primer ligamento que se rompe ante las tensiones violentas póstero-anteriores. Luego se ven afectados los meniscos. Cuando se contrae el cuadriceps toma apoyo sobre la tuberosidad tibial y solicita al LCA, lo que exagera el cajón, cuando el LCA se ha roto. La contracción de los isquio-tibiales, por el contrario, estabiliza la tibia hacia atrás. Los movimientos anormales que son resultados de esta traslación mal controlada, producen las lesiones secundarias de los meniscos y cartílagos por cizallamiento.
La estabilidad de la rodilla El control de la estabilidad posterior de la rodilla esta dada por el L. Este se rompe en los traumatismos ántero-posteriores en flexión. Lo que hace que exista un cajón posterior de por lo menos de 10mm. En proximidades a la extensión, la capsula posterior se tiende e impide la hiperextensión, pero en flexión ellas están distendidas y permiten la rotación. El control de la estabilidad lateral de la rodilla está dada por el LLI, en el valgo y el LLE, en el varo. El PAPI y el PAPE son requeridos en los movimientos de rotación.
Rupturas de los ligamentos de la rodilla
Los esguinces de rodilla. Los traumatismos mas frecuentes son por torsión y los esguinces. Estas ocurren cuando el pie se encuentra bien apoyado al suelo, con un componente en varo o valgo que puede acentuarse por un elemento exterior ( el peso del adversario por ejemplo). Ciertos deportes son predisponentes a este tipo de lesión.
Fútbol.
Esquí. Deportes de combate. Rugby. Baloncesto.
Los esguinces • • • • •
Internos Externos LCA L Combinados
En la mayoría de los casos, el traumatismo ocurre con la rodilla en flexión, alrededor de 30°. Existen traumatismos laterales que ocurren en extensión completa y hasta en hiper extensión. El golpe en el vacío puede provocar una ruptura del LCA.
Las lesiones del L pueden ocurrir aisladamente o en asociación a lesiones periféricas (externas, por lo general, o interna menos frecuente) ( observar capítulo especial)
Existen también las luxaciones, que son formas de rupturas múltiples, que ocurren producto de traumatismos de alta energía, con pérdida de o entre las cara articulares del fémur y la tibia. Estas se acompañan de lesiones vasculares y nerviosas que darán la gravedad.
Los esguinces benignos (leves) Hablamos de esguinces leves cuando existe una elongación de las fibras ligamentarias sin ruptura (sobre todo de los ligamentos interno y externo). Se trata de movimientos laterales los que pueden producir este tipo de lesión. Signos clínicos de esguinces leves -Dolor sobre el trayecto del ligamento que sufrió la elongación, por lo general en su porción superior, a nivel de la inserción condílea, pero también puede ser doloroso en su extremo medial y distal. Asegurar el carácter leve del esguince se deben realizar las pruebas para comprobar la continuidad de las fibras ligamentarias. -Laxitud interna normal, es decir, que no existe un bostezo del lado interno cuando realizamos la maniobra de valgo forzado en extensión ligera flexión de la rodilla. - Laxitud interna normal, cuando realizamos la maniobra en varo forzado. - La no existencia de movimientos anormales al realizar las maniobras de cajón anterior y posterior.
- Verificar la integridad del menisco interno - En caso de duda : - Realizar un nuevo examen lejos de la fase aguda. - La Artroscopia es una posibilidad. - La RMN muestra de forma precisa los meniscos, ligamentos y cartílagos. Tratamiento de los esguinces leves Podemos prescribir una férula amovible por unos días de forma analgésica Los principios del tratamiento. : - Analgésicos y antiinflamatorios.. - Movilización precoz de la rodilla (rodaje articular). - Apoyo normal después que el dolor lo permita.. - Musculación del cuadriceps y de los isquio-tibiales desde que sea posible. La evolución es favorable en 3 semanas por lo general , con retorno progresivo al deporte. Los esguinces internos pueden dejar un flexum doloroso, que puede ser confundido con un bloqueo meniscal interno , esto se debe en realidad a una actitud antálgica fijada. (síndrome segundario de los esguinces de rodilla según Trillat) que debe ceder con la rehabilitación.
Los esguinces graves. Ruptura de un ligamento periférico (gravedad moderada) Ruptura de los cruzados y otros ligamentos (esguince grave) Las rupturas de los ligamentos cruzados en ocasiones pasan desapercibidos por el primer examinador del paciente ( por desconocimiento de los tests clínicos específicos), lo que explica numerosos errores terapéuticos. - Al interrogatorio encontramos el dato de un ruido o crash bien percibido por el paciente en algún episodio traumático. Y en ocasiones el paciente describa que la pierna la siente totalmente inestable post trauma.
Los esguinces internos Los mecanismos que por lo general lo producen • Valgo-Flexión-Rotación Externa : VALFE (esguince típico del esquiador)
• valgo por (traumatismo en apoyo sobre la
rodilla en extensión )
Lesión del compartimiento interno
Avulsion de la inserción proximal.
Avulsión distal.
Ruptura medial. Ruptura completa y de los 2 cruzados
La ruptura de los dos ligamentos cruzados sobrevienen cuando el bostezo produce grandes amplitudes y se acompañan de lesiones periféricas y de los meniscos.
Las rupturas del ligamento interno
Esguinces externos Los traumatismos en varo flexión y rotación interna implican una ruptura del LCA además de lesiones externas y en caso de bostezo importante la lesión de los dos cruzados. Frecuencia de avulsiones óseas - cabeza del peroné (LLE) +/- lesión del Nervio ciático poplíteo externo. - Inserción sobre el cóndilo externo
Varo flexión-rotación interna
- Reborde del plato tibial externo
Ruptura externa medial
Avulsión inferior
Posibilidad de lesión del n. E
Lesión del nervio Ciático Poplíteo Externo
Ruptura externa larga y baja. Aspecto equimótico y edematoso del nervio con parálisis completa.
Lesiones asociadas
Las radiografías simples de frente y perfil son indispensables para observar una fractura asociada del platillo tibial o del cóndilo. Debemos buscar las imágenes de avulsión en la inserción de los ligamentos (interno, externo y cruzados sobre la espina tibial)
Inserción del L
Hiperextensión
Golpe en el vacío: posible ruptura aislada del LCA La hiperextensión forzada lesiona el LCA ( y ligamentos externos). El LCA choca contra el borde anterior del hueco intercondíleo (sobre todo si es estrecho) La contracción simultánea del cuádriceps aumenta la sub-luxación y Dessins N. Walch contribuye a la ruptura.
Caso extremo: la luxación de la rodilla Podemos observar luxaciones de la rodilla con pérdida completa de o de las superficies articulares. Los vasos y nervios poplíteos pueden presentar lesiones por este desplazamiento (E) Las luxaciones pueden ser posteriores, anteriores, externas o internas.
Luxación anterior con riesgo vascular.
Luxación externa.
Luxación anterior
Exámenes de esguinces graves: -Podemos observar rápidamente una hemartrosis, que es un buen signo para sospechar una ruptura, pero en ocasiones este signo puede faltar por la difusión de la sangre -Debemos buscar sistemáticamente los puntos dolorosos que nos darán la idea de los ligamentos afectados (inserciones, trayectos, etc) -Debemos buscar la laxitud ligamentaria en varo y valgo, en extensión completa y en ligera flexión. Cuando existe una verdadera laxitud interna o externa en extensión, podemos afirmar que existen lesiones periféricas importantes y los ligamentos cruzados probablemente también están afectados.
La ruptura del LCA es la lesión ligamentaria más frecuente Debemos buscarla con prioridad
Cóndilo externo LCA normal
Vista interna del cóndilo externo luego de un corte sagital del cóndilo interno.
El LCA es paralelo a la línea de Blumensaat en extensión completa
RMN LCA normal
Ruptura del LCA
Diagnóstico de una lesión ligamentaria
Cajón anterior en flexión
El desplazamiento de la tibia es mayor a 20° que a 90° de flexión
El examen de rodilla debe ser comparativo
10 à 20°
El examinador debe tener una mano en la parte. distal del muslo y la otra en el tercio proximal de la pierna.
"LACHMAN test" introducido por TORG 1976 practicado en Francia por TRILLAT (1963)
Buscar la laxitud de otros ligamentos Laxitud en valgo-Flexión Rotación Externa Laxitud en Varo-Flexión Rotación Interna
Cajón anterior
VALFE
VARFI Cajón posterior
Si esta prueba es positiva: -Una ruptura del LCA, si existe un desplazamiento anterior anormal de la tibia. - Una ruptura del L, si existe un desplazamiento posterior Es muy importante saber realizar los test dinámicos, destinados a reproducir el resalto típico patognomónico de la ruptura del LCA
Diagnóstico de la ruptura del LCA Test de resalto ántero-lateral El resalto dinámico característico de la insuficiencia del LCA se puede observar en varios tests. La característica de todas las maniobras es la de reproducir un resalto que el paciente reconoce bien. Corresponde a la sensación que presenta el paciente cuando la rodilla se “desborda” durante la marcha o realiza algún ejercicio (pivote)
“Pivot schift test” de Mac Intosh ruptura del LCA
Diagnóstico de la ruptura del LCA Test del resalto ántero lateral El paciente en decúbito dorsal, relajado. El miembro inferior extendido y en rotación interna con ayuda de una mano en el talón, la otra mano apoyamos sobe la cara externa de la rodilla Aplicamos una fuerza en valgo y flexionamos lentamente la rodilla.
Test de Mac Intosh
Explicación: Observamos una subluxación anterior de la tibia al comienzo del test , luego la tibia regresa brutalmente a su posición habitual cuando alcanzamos una flexión de 20 a 30
Test de resalto ántero-lateral Explicación : La ruptura del LCA libera a la tibia, que se sub-luxa hacia adelante, si realizamos un movimiento de tracción y rotación interna. El plato tibial externo se subluxa. Cuando la flexión aumenta a 20° la bandeleta tibial de Massiat tracciona la tibia para atrás. En el momento que las fuerzas se equilibran , existe un retorno brutal de la tibia que regresa a su posición inicial. Significado: Este test es característico de la ruptura del LCA. Es positivo en las rupturas aisladas del LCA y en las asociadas. Puede ser cuantificada por un observador en +, ++ o + ++
Test de Loosee, otra forma de observar el resalto.
En un test fuertemente positivo, también se puede confirmar lesiones ligamentarias externas.
Signos a la RMN de lesión del LCA Desaparición del LCA
• total • parcial • Afinamiento Anomalías intrínsecas del LCA - edema
localizado o difuso - engrosamiento localizado o difuso - perdida del paralelismo de las fibras con relación a la línea de Blumensaat - Aspecto borroso del borde anterior del LCA en T2.
Edema Y. Carillon
RMN y Ruptura del LCA. Auteurs
VP
FN
FP
VN
Total
Précis.
Sensibilité
Spécificité
Polly
6
0
0
31
37
100%
100%
100%
Lee
17
1
0
23
41
98%
94%
100%
Reeder
9
2
2
37
50
92%
82%
95%
Reeder
7
4
0
39
50
92%
64%
100%
Glashow
14
9
5
22
50%
72%
61%
81%
Niitsu
20
8
3
21
52
79%
71%
88%
Niitsu
7
2
1
22
52
94%
93%
96%
Kelly
7
1
3
49
60
93%
88%
94%
Valley
48
4
2
27
81
93%
92%
93%
Man
13
0
0
70
83
100%
100%
100%
Jackson
7
0
3
77
87
97%
100%
96%
Boerre
2
0
4
89
95
96%
100%
96%
Heron
22
3
3
71
99
94%
88%
96%
Mink
36
3
10
193
242
95%
92%
95%
Fisher
173
13
54
757
997
93%
93%
93%
McKenzie Clin Radiol 1996
RMN T1 T2
Buscar en las radiografías simples de frente y perfil
La fractura de Segond
Buscar en las radiografías simples de frente y perfil
Fractura avulsión de la cabeza del peroné
Buscar en las radiografías simples de frente y perfil
RMN
Macizo de la espina tibial
Contusión del cartílago y del hueso subcondral
Radiografías dinámicas Cajón anterior
Cajón posterior
Varus
Las lesiones periféricas
Lesión de los ligamentos
Ligamentos internos completamente rotos
Los 2 ligamentos cruzados están rotos .
Las rupturas ocurren por lo general en el medio o en la inserción del ligamento.
Combinación de lesiones del LCA y del PAPE
Y Carillon
Las lesiones periféricas las podemos observar al examen clínico verificando la laxitud en varo o valgo y por las radiografías en varo o valgo forzado
Laxitud externa
interna
anterior
Tratamiento de los esguinces leves
• Inmovilización corta (analgésica) • Kinesioterapia precoz
Tratamiento de los esguinces graves La inmovilización con yeso: Esta permite la cicatrización de los ligamentos rotos con el espíritu de obtener una buena cicatrización sin laxitud recidivante que moleste al paciente. Esto es variable para los ligamentos periféricos. El LCA casi nunca cicatriza, por razones probables de mala vascularización. El ligamento se necrosa sobre todo si los extremos no están en o. El L suele cicatrizar mejor. El yeso debe mantenerse durante 45 días. Indicación: para las lesiones ligamentarias periféricas, sobre todo en pacientes ancianos y no deportistas (una laxitud residual puede ser soportada)
Tratamiento de los esguinces graves La inmovilización parcial y la reeducación. Tratamos de evitar las inmovilizaciones estrictas y largas por los inconvenientes de rigidez y atrofia muscular que producen - realizando inmovilizaciones con una férula móvil - Y realizando la reeducación precoz en flexión. Los ligamentos periféricos pueden cicatrizar y el pívot central podrá ser reconstituido de forma secundaria en caso de inestabilidad. La reeducación es muy importante.
Existen numerosas férulas protectoras que pueden ser propuestas durante el periodo de reeducación y para realizar actividades deportivas
Existen numerosas férulas protectoras que pueden ser propuestas durante el periodo de reeducación y para realizar actividades deportivas
Tratamiento quirúrgico de los esguinces graves Sutura de los ligamentos rotos: Sutura asociada a refuerzos por medio de tendones en forma de injertos (tendón rotuliano, tendón cuadricipital o los tendones de la pata de ganso). -Cuando los ligamentos se rompen en la proximidad de sus inserciones óseas, realizamos una sutura que comprende el hueso de la inserción haciendo unas perforaciones y así dar una buena estabilidad. - Cuando los ligamentos presentan una avulsión que afecta su inserción ósea, realizamos una reimplantación con hilos trans óseos o con tornillos o grapas en dependencia del volumen del fragmento.
Sutura de los ligamentos rotos
Ruptura del LCA
Sutura proximal y distal
L sutura proximal y distal
Las fibras ligamentarias son suturadas con hilos que reemplazan las fibras rotas y son fijadas al hueso. Los hilos dan un apoyo sólido, pero los extremos del ligamento por lo general son un poco frágiles y el ligamento ha sufrido una distensión importante antes de la ruptura, por lo que la cicatrización será aleatoria.
Sutura de los ligamentos rotos La meta del cirujano es la de reparar todas las lesiones posibles.
Reinserción del LCA y la cápsula posterior por medio de suturas trans-óseas.
Sutura termino-terminal de los bordes del LLI y del menisco.
Las suturas son frágiles y necesitan una inmovilización con yeso o férula .
Tratamiento quirúrgico de las lesiones periféricas
Fijación de las avulsiones óseas.
Suturas de los elementos fibrosos.
Cuando existen fragmentos óseos: la fijación se debe realizar con tornillos o grapas
Cabeza del peroné + LLE
Espina tibial anterior y LLI
Espina tibial posterior
Inserción alta del LLI
Avulsión de la espina tibial anterior: Osteosíntesis con uno o dos hilos metálicos post retención ligamentaria
Resultado a los 6 meses (cajón anterior radiológico)
Avulsión de la inserción ósea del LCA en la tibia. Se observan 8 de 10 veces antes de los 12 años.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Clasificación de Meyers et Mc Keever
Riesgo de pseudoartrosis
Flexum +
Podemos utilizar hilos reabsorbibles o no, hilos metálicos o micro anclas sobre las cuales los hilos presentan un apoyo sólido, también tornillos reabsorbibles.
Las ligamentoplastias de refuerzo para el LCA -Estas permiten de doblar los ligamentos suturados provenientes de la pata de ganso, tendón rotuliano o fascia lata. -Ellas son las mismas que las utilizadas en las rupturas antiguas donde sustituyen sencillamente al ligamento afectado (ver mas adelante) -La solidez del refuerzo permite prescindir del yeso y comenzar rápidamente la rehabilitación progresiva y así evitar la rigidez de la rodilla que es frecuente luego de inmovilizaciones prolongadas. Los ligamentos sintéticos se establecieron debido a la recuperación mas rápida y el regreso precoz al deporte. Esta técnica fue abandonada, sobre todo por las rupturas del ligamento después de 2 a 3 años.
INDICACIONES EN LAS RUPTURAS AGUDAS -El tratamiento ortopédico está propuesto principalmente para los sujetos no deportistas y mayores de 30 años. -El tratamiento quirúrgico está propuesto cuando existen rupturas graves de los ligamentos periféricos y uno de los dos cruzados, sobre todo en un paciente joven y deportista. Cuando existen lesiones periféricas menores, preferimos esperar la cicatrización y reconstruir el LCA en un segundo tiempo (férula durante 4 a 6 semanas, realizando la movilización suave de la rodilla) El tratamiento quirúrgico de una ruptura aislada de LCA, es lógico de realizarla en un sujeto joven deportista, que raramente podrá volver a su nivel deportivo sin el LCA, la inestabilidad aparecerá mas o menos a corto plazo, y a largo plazo la artrosis es frecuente. La intervención permite una mejor función, pero para llegar a los resultados es importante una larga reeducación y larga espera antes de continuar con el deporte. La reparación quirúrgica se hará por lo general en frío, luego de algunas semanas, cuando la rodilla presente una buena movilidad y tonificación muscular, lo que nos ayudará en la recuperación y disminuirá los riesgos de algodistrofia y rigidez articular).
La inestabilidad ligamentaria crónica En ausencia de tratamiento e inclusive en rodillas tratadas correctamente puede persistir una cierta laxitud ligamentaria y una inestabilidad. -La inestabilidad asociada a una laxitud ligamentaria anormal descrita por los pacientes como sensación de inestabilidad característica, con la sensación de subluxación de la articulación. -Esto se trata de un resalto ántero-lateral dinámico, que se pone en evidencia con los tests del examen físico. El resalto no se produce inevitablemente a menudo ni sistemáticamente durante la marcha, ya que puede ser controlado por el paciente, quien puede llegar a evitar las situaciones de inestabilidad. En los casos de inestabilidad, los meniscos pueden sufrir lesiones, como ocurre en la fisura del cuerno posterior del menisco interno. Pueden existir derrames articulares a repetición después de realizar esfuerzos o durante los episodios de inestabilidad. Los cartílagos del fémur y de la tibia también pueden deteriorarse lentamente, y a largo plazo puede aparecer la artrosis.
Examen de la inestabilidad ligamentaria crónica • Comprende el examen clínico completo, como lo hemos visto antes. • La evaluación de la laxitud. • Las mediciones artrométricas. • Las mediciones radiográficas.
El examen clínico busca : - la laxitud clínica anterior o posterior+/- una laxitud periférica. - los test de resalto dinámico que son positivos. La laxitud ligamentaria puede ser clasificada, luego del examen clínico, el examen artrométrico y el examen radiológico en varias categorías: . Laxitud anterior (pura, o ántero-interna, ántero-externa o global) . Laxitud posterior pura. . laxitud póstero-externa o póstero-interna . laxitud de ambos cruzados asociada a lesiones externas.
Medición de la laxitud anterior con el artrometro Los artrometros existen desde los mas simples hasta los mas sofisticados (KT-1000, KSS, Genucom etc...). - Ellos permiten medir la medida del cajón global anteroposterior. -La laxitud fisiológica es variable de un sujeto a otro, aquí lo que importa es la medida entre la rodilla sana la lesionada.
El artrometro « KT-1000 » (DANIEL): Medimos estirando hacia adelante la tibia que tiene una placa metálica sobre la tuberosidad tibial y otra placa aplicada manualmente sobre la rótula.
Laxitud anterior radiografías dinámicas. Cajón anterior a 70° y a 20° con tracción manual.
Normalmente la tangente del cóndilo es paralelo a la cortical posterior de la tibia y concuerda con el borde del platillo tibial posterior Si existe un cajón anterior, la tibia se encuentra por delante de esta línea. Si existe un cajón posterior, la tibia se encuentra por detrás de esta línea. La medida por lo tanto es precisa (en mm), y a partir de una posición de referencia se constituye el cero radiológico ( la tangente del cóndilo es paralela a la de la tibia).
Medición del cajón anterior radiológico "pasivo" Para evitar la irradiación de las manos y para mejorar la reproducibilidad de la carga y la flexión. Método de Lerat y Moyen
Paciente en decúbito dorsal con las caderas en el borde de la camilla, la pierna se ubica sobre un soporte, el muslo esta libre y la rodilla en flexión de 20°. Una carga de 9 kg. Se aplica sobre la pierna , con una cinta por debajo de la rotula y reproduce el cajón como en el test clínico de TRILLAT-LACHMAN.
• • • •
Flexión: 20° Peso fijado (9 kg) Subluxación libre Rotación libre
Medición del cajón anterior radiológico "pasivo" Con este método podemos medir el cajón respectivo de los dos compartimientos de la rodilla y mostrar que existe una rotación asociada.
•
Línea de referencia = la cortical posterior de la tibia.
•
Paralelas tangenciales a los 2 cóndilos posteriores.
•
Distancia entre estas dos tangentes y los 2 platos tibiales.
CACM: Cajón anterior del compartimiento medial CACL: Cajón anterior del compartimiento lateral
¿Cómo ubicar los contornos óseos del fémur y de la tibia?
El cóndilo externo presenta una muesca hacia adelante y un contorno angular hacia atrás
Borde abrupto del platillo interno y reborde redondeado del platillo externo
Cajón anterior
CACM
Cajón anterior
CACM
CACL
Cajón anterior radiológico Resultado de un estudio sobre 500 casos. (observar capitulo especial en los capitulo siguientes)
Rodilla normal • CACM = 2,1 ± 2,6 • CACL = 10,5 ± 2,.5
Rupturas del LCA • CACM = 10,4 ± 4,3 • CACL = 18,5 ± 5,1
Lo que se tiene en cuenta es la diferencia con la rodilla sana.
Procedimiento radiológico y medición del cajón anterior (TELOS)
Cajón posterior
Cajón anterior
Tratamiento de la laxitudes crónicas de la rodilla El tratamiento quirúrgico de las laxitudes crónicas ha progresado bastante en los últimos años, gracias a las ligamentoplastias que cada vez se realizan mejor. -Las técnicas utilizadas para la laxitud anterior son las mismas las propuestas para las rupturas frescas (observar capítulo especial sobre el LCA). - La movilización rápida y el apoyo precoz han trasformado los métodos de reeducación. -Los resultados se obtienen lentamente, la reeducación es larga y la revascularización del injerto es lenta. El ligamento obtiene lentamente la solidez mecánica indispensable para volver a la actividad normal. -El regreso al deporte no debe efectuarse antes de los 6 u 8 meses. -Los resultados son válidos a mediano plazo, con una buena estabilidad en el 80% de los casos. Un cierto número de casos se deterioran por la distensión del colágeno y las rupturas iterativas también pueden ocurrir. -La artrosis aparece sobre la rodilla operada y la no operada, pero no es cuantificable por el momento.
Tratamiento de las laxitudes crónicas de la rodilla Indicaciones terapéuticas: -Un paciente joven, con inestabilidad importante, sin lesión meniscal ni cartilaginosa que presenta grandes motivaciones deportivas, representa la mejor indicación para proponer una cirugía. - Un sujeto que presenta una inestabilidad en la vida cotidiana, representa una indicación quirúrgica indiscutible, sin tener muy en cuenta la edad del paciente. - Ante la presencia de una fisura meniscal, podemos proponer una sutura meniscal, asociada a una ligamentoplastia. -En un paciente anciano, es mejor abstenerse de ligamentoplastias, quizás una regularización de la lesión meniscal sea posible y esto le proporcione una gran mejoría y así continuar con su vida cotidiana normal sin actividad deportiva intensa. En un paciente que presenta una gran inestabilidad y además signos de lesiones artrósicas, podemos proponer una ligamentoplastia asociada a una osteotomía de valguización para equilibrar la artrosis.
Las técnicas quirúrgicas son múltiples.
Plastia extra-articular externa sin reconstrucción del LCA (LEMAIRE)
-Reconstrucción del LCA y L con trasplantes aponeuróticos o tendinosos.
-Para los ligamentos periféricos, podemos realizar una reinserción superior o inferior y a veces reforzarlos con los tendones vecino.
Las plastias externas sin reconstrucción del LCA Algunos autores defienden las cirugías que se basan en las plastias extraarticulares solamente, con el objetivo de suprimir el resalto dinámico. Estas cirugías tienen la ventaja de ser simple y no abordar la articulación . Estas pueden ser propuestas en las inestabilidades antero-externas simples, en especial en los pacientes poco deportistas o de edad avanzada.
Técnica de LEMAIRE hecho con el tracto iliotibial, pasando por un túnel femoral por detrás del ligamento colateral.
Modificaciones aportadas por COKER, luego por JAKOB, en donde la plastia es apoyada sobre el ligamento colateral del peroné y del tendón poplíteo.
Las reconstrucciones del LCA Ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior Existen varias técnicas con muchas variantes. -La técnica de Kenneth JONES: -El principio de la cirugía es el de utilizar un fragmento del tendón de la rótula que desprendemos de la misma con un fragmento ósea y lo implantamos en el lugar del LCA. Desprendemos el fragmento de la rotula y el tendón de la rótula es separado y descendido para abajo, luego realizamos un túnel en la tibia y en el fémur. El ligamento atraviesa la tibia y se fija con hilos en la cara interna del cóndilo externo.
Injerto rotuliano libre •
Actualmente los cirujanos utilizan en su mayoría el tendón de la rótula, pero trasplantado de forma libre con su dos inserciones óseas, contraria a la técnica inicial de K. JONES.
•
Son libres de dirigir separadamente los dos túneles y las dos inserciones en el cóndilo externo y en la tibia.
•
El principal problema de esta reconstrucción es de ubicar los extremos en los puntos más favorables para que el trasplante pueda cumplir efectivamente con el rol del LCA.
Perforación del túnel tibial El LCA trasplantado debe implantarse en el centro de las superficies de las inserciones anatómicas.
LCA normal
En el fémur como en la tibia, la posición óptima del túnel se define en función de la talla de las epífisis de frente y perfil.
¿En donde realizar el túnel tibial? Existen varias recomendaciones, según cada autor (entre 33% et 43%)
AT/ACx100= 33%
43%
40% 3 a 7 mm por detrás del L
Aglietti
Amis
Fineberg
Morgan
Posición del túnel tibial
Fineberg
Girgis
¿En donde realizar el túnel femoral ? Existen varias recomendaciones, según cada autor (entre 66% et 75%)
75%
El método de los cuadrantes de BERNARD El centro del túnel deberá estar en la unión del 3er y 4to cuadrante de adelante para atrás y verticalmente, luego del contorno del cóndilo yendo hacia el techo del hueco intercondíleo.
66%
Método de Aglietti AB/ACX100 = 66 %
Podemos mejorar la perforación de los túneles por una técnica asistida por computadora.
La técnica del triangulo Dr. I. Bénareau y Prof. B. Moyen Centro Hospitalario Lyon-Sud
EL METODO DEL TRIANGULO Planificación de la inserción del LCA sobre el cóndilo externo (radiografía en perfil estricto)
T
Hemos predeterminado que el centro del túnel deberá estar situado a 32 % de la línea antero-posterior y a 31 % sobre la línea perpendicular a este punto T
¿Cómo realizar el túnel femoral con asistencia computarizada? Blumensaat
Colocar un mini tornillo en el lugar que se crea aproximadamente correcto (F) Radiografía y estudio de la imagen por la computadora que indicará donde se encuentra el punto ideal (T) y donde desplazar la guía de ser necesario. A continuación un visor es fijado en el punto elegido y se realiza el túnel. Una clavija ubicada en la tibia permite de realizar el túnel tibial (se contempla el borde anterior de la línea de Blumensaat con la rodilla en extensión)
Líneas de referencia
Visión por artroscopía Posición femoral definitiva
Posición inicial
Cambio de la posición del tornillo: 25 veces de
Cuando los puntos han sido ubicados y marcados, viene la parte más delicada de la operación, realizar los túneles con ayuda de una guía de perforación.
Uno de los visores para la realización de la perforación del túnel tibial.
Este otro visor tibial será automáticamente ubicado por detrás del techo del hueco poplíteo y el LCA no presentará conflicto a la extensión de la rodilla.
Perforación del túnel femoral en flexión, por adelante. El punto de entrada es determinado en relación al techo del hueco poplíteo y ubicando el punto de entrada, como en la planificación radiográfica o con la ayuda del sistema computarizado.
Perforación del cóndilo desde afuera hacia adentro con un visor angulado que se apoya sobre el fémur por detrás (JL Lerat).
Fijación de los transplantes hueso-tendón-hueso
Tornillos de interferencia reabsorbibles o metálicos.
fotos L. Jacquot
Tensión progresiva del trasplante mediante un hilo metálico fijado a un tornillo y relleno del túnel por el fragmento óseo (JL Lerat). En el cóndilo el bloque óseo es estable por la impactación desde fuera hacia dentro.
0 1
2
Control por RMN de la buena ubicación de los túneles.
3
fotos L Jacquot
T1
T2
L Jacquot
Elección del trasplante, cualidades biomecánicas de los donantes.
Brand AJSM 2000
Reconstrucción del LCA, con la asociación del recto interno y semi tendinoso (DIDT)
La asociación del recto interno y del semi tendinoso.
Incisión
Disección de los tendones
Abordaje de los tendones
que quedan fijados a la tibia fotos B. Moyen
DIDT: Preparación y calibrado del implante.
B. Moyen
Una de las numerosas técnicas de reconstrucción del LCA, donde utilizamos los tendones semi-tendinoso y recto interno.
Diferentes tipos de fijación
B. Moyen
Fijación del DIDT Tornillo Biodegradable
Posición anatómica
DIDT: fijación femoral
Transfix
Rigid Fix
Endo botón
Fijación del DIDT LinX HT
RigidFix
Numerosos autores asocian la reconstrucción del LCA a una plastia extra-articular externa. Con el objetivo de adicionar un freno a la traslación anterior del compartimiento externo y mejorar el resalto.
Anatomía del compartimiento póstero-externo
Los tendones más utilizados para el injerto.
Podemos utilizar una parte del tendón rotuliano con una prolongación del tendón cuadricipital. (MacIntosh)
Tracto ilio-tibial
Podemos utilizar además una parte del tendón cuadricipital con un fragmento de la rótula.
Métodos en el cual se asocia el LCA con plastia extra-articular. Técnica de Mac INTOSH Se utiliza el tercio del tendón rotuliano, el tejido fibroso pre-rotuliano y una prolongación fibrosa sobre el tendón cuadricipital. La porción fibrosa pre-rotuliana es enrollada como un cigarrillo y traviesa la tibia. Esta pasa por arriba y por detrás el cóndilo externo y regresa por afuera para fijarlo sobre el tubérculo de Gerdy. Así reconstruimos el LCA y la porción terminal extra-articular refuerza el control del movimiento de cajón y sobre todo controla el resalto dinámico.
Técnica de Mac Intosh con el tendón rotuliano Pasaje por debajo del ligamento externo luego “over the top” y reconstrucción del LCA
Técnica de Mac Intosh con el tracto ilio-tibial
Ligamento plastia del LCA asociada a una plastia extra-articular externa.
La técnica de « Mac In Jones » (JL Lerat) También llamada así porque deriva de los métodos precedentes (Jones et Mac Intosh). Utilizamos el tercio del tendón rotuliano, un fragmento óseo de la rótula y una prolongación fibrosa del tendón cuadricipital . El fragmento de la rótula es bloqueado en el cóndilo externo de afuera para adentro. El tendón de la rótula remplaza al LCA, mientras que la parte terminal realiza el refuerzo extra articular.
Perforación del condilo.
Tendón rotuliano 10 mm Tendón cuadricipital 12 cm
Hueso rotuliano
Hueso rotuliano.
Rellenado de la porción sustraída de la rótula, con el hueso obtenido en la perforación de los túneles.
Una sola incisión para las dos plastias.
Fijación ósea sólida en el túnel de la tibia, con un hilo metálico fijado al tornillo. Anclaje sólido en el tubérculo de Gerdy para la porción extra-articular, que se sutura sobre si misma. La solidez de a técnica permite una reeducación precoz (con una férula de protección).
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastias extra-articular externa.
Técnica utilizando el tendón cuadricipital (plastia en V de J.L LERAT) Esta técnica es utilizada cuando el tendón rotuliano no se encuentra disponible (en particular luego de una falla de plastia utilizando el tendón rotuliano). Podemos realizar la plastia utilizando una parte del tendón cuadricipital. podemos realizar la reconstrucción del Fijando el fragmento óseo en el cóndilo externo LCA y reforzar con una plastia mixta desdoblando el tendón.
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia extra-articular externa
Técnica de Hughston combinando una
Técnica de Mac Intosh (versión corta). Plastia extra-articular al TTI
transposición del bíceps sobre el tubérculo de Gerdy y una tenodesis del TTi sobre el fémur.
Técnica de Ellison con una bandeleta del TTI que se reintegra y se pasa por debajo del ligamento externo y se fija al tubérculo Gerdy.
Técnica de Losee con una plastia del TTI pasando por un túnel femoral sobre la inserción del LCF, luego a través del tendón del gemelo externo y de regreso al tubérculo de Gerdy.
Coker-James
Combinación Ellison+Losee
Plastia del bíceps (Muller)
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia-extra-articular externa
Técnica de Bousquet con el tendón del bíceps como corbata en el poplíteo (pequeño poplíteo) y se inserta en el tubérculo de Gerdy, asociado a la reconstrucción del LCA utilizando la pata de ganso.
Técnica de Müller «de la bandeleta del TTI oculto» . La bandeleta conserva su inserción tibial. El punto isométrico está definido por la medición con una clavija. b) Esta es fijada sobre el fémur con tornillos. El TTI es suturado. C) Plastia con el TTI y el bíceps.
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia extra-articular externa.
Técnica de Andrews, la cual utiliza las dos bandeletas del TTI con tensión, una en flexión y la otra en extensión, con el fin de perfeccionar la isometría.
Técnica de JC Imbert, utilizando la porción externa del tendón de la rótula con sus inserciones óseas, fijados con tornillos de interferencias o grapas.
Técnica de Zarins et Rowe con dos trasplantes del TTI y el semi tendinoso guardando su inserción distal y cruzándose en el hueco poplíteo para la reconstrucción del LCA luego pasaje “over the top”.
Otras técnicas que combinan la reconstrucción del LCA con plastia extra-articular externa
Reconstrucción del LCA + plastia externa con el semi tendinoso bifurcado (técnica de Neyret)
Ph Neyret
Problemas técnicos comunes en todas las plastias extra-articulares externas: estas no siempre son isométricas y debemos encontrar el mejor punto para la fijación en el cóndilo externo y en el tubérculo de Gerdy
Búsqueda de la mejor combinación en las inserciones, tanto en el fémur como en la tibia, para acercarse lo máximo posible a la isometría anatómica externa, según KRACKWOW: puntos 9 y 2-3
Ligamentoplastias internas En el estado crónico, podemos tensionar de nuevo los ligamentos periféricos interno o externos, en la inserción inferior sobre la tibia por medio de grapas. También podemos tensionarlos desplazando la inserción ósea sobre el cóndilo y fijándola con un tornillo o grapa. Además podemos profundizar la inserción, desprendiéndola y refijándola con un tornillo (la ventaja es que no cambiamos el punto isométrico)
Plastias del compartimiento interno
Helfet
Lemaire
Bousquet
Neyret
Tendón del cuadriceps
Plastias póstero-externas
Retensión del complejo LLE + poplíteo
Plastia de Bousquet “gran poplíteo”
Plastias póstero internas
Plastia del PAPI (Lemaire)
Plastia del PAPI (Muller)
Secuelas de la ruptura del LCA • • • • •
Inestabilidad crónica posible (movimientos dolorosos) Sobre todo en pacientes jóvenes y deportistas. Resalto dinámico bien percibido y reconocido. Evaluar la laxitud y clasificarla Indicaciones de reconstrucciones quirúrgicas.
• Evolución espontánea – Hacia la artrosis – Lesiones meniscales
La artrosis se observa luego de algunos años de la ruptura del LCA
1 año
3 años
Osteofitos internos y remodelado de las espinas tibiales
Remodelado de las espinas tibiales. Cajón anterior
Ejemplo de una ruptura bien soportada y no tratada
Ejemplo de una ruptura del LCA bien soportada, con posterior artrosis
Ligamentos operados
Osificaciones a nivel de las rupturas del LLI En ocasiones observamos un desprendimiento del ligamento interno sobre el cóndilo femoral y el hematoma evoluciona hacia la osificación en esa zona: Síndrome de Pellegrini-Stieda Dolor localizado Rigidez Déficit de extensión
Espontáneamente (PellegriniStieda)
Post quirúrgico
Las complicaciones post-quirúrgicas de la reconstrucción del LCA
Aspecto normal post quirúrgico de la reconstrucción del LCA con el tendón rotuliano.
Fibrosis desarrollada al pie del LCA ocasionando un flexum (síndrome del cíclope), por el aspecto que presenta en el centro de la rodilla a la exploración artroscópica.
La RMN muestra la evolución, a veces desfavorable, a nivel de la fijación tibial. Una hiper señal líquida, que testifica la reabsorción.
Hiper señal líquida central + periférica
Hiper señal líquida en el túnel
Hiper señal en el túnel
L Jacquot
Resultados
Buen aspecto del LCA .
Aspecto de ruptura del trasplante.
L Jacquot
Sinovitis crónica con gran derrame articular de la rodilla, relacionado a un LCA artificial de Dacron
Problemas de la economía en las cicatrices
La cirugía artroscópica permite limitar la cicatriz, sólo para retirar el injerto. Aquí se observa la incisión para retirar los tendones de la pata de ganso (3 cm.)
Una sola cicatriz de 8 a 9 cm. permite realizar la plastia del LCA (técnica de KJ) mas la plastia externa.
NO es necesario realizar dos cicatrices grades como en este caso
Resultados Estos resultados son buenos, 10 años post cirugía el 80% de los pacientes dice haber recuperado la estabilidad de la rodilla tanto en la vida cotidiana como deportiva, aunque observamos signos de artrosis debutante. (ver resultados del estudio completo realizado por Mac Injones en el capítulo “conferencia” adjunta a estas diapositivas)
Ejemplo de un caso visto luego de 10 años post cirugía, que presenta un buen resultado . La laxitud residual es de 6mm sobre el compartimiento interno.
Ejemplo de una excelente evolución del trasplante
T1
1 años
5 años L Jacquot
En caso de artrosis, es posible equilibrar la rodilla realizando una osteotomía de valguización, que se puede realizar en el mismo tiempo de la reconstrucción del LCA o después (ver exposición especial en el capítulo suplementario)
Osteofitos que estrechan el hueco intercondíleo.
Osteotomía de valguización por apertura.
¿Cuales son los signos presentes en el examen de la rodilla luego de un traumatismo en varo y en rotación interna? – Dolores externos – Hemartrosis – Laxitud anterior (Trillat-lachman, artrometría, cajón radiológico) – Laxitud externa (varo forzado, bostezo externo) – Tests de resaltos (pivot shift test, Slocum-test, jerktest, etc.)
Indique los mecanismos exactos concernientes a las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior
A- en hiperextensión B- en hiperflexión brutal C- en varo + rotación interna D- en valgo + rotación externa
Indique los mecanismos exactos concernientes a las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior
A- en hiperextensión B- en hiperflexión brutal C- en varo + rotación interna D- en valgo + rotación externa
¿Cuál es el elemento que permite definir el grado de severidad de un esguince de rodilla?
ABCDE-
Hemartrosis Dolor a la inserción ligamentaria Impotencia funcional Laxitud al examen Ruidos post traumatismo
¿Cuál es el elemento que permite definir el grado de severidad de un esguince de rodilla?
ABCDE-
Hemartrosis Dolor a la inserción ligamentaria Impotencia funcional Laxitud al examen Ruidos post traumatismo
Ante un esguince banal de rodilla, ¿qué signos espera encontrar durante el examen?
ABCDE-
Cajón anterior Cajón posterior Movimiento de lateralidad interna Movimiento de lateralidad externa Ninguna de estas respuestas es la correcta
Ante un esguince banal de rodilla, ¿qué signos espera encontrar durante el examen?
ABCDE-
Cajón anterior Cajón posterior Movimiento de lateralidad interna Movimiento de lateralidad externa Ninguna de estas respuestas es la correcta
Durante un juego de fútbol, un sujeto joven sufre una torsión violenta en varo y rotación interna de la rodilla, con dolor agudo y una sensación de que algo está roto. Luego de algunos minutos vuelve a jugar, pero siente que su rodilla es inestable, sobre todo para la rotación. En este caso, ¿en qué tipo de lesión debemos pensar primero?
ABCDE-
Lesión del menisco interno. Lesión del menisco externo. Lesión del LCA. Lesión del L. Lesión del LLI.
Durante un juego de fútbol, un sujeto joven sufre una torsión violenta en varo y rotación interna de la rodilla, con dolor agudo y una sensación de que algo está roto. Luego de algunos minutos vuelve a jugar, pero siente que su rodilla es inestable, sobre todo para la rotación. En este caso, ¿en qué tipo de lesión debemos pensar primero?
ABCDE-
Lesión del menisco interno. Lesión del menisco externo. Lesión del LCA. Lesión del L. Lesión del LLI.
LUEGO DE UN TRAUMATISMO DE RODILLA CONSTATAMOS UNA PERDIDA DE LA EXTENSIÓN PASIVA, ESTO PUEDE DEBERSE A:
ABCDE-
Ruptura del L Lesión meniscal Ruptura del tendón de la rótula Ruptura del tendón cuadricipital Una atrofia del cuádriceps
LUEGO DE UN TRAUMATISMO DE RODILLA CONSTATAMOS UNA PERDIDA DE LA EXTENSIÓN PASIVA, ESTO PUEDE DEBERSE A:
ABCDE-
Ruptura del L Lesión meniscal Ruptura del tendón de la rótula Ruptura del tendón cuadricipital Una atrofia del cuádriceps
Un paciente de 45 años consulta por dolores en la rodilla desde hace 5 años. Presenta hidrartrosis a repetición, luego de la práctica de deporte (fútbol) Dentro de sus antecedentes presenta un esguince de rodilla con ruptura del LCA (suturada) hace 20 años, una menisectomía interna hace 10 años. El paciente presenta una rodilla vara con un espacio intercondíleo de 10 mm. No presenta inestabilidad. El examen clínico presenta el signo de LACHMAN positivo, un resalto ántero-lateral negativo y una interlínea articular interna dolorosa. 1) ¿Cuáles son los exámenes radiográficos que UD. propone?? 2) ¿Cuáles son las recomendaciones a dar? 3) ¿Cuáles son los tratamientos médicos a proponer? 4) En caso de fracaso de todo lo anterior, ¿cuáles serían las opciones terapéuticas y cual sería su objetivo?
CASO CLINICO.
Una joven de 25 años sufre un accidente de esquí, en valgo y rotación externa, que ocasiona un fuerte ruido. Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen físico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpación a nivel del alerón interno y platillo tibial interno. 1- Cuales son los argumentos para el diagnóstico de un esguince grave de rodilla? - El dato de un traumatismo en torsión, rotación externa y valgo habla en favor de un esguince, que no necesariamente debe ser grave. - La sensación de crujido es un signo de ruptura (definición de un esguince grave) - Existe una rodilla inflamada , signo de una hemartrosis, pero esto tampoco afirma la gravedad. - Y el dolor tampoco es un signo de gravedad.
CASO CLINICO.
Una joven de 25 años sufre un accidente de esquí, en valgo y rotación externa, que ocasiona un fuerte ruido. Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen físico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpación a nivel del alerón interno y platillo tibial interno.
2- ¿Cómo realizar el diagnóstico de esguince grave con ruptura del LCA? • Buscar un cajón anterior a 20° de flexión (Trillat-Lachman) • Buscar el resalto dinámico mediante por lo menos uno de los métodos clásicos. • Eventualmente realizar la comparación de ambas rodillas con el artrometro. • Realizar radiografías comparativas en estrés.
CASO CLINICO.
Una joven de 25 años sufre un accidente de esquí, en valgo y rotación externa, que ocasiona un fuerte ruido. Presenta la rodilla inflamada y dolorosa, con impotencia funcional completa. El examen físico revela: choque rotuliano positivo, dolor a la palpación a nivel del alerón interno y platillo tibial interno.
3- ¿Es posible una patología asociada de la rótula, cuál, como realizar el diagnóstico? • Una luxación de la rótula es posible con un movimiento de valgo-rotación externa. • Dolor sobre el alerón interno • Subluxación externa posible manualmente, pero difícil de buscar (por el dolor) • Signo de Smillie positivo
Caso clínico
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales. 1- ¿En cuál o cuáles diagnósticos piensa usted? 2- ¿Al examen físico encuentra: Test de Lachman Trillat positivo Dolor sobre la interlínea interna. Laxitud interna ++ (en comparación a la otra rodilla) ¿Cuál es el diagnóstico, conducta a tomar? 3- Si existiera en la radiografía una fractura avulsión a nivel del platillo tibial externo, ¿cuál será la lesión asociada y cuál es el nombre? 4- Si además de lo encontrado al examen físico, existiera un cajón posterior y dolor externo, ¿cuál sería la asociación de estas lesiones, teniendo en cuenta la historia del paciente? 5- Usted vuelve a ver al paciente un año mas tarde, por inestabilidad articular, sobre todo cuando juega al fútbol y presenta dolor interno en la vida cotidiana. Al examen: Lachman ++, Jerk test ++, sin laxitud frontal, dolor sobre la interlínea interna y Grinding test + : ¿Cuál es el diagnóstico y qué radiografías son necesarias? 6- Si debiéramos operar la rodilla, ¿cuál sería la conducta a seguir?
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
1- ¿En cuál o cuáles diagnósticos piensa usted? Respuesta: Ruptura aislada del LCA (VALFE, ruido, dolor, hemartrosis) Lesión del menisco interno Estructuras afectadas: LCA + MI LCA+MI+LLI
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
2- ¿Al examen físico encuentra: Test de Lachman Trillat positivo Dolor sobre la interlínea interna. Laxitud interna ++ (en comparación a la otra rodilla) ¿Cuál es el diagnóstico, conducta a tomar? Respuesta: Triada ántero-interna Tratamiento conservador Punción si existe hemartrosis +++ Analgésico, AINES Férula de yeso en flexión de 15°, 45 (días sin apoyo) Protección, anticoagulantes Reeducación luego de 45 días
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
3- Si existiera en la radiografía una fractura avulsión a nivel del platillo tibial externo, ¿cuál será la lesión asociada y cuál es el nombre? Respuesta : Fractura de Segond
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
4- Si además de lo encontrado al examen físico, existiera un cajón posterior y dolor externo, ¿cuál sería la asociación de estas lesiones, teniendo en cuenta la historia del paciente? Respuesta: Quíntuple lesión interna. Lesión posible en un movimiento de valgo forzado en extensión si el bostezo articular es importante.
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales. 5- Usted vuelve a ver al paciente un año mas tarde, por inestabilidad articular, sobre todo cuando juega al fútbol y presenta dolor interno en la vida cotidiana. Al examen: Lachman ++, Jerk test ++, sin laxitud frontal, dolor sobre la interlínea interna y Grinding test + : ¿Cuál es el diagnóstico y qué radiografías son necesarias?
Respuesta: Laxitud crónica anterior del la rodilla Lesión del cuerno posterior del menisco Inestabilidad de la rodilla (LCA, MI) Radiografías: Frente, perfil, axial de rotula, schuss
Un hombre de 25 años consulta en urgencias luego de un traumatismo de rodilla durante un juego de fútbol. Otro jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo. Escuchó un fuerte ruido, la rodilla se inflamó rápidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional completa. Las radiografías simples son normales.
6- Si debiéramos operar la rodilla, ¿cuál sería la conducta a seguir? Respuesta: Reconstrucción del LCA Si existe lesión meniscal: regularización económica del menisco interno. Osteotomía de valguización si existe artrosis fémoro tibial interna
Fin
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